ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp háng là một khớp lớn nhất trong cơ thể, đồng thời cũng là khớp chịu tải lớn nhất, khớp háng đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của con người. Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương khớp háng. Bên cạnh những tổn thương như gãy cổ xương đùi, vỡ ổ cối, sai khớp háng…Khớp háng còn bị tổn thương do các bệnh lí như thoái hóa khớp háng, hoại tử chỏm xương đùi, lao khớp háng,. Với mỗi loại bệnh lý gây thoái hóa khớp háng đều có những phương pháp điều trị khác nhau để làm giảm đau, ngăn ngừa sự thoái hóa và biến dạng, nhằm trả lại chức năng khớp háng.
Thoái hóa khớp háng ở giai đoạn cuối mà điều trị nội khoa, vật lí trị liệu hay phẫu thuật chỉnh hình không có kết quả hoặc những bệnh nhân có độ tuổi quá cao bị gãy ổ cối, cổ giải phẫu, chỏm xương đùi di lệch lớn phức tạp, việc điều trị bảo tồn khó khăn thì việc phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là chỉ định rất tốt cho những trường hợp này [6], [15]. Thay khớp háng toàn phần (TKHTP) đã được thực hiện từ những năm 1965, đây là phẫu thuật nhằm lấy bỏ toàn bộ phần sụn và xương dưới sụn bị tổn thương tại ổ cối, chỏm xương đùi, sau đó thay bằng khớp nhân tạo toàn phần gồm: ổ cối nhân tạo, chỏm xương đùi và phần chuôi gắn vào ống tuỷ xương đùi [6], [7]. Ngày nay, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần đã thực sự phát triển ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước Âu, Mỹ [25], [26]. Nghiên cứu của Harris sử dụng khớp Charnley [32], [40], [62].
Có rất nhiều công trình nghiên cứu thay khớp háng đã được công bố [28], [35], [43], [49]. Tại Việt Nam, phẫu thuật TKHTP đã được thực hiện từ những năm 70 của thế kỷ 20, trong khoảng 15 năm gần đây phương pháp này đã được áp dụng phổ biến tại một số bệnh viện tuyến Trung ương, tuyến tỉnh trong cả nước. Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề 2 và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ…. Các bệnh nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều bệnh lý đi kèm [1], [2], [3], [10],.
Hiện nay, có hai loại phẫu thuật TKHTP là: loại khi gắn cần có xi măng và loại khi gắn không cần xi măng. Xu hướng của các nước tiên tiến và ở Việt Nam đang sử dụng loại khớp không xi măng vì có nhiều ưu điểm hơn loại gắn xi măng [13]. Tại Bệnh viện C Thái Nguyên, phẫu thuật TKHTP được thực hiện từ năm 2014. Bệnh viện đang tiến hành TKHTP không xi măng là chủ yếu.
Phẫu thuật này khi triển khai đã đáp ứng được nhu cầu điều trị, đồng thời giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và góp phần giảm tải cho tuyến trên khi phải chuyển tuyến. Tuy nhiên, tại đây từ khi triển khai TKHTP chưa có nghiên cứu nào được thực hiện. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả phẫu thuật, cũng như tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu: 1.
Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần không xi măng từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020 tại Bệnh viện C Thái Nguyên 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện C Thái Nguyên 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý khớp háng Khớp háng là khớp ổ-chỏm hình cầu lớn nhất cơ thể, là nơi tiếp nối giữa đầu trên xuơng đùi với xương chậu. Cấu tạo của khớp háng bao gồm các thành phần chính: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng gân và các cơ, mạch máu, thần kinh bao bọc xung quanh [15].1 Cấu trúc khớp háng [4], [12] 1.
Ổ cối [4], [12], [19] Ổ cối lõm bằng 2/5 khối cầu do ba phần của xương chậu (phần chậu, phần mu, phần ngồi) và sụn viền ổ cối tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 và hướng ra trước một góc 150. Bờ dưới ổ cối vát tạo thành khuyết ổ cối, là nơi xuất phát của dây chằng tròn. Phần tiếp xúc của ổ cối với chỏm gọi là diện nguyệt là lớp sụn bao bọc có cấu trúc đặc biệt cho phép độ chịu tải lớn, lớp sụn này dày khoảng 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành 4 trên.
Có một khoảng rộng của ổ cối không có sụn khớp đó là hố dây chằng tròn, đây là giới hạn cuối để doa ổ cối. Giải phẫu ổ cối theo Netter F. Đầu trên xương đùi [4], [12], [19] Hình 1. Hình thể cổ giải phẫu xƣơng đùi theo Netter F.
[12] Đầu trên xương đùi được chia thành bốn phần bao gồm: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ (hình 1. - Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu), tư thế thẳng đứng thì chỏm hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao phủ gần kín toàn bộ, lớp sụn nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ 5 xương đùi. Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có một chỗ hõm không có lớp sụn bao phủ.
Đây chính là chỗ bám của dây chằng tròn, dây chằng tròn có nhiệm vụ giữ chỏm trong ổ cối. - Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ xương đùi hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong. Chiều dài của đoạn cổ xương đùi trung bình từ 30-40 mm. Ở người lớn trục của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi một góc gọi là góc nghiêng khoảng từ 125º - 130º giúp cho xương đùi hoạt động được dễ dàng (hình 1.
Góc cổ - thân [4] Cổ xương đùi là nơi tiếp giáp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do đó nó có cấu trúc rất đặc biệt. Cấu trúc này bao gồm hai hệ thống là hệ thống vỏ xương cứng và hệ thống bè xương. Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi (hình 1. Cấu trúc cổ xƣơng đùi theo Kyle R.F [12] - Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ mông và chậu hông mấu chuyển, có hai mặt và bốn bờ.
+ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, đây chính là nơi bắt đầu khoan ống tủy xương đùi để đặt chuôi khi tiến hành phẫu thuật thay khớp háng. + Mặt ngoài thì lồi, có bốn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi. - Mấu chuyển bé lồi vào phía trong, phía dưới là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi [4], [15], [19] Vùng cổ chỏm xương đùi đựơc cấp máu từ ba hệ thống nuôi chính là động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và động mạch dây chằng tròn (hình 1.
- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ dộng mạch đùi sâu chạy vòng ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối với động mạch mũ đùi trong. - Động mạch mũ đùi trong: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra sau cũng cho các nhánh trên, nhánh trước và nhánh dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi. Mạch máu nuôi dƣỡng cổ-chỏm xƣơng đùi Netter F. [12] Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi, nên khi gãy cổ xương đùi hoặc gãy chỏm thì hệ thống cấp máu cho vùng cổ chỏm dễ bị tổn thương (hình 1.
Do vậy khi gãy cổ xương đùi, đặc biệt là gãy di lệch nhiều thì khả năng liền xương rất kém, khả năng khớp giả, hoại tử chỏm và thoái hóa khớp háng là rất cao. Phân bố mạch máu nuôi dƣỡng cổ xƣơng đùi [12] 8 1. Hệ thống nối khớp [4], [15], [19] Khớp háng được giữ chắc chắn bởi hệ thống bao gồm bao khớp, dây chằng và các cơ bám xung quanh (hình 1.8) - Bao khớp là một bao sợi dày chắc bọc quanh khớp, dính từ bờ ổ cối, sụn viền và cổ xương đùi. Phía trước thì bao khớp phủ toàn bộ cổ tới đường liên mấu trước, phía sau bao khớp chỉ phủ 2/3 trong cổ xương đùi và cách mào gian mấu khoảng 1cm.
- Dây chằng khớp háng: có 2 loại dây chằng bên trong và bên ngoài + Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng tròn, nhưng dây chằng này nằm ngoài bao hoạt dịch. Dây chằng này đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng tròn được coi như một phần của bao khớp. + Các dây chằng ngoài bao khớp: Dây chằng chậu đùi; Dây chằng mu đùi; Dây chằng ngồi đùi.
- Bao hoạt dịch khớp: là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm hai phần: Phần chính và phần phụ. Trong bao hoạt dịch có chứa nhầy gọi là chất dịch khớp giúp cho khớp hoạt động dễ dàng, khi thay khớp háng bao hoạt dịch hầu như không còn tiết dịch khớp. Hệ thống dây chằng của khớp háng [12] 9 1. Chức năng khớp háng [4], [15], [19] 1.
Chức năng chịu lực Khớp háng là khớp lớn nhất và cũng chịu lực tỳ nén lớn nhất cơ thể. Theo Crownishield và Harkess JW khớp háng có thể chịu tải 3,5 đến 5 lần trọng lượng cơ thể khi đứng thẳng. Vì vậy chỉ cần một lực chấn thương nhỏ cũng dẫn đến gãy xương. Thậm chí nhiều trường hợp bệnh nhân không có chấn thương nhưng xương bị thưa không chịu nổi các lực tác động của trọng lượng cơ thể khi đi lại gây gãy xương vi thể.
Trên lâm sàng những bệnh nhân này khi chụp phim X.quang hoàn toàn không thấy đường gãy xương nhưng bệnh nhân rất đau. Đây là lý do giải thích vì sao tỷ lệ thoái hóa khớp háng nói riêng và các khớp chịu tải lớn như khớp gối, khớp cổ chân ở người Châu Âu lớn hơn ở người Việt Nam. Chức năng vận động của khớp háng [5],[17] Khớp háng cho phép đùi di chuyển theo một tầm khá rộng theo ba hướng. Biên độ vận động của khớp háng tính theo chiều gấp/duỗi, dạng/khép, xoay trong/xoay ngoài.
Theo Cave và Robert Judet thì biên độ vận động bình thường ở người lớn là: - Gấp/duỗi: 1300/00/100 - Dạng/khép: 500/00/350 - Xoay trong/xoay ngoài: 400/00/350. Tầm vận động của khớp háng [22] Gấp háng từ 120° đến 125° và duỗi 10° đến 15° ở mặt phẳng đứng dọc.