CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 1. Tổng quan Bệnh xơ vữa động mạch là một bệnh lý với tình trạng viêm tiến triển, đặc trưng bởi sự lắng đọng lipid và các thành phần có nguồn gốc từ máu trong thành động mạch. Sự lắng đọng các chất này làm thành mạch dày lên, có thể làm hẹp lòng mạch đáng kể, hay dẫn đến vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối sau đó.
Xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu đến các động mạch có kích thước lớn - trung bình (động mạch chủ, động mạch vành, động mạch cảnh, động mạch chậu, động mạch khoeo,…), trong khi đó những động mạch nhỏ hơn hiếm khi bị ảnh hưởng. Xơ vữa động mạch vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật ở các xã hội phát triển. Năm 2020, bệnh động mạch vành do xơ vữa vẫn là nguyên nhân hàng đầu trên toàn cầu gây ra gánh nặng bệnh tật[53]. Lý do chính cho sự gia tăng này là già hóa dân số, sự gia tăng các yếu tố nguy cơ (béo phì, đái tháo đường), đặc biệt là ở những người trẻ tuổi với lối sống không lành mạnh ở các nước đang phát triển[66].
Sinh lý bệnh Xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến nhiều nơi khác nhau của hệ thống mạch máu toàn cơ thể, và các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào giường mạch máu nào bị ảnh hưởng. Xơ vữa động mạch vành thường gây ra nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực. Xơ vữa mạch máu não gây ra đột quỵ và thiếu máu não thoáng qua. Ở tuần hoàn ngoại biên, xơ vữa động mạch gây ra đau cách hồi, hoại tử và có thể gây nguy hiểm cho sự sống còn của chi.
Sự ảnh hưởng đến mạch máu tạng có thể gây thiếu máu mạc treo. Xơ vữa động mạch có thể ảnh hưởng đến thận trực tiếp (ví dụ: hẹp động mạch thận) hoặc gián tiếp qua thuyên tắc do mảng xơ vữa. 5 Ngay cả trong một hệ thống động mạch, hẹp mạch máu do xơ vữa có thiên hướng xảy ra tập trung ở các vị trí nhất định. Ví dụ trong hệ thống mạch vành, đoạn gần của động mạch động mạch liên thất trước (LAD) có thiên hướng dễ phát triển bệnh xơ vữa động mạch.
Tương tự như vậy, xơ vữa động mạch ưu tiên ảnh hưởng các phần gần nhất của các động mạch thận và trong tuần hoàn ngoài sọ đến não và phân nhánh động mạch cảnh. Thật vậy, tổn thương xơ vữa động mạch thường hình thành tại các điểm chia nhánh của động mạch - vùng bị xáo trộn mạnh bởi thay đổi huyết động[53]. Có nhiều thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa động mạch, nhưng thuyết tổn thương nội mạc mạch được ủng hộ nhiều nhất. Các sự kiện thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch[20].
(MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1 (protein-1 hóa hướng động bạch cầu); LDL, low-density lipoprotein (lipoprotein tỉ trọng thấp); CXCL-2, chemokine (C-X-C motif) ligand 2; VCAM, vascular cell adhesion molecule (phân tử kết dính tế bào mạch máu); mLDL, modified LDL (LDL biến đổi); M-CFS, macrophage colony-stimulating. 6 factor (yếu tố tăng trưởng đại thực bào); IL, interleukin; CD40L, CD40 ligand; PSGL-1, P-selectin glycoprotein ligand-1; MMP, matrix metalloproteinases; TF, tissue factor (yếu tố mô); ROS, reactive oxygen species (chất oxy hóa hoạt động); TNF-α, tumour necrosis alpha (yếu tố hoại tử u alpha); NO, nitric oxide; PGI2, prostacyclin) Động mạch bình thường gồm 3 lớp, từ ngoài vào trong gồm: lớp ngoại mạc, lớp trung mạc và lớp nội mạc. Lớp nội mạc gồm ba lớp: lớp mô đàn hồi, mô liên kết và tế bào nội mạc ở trong cùng tiếp xúc trực tiếp với máu. Xơ vữa động mạch liên quan chặt chẽ với lớp tế bào nội mạc.
Việc tiếp xúc liên tục với các yếu tố nguy cơ tim mạch (như chất độc trong thuốc lá, LDL – C oxy hóa, tăng homocystein, các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của quá trình đường phân, các tác nhân nhiễm trùng,…) làm kích hoạt và gây rối loạn chức năng lớp nội mạc, làm tăng tính thấm của lớp nội mạc với các lipoprotein có tính gây xơ vữa (như LDL). Bước đầu tiên trong xơ vữa động mạch là quá trình nội bào hóa lipid trong lớp dưới nội mạc, gây ra sự bài tiết các hóa chất trung gian và sự biểu hiện của các thụ thể bám dính, giúp chiêu mộ bạch cầu đơn nhân, bám dính, và xuyên mạch. Khi đó, đại thực bào ăn và tích lũy lipid, dẫn đến sự hình thành tế bào bọt. Các tế bào bọt làm nặng thêm quá trình xơ vữa bằng cách giải phóng các yếu tố tăng trưởng, cytokine, metalloproteinase và các chất oxy hóa phản ứng, tất cả đều duy trì và khuếch đại quá trình tái cấu trúc mạch máu và kích hoạt tế bào cơ trơn mạch máu di cư.
Khi mảng xơ vữa phát triển, số lượng tế bào cơ trơn mạch máu suy giảm, trong khi sự hiện diện của những mạch máu tân sinh mỏng manh, dễ xuất huyết tăng lên, thúc đẩy sự mất ổn định mảng xơ vữa. Sự tiếp xúc liên tục của các yếu tố nguy cơ và / hoặc sự gián đoạn tế bào nội mô do nứt mảng xơ vữa gây kích hoạt tiểu cầu, cũng như tạo thrombin. Cả tế bào cơ trơn mạch máu chứa đầy lipid và đại thực bào tiết ra các yếu tố mô tiền đông, góp phần vào. 7 sự tiến triển của huyết khối.
Vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương đóng góp tới 75% nguyên nhân tạo ra huyết khối ở động mạch vành, có thể dẫn tới nhồi máu cơ tim và tử vong. Mặt khác, các tiểu cầu đã được kích hoạt, thông qua việc giải phóng các chemokine, cytokine và một số chất gắn điều hòa miễn dịch, làm trung gian cho phản ứng viêm. Thật vậy, tiểu cầu được kích hoạt có một kho lớn các chất trung gian tương tác với cả tế bào bạch cầu và tế bào nội mô, thúc đẩy quá trình phát sinh xơ vữa và biến chứng thêm. Tiểu cầu cũng tham gia vào việc thu hút các tế bào đầu dòng và thúc đẩy đáp ứng với phản ứng viêm theo hướng làm xơ vữa tiến triển [20].
Tuy nhiên, trong lâm sàng, chúng ta vẫn thường xuyên phát hiện vài trường hợp NMCT cấp nhưng LDL-C bình thường hay bệnh nhân đã được điều trị statin kiểm soát LDL-C khá tốt. Điều này chứng tỏ vẫn còn những nguy cơ tim mạch liên quan rối loạn lipid máu “tồn dư” (remnant) khác, đặc trưng bởi tăng TG, giảm HDL-C, nhưng LDL-C bình thường. Trong 5 năm gần đây, người ta đang tập trung chú ý về các remnant cholesterol (RC) này. RC được tính đơn giản qua công thức: RC = Cholesterol toàn phần – LDL-C – HDL-C.
Tổng hợp dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát dài hạn cho thấy cứ mỗi 1 mg/dL RC tăng, nguy cơ bệnh mạch vành tăng 2.8 lần, độc lập với LDL-C. Nghiên cứu PREDIMED (Remnant cholesterol, NOT LDL-C, is associated with incident cardiovascular disease) với gần 7.000 bệnh nhân nguy cơ cao phòng ngừa tiên phát, khẳng định remnant cholesterol (RC) > 30 mg/dL (0,78 mmol/L) giúp tiên đoán nguy cơ tim mạch, bất kể LDL-c đạt mục tiêu < 100 mg/dL[25]. Các yếu tố nguy cơ chính của bệnh xơ vữa động mạch[53] - LDL-C cao - Hút thuốc lá - Tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 hay đang được điều trị thuốc hạ áp) - Đái tháo đường. 8 - Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm - Tuổi (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi) - Lối sống: các yếu tố nguy cơ: o Béo phì o Ít hoạt động thể lực o Chế độ ăn: nhiều mỡ bão hòa, trans fat, cholesterol - Các yếu tố nguy cơ mới o Lipoprotein (a) o Các yếu tố tiền viêm o Các yếu tố tiền đông o Rối loạn đường huyết đói o Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng.
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 1. Tổng quan bệnh động mạch vành Nguyên nhân nền tảng của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch, với hơn 90% các trường hợp bệnh động mạch vành là do xơ vữa động mạch[13]. Bệnh mạch vành– suy mạch vành, thiểu năng vành, đau thắt ngực, bệnh tim thiếu máu cục bộ là những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sàng gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cùng có chung cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim. Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mạch vành là do xơ vữa động mạch làm hẹp/tắc một hoặc nhiều nhánh động mạch vành.
Bệnh mạch vành có thể biểu hiện bằng các thể lâm sàng: đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp, suy tim do thiếu máu cục bộ - bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp do thiếu máu cục bộ,. 9 đột tử do tim. Về chức năng là suy vành, về hình thái, giải phẫu là bệnh mạch vành, về triệu chứng lâm sàng là đau thắt ngực, về hệ quả là tim thiếu máu cục bộ. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành [11]: - Nhóm I: can thiệp điều trị chắc chắn cải thiện tiên lượng bệnh động mạch vành gồm hút thuốc lá, tăng LDL-C, tăng huyết áp, phì đại thất trái, các yếu tố sinh huyết khối.
- Nhóm II: can thiệp điều trị nhiều khả năng cải thiện tiên lượng bệnh động mạch vành gồm đái tháo đường, HDL-C thấp, béo phì, ít vận động thể lực. - Nhóm III: can thiệp điều trị có thể làm giảm nguy cơ bệnh động mạch vành gồm các yếu tố tâm lý xã hội, trầm cảm, lo âu, tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein a, tăng homocystein máu, stress oxy hoá, uống rượu nhiều. - Nhóm IV: yếu tố nguy cơ không thể thay đổi gồm nam, tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm (nam<55, nữ <65), tuổi (nam>45, nữ>55). Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong, sau đó (nếu người bệnh sống sót và được điều trị tốt) lại tương đối ổn định.
Trên cùng một hệ ĐMV của một bệnh nhân cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ không ổn định. Quá trình diễn tiến bệnh ĐMV có thể đảo ngược được nếu người bệnh tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống, điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ cũng như thực hiện điều trị tốt với các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, statin… Ngược lại, bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh với nhiều biến cố cấp tính (không ổn định), khi người bệnh không được điều trị, phòng ngừa tốt. Tương ứng với sinh lý bệnh xơ vữa động mạch vành là biểu hiện hội chứng vành mạn và hội chứng vành cấp trên lâm sàng [1],[45].