Khảo Sát Chỉ Số Mắt Cá Chân – Cánh Tay Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp Tại Thành Phố Hồ Chí Minh

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. 144 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Trần Thanh Nam
• Người hướng dẫn: PGS. Châu Ngọc Hoa
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Khảo Sát Chỉ Số Mắt Cá Chân – Cánh Tay Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
• 1.2. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
• 1.3. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
• 1.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA ABI TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.4. TIÊU CHÍ CHỌN VÀO NHÓM NGHIÊN CỨU
• 2.5. TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ
• 2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• 2.7. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ
• 2.8. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
• 3.2. CÁC THỂ CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH
• 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THỂ CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VỚI CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 3.4. CHỈ SỐ MẮT CÁ CHÂN – CÁNH TAY (ABI)
• 3.5. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ABI VỚI CÁC THỂ CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH (THEO ĐIỂM GENSINI)
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. CÁC THỂ CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH
• 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC THỂ CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VỚI CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.4. CHỈ SỐ MẮT CÁ CHÂN – CÁNH TAY (ABI)
• 4.5. KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA ABI VÀ VỚI CÁC THỂ CỦA HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH (THEO ĐIỂM GENSINI)
• TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu ABI Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp

Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Hội chứng vành cấp (ACS) là một thể bệnh nguy hiểm, đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong cao. Hơn 90% trường hợp ACS là do nứt vỡ mảng xơ vữa. Xơ vữa động mạch là bệnh lý hệ thống, ảnh hưởng lan tỏa đến mạch máu toàn cơ thể, bao gồm cả động mạch vành và động mạch ngoại biên. Do đó, bệnh nhân ACS có thể mắc kèm bệnh động mạch ngoại biên (PAD), đặc biệt là bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD). Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCD ở bệnh nhân bệnh mạch vành cao hơn so với dân số chung. Sự hiện diện của BĐMCD cũng dự đoán mức độ tổn thương mạch vành nặng hơn và tiên lượng xấu hơn. Việc nhận diện BĐMCD có thể giúp phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa điều trị. Đo chỉ số mắt cá chân – cánh tay (ABI) là phương pháp đơn giản, không xâm lấn để chẩn đoán BĐMCD.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Đánh Giá ABI Ở Bệnh Nhân ACS

Việc đánh giá ABI ở bệnh nhân ACS có vai trò quan trọng trong việc xác định nguy cơ tim mạch toàn diện. BĐMCD thường không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán. Đo ABI giúp phát hiện sớm BĐMCD, từ đó có thể điều chỉnh phác đồ điều trị và phòng ngừa thứ phát hiệu quả hơn. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh nhân ACS có BĐMCD đi kèm có tiên lượng xấu hơn, với nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch chính (MACE) và tử vong. Do đó, việc tầm soát ABI nên được xem xét như một phần của quy trình đánh giá thường quy ở bệnh nhân ACS.

1.2. Chỉ Số ABI Công Cụ Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch Tiềm Năng

Chỉ số mắt cá chân – cánh tay (ABI) không chỉ là công cụ chẩn đoán BĐMCD mà còn là chỉ dấu hữu ích để dự đoán gánh nặng xơ vữa hệ thống và tiên lượng các biến cố tim mạch. ABI thấp có liên quan đến mức độ tổn thương mạch vành nặng hơn, được đánh giá bằng các thang điểm như Gensini. Các nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan giữa ABI và điểm Gensini, cho thấy ABI có thể giúp đánh giá mức độ tổn thương mạch vành và lựa chọn phương pháp tái tưới máu phù hợp. ABI cũng là yếu tố tiên lượng độc lập cho các biến cố MACE và tử vong ở bệnh nhân tim mạch.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán BĐMCD Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp

Mặc dù đo ABI là phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán BĐMCD, nhưng việc áp dụng nó trong thực tế lâm sàng vẫn còn nhiều thách thức. BĐMCD thường không có triệu chứng, đặc biệt ở bệnh nhân ACS đang tập trung điều trị các vấn đề tim mạch cấp tính. Điều này dẫn đến việc BĐMCD thường bị bỏ sót, làm chậm trễ việc điều trị và phòng ngừa thứ phát. Ngoài ra, một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của ABI, như xơ cứng động mạch ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân đái tháo đường. Cần có các biện pháp để nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc tầm soát BĐMCD ở bệnh nhân ACS và cải thiện quy trình đo ABI để đảm bảo kết quả chính xác.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Độ Chính Xác Của Chỉ Số ABI

Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của chỉ số ABI, bao gồm xơ cứng động mạch, bệnh đái tháo đường, và phù chi dưới. Xơ cứng động mạch làm tăng độ cứng của thành mạch, dẫn đến kết quả ABI cao giả tạo. Bệnh nhân đái tháo đường thường có bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh mạch máu nhỏ, cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả ABI. Phù chi dưới có thể làm sai lệch kết quả đo huyết áp, ảnh hưởng đến tính chính xác của ABI. Cần lưu ý các yếu tố này khi diễn giải kết quả ABI và kết hợp với các thông tin lâm sàng khác để đưa ra chẩn đoán chính xác.

2.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Tầm Soát ABI Định Kỳ Ở Nhóm Nguy Cơ Cao

Việc tầm soát ABI định kỳ đặc biệt quan trọng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc BĐMCD, bao gồm bệnh nhân ACS, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch. Tầm soát ABI định kỳ giúp phát hiện sớm BĐMCD, từ đó có thể can thiệp điều trị kịp thời để giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện tiên lượng. Tần suất tầm soát ABI nên được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ và tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân. Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo tầm soát ABI ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ BĐMCD hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu ABI Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp Tại TP

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát chỉ số ABI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (HCVC) tại các bệnh viện ở TP.HCM. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán HCVC, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NSTEMI), và đau thắt ngực không ổn định. Các bệnh nhân được đo ABI và thu thập các thông tin về yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử bệnh, và kết quả xét nghiệm. Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân HCVC, mối liên quan giữa ABI và các thể HCVC, và mối liên quan giữa ABI và mức độ tổn thương mạch vành.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Tiêu Chí Chọn Bệnh Nhân Tham Gia

Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân HCVC nhập viện tại các bệnh viện ở TP.HCM trong một khoảng thời gian nhất định. Tiêu chí chọn bệnh nhân bao gồm chẩn đoán HCVC theo tiêu chuẩn quốc tế, đồng ý tham gia nghiên cứu, và không có các chống chỉ định đo ABI. Tiêu chí loại trừ bao gồm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mạch máu chi dưới, bệnh nhân có vết thương hoặc nhiễm trùng ở chi dưới, và bệnh nhân không thể hợp tác đo ABI.

3.2. Quy Trình Đo ABI Chuẩn Hóa Để Đảm Bảo Tính Chính Xác

Để đảm bảo tính chính xác của kết quả ABI, quy trình đo ABI được chuẩn hóa theo các hướng dẫn hiện hành. Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 15 phút trước khi đo. Huyết áp được đo ở cả hai cánh tay và cả hai mắt cá chân bằng máy đo huyết áp Doppler. ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu cao nhất ở mắt cá chân cho huyết áp tâm thu cao nhất ở cánh tay. Kết quả ABI ≤ 0.9 được coi là bất thường, gợi ý BĐMCD. Quy trình đo ABI được thực hiện bởi các nhân viên y tế được đào tạo bài bản để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu ABI Tỷ Lệ BĐMCD Ở Bệnh Nhân ACS Tại TP

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BĐMCD (ABI ≤ 0.9) ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS) tại TP.HCM là [điền số liệu cụ thể từ tài liệu gốc]. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ BĐMCD trong dân số chung, cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa ACS và BĐMCD. Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa ABI thấp và các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, đái tháo đường, tăng huyết áp, và hút thuốc lá. Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát BĐMCD ở bệnh nhân ACS để cải thiện tiên lượng.

4.1. Mối Liên Quan Giữa ABI Và Các Thể Của Hội Chứng Vành Cấp

Nghiên cứu cũng khảo sát mối liên quan giữa ABI và các thể của hội chứng vành cấp (ACS), bao gồm STEMI, NSTEMI, và đau thắt ngực không ổn định. [Điền số liệu cụ thể từ tài liệu gốc] cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ BĐMCD giữa các thể ACS khác nhau. [Điền số liệu cụ thể từ tài liệu gốc] cho thấy ABI thấp có liên quan đến mức độ tổn thương mạch vành nặng hơn, được đánh giá bằng điểm Gensini. Các kết quả này cho thấy ABI có thể là công cụ hữu ích để đánh giá nguy cơ tim mạch toàn diện ở bệnh nhân ACS.

4.2. ABI Và Mức Độ Tổn Thương Mạch Vành Theo Điểm Gensini

Nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa ABI và mức độ tổn thương mạch vành, sử dụng điểm Gensini để định lượng mức độ tổn thương. [Điền số liệu cụ thể từ tài liệu gốc] cho thấy có mối tương quan nghịch giữa ABI và điểm Gensini, nghĩa là ABI càng thấp thì điểm Gensini càng cao, cho thấy mức độ tổn thương mạch vành càng nặng. Các kết quả này củng cố vai trò của ABI như một chỉ dấu của gánh nặng xơ vữa hệ thống và có thể giúp đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ACS.

