Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Đại cương Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].
Dịch tễ học Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) năm 2010, toàn thế giới có khoảng 283 triệu người bị đái tháo đường (ĐTĐ), chiếm khoảng 6,6% dân số thế giới. Năm 2011 liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đã thông báo thế giới hiện có 336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ vượt xa dự báo của IDF năm 2003 là 333 triệu người vào năm 2025 [66]. Tần suất ĐTĐ type 2 đã và đang gia tăng trên toàn thế giới, tần suất được ước đoán sẽ gia tăng từ 382 triệu người (năm 2013) lên 417 triệu người năm 2035 [41]. Theo báo cáo mới đây của IDF, năm 2017 trên toàn thế giới có khoảng 451 triệu người (18-99 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường.
Những con số này dự kiến sẽ tăng lên 693 triệu vào năm 2045. Người ta ước tính rằng gần một nửa số người (49,7%) sống chung với bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán [33]. Tại Việt Nam theo Tạ Văn Bình, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thành phố lớn năm 2001 là 5,4% [2]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4].
Bệnh ĐTĐ type 2 chiếm 85-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [68], thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lưới tuổi 3 dưới 40 và thậm chí là thanh thiếu niên. Khi được phát hiện khoảng 50 % bệnh nhân đã xuất hiện biến chứng của bệnh ĐTĐ [66]. Trong năm 2017, khoảng 5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới là do bệnh đái tháo đường ở độ tuổi 20-99. Chi phí chăm sóc sức khỏe toàn cầu cho những người mắc bệnh đái tháo đường được ước tính là 850 tỷ USD vào năm 2017 [33].
Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2018 [18]. - Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) được xác định khi không đưa năng lượng vào cơ thể trong ít nhất là 8 giờ. Hoặc - Mức glucose máu ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Xét nghiệm được thực hiện theo hướng dẫn của WHO, sử dụng một lượng glucose tương đương 75 g glucose khan hoà tan trong 250-300 ml nước.
Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc - Có các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu hoặc cơn tăng glucose máu, mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Lưu ý: Nếu chẩn đoán dựa vào glucose máu lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau cách nhau 1-7 ngày [4]. - Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).
- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó). - Các thể đặc biệt khác 1. Biến chứng của đái tháo đường Biến chứng cấp [29] - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ glucose máu - Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính Biến chứng mạn tính [29] Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan tổn thương: - Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch. - Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 1. Nguyên tắc chung [3] Mục đích - Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần với mức sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
Nguyên tắc - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (ví dụ glucose máu ban đầu quá cao, trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật.
Mục tiêu glucose máu theo ADA 2017-2018 và Bộ Y tế 2017 [16], [4, 18] - Glucose máu (mao mạch) lúc đói 4,4-7,2 mmol/l - Glucose máu sau ăn < 10 mmol/l - HbA1c < 7 % Ghi chú : kiểm soát chặt hay không chặt glucose máu mục tiêu phụ thuộc vào từng cá nhân. Mục tiêu nên được cá nhân hoá dựa vào thời gian mắc bệnh, tuổi/ tuổi thọ, bệnh kèm, bệnh tim mạch hoặc biến chứng mạch máu tiến triển, hạ glucose máu và mong muốn của bệnh nhân. Glucose máu sau ăn trở thành 6 mục tiêu điều trị nếu HbA1c không đạt mục tiêu dù glucose máu đói đã đạt mục tiêu. Glucose máu sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau ăn.
Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị Mục tiêu điều trị: phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng. Thường khởi đầu với Metformin đơn trị liều thấp có hiệu quả. Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA 2018 [18] 8 Vào thời điểm chẩn đoán bệnh, khởi đầu với thay đổi lối sống, lập mục tiêu HbA1C, khởi đầu điều trị thuốc dựa vào HbA1C: - HbA1C < 9%, xem xét đơn trị liệu bao gồm thay đổi lối sống và metformin (nếu không có chống chỉ định). Nếu đạt được HbA1C mục tiêu sau 3 tháng, theo dõi mỗi 3-6 tháng/ lần.
Nếu không đạt HbA1C, đánh giá tuân thủ thuốc và xem xét liệu pháp 2 thuốc. - HbA1C ≥ 9%, xem xét liệu pháp 2 thuốc bao gồm thay đổi lối sống + metformin + một thuốc thứ 2 dựa vào bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) hay không. Nếu có, thêm một thuốc được chứng minh làm giảm các biến cố tim mạch và/ hoặc tử vong do bệnh tim mạch. Nếu không, thêm thuốc thứ 2 sau khi xem xét các tác dụng đặc hiệu và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân.
Đánh giá bệnh nhân điều trị liệu pháp 2 thuốc tương tự như đơn trị liệu. - Nếu với liệu pháp 2 thuốc, bệnh nhân không đạt HbA1C mục tiêu, chuyển sang liệu pháp 3 thuốc bao gồm metformin và thêm 2 thuốc khác đồng thời thay đổi lối sống. Việc thêm thuốc thứ 3 phải dựa trên tác dụng đặc hiệu và các yếu tố bệnh nhân. Nếu vẫn không đạt được HbA1c mục tiêu sau 3 tháng, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc tiêm.
- HbA1C ban đầu ≥ 10%, glucose máu ≥ 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu rõ, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc tiêm (hình 1. - Bên cạnh việc điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời phải lưu ý điều chỉnh các rối loạn lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì huyết áp theo mục tiêu… - Cần phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường. Phác đồ phối hợp insulin theo ADA 2018 [18] 10 1. Một số nhóm thuốc hạ glucose máu thường dùng [4] 1.Metformin Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay.
Thuốc khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin. Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5%.
Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày. Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose máu không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn. Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin.
Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật. Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang. Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu.
Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm. Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng. 11 Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Sulfonylurea Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 1- 1,5%.
Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy. Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân. Cần chú ý khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn do bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm.