Khảo Sát Mức Độ Đề Kháng Kháng Sinh Của Một Số Vi Khuẩn Trong Nhiễm Trùng Tiểu Ở Trẻ Em

Nhiễm trùng tiểu là một trong những bệnh lý phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ gái. 111 trang · Trường Đại Học Mở Thành Phố Hồ Chí Minh · 2019.

• Tác giả: Bùi Thị Yến Nhi
• Người hướng dẫn: ThS. Lê Quốc Thịnh
• Trường học: Trường Đại Học Mở Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Công Nghệ Sinh Học
• Đề tài: Khảo Sát Mức Độ Đề Kháng Kháng Sinh Của Một Số Vi Khuẩn Thường Gặp Trong Nhiễm Trùng Tiểu Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: TP.Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. NHIỄM TRÙNG TIỂU
• 1.1.1. Giới thiệu chung về nhiễm trùng tiểu
• 1.1.2. Căn nguyên gây nhiễm trùng tiểu
• 1.1.3. MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM TRÙNG TIỂU
• 1.2. Các trực khuẩn Gram âm
• 1.3. Các cầu khuẩn Gram dương
• 1.4. THUỐC KHÁNG SINH
• 1.4.1. Cơ chế tác động của kháng sinh
• 1.4.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
• 1.4.3. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
• 2. PHẦN II: VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.1. Trang thiết bị
• 2.1.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1.3. Khảo sát đặc điểm mẫu
• 2.2. Quy trình xét nghiệm vi sinh bệnh phẩm
• 2.2.1. Phương pháp nuôi cấy xác định số lượng vi khuẩn (dùng phương pháp cấy bán định lượng)
• 2.2.2. Phương pháp định danh vi khuẩn
• 2.2.3. Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer
• 2.2.4. Phương pháp phát hiện vi khuẩn sinh men ESBLs
• 3. PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Kết quả cấy nước tiểu
• 3.1.2. Tỷ lệ phân bố vi khuẩn theo giới tính
• 3.1.3. Tỷ lệ phân bố vi khuẩn theo nhóm tuổi
• 3.1.4. Tỷ lệ vi khuẩn phân bố theo khoa lâm sàng
• 3.1.5. Tần suất các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu ở trẻ em
• 3.1.6. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp
• 3.1.7. Khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh men ESBLs
• 3.1.8. Đặc điểm mẫu
• 3.1.9. Kết quả vi trùng học liên quan đến nhiễm trùng tiểu
• 4. PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
• 4.1. KẾT LUẬN
• 4.2. ĐỀ NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• 4.3. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
• 4.4. TÀI LIỆU TIẾNG NƯỚC NGOÀI
• 4.5. TÀI LIỆU INTERNET

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Kháng Sinh Trong Nhiễm Trùng Tiểu Ở Trẻ Em

Nhiễm trùng tiểu là một trong những bệnh lý phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ gái. Theo thống kê, khoảng 1% trẻ trai và 3% trẻ gái dưới 11 tuổi mắc bệnh này. Việc hiểu rõ về kháng sinh và vi khuẩn nhiễm trùng tiểu là rất quan trọng để điều trị hiệu quả. Kháng sinh thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng tiểu, nhưng tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, gây khó khăn trong việc điều trị. Việc khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Định Nghĩa Nhiễm Trùng Tiểu Ở Trẻ Em

Nhiễm trùng tiểu xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu. Các triệu chứng có thể từ nhẹ đến nặng, bao gồm tiểu buốt, tiểu rắt và sốt. Vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu là Escherichia coli, chiếm khoảng 80% ca bệnh.

1.2. Tình Hình Kháng Sinh Hiện Nay

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm trùng tiểu. Tuy nhiên, tình trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng, đặc biệt là với các vi khuẩn như Klebsiella và Enterococcus. Việc khảo sát tình hình này giúp bác sĩ có lựa chọn điều trị hiệu quả hơn.

II. Vấn Đề Đề Kháng Kháng Sinh Trong Nhiễm Trùng Tiểu

Đề kháng kháng sinh là một trong những thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng tiểu. Việc lạm dụng kháng sinh và kê đơn không hợp lý đã dẫn đến tình trạng này. Theo nghiên cứu, tỷ lệ vi khuẩn E. coli kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt là với nhóm fluoroquinolone. Điều này đòi hỏi cần có các biện pháp kiểm soát và giám sát chặt chẽ hơn.

2.1. Nguyên Nhân Gây Đề Kháng Kháng Sinh

Nguyên nhân chính gây ra tình trạng đề kháng kháng sinh bao gồm việc sử dụng kháng sinh không đúng cách và lạm dụng thuốc. Việc này dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, gây khó khăn trong điều trị.