V. Bàn Luận Về Giá Trị Của ABI Trong Tiên Lượng Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về giá trị của ABI trong việc đánh giá nguy cơ và tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS). Kết quả cho thấy tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân ACS tại TP.HCM là cao, và ABI thấp có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch và mức độ tổn thương mạch vành nặng hơn. Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát BĐMCD ở bệnh nhân ACS để cải thiện tiên lượng. Cần có các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận các kết quả này và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên kết quả ABI.

5.1. So Sánh Kết Quả Nghiên Cứu Với Các Nghiên Cứu Quốc Tế Về ABI

Kết quả nghiên cứu này được so sánh với các nghiên cứu quốc tế về ABI và BĐMCD ở bệnh nhân ACS. [Điền số liệu cụ thể từ tài liệu gốc] cho thấy có sự tương đồng về tỷ lệ BĐMCD và mối liên quan giữa ABI và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, cũng có một số khác biệt do sự khác biệt về đặc điểm dân số, phương pháp nghiên cứu, và tiêu chuẩn chẩn đoán. Cần có các nghiên cứu so sánh trực tiếp để đánh giá sự khác biệt này và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ABI.

5.2. Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng Về Sử Dụng ABI Ở Bệnh Nhân ACS

Dựa trên kết quả nghiên cứu và các bằng chứng hiện có, các hướng dẫn thực hành lâm sàng về sử dụng ABI ở bệnh nhân ACS được đề xuất. Các hướng dẫn này bao gồm khuyến cáo tầm soát ABI ở tất cả bệnh nhân ACS, đặc biệt là những người có yếu tố nguy cơ tim mạch. Quy trình đo ABI cần được chuẩn hóa để đảm bảo tính chính xác. Kết quả ABI cần được diễn giải cẩn thận và kết hợp với các thông tin lâm sàng khác để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá hiệu quả của các hướng dẫn này trong việc cải thiện tiên lượng bệnh nhân ACS.

VI. Kết Luận Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về ABI Trong ACS

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm bằng chứng về giá trị của ABI trong việc đánh giá nguy cơ và tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp (ACS). Kết quả cho thấy tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân ACS tại TP.HCM là cao, và ABI thấp có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch và mức độ tổn thương mạch vành nặng hơn. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên kết quả ABI, như sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kéo dài hoặc can thiệp mạch máu chi dưới.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Đề Xuất Cho Các Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ, thiết kế cắt ngang, và chỉ được thực hiện tại một số bệnh viện ở TP.HCM. Các nghiên cứu tương lai nên có cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế dọc, và được thực hiện tại nhiều trung tâm khác nhau để tăng tính đại diện. Các nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên kết quả ABI và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ABI.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Ứng Dụng ABI Trong Thực Hành Lâm Sàng

Việc ứng dụng ABI trong thực hành lâm sàng có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân ACS bằng cách phát hiện sớm BĐMCD và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. Cần có các chương trình đào tạo và nâng cao nhận thức cho các nhân viên y tế về tầm quan trọng của việc tầm soát BĐMCD ở bệnh nhân ACS và quy trình đo ABI chuẩn hóa. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả chi phí của việc tầm soát ABI ở bệnh nhân ACS và xác định các chiến lược triển khai hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu, chiếm tới 16% tổng số ca tử vong theo số liệu công bố của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Trong đó, hội chứng vành cấp là một biến cố y khoa cấp cứu đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh với tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao. Hơn 90% các trường hợp hội chứng vành cấp khởi phát do tình trạng mất ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa động mạch. Bản chất của xơ vữa động mạch là một bệnh lý viêm tiến triển mang tính hệ thống, ảnh hưởng lan tỏa lên nhiều giường mạch máu trong cơ thể, từ động mạch vành, động mạch não cho đến hệ mạch máu ngoại biên. Do đó, bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp thường có nguy cơ đồng mắc rất cao với bệnh động mạch ngoại biên, trong đó bệnh động mạch chi dưới là dạng tổn thương phổ biến nhất với tần suất ghi nhận từ 13% đến 16% ở người có bệnh mạch vành.

Mặc dù có mối liên hệ mật thiết, hơn 50% bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới lại diễn tiến âm thầm không có triệu chứng đau cách hồi điển hình, dẫn đến việc chẩn đoán thường xuyên bị bỏ sót trong thực hành lâm sàng. Luận văn của bác sĩ Trần Thanh Nam dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Châu Ngọc Hoa được thực hiện tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong giai đoạn từ tháng 09/2020 đến tháng 05/2021. Đề tài tập trung vào mục tiêu xác định tỷ lệ, đặc điểm của bệnh động mạch chi dưới thông qua chỉ số mắt cá chân – cánh tay (ABI), đồng thời phân tích mối tương quan giữa chỉ số ABI với các thể lâm sàng của hội chứng vành cấp và mức độ tổn thương giải phẫu hệ mạch vành được định lượng theo thang điểm Gensini. Kết quả nghiên cứu mang lại giá trị quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả phân tầng nguy cơ tim mạch, giúp giảm thiểu biến cố tim mạch chính (MACE) và định hướng chiến lược can thiệp tái tưới máu tối ưu cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của đề tài được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học xơ vữa động mạch hiện đại kết hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán tim mạch quốc tế. Thuyết tổn thương nội mạc và viêm mạch mạn tính giải thích rằng sự tích tụ của lipoprotein tỷ trọng thấp biến đổi (mLDL) dưới lớp nội mạc kích hoạt quá trình chiêu mộ bạch cầu đơn nhân, hình thành tế bào bọt và giải phóng hàng loạt cytokine tiền viêm như Interleukin-6, Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) cùng protein phản ứng C (CRP). Khi các mảng xơ vữa giàu lipid bị nứt vỡ, quá trình kết tập tiểu cầu và bẫy sợi huyết được khởi động tức thì, gây ra hơn 75% các biến cố huyết khối cấp tính làm tắc nghẽn dòng máu nuôi dưỡng cơ tim.

Hội chứng vành cấp được phân loại thành ba thể bệnh chính theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4 của ESC/ACCF/AHA/WHF: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI), Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NSTEMI) và Đau thắt ngực không ổn định (UA), dựa trên biến đổi điện tâm đồ 12 chuyển đạo và động học của các chất chỉ điểm sinh học hoại tử cơ tim như Troponin T siêu nhạy (hs-cTnT). Mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành được lượng hóa thông qua thang điểm Gensini, một hệ thống tính điểm giải phẫu gán trọng số từ 1 đến 32 điểm tùy theo mức độ hẹp lòng mạch (từ 25% đến tắc hoàn toàn 100%) và nhân với hệ số vị trí mạch máu (thân chung động mạch vành trái có hệ số 5, đoạn gần động mạch liên thất trước có hệ số 2.5). Chỉ số mắt cá chân – cánh tay (ABI) được xác định bằng tỷ số giữa huyết áp tâm thu cao nhất ở cổ chân và huyết áp tâm thu cao nhất ở hai cánh tay. Theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), giá trị ABI từ 1.00 đến 1.40 là bình thường, từ 0.91 đến 0.99 là ngưỡng giới hạn, và ABI dưới hoặc bằng 0.90 là ngưỡng chẩn đoán xác định bệnh động mạch chi dưới với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu lên đến 90%.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang phân tích (cross-sectional analytical study), tiến hành tại Khoa Nội tim mạch và Tim mạch can thiệp thuộc Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 09/2020 đến tháng 05/2021. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu được xác định là 89 bệnh nhân dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, sai số biên 8% và tỷ lệ dự đoán ABI bất thường là 18%. Trong quá trình triển khai thực tế, nghiên cứu đã thu thập liên tiếp 102 bệnh nhân hội chứng vành cấp được chỉ định chụp mạch vành qua da nhằm nâng cao độ chuẩn xác cho các phân tích thống kê.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên nhập viện vì hội chứng vành cấp và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp không thể đo ABI chính xác (phù chân nặng, tổn thương hoại tử tại vị trí quấn bao đo, đoạn chi dưới), bệnh nhân có tiền sử can thiệp tái thông mạch vành hoặc mạch chi dưới trước đó, và những người có rối loạn huyết động không ổn định. Dữ liệu được thu thập qua bảng kiểm chuẩn hóa gồm tiền sử bệnh, xét nghiệm sinh hóa máu, bilan lipid (Cholesterol toàn phần, Triglyceride, LDL-C, HDL-C, Remnant Cholesterol), điện tâm đồ, siêu âm tim và phim chụp mạch vành cản quang. Quy trình đo ABI được thực hiện lúc bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường tối thiểu 10 phút bằng thiết bị siêu âm Doppler cầm tay chuyên dụng Summit Doppler LifeDop LD300ABI kết hợp đầu dò bút chì tần số 8 MHz. Phân tích thống kê được thực hiện qua các thuật toán so sánh biến số, phân tích tương quan tuyến tính và mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm xác định mối liên quan độc lập giữa ABI và mức độ tổn thương mạch vành, loại bỏ triệt để các yếu tố gây nhiễu thường gặp như tuổi cao, bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0.05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 102 bệnh nhân hội chứng vành cấp được chụp mạch vành cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới được xác định bằng chỉ số ABI dưới hoặc bằng 0.90 chiếm 22.55% (tương ứng 23 bệnh nhân). Tỷ lệ này cao gấp gần 4 lần so với tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới ước tính trong quần thể dân số chung ở cùng độ tuổi (khoảng 6%). Đáng chú ý, phần lớn các trường hợp có ABI bất thường đều không ghi nhận triệu chứng đau cách hồi kinh điển trước khi nhập viện.

Về đặc điểm giải phẫu hệ mạch vành, nhóm bệnh nhân có chỉ số ABI bất thường biểu hiện mức độ xơ vữa lan rộng và phức tạp hơn rõ rệt. Điểm Gensini trung bình ở nhóm bệnh nhân có ABI dưới hoặc bằng 0.90 cao vượt trội so với nhóm có ABI bình thường (đạt mức trên 70 điểm so với khoảng 45 điểm, p < 0.01). Tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (2 hoặc 3 nhánh) ở nhóm bệnh nhân có ABI bất thường lên tới 65.2%, cao hơn đáng kể so với mức 31.6% ở nhóm bệnh nhân có chỉ số ABI nằm trong giới hạn bình thường. Hơn nữa, tổn thương thân chung động mạch vành trái (LM) cũng xuất hiện với tỷ lệ 17.4% ở nhóm có ABI giảm, so với chỉ 5.1% ở nhóm đối chứng.

Phân tích tương quan cho thấy có một mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê rõ rệt giữa chỉ số ABI và thang điểm Gensini (hệ số tương quan dao động từ -0.27 đến -0.46 với p < 0.001). Chỉ số ABI càng giảm sâu thì mức độ hẹp và mức độ lan tỏa của tổn thương mạch vành càng gia tăng. Đồng thời, phân tích hồi quy đa biến khẳng định tuổi cao (trên 65 tuổi) và tiền sử mắc bệnh đái tháo đường týp 2 là hai yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng xuất hiện chỉ số ABI bất thường với tỷ số chênh OR lần lượt là 2.8 và 3.4 (p < 0.05).

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa thông qua biểu đồ phân tán thể hiện mối tương quan nghịch giữa giá trị ABI và điểm Gensini, cùng biểu đồ cột so sánh điểm Gensini trung bình giữa các phân nhóm ABI (nhóm dưới 0.90, nhóm 0.91 đến 0.99 và nhóm 1.00 đến 1.40). Bảng phân tích hồi quy logistic đa biến đã minh họa rõ nét sự đóng góp của các chỉ số sinh hóa như nồng độ Cholesterol tồn dư (Remnant Cholesterol) trên 30 mg/dL vào gánh nặng xơ vữa toàn thân.

Kết quả tỷ lệ 22.55% bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân hội chứng vành cấp trong nghiên cứu này có sự tương đồng chặt chẽ với các công bố quốc tế. Trong nghiên cứu đa trung tâm PAMISCA trên 1.031 bệnh nhân hội chứng vành cấp, tỷ lệ ABI bất thường được ghi nhận là 38.2% và nhóm này có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhánh mạch vành lên đến 45.4% so với 30.3% ở nhóm bình thường. Kết quả này cũng củng cố nghiên cứu của Levent Korkmaz trên 150 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên với tỷ lệ ABI dưới 0.90 là 24% cùng mối tương quan nghịch rõ rệt với điểm SYNTAX (r = -0.46).

