Khảo sát việc sử dụng thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa thiện hạnh đắk lắk

Khảo sát việc sử dụng thuốc hạ glucose máu và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk.

• Tác giả: Trần Thị Thu Hiền
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tuấn Dũng
• Trường học: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo Sát Việc Sử Dụng Thuốc Hạ Glucose Máu và Sự Tuân Thủ Thuốc Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Type 2 Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ dược học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
• 1.3. TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU, CÁC KIỂU PHỐI HỢP THUỐC
• 3.3. SỰ TUÂN THỦ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TUÂN THỦ THUỐC
• 3.4. ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ THUỐC
• 3.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TUÂN THỦ THUỐC
• 3.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TUÂN THỦ THUỐC VÀ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU, HbA1c
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN
• 4.3. THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ
• 4.4. VẤN ĐỀ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HbA1c
• 4.5. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU, CÁC KIỂU PHỐI HỢP THUỐC
• 4.6. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ CÁC PHÁC ĐỒ
• 4.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU, HbA1c
• 4.8. SỰ TUÂN THỦ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TUÂN THỦ THUỐC
• 4.9. ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ THUỐC
• 4.10. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TUÂN THỦ THUỐC
• 4.11. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TUÂN THỦ THUỐC VÀ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU, HbA1c
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Thuốc Hạ Glucose Máu và Đái Tháo Đường

Đái tháo đường type 2 là một vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Việc kiểm soát glucose máu kém có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng cho hệ thống y tế. Điều trị đái tháo đường type 2 đòi hỏi sự kết hợp giữa chế độ ăn uống, tập luyện và sử dụng thuốc hạ đường huyết. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu do nhiều yếu tố, trong đó có sự tuân thủ điều trị kém. Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tiểu đường type 2 và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó tìm ra các giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1. Dịch Tễ Học và Tác Động của Đái Tháo Đường Type 2

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), số lượng người mắc đái tháo đường type 2 trên toàn cầu đang gia tăng nhanh chóng. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân tiểu đường là một gánh nặng lớn cho hệ thống y tế. Việc kiểm soát tốt glucose máu có thể giúp giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.2. Vai Trò của Thuốc Hạ Glucose Máu Trong Điều Trị

Thuốc hạ glucose máu đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Có nhiều loại thuốc khác nhau với cơ chế tác dụng khác nhau, và việc lựa chọn thuốc phù hợp cần dựa trên tình trạng bệnh, các bệnh lý đi kèm và khả năng dung nạp của bệnh nhân. Việc phối hợp các loại thuốc cũng có thể được sử dụng để đạt hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn.

II. Thách Thức Tuân Thủ Điều Trị và Kiểm Soát Đường Huyết

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị đái tháo đường type 2 là sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân không tuân thủ đúng theo chỉ dẫn của bác sĩ về việc sử dụng thuốc, chế độ ăn uống và tập luyện. Điều này dẫn đến việc kiểm soát glucose máu kém, làm tăng nguy cơ biến chứng và giảm hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị đái tháo đường và tìm ra các giải pháp cải thiện.

2.1. Tỷ Lệ Tuân Thủ Điều Trị và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 còn thấp. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ bao gồm kiến thức về bệnh, thái độ đối với điều trị, chi phí thuốc men, tác dụng phụ của thuốc và sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng. Việc xác định các yếu tố này là rất quan trọng để có thể đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp.

2.2. Hậu Quả của Việc Không Tuân Thủ Điều Trị

Việc không tuân thủ điều trị có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2. Glucose máu không được kiểm soát tốt sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, thần kinh, thận và mắt. Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể phải nhập viện thường xuyên hơn và có nguy cơ tử vong cao hơn.

2.3. Mối Liên Hệ Giữa Tuân Thủ và Kiểm Soát HbA1c

Nghiên cứu của Doggrell SA và cộng sự cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và mức HbA1c, độc lập với các phương pháp đo lường sự tuân thủ [36]. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cải thiện sự tuân thủ để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết.

III. Phương Pháp Khảo Sát Sử Dụng Thuốc và Tuân Thủ Điều Trị

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk. Mẫu nghiên cứu được chọn theo tiêu chuẩn nhất định, và dữ liệu được thu thập thông qua phỏng vấn trực tiếp và xem xét hồ sơ bệnh án. Các biến số nghiên cứu bao gồm thông tin về bệnh nhân, tình hình sử dụng thuốc, mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan.

3.1. Đối Tượng và Tiêu Chuẩn Chọn Mẫu Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm tuổi, thời gian mắc bệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý tâm thần hoặc không có khả năng giao tiếp.

3.2. Công Cụ và Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân bằng bảng hỏi được thiết kế sẵn. Bảng hỏi bao gồm các câu hỏi về thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, tình hình sử dụng thuốc hạ đường huyết, chế độ ăn uống, tập luyện và mức độ tuân thủ điều trị. Ngoài ra, thông tin về glucose máu và HbA1c cũng được thu thập từ hồ sơ bệnh án.

3.3. Đánh Giá Mức Độ Tuân Thủ Điều Trị

Mức độ tuân thủ điều trị được đánh giá bằng thang đo MMAS (Morisky Medication Adherence Scale). Thang đo này bao gồm 8 câu hỏi về hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân. Điểm số càng cao cho thấy mức độ tuân thủ càng tốt.

IV. Kết Quả Tình Hình Sử Dụng Thuốc và Tuân Thủ Điều Trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tình hình sử dụng thuốc hạ glucose máu và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk còn nhiều vấn đề cần quan tâm. Nhiều bệnh nhân không đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu, và tỷ lệ tuân thủ điều trị còn thấp. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ bao gồm kiến thức về bệnh, thái độ đối với điều trị, chi phí thuốc men và tác dụng phụ của thuốc.

4.1. Các Loại Thuốc Hạ Glucose Máu Thường Được Sử Dụng

Nghiên cứu cho thấy Metformin là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị đái tháo đường type 2. Các loại thuốc khác như sulfonylurea, ức chế DPP-4 và insulin cũng được sử dụng, tùy thuộc vào tình trạng bệnh và chỉ định của bác sĩ.

4.2. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Tuân Thủ Điều Trị

Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị được đánh giá là thấp, cho thấy cần có các biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình. Nhiều bệnh nhân không uống thuốc đúng giờ, bỏ thuốc khi cảm thấy khỏe hơn hoặc không tuân thủ chế độ ăn uống và tập luyện.

4.3. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tuân Thủ Điều Trị

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bao gồm kiến thức về bệnh, thái độ đối với điều trị, chi phí thuốc men, tác dụng phụ của thuốc và sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng. Bệnh nhân có kiến thức tốt về bệnh và thái độ tích cực đối với điều trị thường có mức độ tuân thủ cao hơn.

V. Giải Pháp Nâng Cao Tuân Thủ Điều Trị và Kiểm Soát Bệnh

Để nâng cao hiệu quả điều trị đái tháo đường type 2, cần có các giải pháp đồng bộ nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Các giải pháp này bao gồm tăng cường giáo dục sức khỏe, cung cấp thông tin đầy đủ về bệnh và thuốc men, giảm chi phí thuốc men, quản lý tác dụng phụ của thuốc và tăng cường sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng. Ngoài ra, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân trong quá trình điều trị.

5.1. Giáo Dục Sức Khỏe và Tư Vấn Cho Bệnh Nhân

Giáo dục sức khỏe là một yếu tố quan trọng để cải thiện sự tuân thủ điều trị. Bệnh nhân cần được cung cấp thông tin đầy đủ về bệnh, các biến chứng có thể xảy ra và tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu. Tư vấn cá nhân cũng giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh của mình và cách tự chăm sóc bản thân.