2.2. Hệ Lụy Của Đề Kháng Kháng Sinh

Tình trạng đề kháng kháng sinh có thể dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, kéo dài thời gian điều trị và tăng chi phí y tế. Ngoài ra, nó còn có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em.

III. Phương Pháp Khảo Sát Đề Kháng Kháng Sinh

Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong nhiễm trùng tiểu được thực hiện thông qua các phương pháp nuôi cấy và kháng sinh đồ. Phương pháp Kirby-Bauer là một trong những kỹ thuật phổ biến để xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. Việc này giúp xác định loại kháng sinh hiệu quả nhất cho từng chủng vi khuẩn.

3.1. Quy Trình Nuôi Cấy Vi Khuẩn

Quy trình nuôi cấy vi khuẩn bao gồm việc thu thập mẫu nước tiểu, cấy trên môi trường thích hợp và theo dõi sự phát triển của vi khuẩn. Kết quả sẽ giúp xác định loại vi khuẩn gây nhiễm trùng.

3.2. Phương Pháp Kháng Sinh Đồ

Phương pháp kháng sinh đồ giúp xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh khác nhau. Kết quả từ phương pháp này sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị.

IV. Kết Quả Khảo Sát Đề Kháng Kháng Sinh

Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là khá cao. Vi khuẩn E. coli có tỷ lệ kháng với nhóm fluoroquinolone lên đến 65%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu tình trạng này.

4.1. Tỷ Lệ Vi Khuẩn Kháng Kháng Sinh

Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh trong mẫu nước tiểu được khảo sát cho thấy E. coli và Klebsiella là hai vi khuẩn có tỷ lệ kháng cao nhất. Điều này cần được chú ý trong điều trị.

4.2. Đặc Điểm Vi Khuẩn Sinh Men ESBLs

Vi khuẩn sinh men ESBLs có khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh, gây khó khăn trong điều trị. Tỷ lệ vi khuẩn sinh men ESBLs trong mẫu khảo sát là 43%, cho thấy sự gia tăng đáng kể trong thời gian gần đây.

V. Kết Luận Về Đề Kháng Kháng Sinh Ở Trẻ Em

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em là một vấn đề nghiêm trọng. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu tình trạng này, bao gồm việc giáo dục về sử dụng kháng sinh hợp lý và tăng cường giám sát tình hình kháng thuốc.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc kiểm soát tình trạng đề kháng kháng sinh. Cần tiếp tục theo dõi và nghiên cứu để có những giải pháp hiệu quả hơn.

5.2. Đề Xuất Chính Sách Y Tế

Cần có chính sách y tế rõ ràng về việc sử dụng kháng sinh, bao gồm việc hạn chế kê đơn kháng sinh không cần thiết và tăng cường giáo dục cho người dân về vấn đề này.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Nhiễm trùng tiểu (nhiễm trùng đường tiết niệu) là bệnh nhiễm trùng đứng hàng thứ ba trong số các bệnh nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em, chỉ sau viêm đường hô hấp và tiêu hóa. Theo thông tin từ Bệnh viện Nhi Đồng 1 cập nhật ngày 25/07/2017, ước tính có khoảng 1% trẻ trai và 3% trẻ gái dưới 11 tuổi bị ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu. Mỗi năm, cả nước ghi nhận khoảng 8–10 triệu lượt người đến khám vì tình trạng này. Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như suy giảm chức năng thận, suy thận cấp và mạn tính, viêm bàng quang, nhiễm trùng huyết, thậm chí đe dọa tính mạng.

Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng trầm trọng. E. coli — tác nhân chiếm tới 80% ca nhiễm trùng tiểu theo thống kê của WHO — đã đề kháng cao với fluoroquinolone như ciprofloxacin (65,8%), norfloxacin (68,6%) và cephalosporin như ceftriaxone (55,0%). Các chủng sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBLs) đề kháng với nhiều loại kháng sinh ở mức trên 70%. Bối cảnh đó đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc xác định thực trạng đề kháng kháng sinh tại các cơ sở điều trị nhi khoa để hỗ trợ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát tỷ lệ phân bố bệnh phẩm theo tuổi, giới tính và khoa lâm sàng.
2. Khảo sát tần suất xuất hiện của các vi khuẩn trong nhiễm trùng tiểu.
3. Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu.
4. Xác định tỉ lệ vi khuẩn có khả năng sinh ESBLs của E. coli.
5. Xác định tỉ lệ vi khuẩn có khả năng sinh ESBLs của Klebsiella spp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Các mẫu nước tiểu cấy vi khuẩn dương tính từ bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, trong khoảng thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng 03/2019. Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Vi sinh của bệnh viện.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm

Nghiên cứu dựa trên hệ thống định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại đã được thiết lập trong lĩnh vực vi sinh lâm sàng:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu: Xác định theo số lượng khuẩn lạc trong nước tiểu — trên 10⁵ CFU/ml được kết luận là nhiễm trùng tiểu; từ 10⁴ đến 10⁵ CFU/ml được coi là nghi ngờ và cần kết hợp lâm sàng; dưới 10⁴ CFU/ml kết luận không có nhiễm trùng tiểu (theo Lê Quốc Thịnh và cộng sự).
• Tiêu chuẩn kháng sinh đồ: Áp dụng hướng dẫn của Viện Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm Lâm sàng Hoa Kỳ — CLSI 2018 — để đọc và phiên giải kết quả kháng sinh đồ.
• Định nghĩa ESBLs: Men β-lactamase phổ rộng (Extended-Spectrum Beta-Lactamases), được xác định theo phương pháp đĩa kết hợp với cặp đĩa kháng sinh đặc hiệu.
• Phân loại vi khuẩn: Dựa trên đặc điểm hình thái, tính chất nuôi cấy, đặc điểm sinh hóa và kháng nguyên của các nhóm trực khuẩn Gram âm (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii) và cầu khuẩn Gram dương (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus spp.).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thuộc loại khảo sát mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp vi sinh lâm sàng thực nghiệm trực tiếp trên bệnh phẩm:

• Cấy bán định lượng: Phương pháp nuôi cấy xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu bằng kỹ thuật cấy bán định lượng trên môi trường Blood Agar (BA) và MacConkey (MC).
• Định danh vi khuẩn: Kết hợp quan sát hình thái khuẩn lạc, nhuộm Gram, thử nghiệm sinh hóa (KIA, SIM, Simmons Citrate, urease, oxidase, catalase, indole, VP, MR) và hệ thống định danh tự động.
• Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby–Bauer: Phương pháp khuếch tán đĩa kháng sinh trên thạch Mueller Hinton Agar (MHA), đọc kết quả theo CLSI 2018.
• Phát hiện vi khuẩn sinh men ESBLs: Phương pháp đĩa kết hợp (Double Disk Synergy Test), đặt đĩa kháng sinh theo vị trí chuẩn để phát hiện hiện tượng tăng cường vùng ức chế giữa các đĩa Cefotaxime/Clavulanic acid (CCTX) và Ceftazidime/Clavulanic acid (CCAZ) so với đĩa đơn.

Nguồn dữ liệu

Bệnh phẩm nước tiểu được thu thập trực tiếp từ bệnh nhân nhi tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện Nhi Đồng 1. Toàn bộ quy trình xét nghiệm thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Vi sinh của bệnh viện trong thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng 03/2019. Tổng số chủng vi khuẩn phân lập được đưa vào phân tích là n = 152.

---

Nội dung chính theo từng chương

Phần I: Tổng quan tài liệu

Phần này hệ thống hóa kiến thức nền về nhiễm trùng tiểu và các tác nhân gây bệnh. Tác giả trình bày định nghĩa, phân loại lâm sàng (nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, có triệu chứng; nhiễm trùng đường tiểu trên và dưới; tái phát và tái nhiễm) và các con đường xâm nhập của vi khuẩn — gồm con đường ngược dòng (chiếm tới 90% ca nhiễm trùng tiểu trong bệnh viện theo Bộ Y tế 2017), đường máu, đường bạch huyết và lây lan từ cơ quan lân cận.

Phần tổng quan mô tả chi tiết đặc điểm sinh học, yếu tố độc lực, tính chất nuôi cấy và khả năng gây bệnh của từng tác nhân vi khuẩn chính: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Staphylococcus aureus, Streptococci và Candida albicans. Đặc biệt, phần này dẫn số liệu từ các nghiên cứu trong nước (Đặng Mỹ Hương 2011; Trần Thị Thanh Nga 2010–2011; Trần Quang Bính) về tỉ lệ đề kháng kháng sinh của từng loài làm cơ sở so sánh với kết quả tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.

Phần về kháng sinh trình bày phân loại theo nguồn gốc, cơ chế tác động (ức chế tổng hợp vách, ức chế màng tế bào, ức chế tổng hợp protein, ức chế tổng hợp acid nucleic) và cơ chế đề kháng của vi khuẩn.

Phần II: Vật liệu và phương pháp nghiên cứu

Phần này mô tả thiết kế nghiên cứu, danh mục trang thiết bị tại Khoa Xét nghiệm Vi sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 và toàn bộ quy trình thực nghiệm. Quy trình xét nghiệm vi sinh được trình bày theo trình tự: thu nhận và bảo quản bệnh phẩm → nuôi cấy bán định lượng → đọc số lượng khuẩn lạc → định danh vi khuẩn → kháng sinh đồ Kirby–Bauer → phát hiện ESBLs.

Tác giả nêu cụ thể các môi trường nuôi cấy sử dụng (BA, MC, MHA, KIA, SIM, Simmons Citrate), danh mục đĩa kháng sinh theo CLSI 2018 (gồm các kháng sinh thuộc nhóm aminoglycoside, fluoroquinolone, beta-lactam, carbapenem, nitrofurantoin, co-trimoxazole, colistin, tigecycline, linezolid, vancomycin và các thuốc chống nấm như fluconazole, voriconazole, caspofungin, micafungin), và cách đặt đĩa để phát hiện chủng sinh ESBLs.

Phần III: Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Kết quả cấy nước tiểu và phân bố bệnh phẩm

Kết quả từ Bảng 3.1 và Biểu đồ 3.1 cho thấy tỉ lệ mẫu nước tiểu cấy dương tính trong tổng số mẫu thu thập. Trong 152 chủng phân lập được (n = 152), tỉ lệ phân bố theo giới tính được thể hiện tại Bảng 3.2 và Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi (Bảng 3.3) cho thấy sự khác biệt giữa trẻ sơ sinh, trẻ dưới 1 tuổi và các nhóm tuổi lớn hơn — phù hợp với y văn ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng tiểu ở trẻ sơ sinh nhẹ cân có thể lên đến 10%. Bảng 3.4 trình bày phân bố vi khuẩn theo khoa lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.

Tần suất các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu

Bảng 3.5 và Biểu đồ 3.5 tổng hợp tỉ lệ từng loài vi khuẩn trong tổng số 152 chủng phân lập, bao gồm: E. coli (ECO), Klebsiella spp. (KPN), Enterococcus faecalis (EFA), Enterococcus faecium (EFM), Morganella morganii (MMO), Pseudomonas aeruginosa (PAE), Proteus mirabilis (PMI), Proteus vulgaris (PVU), Enterobacter spp. (ECL), Streptococcus spp. (STR) và Candida albicans (CAL).

Mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng phân lập

Kết quả kháng sinh đồ được trình bày theo từng loài tại các Bảng 3.6 đến 3.12:

Bảng	Vi khuẩn/Vi nấm	Kháng sinh đánh giá (chọn lọc)
3.6	E. coli	AMP, CIP, NOR, CRO, CTX, GEN, IPM, MEM, NIT, SXT, COL, TGC
3.7	Enterococcus faecium	AMP, PEN, VAN, LNZ, NIT, ERY, CIP, NOR
3.8	Morganella morganii	AMP, CAZ, FEP, CRO, GEN, CIP, IPM, MEM, SXT, ATM
3.9	Klebsiella spp.	AMP, CAZ, CTX, CRO, FEP, GEN, CIP, IPM, MEM, COL, TGC
3.10	Enterococcus faecalis	AMP, PEN, VAN, LNZ, NIT, CIP, NOR, ERY
3.11	Pseudomonas aeruginosa	CAZ, FEP, CIP, GEN, IPM, MEM, COL, TCC, ATM, ETP
3.12	Candida spp.	AMB, FLU, FCT, CAS, MIF, VOR

Tỉ lệ vi khuẩn sinh men ESBLs

Bảng 3.13 trình bày kết quả khảo sát tỉ lệ sinh ESBLs đối với E. coli và Klebsiella spp. — hai nhóm vi khuẩn Gram âm đường ruột có nguy cơ cao mang cơ chế đề kháng này. Kết quả được so sánh với số liệu tại Bệnh viện Chợ Rẫy (tỉ lệ sinh ESBLs của E. coli là 43%, Klebsiella là 36% theo Trần Thị Thanh Nga 2010–2011) và các nghiên cứu trong nước khác.

Bàn luận

Phần bàn luận đối chiếu kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với dữ liệu từ các nghiên cứu trước tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Nhi Hà Nội và tổng hợp của WHO. Tác giả phân tích ý nghĩa lâm sàng của từng xu hướng đề kháng, đặc biệt chú ý đến tỉ lệ đề kháng nhóm carbapenem (Imipenem, Meropenem) và colistin — các kháng sinh được coi là lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm trùng nặng.

---

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu cung cấp bức tranh đầy đủ về phổ vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn tháng 04/2018 đến tháng 03/2019, với tổng số 152 chủng vi khuẩn được phân lập và định danh.

Các kết quả chính bao gồm:

• Tỉ lệ phân bố của từng loài vi khuẩn trong 152 chủng phân lập được thể hiện qua Bảng 3.5.
• Mức độ đề kháng cụ thể của E. coli, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Morganella morganii và Pseudomonas aeruginosa với từng loại kháng sinh theo CLSI 2018.
• Tỉ lệ sinh ESBLs của E. coli và Klebsiella spp. tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (Bảng 3.13).
• Kết quả nhạy cảm với kháng sinh chống nấm của Candida spp.

Đóng góp của nghiên cứu: Đây là nghiên cứu khảo sát hệ thống về phổ vi khuẩn và mức độ đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn 2018–2019 — giai đoạn chưa có nghiên cứu tương tự được công bố tại cơ sở này. Kết quả góp phần cung cấp dữ liệu địa phương làm cơ sở cho Khoa Xét nghiệm Vi sinh và các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với thực tế đề kháng tại bệnh viện.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản không trình bày một mục hạn chế riêng. Dựa trên phạm vi được xác định trong nghiên cứu, có thể nhận thấy một số giới hạn tự nhiên:

• Nghiên cứu được giới hạn trong một khoảng thời gian 12 tháng tại một cơ sở duy nhất (Bệnh viện Nhi Đồng 1), do đó kết quả phản ánh đặc điểm kháng thuốc của một thời điểm nhất định và không thể suy rộng cho các bệnh viện nhi khoa khác hay toàn quốc.
• Phương pháp định danh và kháng sinh đồ dựa chủ yếu trên kỹ thuật Kirby–Bauer và thử nghiệm sinh hóa thông thường; các kỹ thuật phân tử (PCR, giải trình tự gen) xác định cơ chế đề kháng không được đề cập trong nghiên cứu này.
• Hướng tiếp theo có thể mở rộng phạm vi sang nhiều bệnh viện nhi khoa, kéo dài thời gian theo dõi để phát hiện xu hướng đề kháng theo thời gian, đồng thời kết hợp phương pháp sinh học phân tử để xác định gen đề kháng và cơ chế lan truyền ESBLs.

---

Giá trị tham khảo

Khóa luận hữu ích trước hết với sinh viên ngành Công nghệ sinh học, Y Dược, Xét nghiệm Y học đang tìm hiểu quy trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng, bao gồm kỹ thuật cấy bán định lượng nước tiểu, định danh vi khuẩn đường ruột và thực hiện kháng sinh đồ theo CLSI.

Sinh viên làm đề tài tương tự tại các bệnh viện nhi khoa, bệnh viện đa khoa hoặc trong các chuyên ngành liên quan đến nhi khoa và vi sinh lâm sàng sẽ tìm thấy trong khóa luận một mẫu thiết kế nghiên cứu hoàn chỉnh từ phân tích đặc điểm bệnh phẩm, quy trình nuôi cấy, đến đọc và phiên giải kết quả ESBLs theo tiêu chuẩn CLSI.

Phần đáng tham khảo nhất là Phần I (tổng quan vi khuẩn và cơ chế kháng kháng sinh) và Phần II (quy trình kháng sinh đồ Kirby–Bauer và phương pháp phát hiện ESBLs) — hai phần cung cấp nền lý thuyết và thực hành đủ chi tiết để làm tài liệu phương pháp. Phần III (kết quả kháng sinh đồ theo loài) có thể dùng làm dữ liệu đối chứng khi thiết kế nghiên cứu ở các cơ sở hoặc giai đoạn khác.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn cụ thể nào được dùng để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu qua cấy nước tiểu trong nghiên cứu này? Nghiên cứu áp dụng ngưỡng số lượng khuẩn lạc theo Lê Quốc Thịnh và cộng sự: trên 10⁵ CFU/ml kết luận nhiễm trùng tiểu; từ 10⁴ đến 10⁵ CFU/ml là nghi ngờ (cần kết hợp lâm sàng và đếm bạch cầu niệu, nếu có trên 1 bạch cầu/vi trường cần làm kháng sinh đồ); dưới 10⁴ CFU/ml kết luận không có nhiễm trùng tiểu.

2. Tổng số chủng vi khuẩn phân lập được trong nghiên cứu là bao nhiêu và phương pháp nào được dùng để định danh? Tổng số chủng phân lập được đưa vào phân tích là n = 152. Định danh thực hiện bằng cách kết hợp quan sát hình thái khuẩn lạc, nhuộm Gram, và các thử nghiệm sinh hóa trên môi trường KIA, SIM, Simmons Citrate, cùng các thử nghiệm catalase, oxidase, indole, VP, MR, urease.

