ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch vẫn là gánh nặng bệnh tật tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước tính bệnh lý tim mạch đã cướp đi mạng sống của 17,5 triệu người trên thế giới mỗi năm.Tại Việt Nam, tình hình bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng dần theo sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước. Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh tim mạch có tỷ lệ mắc tương đối cao và đang có chiều hướng gia tăng làm ảnh hưởng lớn tới sức khỏe cộng đồng, các biến chứng của bệnh rất nặng nề như tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận, nhồi máu cơ tim…, vì vậy trong việc điều trị bệnh THA thì đi đôi với việc cải thiện lối sống cần phải có chiến lược điều trị bằng thuốc lâu dài thậm chí có thể suốt đời. Ngày nay với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị tăng huyết áp ngày càng đa dạng về dược chất, dạng bào chế … cũng như về giá cả.
đây là thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả. Viện tim mạch Trung ương là Viện chuyên khoa tim mạch tuyến 3, thường xuyên tiếp nhận những bệnh nhân nặng với số lượng tương đối lớn. Việc sử dụng thuốc ở đây đóng vai trò rất quan trọng, không chỉ góp phần cải thiện tình trạng bệnh mà còn ảnh hưởng đến việc dùng thuốc của các bệnh viện tuyến dưới. Với mong muốn tìm hiểu thực trạng bệnh THA và việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm các mục tiêu : 1.
Đánh giá đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA nằm điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam. Đánh giá về thực trạng sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại Viện Tim mạch VN. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : 1. Định nghĩa THA: [13] Cho đến nay, WHO và hội THA quốc tế đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
Nguyên nhân: [5,12] Người ta chia THA ra: - THA tiên phát còn gọi là THA bệnh nếu không tìm thấy nguyên nhân, chiếm 90 – 95%. - THA thứ phát còn gọi là THA triệu chứng nếu tìm thấy nguyên nhân, chủ yếu trong lứa tuổi dưới 30, chiếm tỷ lệ 5 – 10%. Những nguyên nhân chính của THA: - Nguyên nhân do thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, thận đa nang, u tăng tiết renin bệnh mạch thận… - Nguyên nhân do nội tiết: cường aldosteron tiên phát (hội chứng conn), hội chứng Cushing, u lõi thượng thận, tăng calci máu… - Nguyên nhân khác: hẹp eo động mạch chủ, ngộ độc thai nghén, nguyên nhân thần kinh (toan hô hấp), rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp, cường giáp trạng… 1. Cơ chế bệnh sinh: [1, 3] HA = cung lượng tim x sức cản ngoại vi Thể tích tâm thu Tần số tim d lòng mạch Như vậy cung lượng tim và sức cản ngoại vi tăng hoặc tăng cả hai sẽ làm cho huyết áp tăng cao.
Sơ đồ tóm tắt các yếu tố và cơ chế bệnh sinh của THA. Phân loại THA: Phân loại theo con số huyết áp:[8, 13, 18] Khuyến cáo cập nhật sử dụng cách phân loại của Hội Tim mạch Việt Nam đã công bố năm 2007. Đây là khuyến cáo dựa vào cách phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI 1997, đặc biệt là khuyến cáo của ESC/ESH 2003.1: Phân độ THA Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 – 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Phân loại này dựa trên huyết áp tại phòng khám. Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại.
Năm 2003 JNC đã đưa ra một cách phân độ mới JNC VII (bảng 1-2), tuy nhiên việc áp dụng phân độ này không phổ biến.2: Phân độ THA theo JNC VII năm 2003 Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120 – 139 80 – 89 THA độ I 140 – 149 90 – 99 THA độ II ≥ 160 ≥ 100 4 Phân loại theo yếu tố nguy cơ: [7, 16] Bảng 1.3: Phân loại yếu tố nguy cơ Nguy cơ nhóm A Nguy cơ nhóm B Nguy cơ nhóm C Không có yếu tố nguy Có ít nhất một yếu tố Tổn thương cơ quan cơ. Không có thương nguy cơ (trừ ĐTĐ). đích/bệnh tim mạch trên cơ quan đích/bệnh tim Không có tổn thương cơ lâm sàng. Và/hoặc ĐTĐ; mạch trên lâm sàng.
quan đích/bệnh tim có hay không có các yếu mạch trên lâm sàng. tố nguy cơ khác. Các yếu tố nguy cơ chính là: - Thuốc lá. - Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch - Rối loạn lipid.
- ĐTĐ không phụ thuốc Insulin. - > 60 tuổi, phụ nữ mãn kinh. - Ít vận động thể lực. Tổn thương cơ quan đích/bệnh tim mạch trên lâm sàng: - Bệnh tim mạch: Dày thất trái, Đau - Trên não : đột quỵ hoặc TBMN thắt ngực, suy tim, NMCT, đã làm thủ thoáng qua thuật lưu thông động mạch vành.
- Bệnh động mạch ngoại vi. - Bệnh lý cầu thận. - Bệnh lý võng mạc. Hình ảnh minh họa các biến chứng của THA [phụ lục 3] 5 1.
