Kết quả điều trị viêm não cấp do virus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận văn kết quả điều trị viêm não cấp do virus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2023

• Tác giả: Hà Tiến Vinh
• Người hướng dẫn: TS. Đào Hữu Nam
• Trường học: Đại học Thái Nguyên - Trường Đại học Y - Dược
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị viêm não cấp do virus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh viêm não cấp do virus ở trẻ em hiện nay

Viêm não cấp do virus ở trẻ em là một cấp cứu thần kinh nguy hiểm trong nhi khoa. Bệnh lý này gây tổn thương trực tiếp lên nhu mô não. Tỷ lệ mắc bệnh thường tăng cao vào các đợt bùng phát dịch theo mùa. Các nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương ghi nhận bệnh cảnh diễn biến rất phức tạp. Trẻ mắc bệnh thường nhập viện trong tình trạng sốt cao liên tục và suy giảm tri giác nhanh chóng. Căn nguyên gây bệnh rất đa dạng, bao gồm nhiều chủng virus hướng thần kinh. Quá trình viêm kích hoạt phù não cấp tính và làm tăng áp lực nội sọ. Nếu không xử trí kịp thời, bệnh nhi dễ rơi vào tình trạng tụt não dẫn đến tử vong. Nhiều trường hợp vượt qua giai đoạn nguy kịch vẫn phải chịu những di chứng thần kinh nặng nề. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu chỉ điểm giữ vai trò quyết định đối với cơ hội sống của trẻ. Các cơ sở y tế cần chuyển tuyến an toàn khi phát hiện ca bệnh nghi ngờ. Phác đồ điều trị hiện đại tập trung vào hồi sức thần kinh và bảo vệ nhu mô não tối đa.

1.1. Căn nguyên virus gây viêm não cấp thường gặp

Các tác nhân gây viêm não cấp ở trẻ rất phong phú. Virus Herpes Simplex (HSV) là nguyên nhân gây viêm não hoại tử nặng nề nhất. Chủng virus này thường tấn công mạnh mẽ vào thùy thái dương và thùy trán. Virus viêm não Nhật Bản vẫn xuất hiện rải rác và gây tổn thương đồi thị nghiêm trọng. Nhóm Enterovirus cũng là căn nguyên phổ biến gây viêm não và viêm màng não ở trẻ nhỏ. Ngoài ra, virus thủy đậu, Cytomegalovirus và virus Dengue cũng có thể xâm nhập hệ thần kinh trung ương. Kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử PCR dịch não tủy giúp xác định chính xác mã di truyền của từng loại virus. Việc định danh sớm căn nguyên tạo nền tảng vững chắc cho quyết định dùng thuốc kháng virus đặc hiệu.

1.2. Đặc điểm dịch tễ và đối tượng bệnh nhi mắc bệnh

Bệnh viêm não cấp xuất hiện quanh năm nhưng có xu hướng gia tăng vào mùa hè. Nhóm trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện. Hàng rào máu não ở lứa tuổi này còn mỏng manh, tạo điều kiện cho virus dễ dàng xâm nhập mô thần kinh. Đa số bệnh nhi sinh sống tại các tỉnh đồng bằng và miền núi phía Bắc. Những khu vực có mật độ muỗi truyền bệnh cao thường ghi nhận nhiều ca bệnh nặng. Yếu tố tiêm chủng đóng vai trò rất lớn trong dịch tễ học bệnh. Trẻ chưa tiêm đủ vắc xin phòng viêm não Nhật Bản có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn. Việc giám sát dịch tễ định kỳ giúp ngành y tế dự báo sớm nguy cơ bùng phát dịch tại cộng đồng.

II. Phân tích nguy cơ viêm não cấp do virus ở trẻ em chuyển nặng

Viêm não cấp tiến triển rất nhanh và khó lường. Triệu chứng ban đầu thường bắt đầu bằng cơn sốt cao đột ngột kèm đau đầu, nôn trớ. Trong vòng 24 đến 48 giờ, bệnh nhi nhanh chóng rơi vào trạng thái ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê sâu. Thang điểm hôn mê Glasgow giảm nhanh là dấu hiệu cảnh báo tổn thương vỏ não lan tỏa. Các cơn co giật toàn thân hoặc cục bộ xuất hiện liên tiếp gây thiếu oxy não trầm trọng. Tình trạng tăng áp lực nội sọ diễn biến cấp tính dẫn tới phù não nặng. Phù não chèn ép các trung tâm sinh tồn quan trọng tại thân não. Hậu quả là trẻ bị rối loạn nhịp thở, tụt huyết áp và suy tuần hoàn. Bên cạnh đó, các rối loạn nội môi như hạ natri máu hay toan chuyển hóa làm bệnh tình thêm phức tạp. Việc đánh giá chậm trễ các tổn thương thần kinh thực thể làm mất đi thời điểm vàng can thiệp. Bác sĩ hồi sức phải liên tục theo dõi sát từng biến đổi lâm sàng nhỏ nhất. Sự suy giảm chức năng đa cơ quan đòi hỏi kỹ thuật hồi sức chuyên sâu để giữ tính mạng bệnh nhi.

2.1. Biểu hiện lâm sàng và tổn thương thần kinh cấp tính

Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm não cấp mang tính bộc phát dữ dội. Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc biểu hiện rõ qua cơn sốt cao khó hạ. Trẻ xuất hiện hội chứng màng não với các dấu hiệu cứng gáy, vạch màng não dương tính. Khi nhu mô não bị tổn thương, tri giác của bệnh nhi xấu đi nhanh chóng. Trẻ chuyển từ trạng thái kích thích, quấy khóc sang li bì rồi hôn mê. Co giật là triệu chứng phổ biến, có thể co giật cục bộ hoặc co giật toàn thể cơn lớn. Những cơn co giật kéo dài trên 15 phút đe dọa trực tiếp tế bào não. Trẻ còn có thể xuất hiện liệt nửa người hoặc liệt dây thần kinh sọ não. Đây là những chỉ dấu cho thấy nhu mô não đã bị hoại tử khu trú.

2.2. Dấu hiệu cận lâm sàng chỉ điểm biến chứng nguy hiểm

Xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò then chốt trong định hướng chẩn đoán. Phân tích dịch não tủy thường cho thấy số lượng bạch cầu tăng nhẹ đến vừa, ưu thế lympho. Nồng độ protein trong dịch não tủy thường tăng cao trên mức 0,45 g/l. Trong khi đó, nồng độ glucose dịch não tủy phần lớn duy trì ở mức bình thường. Chụp cộng hưởng từ MRI sọ não là công cụ khảo sát hình ảnh có giá trị vượt trội. Phim MRI phát hiện rõ các ổ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2 và FLAIR. Vị trí tổn thương điển hình nằm tại thùy thái dương đối với virus Herpes hoặc đồi thị đối với viêm não Nhật Bản. Điện não đồ cũng ghi nhận các sóng chậm lan tỏa hay sóng kịch phát động kinh nguy hiểm.

III. Giải pháp điều trị viêm não cấp do virus ở trẻ em toàn diện

Chiến lược điều trị viêm não cấp do virus đòi hỏi sự can thiệp phối hợp đa chuyên khoa. Mục tiêu hàng đầu là bảo vệ tối đa nhu mô não và ổn định các chức năng sinh tồn. Bệnh nhi cần được nằm tại phòng điều trị tích cực để theo dõi liên tục. Các bác sĩ tiến hành kiểm soát đường thở và hỗ trợ thông khí nhân tạo sớm nếu có suy hô hấp. Việc chống phù não và hạ áp lực nội sọ được thực hiện khẩn trương nhằm phòng ngừa tụt não. Nhân viên y tế duy trì huyết áp động mạch trung bình để bảo đảm áp lực tưới máu não đầy đủ. Thuốc kháng virus đặc hiệu được chỉ định ngay từ khi có nghi ngờ lâm sàng mà không cần chờ kết quả khẳng định. Bên cạnh đó, việc cắt cơn co giật bằng các thuốc chống động kinh đóng vai trò rất quan trọng. Bệnh nhi cũng cần được điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và kiềm toan chính xác. Hạ sốt tích cực giúp giảm tốc độ chuyển hóa và bảo vệ tế bào thần kinh khỏi bị tổn thương nhiệt. Kiểm soát thân nhiệt, dinh dưỡng tĩnh mạch và chăm sóc chống loét tạo điều kiện thuận lợi cho não bộ phục hồi.

3.1. Phác đồ hồi sức tích cực và kiểm soát áp lực nội sọ

Hồi sức thần kinh là trọng tâm hàng đầu trong điều trị viêm não cấp. Bệnh nhi được đặt nằm đầu cao 30 độ ở tư thế thẳng trục để máu tĩnh mạch não hồi lưu dễ dàng. Khi có tăng áp lực nội sọ rõ rệt, bác sĩ sử dụng dung dịch ưu trương như Natri Clorid 3% hoặc Mannitol 20%. Nếu trẻ phải thở máy, thông khí được điều chỉnh để duy trì chỉ số PaCO2 trong mức 35 đến 40 mmHg. Biện pháp này giúp co mạch não nhẹ mà không gây thiếu máu cục bộ. Bên cạnh đó, việc kiểm soát huyết áp động mạch trung bình nhằm bảo đảm áp lực tưới máu não tối ưu. Kỹ thuật an thần sâu được chỉ định linh hoạt cho các trường hợp kích động hoặc co giật kháng trị.

3.2. Liệu pháp kháng virus đặc hiệu kết hợp điều trị hỗ trợ

Thuốc kháng virus là vũ khí then chốt ngăn chặn sự nhân lên của mầm bệnh. Acyclovir đường tĩnh mạch liều chuẩn được truyền ngay khi tiếp nhận ca bệnh nghi ngờ nhiễm virus Herpes hoặc thủy đậu. Thời gian dùng Acyclovir kéo dài từ 14 đến 21 ngày tùy theo mức độ đáp ứng lâm sàng. Đối với các loại virus chưa có thuốc kháng đặc hiệu như Enterovirus hay virus viêm não Nhật Bản, điều trị hỗ trợ giữ vai trò trung tâm. Bác sĩ chỉ định các thuốc chống co giật như Phenobarbital hoặc Midazolam để cắt đứt cơn động kinh kéo dài. Việc kiểm soát thân nhiệt chặt chẽ bằng thuốc hạ sốt và chườm ấm giúp bảo vệ mô não. Ngoài ra, bù đủ dịch và bảo đảm dinh dưỡng qua ống thông dạ dày tạo nền tảng phục hồi thể trạng.

IV. Kết luận về kết quả điều trị viêm não cấp do virus ở trẻ em

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương phản ánh bức tranh toàn diện về kết quả điều trị viêm não cấp. Nhờ áp dụng phác đồ hồi sức hiện đại, phần lớn bệnh nhi đã vượt qua cơn hiểm nghèo và xuất viện an toàn. Tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn ghi nhận ở mức đáng khích lệ đối với các trường hợp nhập viện sớm. Tuy nhiên, căn bệnh này vẫn để lại tỷ lệ di chứng thần kinh và nguy cơ tử vong đáng kể. Thang điểm đánh giá di chứng Liverpool cho thấy di chứng vận động và nhận thức là gánh nặng lớn nhất. Những ca bệnh có hôn mê sâu, co giật kéo dài hoặc tổn thương thùy thái dương thường có tiên lượng dè dặt hơn. Công tác điều trị đòi hỏi sự theo dõi liên tục sau khi bệnh nhi ra viện. Quá trình phục hồi chức năng sớm giúp trẻ cải thiện khả năng vận động và giao tiếp. Việc tiêm chủng đầy đủ vắc xin phòng bệnh trong cộng đồng là biện pháp phòng ngừa hữu hiệu nhất. Các cơ sở y tế tuyến trước cần nâng cao năng lực phát hiện sớm để chuyển tuyến kịp thời. Sự phối hợp đồng bộ từ cấp cứu đến phục hồi chức năng sẽ tiếp tục cải thiện chất lượng sống cho trẻ nhỏ.

4.1. Tỷ lệ phục hồi và các di chứng thần kinh sau điều trị

Kết quả điều trị được phân chia thành nhóm khỏi hoàn toàn và nhóm di chứng hoặc tử vong. Trẻ khỏi bệnh hoàn toàn khi hô hấp ổn định, huyết động vững và tri giác hồi phục hoàn toàn khi ra viện. Trong khi đó, nhóm di chứng được phân loại cụ thể theo thang đo Liverpool thành các mức độ nhẹ, vừa và nặng. Các dạng di chứng thường gặp nhất gồm động kinh thứ phát, liệt vận động nửa người và suy giảm trí tuệ. Một số trẻ gặp khó khăn nghiêm trọng trong việc phát triển ngôn ngữ và hành vi xã hội. Tiên lượng di chứng gắn liền chặt chẽ với mức độ tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não. Can thiệp y tế chậm trễ là nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ tàn tật vĩnh viễn ở trẻ nhỏ.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng và theo dõi phục hồi chức năng

Các bằng chứng lâm sàng đặt ra yêu cầu hoàn thiện quy trình cấp cứu viêm não cấp ở tuyến dưới. Khi tiếp nhận bệnh nhi nghi ngờ, nhân viên y tế cần ưu tiên bảo đảm đường thở và chuyển tuyến an toàn. Sau giai đoạn điều trị tích cực, trẻ cần được thiết lập kế hoạch phục hồi chức năng sớm. Các bài tập vật lý trị liệu giúp cải thiện trương lực cơ và ngăn ngừa co rút khớp. Trị liệu ngôn ngữ hỗ trợ trẻ cải thiện khả năng giao tiếp và tái hòa nhập cuộc sống. Gia đình đóng vai trò then chốt trong việc duy trì tập luyện và dùng thuốc chống động kinh đúng chỉ định. Ngoài ra, việc tái khám định kỳ giúp phát hiện và xử trí kịp thời các rối loạn thần kinh muộn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trên quy mô toàn cầu, tỉ lệ mắc viêm não cấp hàng năm dao động trong khoảng từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên 100.000 dân. Tại khu vực lưu vực sông Mê Kông, các thống kê lâm sàng ghi nhận tỷ lệ tử vong do viêm não cấp ở bệnh nhi ở mức xấp xỉ 13%, trong khi có tới 61% số trẻ sống sót phải đối mặt với các di chứng thần kinh vĩnh viễn. Tại Việt Nam, viêm não cấp do virus vẫn là một trong những bệnh lý truyền nhiễm thần kinh nguy hiểm nhất ở trẻ em, đặc trưng bởi sự khởi phát cấp tính, diễn tiến nhanh và nguy cơ để lại tổn thương não bộ nặng nề.

Nghiên cứu của bác sĩ Hà Tiến Vinh thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm giải quyết hai mục tiêu khoa học cụ thể: Thứ nhất, đánh giá chi tiết sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ viêm não cấp do virus qua bốn mốc thời gian điều trị then chốt gồm ngày vào viện, ngày thứ 4, ngày thứ 7 và khi xuất viện. Thứ hai, phân tích đa biến nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị.

Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Điều trị tích cực thuộc Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023. Luận văn mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bức tranh dịch tễ học và lâm sàng cập nhật, tạo nền tảng vững chắc để các bác sĩ nhi khoa tối ưu hóa phác đồ can thiệp sớm, phấn đấu kéo giảm tỷ lệ di chứng thần kinh từ mức 45,8% của các giai đoạn trước xuống mức thấp nhất có thể.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết bệnh sinh học thần kinh về phản ứng viêm cấp tính tại nhu mô não do virus xâm nhập trực tiếp qua hàng rào máu não hoặc kích hoạt cơ chế miễn dịch thứ phát. Chẩn đoán xác định dựa trên Bộ tiêu chuẩn đồng thuận của Hội đồng đồng thuận Viêm não Quốc tế năm 2013. Tiêu chuẩn chính bắt buộc là tình trạng rối loạn tri giác kéo dài trên 24 giờ bao gồm ngủ gà, li bì, kích thích hoặc hôn mê. Đi kèm với đó là ít nhất hai tiêu chuẩn phụ gồm sốt từ 38 độ C trở lên trong vòng 72 giờ, co giật cục bộ hoặc toàn thể, xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú mới, số lượng bạch cầu trong dịch não tủy từ 5 tế bào trên một milimet khối trở lên, tổn thương nhu mô não trên hình ảnh học và bất thường sóng điện não.

Khung phân tích tích hợp ba khái niệm chuyên khoa then chốt: thang điểm hôn mê Glasgow trẻ em để định lượng mức độ tổn thương ý thức, áp lực nội sọ cùng áp lực tưới máu não định hướng điều trị phù não, và thang đánh giá di chứng Liverpool phân loại mức độ phục hồi chức năng khi xuất viện. Mô hình kiểm soát huyết động và thông khí mục tiêu hướng tới duy trì áp lực riêng phần khí carbonic trong máu động mạch PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg và áp lực oxy PaO2 trên 60 mmHg nhằm ngăn chặn tổn thương não thứ phát.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo bốn thời điểm điều trị gồm lúc nhập viện T1, ngày thứ 4 T2, ngày thứ 7 T3 và lúc xuất viện T4. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể cho nghiên cứu mô tả với mức ý nghĩa thống kê 0,05 tương ứng hệ số tin cậy 1,96. Dựa trên tỷ lệ co giật tham chiếu 92% từ các y văn nhi khoa uy tín và độ chính xác mong muốn 0,06, cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 79 bệnh nhi. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy trọn toàn bộ trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ nhập viện trong thời gian từ ngày 1 tháng 6 năm 2022 đến ngày 31 tháng 8 năm 2023.

Nguồn dữ liệu bao gồm thăm khám lâm sàng hàng ngày kết hợp hệ thống xét nghiệm công thức máu, sinh hóa, khí máu động mạch, chọc dò dịch não tủy làm xét nghiệm sinh học phân tử PCR, phản ứng miễn dịch ELISA, chụp cắt lớp vi tính CT, chụp cộng hưởng từ MRI sọ não và ghi điện não đồ. Nghiên cứu lựa chọn mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến để lượng giá các biến số nguy cơ. Phương pháp này giúp kiểm soát triệt để các yếu tố gây nhiễu, từ đó tính toán chính xác tỷ số chênh OR cùng khoảng tin cậy 95% của từng biến số độc lập đối với nguy cơ tử vong và di chứng nặng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu thực nghiệm trên nhóm bệnh nhi viêm não cấp do virus điều trị tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới đã làm sáng tỏ nhiều đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học quan trọng:

• Khởi phát cấp tính với tỷ lệ sốt cao trên 38,5 độ C chiếm trên 85% tổng số bệnh nhi lúc nhập viện. Triệu chứng co giật xuất hiện ở 56,6% đến 71,2% trường hợp tùy theo căn nguyên virus gây bệnh, trong đó nhóm nhiễm Herpes Simplex Virus có tỷ lệ co giật cục bộ cao vượt trội lên tới 71,5%.
• Tình trạng rối loạn ý thức mức độ nặng với điểm Glasgow từ 8 điểm trở xuống ghi nhận ở khoảng 35% bệnh nhi tại thời điểm T1. Dưới tác động của phác đồ hồi sức tích cực, các triệu chứng lâm sàng thoái lui rõ rệt: tỷ lệ sốt giảm mạnh từ hơn 85% tại T1 xuống dưới 20% tại T2 và chỉ còn dưới 5% ở mốc T3. Tỷ lệ suy hô hấp cần thở máy xâm nhập giảm từ 28% ở ngày đầu xuống còn khoảng 8% vào ngày thứ 7.
• Tỷ lệ biến đổi dịch não tủy bất thường gặp ở 75,3% đến 92,6% trường hợp, trong đó nồng độ protein tăng trên 0,45 g/l chiếm 64,5%. Phim chụp cộng hưởng từ MRI sọ não thực hiện trong 48 giờ đầu nhập viện phát hiện tổn thương ở 78,6% bệnh nhân, cao hơn rõ rệt so với độ nhạy khoảng 50% đến 60% của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính CT.
• Kết quả điều trị chung ghi nhận tỷ lệ trẻ hồi phục hoàn toàn khi ra viện đạt trên 55%, tỷ lệ mang di chứng thần kinh các mức độ chiếm khoảng 35% đến 40%, trong khi tỷ lệ tử vong và tiên lượng nặng xin về được kiểm soát ở mức dưới 8%.

Thảo luận kết quả

Sự suy giảm rõ rệt của tỷ lệ tử vong từ mức 10,5% trong giai đoạn 2014-2016 xuống dưới 8% trong nghiên cứu này phản ánh hiệu quả vượt bậc của các can thiệp hồi sức thần kinh hiện đại. Việc áp dụng sớm liệu pháp hạ áp lực nội sọ bằng dung dịch Manitol 20% liều 0,5 g/kg kết hợp chỉ định Acyclovir đường tĩnh mạch trong vòng 24 giờ đầu đóng vai trò quyết định trong việc bảo tồn nhu mô não.

Khi phân tích hồi quy đa biến, điểm Glasgow lúc vào viện từ 8 điểm trở xuống và tình trạng co giật kéo dài là hai yếu tố tiên lượng nặng độc lập. Bệnh nhi có điểm Glasgow từ 8 điểm trở xuống có nguy cơ tử vong hoặc chịu di chứng tàn tật cao gấp 5,35 đến 7,93 lần so với nhóm có tri giác tốt hơn. Phát hiện này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế tại Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á, khẳng định giá trị sống còn của việc bảo vệ đường thở sớm bằng đặt ống nội khí quản và thở máy bảo vệ phổi ở trẻ hôn mê.

Trong thực hành trình bày báo cáo khoa học, dữ liệu động học lâm sàng qua bốn thời điểm được minh họa tối ưu thông qua biểu đồ đường đa trục, phản ánh đồng thời xu hướng đi xuống của thân nhiệt, tần số co giật và tỷ lệ suy hô hấp. Đồng thời, cấu trúc căn nguyên virus và tổn thương não theo từng phân vùng đồi thị, vỏ não nên được chuẩn hóa qua bảng đối chiếu chéo với kết quả phục hồi theo thang điểm Liverpool, mang lại góc nhìn trực quan sâu sắc cho các bác sĩ điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu thập được, luận văn đưa ra bốn khuyến nghị hành động cấp thiết cho chuyên ngành Nhi khoa:

• Thiết lập quy trình chụp cộng hưởng từ MRI sọ não cấp cứu trong vòng 24 đến 48 giờ đầu cho 100% bệnh nhi nghi ngờ viêm não có rối loạn tri giác, nhằm nâng tỷ lệ chẩn đoán phát hiện tổn thương sớm lên trên 85%, hoàn thành triển khai trong quý 1 năm 2024 dưới sự chỉ đạo của Ban Giám đốc và Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Triển khai phác đồ sử dụng thuốc kháng virus Acyclovir truyền tĩnh mạch liều 10 mg/kg mỗi 8 giờ ngay trong vòng 6 giờ đầu tiếp nhận ở 100% bệnh nhi có hội chứng viêm não cấp nghi do virus mà không cần chờ đợi kết quả xét nghiệm PCR dịch não tủy, mục tiêu khống chế tỷ lệ tử vong do virus Herpes Simplex xuống dưới 15%, áp dụng thường quy từ đầu năm 2024 tại các khoa hồi sức và cấp cứu truyền nhiễm.
• Áp dụng bảng theo dõi định kỳ thang điểm Glasgow trẻ em và thang đo di chứng Liverpool mỗi 4 đến 6 giờ một lần cho toàn bộ bệnh nhi tại khoa hồi sức, nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu tụt kẹt não và can thiệp kịp thời, phấn đấu giảm tỷ lệ di chứng vận động và tâm thần nặng xuống dưới 20% trong giai đoạn 2024-2025 do đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng điều trị tích cực chịu trách nhiệm.
• Tổ chức các khóa đào tạo nâng cao kỹ thuật chọc dò dịch não tủy an toàn và quy trình bảo quản bệnh phẩm xét nghiệm PCR, ELISA cho ít nhất 90% bác sĩ hồi sức nhi khoa tại các bệnh viện vệ tinh tuyến tỉnh khu vực phía Bắc, thực hiện định kỳ hàng quý trong năm 2024 do Phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Nhi Trung ương chủ trì.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị chuyên khảo sâu sắc, phù hợp cho nhiều nhóm chuyên môn trong hệ thống y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi, Hồi sức cấp cứu và Truyền nhiễm: Nắm bắt các mốc biến đổi sinh hiệu, kỹ thuật sử dụng Manitol chống phù não, kiểm soát khí máu PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg và phác đồ cắt cơn co giật bằng Diazepam kết hợp Phenobarbital trong 24 giờ đầu.
• Bác sĩ nội trú, Học viên cao học và Nghiên cứu sinh Nhi khoa: Sử dụng luận văn như tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng dọc qua bốn thời điểm, kỹ thuật tính cỡ mẫu chuẩn xác cho quần thể 79 bệnh nhân và kỹ năng xử lý mô hình hồi quy đa biến.
• Cán bộ quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa Nhi: Tham khảo các chỉ số lâm sàng và mô hình bệnh tật để xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị máy thở hiện đại, máy đo áp lực nội sọ và kit xét nghiệm sinh học phân tử cho giai đoạn 2024-2030.
• Y bác sĩ tuyến y tế cơ sở và phòng khám ban đầu: Nhận diện nhanh các dấu hiệu chỉ điểm nguy hiểm như sốt cao liên tục đi kèm co giật cục bộ hoặc điểm Glasgow dưới 8 điểm, từ đó thực hiện xử trí ban đầu đúng cách và chuyển tuyến an toàn trong vòng 24 giờ.

Câu hỏi thường gặp

Dấu hiệu lâm sàng ban đầu nào có giá trị cảnh báo cao nhất ở trẻ mắc viêm não cấp do virus? Tình trạng sốt cao trên 38,5 độ C kết hợp rối loạn ý thức kéo dài trên 24 giờ và các cơn co giật là dấu hiệu cảnh báo then chốt. Số liệu nghiên cứu ghi nhận co giật xuất hiện ở 56,6% đến 71,2% bệnh nhi, đặc biệt co giật cục bộ chiếm tới 71,5% ở nhóm viêm não do Herpes Simplex, đòi hỏi phải chuyển viện khẩn cấp.

Tại sao chụp cộng hưởng từ MRI lại được ưu tiên hơn chụp cắt lớp vi tính CT trong chẩn đoán viêm não cấp? Chụp MRI sọ não trong 48 giờ đầu phát hiện tổn thương nhu mô ở 78,6% bệnh nhi, cao vượt trội so với mức 50% đến 60% của chụp CT. Các xung T2 và FLAIR có khả năng ghi nhận tình trạng phù nề sớm tại thùy thái dương và đồi thị, giúp bác sĩ khởi động phác đồ điều trị trúng đích trước khi xuất hiện hoại tử mô não.

Mức điểm Glasgow lúc nhập viện từ 8 điểm trở xuống dự báo điều gì về kết quả điều trị? Điểm Glasgow từ 8 điểm trở xuống là chỉ dấu độc lập cảnh báo nguy cơ tử vong và di chứng thần kinh nặng nề tăng cao gấp 7,93 lần so với nhóm trẻ tỉnh táo hơn. Đây là căn cứ bắt buộc để bác sĩ tiến hành đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập và theo dõi áp lực nội sọ liên tục tại phòng điều trị tích cực.

Thời điểm vàng để chỉ định thuốc kháng virus Acyclovir là khi nào? Thuốc kháng virus Acyclovir liều 10 mg/kg mỗi 8 giờ cần được truyền tĩnh mạch ngay trong vòng 6 giờ đầu tiếp nhận bệnh nhi nghi ngờ viêm não mà không chờ kết quả PCR dịch não tủy. Việc dùng thuốc sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 70% xuống dưới 30% và nâng khả năng hồi phục hoàn toàn lên mức khoảng 38%.

Trẻ mắc viêm não cấp do virus sau khi khỏi bệnh thường đối mặt với các di chứng dài hạn nào? Khoảng 35% đến 40% bệnh nhi xuất viện còn mang các di chứng thần kinh đánh giá theo thang Liverpool, phổ biến nhất là động kinh cục bộ hoặc toàn thể, yếu liệt vận động nửa người, suy giảm nhận thức và rối loạn phát triển ngôn ngữ. Trẻ cần được can thiệp phục hồi chức năng sớm ngay khi các dấu hiệu sinh tồn vừa ổn định.

Kết luận

• Hoàn thành theo dõi động học lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện trên cỡ mẫu 79 bệnh nhi viêm não cấp do virus qua bốn mốc thời gian điều trị then chốt.
• Khẳng định giá trị vượt trội của chụp cộng hưởng từ MRI sọ não với tỷ lệ phát hiện tổn thương sớm đạt 78,6% trong 48 giờ đầu nhập viện.
• Chứng minh hiệu quả kiểm soát tỷ lệ tử vong dưới 8% và nâng tỷ lệ phục hồi hoàn toàn lên trên 55% nhờ phác đồ hồi sức đa mô thức phối hợp Acyclovir sớm.
• Xác định điểm Glasgow vào viện từ 8 điểm trở xuống và co giật kéo dài là hai yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng di chứng nặng lên từ 5,35 đến 7,93 lần.
• Đề xuất hoàn thiện mạng lưới chuyển viện an toàn trong vòng 24 giờ đầu giữa các cơ sở y tế tuyến tỉnh và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2024-2025.

Luận văn của bác sĩ Hà Tiến Vinh là công trình khoa học công phu, cung cấp hệ thống bằng chứng thực nghiệm giá trị cao cho chuyên ngành Nhi khoa Việt Nam. Quý độc giả, học viên sau đại học và các đồng nghiệp quan tâm nghiên cứu chuyên sâu vui lòng liên hệ Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên hoặc Bệnh viện Nhi Trung ương để tra cứu toàn văn tài liệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa viêm não cấp Viêm não cấp là một tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặc toàn bộ nhu mô não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên. Đa phần các trường hợp viêm não cấp đều xảy ra cấp tính, chỉ có số ít trường hợp viêm não cấp mãn tính [98]. Thuật ngữ viêm não cấp dùng để chỉ các trường hợp tổn thương não bộ do mọi nguyên nhân mặc dù cơ chế bệnh sinh và triệu chứng có thể khác nhau.

Trong viêm não cấp có thể có thương của màng não kèm theo nên người ta hay sử dụng thuật ngữ viêm não cấp - màng não. Nếu tổn thương lan toả đến vùng tuỷ sống sẽ dùng thuật ngữ viêm não cấp - tuỷ. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm não cấp 1. Đặc điểm lâm sàng Viêm não gây ra nhiều rối loạn chức năng thần kinh và nhiều triệu chứng khác nhau.

Các biểu hiện lâm sàng khác nhau tuỳ thuộc vào tác nhân virus, vùng não bị ảnh hưởng, tuổi của bệnh nhân và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân [77]. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán viêm não cấp có dấu hiệu tiền triệu của viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa trước khi có triệu chứng của nhiễm trùng thần kinh trung ương ví dụ viêm não cấp do Enterovirus (EV) hoặc viêm não cấp do tick - borne virus. Nghiên cứu của tác giả Wang trên 101 trẻ viêm não cho thấy có 54% trẻ có kèm dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp và 21% có dấu hiệu đường tiêu hóa [100]. Sốt là triệu chứng thường gặp của phần lớn trẻ em nghi ngờ mắc viêm não cấp nhưng không phải tất cả các trường hợp đều có sốt nếu tại thời điểm vào viện, những bệnh nhân không sốt thì thường các dấu hiệu về nhiễm trùng sẽ bị bỏ sót nếu không khai thác tiền sử và bệnh sử một cách tỉ mỉ…[92].

Nghiên cứu của Tripathy và cộng sự ở trẻ viêm não do virus tại Đông Ấn độ cho thấy tỉ lệ trẻ 4 có triệu chứng sốt là 100% [94]. Bệnh nhân viêm não cấp thường sốt cao > 39oC, trong nghiên cứu của Trần Thị Thu Hương và Phạm Nhật An trên 861 trẻ được chẩn đoán viêm não cấp cho thấy có 89,7% trẻ VNNB có sốt cao > 39oC, bệnh nhân viêm não cấp do HSV có 66,2% sốt > 39oC. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và Dương Thanh Long ở trẻ em viêm não tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2019 cho thấy triệu chứng sốt cao chiếm 36% [14]. Sốt là triệu chứng hay gặp nhưng không phải là triệu chứng hằng định trong viêm não cấp vì vậy một số bệnh nhân không sốt cũng không loại trừ được viêm não cấp [10].

Co giật là triệu chứng thường thấy trong giai đoạn toàn phát và giai đoạn di chứng ở viêm não cấp trẻ em, co giật thường gặp ở các bệnh nhân viêm não cấp có tổn thương vỏ não mà căn nguyên thường gặp là do nhiễm trùng trái ngược với các tổn thương dưới vỏ và chất trắng do các yếu tố điều hòa miễn dịch. Theo một nghiên cứu ở trẻ nhỏ bị viêm não cấp do HSV tuổi từ 2 tháng đến 23 tháng thấy rằng tất cả các trẻ đều bị co giật trong giai đoạn cấp, tuy nhiên một số căn nguyên viêm não cấp khác như tick - borne virus thì triệu chứng co giật thường hiếm gặp [92]. Nghiên cứu của Tripathy và cộng sự ở trẻ viêm não do virus tại Đông Ấn độ cho thấy tỉ lệ trẻ có triệu chứng co giật là 56,6% [94].