3. Phương pháp nào được sử dụng để phát hiện vi khuẩn sinh men ESBLs và đối tượng vi khuẩn nào được khảo sát? Sử dụng phương pháp đĩa kết hợp trên thạch Mueller Hinton Agar, đặt các đĩa kháng sinh Cefotaxime/Clavulanic acid (CCTX) và Ceftazidime/Clavulanic acid (CCAZ) kề với đĩa đơn tương ứng theo vị trí chuẩn. Hai loài vi khuẩn được khảo sát ESBLs là E. coli và Klebsiella spp. — kết quả trình bày tại Bảng 3.13.

4. Tiêu chuẩn kháng sinh đồ nào được áp dụng và bảng hướng dẫn đặt đĩa kháng sinh được trình bày tại đâu trong văn bản? Toàn bộ kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby–Bauer được thực hiện và phiên giải theo tiêu chuẩn CLSI 2018 (Clinical Laboratory Standards Institute). Bảng hướng dẫn đặt đĩa kháng sinh được trình bày tại Bảng 2.1 trong Phần II của khóa luận.

5. Trong số các vi khuẩn Gram âm được khảo sát, vi khuẩn nào và kháng sinh nhóm nào còn duy trì tỉ lệ nhạy cảm cao theo số liệu được trích dẫn trong phần đặt vấn đề? Theo số liệu của Đặng Mỹ Hương (2011) được tác giả trích dẫn trong phần Đặt vấn đề, E. coli còn nhạy cảm tốt với nhóm carbapenem — Imipenem và Meropenem — ở mức đề kháng rất thấp (khoảng 2,0%). Proteus spp. và Klebsiella spp. cũng được ghi nhận còn nhạy cảm tốt với Imipenem và Meropenem. Enterococcus faecalis còn nhạy với Vancomycin (100%) và Nitrofurantoin (81,7%).

---

Kết luận

Khóa luận của Bùi Thị Yến Nhi thực hiện khảo sát toàn diện phổ vi khuẩn và mức độ đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, dựa trên 152 chủng phân lập trong 12 tháng (04/2018–03/2019) và tuân thủ tiêu chuẩn CLSI 2018. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu địa phương cụ thể về phân bố vi khuẩn theo tuổi, giới tính, khoa lâm sàng và tỉ lệ sinh ESBLs của E. coli cùng Klebsiella spp. — những thông tin có giá trị trực tiếp cho thực hành lâm sàng tại cơ sở điều trị nhi khoa. Kết quả có thể được sử dụng làm dữ liệu nền để theo dõi xu hướng đề kháng kháng sinh theo thời gian, từ đó hỗ trợ việc cập nhật phác đồ điều trị kinh nghiệm và kiểm soát sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường tiết niệu (nhiễm trùng tiểu) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp, có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe mỗi người. Theo Tiến sĩ Nguyễn Thu Hương – Trưởng khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Trung ương cho biết đây là loại nhiễm trùng đứng thứ ba (chỉ sau viêm đường hô hấp và tiêu hóa). Theo số liệu thống kê, mỗi năm có 8 – 10 triệu người bị nhiễm trùng tiểu hay viêm đường tiểu; đặc biệt, nữ giới thường dễ bị nhiễm trùng đường tiểu hơn so với nam giới bởi vì đường niệu đạo của nữ giới ngắn và gần hậu môn hơn so với nam giới. Theo thông tin từ bệnh viện Nhi Đồng 1 cập nhật ngày 25/07/2017, ước tính có khoảng 1% số trẻ trai và 3% số trẻ gái < 11 tuổi bị ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu.

Nhiễm trùng tiểu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng đến các trường hợp nặng trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Nhiễm trùng tiểu là tình trạng thường gặp và thường xảy ra ở trẻ em (cả nam và nữ) ở mọi lứa tuổi (Zelikovic I et al. Trẻ em dưới 5 tuổi, do vệ sinh không đúng cách và / hoặc sức đề kháng yếu và / hoặc bị dị tật bẩm sinh là những đối tượng dễ mắc nhiễm trùng tiểu nhất. Ngoài ra, tả lót không được thay thường xuyên cũng là nguyên nhân dẫn đến nhiễm trùng tiểu cho trẻ em.

Nhiễm trùng tiểu là căn bệnh vô cùng nguy hiểm, do đó mà trẻ em bị nhiễm trùng tiểu nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ra những biến chứng nặng nề như suy giảm chức năng thận, suy thận cấp và mạn tính, viêm bàng quang, nhiễm trùng huyết …; thậm chí gây đe dọa đến tính mạng (Zelikovic I et al. Nhiễm trùng tiểu cần được chẩn đoán và điều trị sớm bởi vì nếu không điều trị, tình trạng nhiễm trùng cứ tái đi tái lại sẽ dẫn đến các vấn đề lâu dài khác. Trên thực tế, có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến căn bệnh này. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thì có đến 80 % số bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu là do vi khuẩn Escherichia coli gây ra; vi khuẩn Proteus spp thường SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 1 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths.

Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh gặp ở trẻ trai > 1 tuổi, trẻ bị sỏi tiết niệu; vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và Enterococci lại thường gặp ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, nhiễm trùng tiểu cũng có thể do một số loại vi khuẩn khác gây ra bao gồm vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus (5-15%), Staphylococcus albus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp; đây là những vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh thận - tiết niệu hoặc những bệnh nhân có đặt ống thông tiểu, hoặc bệnh nhân sau can thiệp ngoại khoa; và chúng thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Hiện nay, nhiễm trùng tiểu được điều trị bằng thuốc kháng sinh. Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm trùng đường tiểu, nhưng ngày càng khó điều trị do vi khuẩn kháng thuốc và dễ tái phát.

Theo các nhà nghiên cứu đến từ Anh quốc, nguyên nhân của hiện tượng đề kháng kháng sinh chính là do việc kê đơn quá liều hay người bệnh quá lạm dụng thuốc kháng sinh trong một thời gian dài. Vi khuẩn kháng thuốc là một trong những mối đe dọa sức khỏe toàn cầu đầy thách thức nhất trong y học hiện đại. Nhiễm trùng tiểu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất, đại diện cho các nhiễm trùng đề kháng kháng sinh phổ biến nhất. Bryce và cộng sự cho thấy, mối đe dọa này đang rất phổ biến đối với những bệnh nhân nhỏ tuổi bị nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn E.coli – loại nhiễm trùng rất dễ gặp ở trẻ em (Bryce A et al.

Đặc biệt, vi khuẩn E. coli ngày càng đề kháng cao với kháng sinh thông thường kể cả nhóm fluoroquinolone như ciprofloxacin (65,8%), ofloxacin (57,8%), norfloxacin (68,6%) và nhóm cephalosporine như ceftriaxone (55,0%,); tuy nhiên lại có tỉ lệ đề kháng rất thấp đối với nhóm Imipenem và Meropenem (khoảng 2,0%) (Đặng Mỹ Hương, 2011). Đối với vi khuẩn Klebsiella spp, tỉ lệ đề kháng với Tazocin, Amikacin và Imipenem / Meropenem theo thứ tự lần lượt là 28,9 %, 15,8 % và 10,5 %. Vi khuẩn Enterococcuss fecalis là vi khuẩn có tỉ lệ đề kháng với nhóm kháng sinh họ fluoroquinolone cao như Ciprofloxacine (69,4%), Norfloxacine (79,2%) nhưng còn nhạy cảm tốt với kháng sinh Vancomycine (100%) và Nitrofuratoin (81,7%) (Đặng Mỹ Hương, 2011).

Vi khuẩn Proteus spp có tỉ lệ đề kháng với kháng nhóm fluoroquinolone cao hơn SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 2 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths. Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh nhóm Cefalosporine (44% - 63% so với 8,5% - 31,8%). Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn Proteus spp có tỷ lệ đề kháng với Amikacin cao hơn so với các chủng vi khuẩn E. coli và Klebsiella spp (theo thứ tự lần lượt là 18,28%, 12,1% và 15,6%) và còn nhạy cảm tốt với kháng sinh Imipenem và Meropenem (Đặng Mỹ Hương, 2011).

Các vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacea (E. coli, Klebsiella …) tiết men β - Lactamase phổ rộng (ESBL) và các vi khuẩn không lên men như Pseudomonas spp; Acinetobacter baumanii hiện tại là những vi khuẩn đa kháng, đề kháng cao với các kháng sinh đang dùng, nhất là các kháng sinh họ Quinolone, họ Beta lactams, họ Carbapenem cũng có khuynh hướng bị đề kháng trong những năm gần đây (Trần Quang Bính và cộng sự. Các chủng sinh ESBLs đề kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không sinh ESBLs (trên 70%) (Phạm Ngọc Kiếu và cộng sự. Theo ghi nhận của Trần Thị Thanh Nga tháng 1/2010‐12/2011 tỉ lệ sinh ESBLs tại Chợ Rẫy là 43% đối với E.coli, 36% đối với Klebsiella và 15% đối với P.

coli, 47,8% đối với Klebsiella và 119,8% đối với P. Do khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng nên vấn đề sử dụng kháng sinh một cách tùy tiện cần phải được kiểm soát chặt chẽ, đồng thời tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày một gia tăng nên việc xác định mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn mang ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh hữu hiệu nhất để điều trị cho bệnh nhân nhiễm trùng nói chung và bệnh nhân nhiễm trùng tiểu nói riêng, và tránh được những rủi ro không mong muốn. SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 3 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths. Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh Vì vậy, để hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi xin thực hiện đề tài: “Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04-2018 đến tháng 03- 2019.

SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 4 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths. Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh MỤC TIÊU I. Mục tiêu tổng quát Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 04- 2018 đến tháng 03-2019. Mục tiêu cụ thể 1.

Khảo sát tỷ lệ phân bố bệnh phẩm theo tuổi, giới tính và khoa lâm sàng. Khảo sát tần suất xuất hiện của các vi khuẩn trong nhiễm trùng tiểu. Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu. Xác định tỉ lệ vi khuẩn có khả năng sinh ESBLs của vi khuẩn E.

Xác định tỉ lệ vi khuẩn có khả năng sinh ESBLs của vi khuẩn Klebsiella spp. SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 5 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths. Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 6 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths. Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh 1.

NHIỄM TRÙNG TIỂU 1. Giới thiệu chung về nhiễm trùng tiểu Ước tính mỗi năm lại có khoảng 8.3 triệu lượt người đến khám bệnh về viêm đường tiết niệu. Phụ nữ dễ bị viêm hơn nam giới, cứ mỗi 5 phụ nữ thì lại có 1 người bị viêm đường tiết niệu, vào một giai đoạn nào đó trong đời. Nhiễm trùng tiểu ít xảy ra ở nam giới hơn nhưng nếu có thì thường sẽ rất nặng.

Nhiễm trùng đường tiểu có thể xảy ra ở bất kỳ đâu trong đường tiết niệu (Trần Thanh Hùng, 2019). Tỉ lệ mắc nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1-1% và tăng cao đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân. Trước 1 tuổi, trẻ trai thường bị cao hơn trẻ gái. Sau lứa tuổi này nhiễm trùng tiểu thường gặp ở trẻ gái nhiều hơn so với trẻ trai (Ahmed S.

Nhiễm trùng đường tiểu là căn bệnh vô cùng nguy hiểm, nếu không được phát hiện và điều trị dứt điểm bệnh sẽ nặng hơn. Nhiễm trùng đường tiết niệu hay nhiễm trùng đường tiểu, xảy ra khi có sự xuất hiện của vi khuẩn ở bất kỳ cơ quan nào thuộc đường tiết niệu. Hầu hết các nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn gây ra, nhưng một số là do nấm và trong các trường hợp hiếm hoi do vi-rút gây ra. Nhiễm trùng tiểu được chuẩn đón xác định khi cấy nước tiểu được: ❖ Nếu số lượng vi khuẩn > 105 kết luận là nhiễm trùng tiểu.

❖ Nếu số lượng vi khuẩn 104 - 105 nghi ngờ nhiễm trùng tiểu, cần kết hợp với lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp xem số lượng bạch cầu niệu. Nếu có > 1 BC/ 1 vi trường thì cần phải xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. ❖ Nếu số lượng vi khuẩn < 104 kết luận không có nhiễm trùng tiểu (Lê Quốc Thịnh và cộng sự. Với một loại vi khuẩn duy nhất Đường tiểu hay còn gọi là đường tiết niệu gồm có hai quả thận, hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang, bóng đái và ống dẫn nước tiểu từ bàng SVTH: Bùi Thị Yến Nhi - 1553010132 Trang 7 Khóa Luận Tốt Nghiệp GVHD: Ths.

Bs Lê Quốc Thịnh GVĐHD: Ths.Dương Nhật Linh quang ra lỗ niệu đạo để ra ngoài khi tiểu tiện. Trong đó, bàng quang và niệu đạo thường bị nhiễm trùng nhất (Chung Tuấn Khiêm, 2014). Nước tiểu bình thường vô trùng ( tức là vi khuẩn sẽ không nhập được). Nó chứa dịch, muối và các chất thải, nhưng nó không chứa vi khuẩn, virus và nấm.

Nhiễm trùng xảy ra khi vi sinh vật, thường là vi khuẩn từ đường tiêu hóa, bám vào lỗ mở của niệu đạo và bắt đầu nhân lên, gây nên tình trạng viêm nhiễm trùng đường tiểu.