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : 1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị: [ 1, 8] Mục tiêu điều trị Nguyên tắc điều trị - Giảm tối đa nguy cơ tim mạch. - Điều trị sớm và lâu dài. - Đạt huyết áp mục tiêu <140/90 - Đưa huyết áp về mức tối ưu mmHg cho tất cả bệnh nhân và - Điều trị thuốc men với chế độ sinh hoạt.
<130/80 mmHg cho bệnh nhân ĐTĐ - Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp. và nguy cơ cao. - Điều trị các YTNC và bệnh mắc kèm. Điều trị cụ thể: 1.
Điều trị THA không dùng thuốc (thay đổi lối sống):[8, 16] Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ quan đích đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4 – 6 tháng đầu. Trong các nghiên cứu lâm sàng với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã cho thấy giảm được huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Thay đổi lối sống: - Giảm cân ở người quá cân. - Giảm hàm lượng chất béo bão hòa.
- Hoạt động thể lực. - Giảm thức ăn chữa natri và tăng - Giảm lượng rượu uống vào cường thức ăn chữa kali. - Ăn nhiều trái cây tươi và rau quả.2 Điều trị bằng thuốc: Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ huyết áp vì huyết áp càng cao nguy cơ càng lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt. Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp.
Các bước điều trị THA theo các giai đoạn [phụ lục 1] 6 Xử lý THA theo phân độ nguy cơ tim mạch: [8, 16] Bảng 1.4: Phân loại yếu tố nguy cơ và điều trị Giai đoạn THA Nguy cơ nhóm A Nguy cơ nhóm B Nguy cơ nhóm C Bình thường cao Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Điều trị thuốc * THA giai đoạn 1 Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Điều trị thuốc tới 12 tháng. tới 5 tháng.** THA giai đoạn 2 Điều trị thuốc Điều trị thuốc Điều trị thuốc THA giai đoạn 3 Điều trị thuốc Điều trị thuốc Điều trị thuốc *. Với bệnh nhân suy tim, suy thận, ĐTĐ. Với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cần coi thuốc là điều trị hàng đầu kèm với thay đổi lối sống.
CÁC NHÓM THUỐC HẠ ÁP : Theo cơ chế điều hòa huyết áp, chia thành các nhóm : - Thuốc lợi tiểu. - Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm: Thuốc chẹn giao cảm beta, thuốc chẹn giao cảm alpha, chẹn giao cảm trung ương. - Thuốc giãn mạch: Thuốc chẹn kênh Ca ++ , thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc ức chế hệ RAA (ức chế Enzym chuyển dạng angiotensin (ECA), ức chế receptor AT1 của angiotensin II). Thuốc lợi tiểu : 1.
Cơ chế tác dụng : [6, 13] - Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ huyết áp bằng cơ chế tăng thải Na + qua nước tiểu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, làm hạ huyết áp. 7 - Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch. Phân loại và tác dụng trên lâm sàng: [2, 6, 8] Dựa vào vị trí tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu thành bốn nhóm và có tác dụng lâm sàng cụ thể như sau: * Thuốc tác động lên ống lượn gần ( thuốc phong tỏa carbonic anhydrase- CA ) gồm : acetazolamide, diclophenamide, mehtazolamide. Nhóm này ít có hiệu quả hạ huyết áp.
* Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid : Bendroflumethazid, hydrochlothiazid, chlothiazid, polythiazid, indapamid, chlothalidon, quinethazon, metolszon. - Đơn trị liệu với thiazid có hiệu quả ở 50 – 60% bệnh nhân, sử dụng thuốc lợi tiểu hàng ngày làm huyết áp tâm thu giảm khoảng 10 mmHg. - Thuốc có tác dụng mạnh hơn ở bệnh nhân có nồng độ renin và aldosterol ban đầu thấp (người lớn tuổi hoặc người da đen). - Thuốc nhóm thiazid không có tác dụng khi mức lọc cầu thận dưới 25ml/phút và khi đó phải được thay bằng một loại lợi tiểu mạnh hơn.
* Thuốc lợi tiểu quai: Bumetanid, furosemid, torsemid. - Được sử dụng trong điều trị THA kèm theo suy thận và suy tim, trong đó furosemide được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn. - Các thuốc lợi tiểu quai tác dụng kéo dài duy trì được tình trạng giảm nhẹ thể tích nội mạc nên hiệu quả hạ áp tốt hơn. * Thuốc lợi tiểu giữ kali:Amilorid, eplerenon, spironolacton, triamteren.
- Eplerenone và spironolacton là chất đối kháng aldosteron, còn amilorid và triamteren là chất ức chế trực tiếp sự bài tiết kali. 8 - Lợi tiểu tiết kiệm kali thường được dùng phối với một thuốc lợi tiểu nhóm thiazid. Có tác dụng trong phù dai dẳng do cường aldosteron thứ phát (suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư). Tác dụng không mong muốn: [13] - Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: gây hạ kali máu, hạ magne máu và gây rối loạn mỡ máu nếu dùng kéo dài.