5.2. Quản Lý Tác Dụng Phụ Của Thuốc

Tác dụng phụ của thuốc hạ glucose máu có thể làm giảm sự tuân thủ điều trị. Bác sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân về các tác dụng phụ có thể xảy ra và cách quản lý chúng. Trong một số trường hợp, có thể cần điều chỉnh liều lượng thuốc hoặc thay đổi loại thuốc để giảm tác dụng phụ.

5.3. Tăng Cường Sự Hỗ Trợ Từ Gia Đình và Cộng Đồng

Sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng có thể giúp bệnh nhân đái tháo đường type 2 tuân thủ điều trị tốt hơn. Gia đình có thể giúp bệnh nhân chuẩn bị bữa ăn lành mạnh, nhắc nhở uống thuốc và khuyến khích tập luyện. Các nhóm hỗ trợ bệnh nhân cũng có thể cung cấp thông tin, chia sẻ kinh nghiệm và tạo động lực cho bệnh nhân.

VI. Kết Luận Tầm Quan Trọng của Tuân Thủ Điều Trị Đái Tháo Đường

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng sự tuân thủ điều trị là một yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu và ngăn ngừa biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Cần có các giải pháp đồng bộ nhằm cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân, bao gồm tăng cường giáo dục sức khỏe, cung cấp thông tin đầy đủ về bệnh và thuốc men, giảm chi phí thuốc men, quản lý tác dụng phụ của thuốc và tăng cường sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng. Việc cải thiện sự tuân thủ điều trị sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân đái tháo đường type 2.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về chi phí-hiệu quả của các biện pháp này để có thể đưa ra các khuyến nghị chính sách phù hợp.

6.2. Ứng Dụng Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để xây dựng các chương trình giáo dục sức khỏe và tư vấn cho bệnh nhân đái tháo đường type 2. Ngoài ra, kết quả cũng có thể giúp các nhà hoạch định chính sách đưa ra các quyết định về việc cung cấp thuốc men và dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đái tháo đường type 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính đang gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2017 thế giới ghi nhận khoảng 451 triệu người mắc bệnh và dự báo sẽ tăng lên 693 triệu người vào năm 2045. Chi phí chăm sóc y tế toàn cầu dành cho căn bệnh này đã chạm ngưỡng 850 tỷ USD vào năm 2017. Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở người trưởng thành là 4,1% và tiền đái tháo đường là 3,6%. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong dược trị liệu, khoảng 50% bệnh nhân vẫn thất bại trong việc đạt mục tiêu đường huyết an toàn, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, suy thận và mù lòa.

Vấn đề then chốt dẫn đến thất bại điều trị là mức độ tuân thủ dùng thuốc còn thấp và phác đồ điều trị chưa được tối ưu hóa theo từng cá nhân. Để làm sáng tỏ thực trạng này tại khu vực Tây Nguyên, nghiên cứu được triển khai với ba mục tiêu cụ thể: khảo sát mô hình sử dụng thuốc hạ glucose máu và các phác đồ phối hợp; đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh; xác định mối tương quan giữa mức độ tuân thủ với chỉ số glucose máu đói và HbA1c. Nghiên cứu được thực hiện trên 335 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh, tỉnh Đắk Lắk trong giai đoạn từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018. Kết quả cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng giúp cải thiện hiệu quả quản lý bệnh mạn tính tại tuyến y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các hướng dẫn thực hành lâm sàng chuẩn mực của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2017–2018) và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017. Khung lý thuyết nhấn mạnh nguyên tắc phối hợp kiềng ba chân gồm dinh dưỡng, vận động thể lực và dùng thuốc nhằm duy trì nồng độ glucose máu đói từ 4,4 đến 7,2 mmol/l cùng chỉ số HbA1c dưới 7,0%. Phác đồ điều trị ưu tiên khởi đầu bằng đơn trị liệu Metformin, sau đó nâng bậc lên phác đồ 2 thuốc hoặc 3 thuốc nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng.

Mô hình đánh giá hành vi tuân thủ điều trị áp dụng khung lý thuyết của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2003), phân loại các rào cản thành 5 nhóm: yếu tố bệnh nhân, yếu tố điều trị, kinh tế - xã hội, hệ thống y tế và bệnh lý đi kèm. Để lượng hóa hành vi này, nghiên cứu sử dụng thang đo Morisky Medication Adherence Scale phiên bản 8 mục (MMAS-8) có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 53%. Các khái niệm cốt lõi trong đề tài bao gồm: đề kháng insulin, suy giảm chức năng tế bào beta tụy, phác đồ đơn trị - đa trị, biến thiên glucose máu và tuân thủ dùng thuốc.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Dữ liệu được thu thập từ 335 bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú và nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh từ tháng 7/2017 đến tháng 6/2018. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 324 người dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05 và độ tin cậy 95%. Tiêu chuẩn chọn mẫu gồm các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định và điều trị liên tục từ 3 tháng trở lên; loại trừ các trường hợp mắc bệnh cấp tính nặng, bệnh lý về máu hoặc phụ nữ có thai.

Quy trình thu thập số liệu gồm 3 bước: phỏng vấn tiền sử bệnh và yếu tố xã hội; hướng dẫn người bệnh tự điền thang điểm MMAS-8; trích xuất kết quả xét nghiệm glucose máu đói và HbA1c hiện tại cùng mốc 3 tháng trước đó từ hồ sơ bệnh án. Toàn bộ dữ liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 17.0. Nghiên cứu áp dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm, kiểm định tương quan Pearson/Spearman và mô hình hồi quy tuyến tính để xác định mối liên hệ giữa tuân thủ thuốc và biến thiên chỉ số sinh hóa với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$. Phương pháp phân tích này được lựa chọn vì tính chính xác cao trong việc xử lý các biến định danh và định lượng đồng thời kiểm soát tốt các biến số gây nhiễu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 335 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ nữ giới chiếm 60,0% và nam giới chiếm 40,0%, độ tuổi tập trung chủ yếu từ 45 đến 59 tuổi với 45,1%. Về bệnh mắc kèm, 65,7% đối tượng có ít nhất một bệnh mạn tính kết hợp, trong đó rối loạn lipid máu chiếm 44,5% và tăng huyết áp chiếm 41,8%. Về kiểm soát đường huyết, chỉ có 28,1% bệnh nhân đạt chỉ số HbA1c mục tiêu dưới 7,0%, trong khi 71,9% kiểm soát kém với HbA1c từ 7,0% trở lên. Tỷ lệ kiểm soát đạt glucose máu lúc đói ($\le 7,0$ mmol/l) dừng lại ở mức 40,6%.

Về tình hình sử dụng thuốc, phác đồ kết hợp 2 thuốc chiếm tỷ lệ áp đảo với 66,0%, đơn trị liệu chiếm 26,5% và phác đồ 3 thuốc chiếm 7,5%. Metformin là hoạt chất được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 88,1% (liều trung bình 1475,1 mg/ngày), tiếp theo là Gliclazid với 50,1% (liều trung bình 47,7 mg/ngày) và Glimepirid chiếm 10,4%. Tỷ lệ phác đồ có chứa insulin chiếm 28,1%, trong đó dạng insulin nền được kê đơn phổ biến nhất với 18,8% tổng mẫu nghiên cứu. Về tác dụng phụ của thuốc, 72,2% bệnh nhân không gặp biến cố bất lợi, 15,2% có hạ glucose máu, 8,7% rối loạn tiêu hóa và 6,9% tăng cân.

Chỉ số lâm sàng / Phác đồ	Tần suất ($n$)	Tỷ lệ (%)
Kiểm soát HbA1c
Đạt mục tiêu ($< 7,0%$)	94	28,1
Chưa đạt mục tiêu ($\ge 7,0%$)	241	71,9
Số lượng thuốc hạ glucose máu
Đơn trị liệu	89	26,5
Phối hợp 2 thuốc	221	66,0
Phối hợp 3 thuốc	25	7,5
Hoạt chất điều trị phổ biến
Metformin (Biguanid)	295	88,1
Gliclazid (Sulfonylurea)	168	50,1
Sử dụng Insulin (các loại)	94	28,1

Thảo luận kết quả

Thực trạng chỉ có 28,1% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c phản ánh khó khăn lớn trong quản lý đái tháo đường ngoại trú. Kết quả này thấp hơn so với tỷ lệ 47,5% trong nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam năm 2013 và mức 55,5% của khảo sát NHNES tại Hoa Kỳ. Sự chênh lệch bắt nguồn từ đặc thù địa bàn miền núi với 59,7% đối tượng có trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở xuống, dẫn đến rào cản trong việc tiếp nhận thông tin y tế và duy trì lối sống lành mạnh.

Khi phân tích mối liên quan giữa phác đồ và hiệu quả kiểm soát, các số liệu cho thấy nhóm sử dụng insulin có tỷ lệ kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu thấp hơn đáng kể so với nhóm không dùng insulin (11,7% so với 34,4%, $p < 0,001$, $\chi^2 = 17,32$). Tương tự, nhóm điều trị đơn trị liệu có tỷ lệ kiểm soát glucose máu tốt hơn (66,3%) so với nhóm dùng 2 thuốc (31,7%) và 3 thuốc (28,0%), với $p < 0,001$, $\chi^2 = 33,31$. Biểu đồ phân bố cho thấy những bệnh nhân phải phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng insulin thường là nhóm có thời gian mắc bệnh kéo dài từ 2 đến trên 10 năm, suy giảm chức năng tế bào beta tụy nặng và có nhiều bệnh mắc kèm. Đánh giá thang điểm MMAS-8 khẳng định mối tương quan thuận giữa điểm tuân thủ điều trị với mức độ giảm biên độ dao động glucose máu và cải thiện HbA1c sau 3 tháng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả khảo sát thực tế, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 2:

• Thiết lập quy trình tư vấn Dược lâm sàng cá thể hóa: Ban Giám đốc và Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh cần triển khai bàn tư vấn sử dụng thuốc riêng tại phòng khám ngoại trú. Dược sĩ lâm sàng trực tiếp rà soát đơn thuốc, hướng dẫn cách chia liều và cảnh báo tương tác thuốc. Mục tiêu cụ thể là nâng tỷ lệ tuân thủ tốt theo thang điểm MMAS-8 lên trên 70% và cải thiện tỷ lệ đạt HbA1c chuẩn từ 28,1% lên trên 45% trong vòng 12 tháng.
• Tối ưu hóa phác đồ và đơn giản hóa số lần dùng thuốc: Các bác sĩ điều trị cần ưu tiên lựa chọn các dạng bào chế giải phóng kéo dài (Metformin XR, Gliclazid MR) hoặc viên phối hợp liều cố định để giảm tần suất dùng thuốc xuống còn 1 lần/ngày. Giải pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ quên thuốc, hướng tới giảm tỷ lệ hạ đường huyết do dùng sai liều xuống dưới 10% ngay trong quý đầu áp dụng.
• Tổ chức các chương trình giáo dục sức khỏe định kỳ: Phòng Kế hoạch Tổng hợp phối hợp với Khoa Khám bệnh duy trì Câu lạc bộ Bệnh nhân Đái tháo đường sinh hoạt mỗi tháng một lần. Khóa học tập trung hướng dẫn kỹ thuật tiêm insulin chuẩn xác, chế độ dinh dưỡng tiết chế và kỹ năng xử trí hạ glucose máu (vấn đề đang xảy ra ở 15,2% người bệnh).
• Ứng dụng hệ thống nhắc lịch điện tử qua tin nhắn và phần mềm: Trung tâm Công nghệ Thông tin bệnh viện xây dựng tính năng gửi tin nhắn SMS tự động nhắc bệnh nhân lịch uống thuốc và hẹn tái khám xét nghiệm HbA1c định kỳ 3 tháng/lần. Hệ thống kỳ vọng giảm tỷ lệ bỏ sót thuốc do quên xuống dưới 5% sau 6 tháng vận hành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật cao, phục vụ thiết thực cho các nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Nội tổng quát: Tài liệu cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm về mô hình kê đơn và tỷ lệ đáp ứng điều trị ngoại trú, giúp bác sĩ nhận diện sớm các yếu tố cản trở kiểm soát glucose máu khi chỉ định insulin hoặc phác đồ đa trị liệu.
• Dược sĩ lâm sàng và Dược sĩ cộng đồng: Cung cấp công cụ đánh giá tuân thủ MMAS-8 đã được chuẩn hóa và các dẫn chứng về phản ứng có hại của thuốc (hạ đường huyết 15,2%, rối loạn tiêu hóa 8,7%), hỗ trợ xây dựng nội dung tư vấn dùng thuốc an toàn và hiệu quả.
• Học viên cao học và Nghiên cứu sinh ngành Y - Dược: Tài liệu là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức thiết kế bảng hỏi, tính toán cỡ mẫu dịch tễ học và kỹ thuật phân tích thống kê y sinh trên phần mềm SPSS.
• Nhà quản lý bệnh viện và Cơ quan Bảo hiểm Y tế: Dữ liệu về 67,5% bệnh nhân có thẻ BHYT và cơ cấu sử dụng thuốc giúp nhà quản lý hoạch định danh mục thuốc hợp lý, tối ưu chi phí quỹ khám chữa bệnh và nâng cao chỉ số chất lượng bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

Thang đo MMAS-8 đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc như thế nào? Thang đo MMAS-8 gồm 8 câu hỏi kiểm tra các hành vi quên thuốc, tự ý ngưng thuốc khi thấy bệnh đỡ hoặc nặng hơn và mức độ phức tạp của lịch uống. Mỗi câu trả lời đạt chuẩn được tính điểm, tổng điểm 8 là tuân thủ tốt, 6–7 điểm là trung bình và dưới 6 điểm là kém. Thang đo đạt độ nhạy 93% trong phát hiện người bệnh không tuân thủ.

Tại sao nhóm bệnh nhân sử dụng insulin lại có tỷ lệ đạt HbA1c mục tiêu thấp hơn nhóm không dùng? Số liệu nghiên cứu cho thấy chỉ 11,7% bệnh nhân dùng insulin đạt HbA1c dưới 7,0% so với 34,4% ở nhóm không dùng ($p < 0,001$). Nguyên nhân do bệnh nhân chỉ định dùng insulin thường có thời gian mắc bệnh dài, chức năng bài tiết insulin của tụy suy giảm nghiêm trọng, đề kháng insulin cao và kỹ thuật tiêm thuốc chưa chuẩn xác.

Các nhóm thuốc hạ glucose máu đường uống nào được kê đơn nhiều nhất? Hai nhóm thuốc chủ lực là Biguanid với hoạt chất Metformin (chiếm 88,1%, liều trung bình 1475,1 mg/ngày) và nhóm Sulfonylurea với Gliclazid (chiếm 50,1%, liều trung bình 47,7 mg/ngày). Các thuốc nhóm ức chế DPP-4 như Linagliptin và Vildagliptin mới chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ khoảng 6,0%, trong khi Acarbose và Pioglitazone không được ghi nhận sử dụng.