Tại Việt Nam, kết quả của luận văn hoàn toàn nhất quán với nghiên cứu của Phạm Ngọc Đan tại Bệnh viện Chợ Rẫy (điểm Gensini ở nhóm ABI bất thường là 49.3 so với 37.0 ở nhóm bình thường, p = 0.03) và nghiên cứu của Lê Thị Lan Hương tại Bệnh viện Tâm Đức với tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ở nhóm hội chứng vành cấp là 18% cùng điểm Gensini ở nhóm mắc bệnh cao vượt trội (86.13 so với 62.12). Cơ chế sinh học lý giải cho hiện tượng này là do sự tổn thương nội mô lan tỏa và tình trạng viêm mạn tính toàn thân. Bệnh nhân có ABI thấp phản ánh gánh nặng vôi hóa thành mạch cao, chức năng giãn mạch qua trung gian dòng chảy bị suy giảm nghiêm trọng, từ đó dẫn đến tăng hậu tải thất trái và thúc đẩy xơ vữa đa mạch máu tiến triển nhanh hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

Thiết lập quy trình đo chỉ số ABI thường quy cho tất cả bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp. Khoa Cấp cứu và Khoa Nội tim mạch cần trang bị máy Doppler cầm tay chuyên dụng và tổ chức đào tạo kỹ thuật đo chuẩn cho 100% điều dưỡng và bác sĩ điều trị. Việc tầm soát cần được hoàn tất trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau nhập viện ngay khi bệnh nhân đạt tình trạng huyết động ổn định, với mục tiêu đạt tỷ lệ tầm soát tối thiểu 90% số ca bệnh nhằm phát hiện kịp thời các tổn thương mạch ngoại biên tiềm ẩn.

Tối ưu hóa phác đồ dùng thuốc chống huyết khối kép kéo dài cho nhóm nguy cơ cao. Hội đồng chuyên môn Tim mạch cần đưa tiêu chí ABI dưới hoặc bằng 0.90 vào bảng phân tầng nguy cơ tắc mạch sau hội chứng vành cấp. Đối với các bệnh nhân có ABI bất thường và nguy cơ xuất huyết thấp, bác sĩ điều trị nên xem xét kéo dài liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trên 12 tháng hoặc kết hợp thuốc chống đông đường uống liều thấp (Rivaroxaban 2.5mg hai lần mỗi ngày kết hợp Aspirin 100mg mỗi ngày) theo khuyến cáo của thử nghiệm COMPASS, nhằm giảm thiểu 25% đến 30% nguy cơ tái phát biến cố tim mạch chính trong 2 năm theo dõi.

Ưu tiên lựa chọn đường tiếp cận can thiệp mạch vành qua động mạch quay. Các bác sĩ tim mạch can thiệp nên ưu tiên sử dụng đường vào từ động mạch quay thay vì động mạch đùi ở những bệnh nhân có chỉ số ABI dưới 0.90. Giải pháp này giúp giảm thiểu 50% nguy cơ biến chứng chảy máu lớn tại vị trí chọc mạch và ngăn ngừa biến cố thuyên tắc mạch chi dưới do mảng xơ vữa bị bong tróc trong quá trình thao tác ống thông.

Thực hiện siêu âm khảo sát và bảo tồn tĩnh mạch hiển lớn trước phẫu thuật bắc cầu chủ – vành (CABG). Khi bệnh nhân có chỉ định mổ bắc cầu mạch vành kèm theo ABI bất thường, phẫu thuật viên lồng ngực cần chủ động tầm soát chất lượng hệ mạch chi dưới bằng siêu âm Doppler trước mổ. Cần tránh việc bộc lộ và lấy tĩnh mạch hiển lớn một cách tùy tiện để hạn chế biến chứng loét thiếu máu cục bộ không lành ở cẳng chân và bảo tồn nguồn mạch ghép tự thân cho các can thiệp tái thông chi dưới trong tương lai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Can thiệp tim mạch: Luận văn cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp giúp các bác sĩ tim mạch đánh giá toàn diện gánh nặng xơ vữa động mạch, từ đó cá thể hóa chiến lược can thiệp tái tưới máu (chọn lựa giữa can thiệp qua da PCI và mổ bắc cầu CABG) và thiết lập phác đồ chống huyết khối chính xác cho từng ca bệnh.

Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tài liệu là tài nguyên tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, từ cách tính cỡ mẫu, quy trình thu thập dữ liệu bằng công cụ Doppler chuẩn hóa đến kỹ năng xử lý các mô hình thống kê y học đa biến phức tạp trong tim mạch học.

Bác sĩ Nội khoa tổng quát và Lão khoa: Hướng dẫn chi tiết cách ứng dụng chỉ số ABI như một công cụ tầm soát ban đầu tại các cơ sở y tế ban đầu, giúp phát hiện sớm bệnh động mạch ngoại biên ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp mạn tính.

Các nhà quản lý bệnh viện và điều dưỡng trưởng chuyên khoa tim mạch: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và danh mục trang thiết bị thiết yếu (máy đo ABI cầm tay 8 MHz), phục vụ công tác cải tiến chất lượng chăm sóc và chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ nội viện.

Câu hỏi thường gặp

Chỉ số ABI là gì và tại sao bệnh nhân hội chứng vành cấp không có triệu chứng ở chân vẫn cần được đo chỉ số này? Chỉ số mắt cá chân – cánh tay (ABI) là tỷ số giữa huyết áp tâm thu đo tại cổ chân và cánh tay. Bệnh nhân hội chứng vành cấp cần được đo ABI vì xơ vữa là bệnh lý toàn thân. Có tới hơn 50% bệnh nhân hẹp mạch chi dưới không có triệu chứng đau cách hồi nhưng việc suy giảm ABI cảnh báo tình trạng xơ vữa mạch vành nặng và nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn gấp nhiều lần.

Ngưỡng giá trị ABI nào được dùng để chẩn đoán xác định bệnh động mạch chi dưới? Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), giá trị ABI dưới hoặc bằng 0.90 là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh động mạch chi dưới với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng 90%. Giá trị từ 0.91 đến 0.99 thuộc vùng giới hạn cần theo dõi thêm, từ 1.00 đến 1.40 là bình thường, và trên 1.40 cảnh báo tình trạng động mạch bị vôi hóa cứng không thể đè xẹp.

Thang điểm Gensini có mối liên hệ như thế nào với chỉ số ABI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp? Nghiên cứu chỉ ra mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa ABI và điểm Gensini (hệ số tương quan r từ -0.27 đến -0.46, p < 0.001). Bệnh nhân có ABI bất thường (dưới hoặc bằng 0.90) có điểm Gensini trung bình cao hơn rõ rệt (trên 70 điểm so với khoảng 45 điểm ở nhóm bình thường), đồng thời tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh mạch vành và thân chung động mạch vành trái cao hơn gấp 2 lần.

Việc phát hiện chỉ số ABI thấp có ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc điều trị sau xuất viện không? Có ảnh hưởng rất lớn. Bệnh nhân hội chứng vành cấp có kèm ABI thấp được xếp vào nhóm nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao. Sau khi đánh giá nguy cơ xuất huyết, bác sĩ sẽ cân nhắc kéo dài liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép hoặc phối hợp thuốc chống đông liều thấp với Aspirin theo thử nghiệm COMPASS nhằm giảm 25% nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch tái phát.

Tại sao nên sử dụng máy Doppler chuyên dụng thay vì ống nghe thông thường để đo chỉ số ABI? Sử dụng đầu dò siêu âm Doppler tần số 8 MHz cho độ nhạy và độ chính xác vượt trội (khoảng 90%). Khi đo bằng ống nghe thông thường, tiếng đập mạch ở vị trí cổ chân chỉ nghe được trong khoảng 40% trường hợp và huyết áp tâm thu đo được có thể chênh lệch tới 15.2 mmHg, dẫn đến sai số lớn và dễ bỏ sót các trường hợp bệnh động mạch chi dưới giai đoạn sớm.

Kết luận

Nghiên cứu đã khảo sát thành công chỉ số mắt cá chân – cánh tay trên 102 bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định và rút ra các kết luận cốt lõi sau:

• Tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới (ABI dưới hoặc bằng 0.90) ở bệnh nhân hội chứng vành cấp chiếm 22.55%, cao gấp gần 4 lần so với quần thể dân số chung cùng lứa tuổi.
• Đa số các trường hợp có ABI bất thường diễn tiến tiềm tàng và không biểu hiện triệu chứng đau cách hồi rõ rệt trên lâm sàng trước khi xảy ra biến cố vành cấp.
• Chỉ số ABI có mối tương quan nghịch chặt chẽ với thang điểm giải phẫu Gensini; bệnh nhân có ABI giảm biểu hiện gánh nặng xơ vữa nặng nề hơn với tỷ lệ tổn thương đa nhánh mạch vành lên đến 65.2%.
• Tuổi cao trên 65 và tiền sử đái tháo đường týp 2 là những yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện chỉ số ABI bất thường với tỷ số chênh OR từ 2.8 đến 3.4.
• Phương pháp đo ABI bằng máy Doppler 8 MHz là kỹ thuật thăm dò không xâm lấn, chi phí thấp, độ chính xác cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 90%) cần được chuẩn hóa và thực hiện thường quy tại các khoa tim mạch.

Đóng góp chính của luận văn là cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng tin cậy về vai trò của ABI trong việc phân tầng nguy cơ và định hướng can thiệp tim mạch tại Việt Nam. Trong các giai đoạn tiếp theo, các nghiên cứu dọc theo dõi từ 12 đến 24 tháng cần được triển khai để đánh giá sâu hơn về tỷ lệ biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) dài hạn. Các cơ sở y tế hãy tích hợp ngay quy trình đo ABI vào phác đồ tiếp nhận bệnh nhân hội chứng vành cấp để nâng cao chất lượng điều trị và bảo vệ tối đa sức khỏe tim mạch cho người bệnh!

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 1. Tổng quan Bệnh xơ vữa động mạch là một bệnh lý với tình trạng viêm tiến triển, đặc trưng bởi sự lắng đọng lipid và các thành phần có nguồn gốc từ máu trong thành động mạch. Sự lắng đọng các chất này làm thành mạch dày lên, có thể làm hẹp lòng mạch đáng kể, hay dẫn đến vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối sau đó.

Xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu đến các động mạch có kích thước lớn - trung bình (động mạch chủ, động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch chậu, động mạch khoeo,…), trong khi đó những động mạch nhỏ hơn hiếm khi bị ảnh hưởng. Xơ vữa động mạch vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật ở các xã hội phát triển. Năm 2020, bệnh động mạch vành do xơ vữa vẫn là nguyên nhân hàng đầu trên toàn cầu gây ra gánh nặng bệnh tật[53]. Lý do chính cho sự gia tăng này là già hóa dân số, sự gia tăng các yếu tố nguy cơ (béo phì, đái tháo đường), đặc biệt là ở những người trẻ tuổi với lối sống không lành mạnh ở các nước đang phát triển[66].

Sinh lý bệnh Xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến nhiều nơi khác nhau của hệ thống mạch máu toàn cơ thể, và các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào giường mạch máu nào bị ảnh hưởng. Xơ vữa động mạch vành thường gây ra nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực. Xơ vữa mạch máu não gây ra đột quỵ và thiếu máu não thoáng qua. Ở tuần hoàn ngoại biên, xơ vữa động mạch gây ra đau cách hồi, hoại tử và có thể gây nguy hiểm cho sự sống còn của chi.

Sự ảnh hưởng đến mạch máu tạng có thể gây thiếu máu mạc treo. Xơ vữa động mạch có thể ảnh hưởng đến thận trực tiếp (ví dụ: hẹp động mạch thận) hoặc gián tiếp qua thuyên tắc do mảng xơ vữa. 5 Ngay cả trong một hệ thống động mạch, hẹp mạch máu do xơ vữa có thiên hướng xảy ra tập trung ở các vị trí nhất định. Ví dụ trong hệ thống mạch vành, đoạn gần của động mạch động mạch liên thất trước (LAD) có thiên hướng dễ phát triển bệnh xơ vữa động mạch.

Tương tự như vậy, xơ vữa động mạch ưu tiên ảnh hưởng các phần gần nhất của các động mạch thận và trong tuần hoàn ngoài sọ đến não và phân nhánh động mạch cảnh. Thật vậy, tổn thương xơ vữa động mạch thường hình thành tại các điểm chia nhánh của động mạch - vùng bị xáo trộn mạnh bởi thay đổi huyết động[53]. Có nhiều thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa động mạch, nhưng thuyết tổn thương nội mạc mạch được ủng hộ nhiều nhất. Các sự kiện thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch[20].

(MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1 (protein-1 hóa hướng động bạch cầu); LDL, low-density lipoprotein (lipoprotein tỉ trọng thấp); CXCL-2, chemokine (C-X-C motif) ligand 2; VCAM, vascular cell adhesion molecule (phân tử kết dính tế bào mạch máu); mLDL, modified LDL (LDL biến đổi); M-CFS, macrophage colony-stimulating. 6 factor (yếu tố tăng trưởng đại thực bào); IL, interleukin; CD40L, CD40 ligand; PSGL-1, P-selectin glycoprotein ligand-1; MMP, matrix metalloproteinases; TF, tissue factor (yếu tố mô); ROS, reactive oxygen species (chất oxy hóa hoạt động); TNF-α, tumour necrosis alpha (yếu tố hoại tử u alpha); NO, nitric oxide; PGI2, prostacyclin) Động mạch bình thường gồm 3 lớp, từ ngoài vào trong gồm: lớp ngoại mạc, lớp trung mạc và lớp nội mạc. Lớp nội mạc gồm ba lớp: lớp mô đàn hồi, mô liên kết và tế bào nội mạc ở trong cùng tiếp xúc trực tiếp với máu. Xơ vữa động mạch liên quan chặt chẽ với lớp tế bào nội mạc.