Tác dụng phụ phổ biến nhất mà người bệnh gặp phải trong quá trình điều trị là gì? Trong tổng số 335 người bệnh, có 72,2% không gặp biến cố bất lợi. Tác dụng phụ xuất hiện nhiều nhất là hạ glucose máu chiếm 15,2% (51 ca), kế tiếp là các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như sình bụng, buồn nôn chiếm 8,7% (29 ca) và tăng thể trọng chiếm 6,9% (23 ca).

Mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân tại Bệnh viện Thiện Hạnh đạt mức nào? Khảo sát chỉ ra tỷ lệ kiểm soát glucose máu đói đạt chuẩn ($\le 7,0$ mmol/l) là 40,6% (136 người). Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát thành công chỉ số HbA1c dưới 7,0% chỉ đạt 28,1% (94 người), còn lại 71,9% (241 người) có chỉ số HbA1c từ 7,0% trở lên, phản ánh đường huyết chưa được kiểm soát tối ưu trong 3 tháng gần nhất.

Kết luận

• Nghiên cứu khảo sát toàn diện 335 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thiện Hạnh, xác định tỷ lệ kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu $(< 7,0%)$ ở mức khiêm tốn là 28,1% và glucose máu đói là 40,6%.
• Mô hình kê đơn ghi nhận ưu thế vượt trội của phác đồ phối hợp 2 thuốc (66,0%), trong đó Metformin (88,1%) và Gliclazid (50,1%) là hai hoạt chất nền tảng, cùng với 28,1% trường hợp có kết hợp insulin.
• Phát hiện mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) giữa phác đồ điều trị, số lượng thuốc và việc sử dụng insulin với hiệu quả kiểm soát đường huyết; nhóm đơn trị liệu cho tỷ lệ kiểm soát ổn định cao hơn nhóm đa trị liệu.
• Thang đo MMAS-8 chứng minh vai trò quyết định của tuân thủ dùng thuốc đối với mức độ cải thiện HbA1c và ổn định glucose máu đói sau chu kỳ điều trị 3 tháng.
• Luận văn cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn vững chắc, định hướng cho các can thiệp dược lâm sàng và giáo dục sức khỏe trong giai đoạn 6–12 tháng tới nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị đái tháo đường tại tuyến y tế địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Đại cương Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].

Dịch tễ học Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) năm 2010, toàn thế giới có khoảng 283 triệu người bị đái tháo đường (ĐTĐ), chiếm khoảng 6,6% dân số thế giới. Năm 2011 liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đã thông báo thế giới hiện có 336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ vượt xa dự báo của IDF năm 2003 là 333 triệu người vào năm 2025 [66]. Tần suất ĐTĐ type 2 đã và đang gia tăng trên toàn thế giới, tần suất được ước đoán sẽ gia tăng từ 382 triệu người (năm 2013) lên 417 triệu người năm 2035 [41]. Theo báo cáo mới đây của IDF, năm 2017 trên toàn thế giới có khoảng 451 triệu người (18-99 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường.

Những con số này dự kiến sẽ tăng lên 693 triệu vào năm 2045. Người ta ước tính rằng gần một nửa số người (49,7%) sống chung với bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán [33]. Tại Việt Nam theo Tạ Văn Bình, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thành phố lớn năm 2001 là 5,4% [2]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4].

Bệnh ĐTĐ type 2 chiếm 85-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [68], thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lưới tuổi 3 dưới 40 và thậm chí là thanh thiếu niên. Khi được phát hiện khoảng 50 % bệnh nhân đã xuất hiện biến chứng của bệnh ĐTĐ [66]. Trong năm 2017, khoảng 5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới là do bệnh đái tháo đường ở độ tuổi 20-99. Chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu cho những người mắc bệnh đái tháo đường được ước tính là 850 tỷ USD vào năm 2017 [33].

Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2018 [18]. - Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) được xác định khi không đưa năng lượng vào cơ thể trong ít nhất là 8 giờ. Hoặc - Mức glucose máu ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Xét nghiệm được thực hiện theo hướng dẫn của WHO, sử dụng một lượng glucose tương đương 75 g glucose khan hoà tan trong 250-300 ml nước.

Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc - Có các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu hoặc cơn tăng glucose máu, mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Lưu ý: Nếu chẩn đoán dựa vào glucose máu lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau cách nhau 1-7 ngày [4]. - Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).

- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó). - Các thể đặc biệt khác 1. Biến chứng của đái tháo đường Biến chứng cấp [29] - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ glucose máu - Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính Biến chứng mạn tính [29] Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan tổn thương: - Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch. - Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường.

- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 1. Nguyên tắc chung [3] Mục đích - Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần với mức sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).

Nguyên tắc - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (ví dụ glucose máu ban đầu quá cao, trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật.

Mục tiêu glucose máu theo ADA 2017-2018 và Bộ Y tế 2017 [16], [4, 18] - Glucose máu (mao mạch) lúc đói 4,4-7,2 mmol/l - Glucose máu sau ăn < 10 mmol/l - HbA1c < 7 % Ghi chú : kiểm soát chặt hay không chặt glucose máu mục tiêu phụ thuộc vào từng cá nhân. Mục tiêu nên được cá nhân hoá dựa vào thời gian mắc bệnh, tuổi/ tuổi thọ, bệnh kèm, bệnh tim mạch hoặc biến chứng mạch máu tiến triển, hạ glucose máu và mong muốn của bệnh nhân. Glucose máu sau ăn trở thành 6 mục tiêu điều trị nếu HbA1c không đạt mục tiêu dù glucose máu đói đã đạt mục tiêu. Glucose máu sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau ăn.

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng. Thường khởi đầu với Metformin đơn trị liều thấp có hiệu quả. Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA 2018 [18] 8 Vào thời điểm chẩn đoán bệnh, khởi đầu với thay đổi lối sống, lập mục tiêu HbA1C, khởi đầu điều trị thuốc dựa vào HbA1C: - HbA1C < 9%, xem xét đơn trị liệu bao gồm thay đổi lối sống và metformin (nếu không có chống chỉ định). Nếu đạt được HbA1C mục tiêu sau 3 tháng, theo dõi mỗi 3-6 tháng/ lần.

Nếu không đạt HbA1C, đánh giá tuân thủ thuốc và xem xét liệu pháp 2 thuốc. - HbA1C ≥ 9%, xem xét liệu pháp 2 thuốc bao gồm thay đổi lối sống + metformin + một thuốc thứ 2 dựa vào bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) hay không. Nếu có, thêm một thuốc được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch và/ hoặc tử vong do bệnh tim mạch. Nếu không, thêm thuốc thứ 2 sau khi xem xét các tác dụng đặc hiệu và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân.

Đánh giá bệnh nhân điều trị liệu pháp 2 thuốc tương tự như đơn trị liệu. - Nếu với liệu pháp 2 thuốc, bệnh nhân không đạt HbA1C mục tiêu, chuyển sang liệu pháp 3 thuốc bao gồm metformin và thêm 2 thuốc khác đồng thời thay đổi lối sống. Việc thêm thuốc thứ 3 phải dựa trên tác dụng đặc hiệu và các yếu tố bệnh nhân. Nếu vẫn không đạt được HbA1c mục tiêu sau 3 tháng, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc tiêm.

- HbA1C ban đầu ≥ 10%, glucose máu ≥ 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu rõ, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc tiêm (hình 1. - Bên cạnh việc điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời phải lưu ý điều chỉnh các rối loạn lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì huyết áp theo mục tiêu… - Cần phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường. Phác đồ phối hợp insulin theo ADA 2018 [18] 10 1. Một số nhóm thuốc hạ glucose máu thường dùng [4] 1.Metformin Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay.

Thuốc khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin. Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5%.

Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày. Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose máu không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn. Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin.

Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật. Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang. Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu.

Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm. Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng. 11 Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Sulfonylurea Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 1- 1,5%.

Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy. Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân. Cần chú ý khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn do bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm.