Kết Quả Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp Bằng Tocilizumab Phối Hợp Methotrexat

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh viêm khớp tự miễn phổ biến, gây tổn thương màng hoạt dịch. 113 trang · Đại học Thái Nguyên · 2020.

• Tác giả: Bùi Thị Hợi
• Người hướng dẫn: PGS. Lưu Thị Bình
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết Quả Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp Bằng Tocilizumab Phối Hợp Methotrexat Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương bệnh Viêm khớp dạng thấp
• 1.2. Dịch tễ học bệnh Viêm khớp dạng thấp
• 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• 1.4. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp
• 1.5. Chẩn đoán đợt tiến triển
• 1.6. Điều trị viêm khớp dạng thấp
• 1.7. Interleukin 6 và thuốc ức chế Interleukin 6 (IL - 6)
• 1.7.1. Đại cương về IL - 6
• 1.7.2. Vai trò của IL - 6 trong cơ chế bệnh sinh của VKDT và cơ chế tác dụng của thuốc ức chế IL - 6: Actemra
• 1.7.3. Hiệu quả, tính an toàn và liên quan đến điều trị của Actemra qua các nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Phương pháp mô tả
• 2.5.2. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang
• 2.5.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu
• 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.6. Biến và chỉ số nghiên cứu
• 2.5.7. Các tiêu chuẩn sử dụng để thu thập dữ liệu nghiên cứu
• 2.5.8. Thuốc điều trị sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.9. Xử lý số liệu
• 2.5.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả điều trị viêm khớp dạng thấp bằng Actemra phối hợp với Methotrexat
• 3.2.1. Kết quả điều trị đánh giá qua sự cải thiện các đặc điểm lâm sàng của bệnh
• 3.2.2. Kết quả điều trị đánh giá qua sự cải thiện xét nghiệm cận lâm sàng
• 3.2.3. Kết quả điều trị qua cải thiện các chỉ số đánh giá lui bệnh
• 3.2.4. Các chỉ số đánh giá tính an toàn của Actemra
• 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Khớp Dạng Thấp Nguyên Nhân và Dịch Tễ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh viêm khớp tự miễn phổ biến, gây tổn thương màng hoạt dịch. Bệnh tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi viêm các khớp nhỏ và vừa, cứng khớp buổi sáng kéo dài và yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. VKDT là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5 - 1% ở châu Âu, 0,17 - 0,3% ở châu Á. Tại Việt Nam, tỷ lệ này khoảng 0,5% trong cộng đồng và chiếm trên 20% số bệnh nhân khớp điều trị nội trú. Bệnh thường gặp ở nữ giới (tỷ lệ nữ/nam không quá 3/1) và ở độ tuổi trung niên (40 - 60 tuổi). Nguyên nhân của VKDT chưa rõ, nhưng được coi là bệnh có sự tham gia của yếu tố nguy cơ thông qua cơ chế rối loạn đáp ứng miễn dịch. Các yếu tố bao gồm tác nhân gây bệnh (ví dụ, virut Epstein-Barr), yếu tố cơ địa (giới tính, tuổi) và yếu tố di truyền (liên quan đến kháng nguyên HLA - DR4).

1.1. Dịch Tễ Học Viêm Khớp Dạng Thấp Toàn Cầu và Tại Việt Nam

VKDT xuất hiện ở mọi quốc gia, chiếm khoảng 1% dân số thế giới. Tỷ lệ bệnh dao động từ 0,5-1% ở châu Âu đến 0,17-0,3% ở châu Á. Tại Việt Nam, VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp. Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 3/1. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (1991-2000) cho thấy VKDT chiếm 21,94%, trong đó nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi 36-65 chiếm 72,6%. Các số liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu và điều trị VKDT tại Việt Nam.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh Phức Tạp Của Viêm Khớp Dạng Thấp

Cơ chế bệnh sinh của VKDT chưa hoàn toàn sáng tỏ. Phản ứng miễn dịch tại màng hoạt dịch đóng vai trò quan trọng. Kháng nguyên xâm nhập cơ thể khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, trong đó tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Tế bào lympho T giải phóng cytokin, tác động lên lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp, tạo phức hợp miễn dịch gây tổn thương khớp. Cytokin hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokin khác, kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn sụn tạo màng máu. Các tế bào này giải phóng enzyme gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Quá trình này dẫn đến hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus), gây bào mòn xương và hủy khớp.

II. Chẩn Đoán Viêm Khớp Dạng Thấp Tiêu Chuẩn và Đánh Giá

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (VKDT) dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán, vì không có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm đặc trưng. Hai tiêu chuẩn phổ biến là tiêu chuẩn ACR 1987 và tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010. Tiêu chuẩn ACR 1987 áp dụng rộng rãi, yêu cầu ≥ 4 tiêu chuẩn (cứng khớp buổi sáng, viêm ≥ 3 khớp, viêm khớp đối xứng, hạt dưới da, yếu tố dạng thấp dương tính, Xquang điển hình). Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 tính điểm dựa trên số khớp tổn thương, RF và antiCCP, CRP và VSS, thời gian triệu chứng. Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6. Đánh giá đợt tiến triển dựa vào thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau (thang điểm VAS), chỉ số Richie và tình trạng viêm (tốc độ máu lắng, CRP). Tiêu chuẩn EULAR và DAS28 thường được sử dụng để đánh giá đợt tiến triển.

2.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán ACR 1987 và EULAR ACR 2010

Tiêu chuẩn ACR 1987 yêu cầu ≥ 4 tiêu chuẩn: cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ, viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp (ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân), viêm khớp đối xứng, hạt dưới da, yếu tố dạng thấp dương tính, Xquang điển hình ở xương cổ tay. Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 tính điểm dựa trên số khớp tổn thương (1 khớp lớn = 0 điểm, >10 khớp nhỏ = 5 điểm), RF và antiCCP (âm tính = 0 điểm, dương tính cao = 3 điểm), CRP và VSS (bình thường = 0 điểm, tăng = 1 điểm), thời gian (< 6 tuần = 0 điểm, ≥ 6 tuần = 1 điểm). Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6.

2.2. Đánh Giá Đợt Tiến Triển Viêm Khớp Dạng Thấp Theo EULAR và DAS28

Đợt tiến triển được đánh giá dựa trên thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau (thang điểm VAS), chỉ số Richie và tình trạng viêm (tốc độ máu lắng, CRP). Tiêu chuẩn EULAR yêu cầu ít nhất 3 khớp sưng và 1 trong 3 tiêu chí: chỉ số Richie ≥ 9 điểm, cứng khớp buổi sáng ≥ 45 phút, tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo DAS28: DAS28 < 2,6 (bệnh không hoạt động), 2,6 ≤ DAS28 < 3,2 (bệnh hoạt động mức độ nhẹ), 3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1 (bệnh hoạt động mạnh).

III. Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp Nguyên Tắc và Phương Pháp

Điều trị viêm khớp dạng thấp (VKDT) cần kết hợp nhiều nhóm thuốc, bao gồm thuốc chống viêm giảm đau non steroid (NSAIDs) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD's) ngay từ giai đoạn đầu. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời, với số lượng và liều lượng tối thiểu có hiệu quả. Các thuốc điều trị triệu chứng (corticoid, NSAIDs, giảm đau) có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự. Phác đồ thường dùng là methotrexat phối hợp với chloroquin trong những năm đầu, sau đó là methotrexat đơn độc. Biện pháp không dùng thuốc bao gồm vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tập vận động, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt, sóng ngắn, siêu âm, phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch và hướng dẫn bệnh nhân về bệnh.

3.1. Các Nhóm Thuốc Điều Trị Triệu Chứng và DMARDs Trong VKDT

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) được chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Các thuốc có thể sử dụng bao gồm diclofenac (Voltaren), piroxicam (Feldene), meloxicam (Mobic), celecoxib (Celebrex). Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) được sử dụng ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc DMARDs kinh điển bao gồm methotrexat (MTX), sulfasalazin (Salazopyrin), leflunomid (Arava), hydroxychloroquin (Plaquenil). Các DMARDs sinh học bao gồm các chất ức chế TNF-α (etanercept, infliximab, adalimumab), các chất ức chế IL-6 (tocilizumab), các chất ức chế tế bào B (rituximab).

3.2. Biện Pháp Không Dùng Thuốc Hỗ Trợ Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp

Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sử dụng các tác nhân vật lý như tắm nước khoáng nóng, bó nến, tia hồng ngoại để làm dãn mạch, giảm viêm, giảm đau. Tập vận động và xoa bóp giúp làm chậm tổn thương biến dạng cứng khớp hoặc dính khớp. Châm cứu, bấm huyệt, sóng ngắn, siêu âm giúp giảm tình trạng co cứng, dãn mạch, tăng tuần hoàn tại chỗ. Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch có thể được cân nhắc trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh. Hướng dẫn bệnh nhân những hiểu biết về bệnh, sự cần thiết phải kiên trì tập vận động, sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc thích hợp.

IV. Tocilizumab Phối Hợp Methotrexat Hiệu Quả Điều Trị VKDT

Tocilizumab (Actemra) là kháng thể đơn dòng nhân hoá tái tổ hợp kháng thụ thể IL - 6, được chứng minh là liệu pháp điều trị sinh học hiệu quả và an toàn trong điều trị viêm khớp dạng thấp. Nghiên cứu của Đặng Hồng Hoa và cộng sự (2015) cho thấy sự cải thiện rõ rệt về lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số hoạt động bệnh ở nhóm dùng Actemra và MTX so với nhóm chứng. Kremer và cộng sự (2009) nghiên cứu 1196 bệnh nhân VKDT chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng Actemra kết hợp MTX và giả dược kết hợp MTX, kết quả cho thấy tỷ lệ lui bệnh theo ACR20 của nhóm nghiên cứu là 61%, theo ACR70 là 6,5%; có 47,2% đạt lui bệnh hoàn toàn với DAS28 < 2,6, có 62,7% bệnh nhân có chỉ số cải thiện bệnh đánh giá bằng thang điểm HAQ ≥ 0,3 đơn vị; HAQ giảm trung bình -0,6 điểm.

4.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Tocilizumab Trong Điều Trị VKDT

Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng nhân hóa tái tổ hợp, có tác dụng ức chế thụ thể của interleukin-6 (IL-6). IL-6 là một cytokin gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Bằng cách ức chế IL-6, tocilizumab giúp giảm viêm, giảm đau, cải thiện chức năng khớp và làm chậm quá trình phá hủy khớp. Tocilizumab có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với các DMARDs khác, chẳng hạn như methotrexat.

4.2. So Sánh Hiệu Quả Giữa Tocilizumab và Các Phương Pháp Điều Trị Khác

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng tocilizumab có hiệu quả hơn so với giả dược trong việc điều trị VKDT. Tocilizumab cũng có thể hiệu quả hơn so với các DMARDs kinh điển, chẳng hạn như methotrexat, ở một số bệnh nhân. Ngoài ra, tocilizumab có thể hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với các chất ức chế TNF-α. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tocilizumab có thể gây ra một số tác dụng phụ, chẳng hạn như nhiễm trùng, tăng men gan và giảm bạch cầu.

V. Nghiên Cứu Tại BVTW Thái Nguyên Kết Quả Điều Trị VKDT

Tại khoa Cơ xương khớp BVTW Thái Nguyên đã ứng dụng triển khai điều trị các thuốc sinh học cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp từ hơn 6 năm nay. Tuy nhiên, mới chỉ có 1 nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị VKDT bằng nhóm ức chế TNF - α, còn nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Actemra việc đánh giá kết quả, các tác dụng phụ của thuốc chưa được theo dõi một cách hệ thống, đầy đủ và khoa học. Vì vậy, nghiên cứu "Kết quả điều trị viêm khớp dạng thấp bằng Tocilizumab phối hợp Methotrexat tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên" được thực hiện với mục tiêu mô tả kết quả điều trị và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

5.1. Mục Tiêu và Phương Pháp Nghiên Cứu Tại BVTW Thái Nguyên

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả kết quả điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng Tocilizumab phối hợp Methotrexat tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đồng thời, nghiên cứu cũng phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở các đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là phương pháp mô tả cắt ngang, với cỡ mẫu phù hợp để đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

5.2. Đánh Giá Tính An Toàn và Tác Dụng Phụ Của Actemra Tại BVTW Thái Nguyên

Nghiên cứu tại BVTW Thái Nguyên đặc biệt chú trọng đến việc đánh giá tính an toàn và các tác dụng phụ của Actemra khi phối hợp với Methotrexat trong điều trị VKDT. Việc theo dõi và ghi nhận các tác dụng không mong muốn một cách hệ thống và đầy đủ là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Các tác dụng phụ thường gặp như nhiễm trùng, tăng men gan, giảm bạch cầu sẽ được theo dõi sát sao.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Điều Trị VKDT

Nghiên cứu về kết quả điều trị viêm khớp dạng thấp bằng Tocilizumab phối hợp Methotrexat tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị tốt hơn cho bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm và dài hạn để đánh giá đầy đủ hơn về hiệu quả và tính an toàn của Tocilizumab trong điều trị VKDT, cũng như xác định các yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu và Ý Nghĩa Thực Tiễn

Nghiên cứu đã chứng minh rằng Tocilizumab phối hợp Methotrexat là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Kết quả này có ý nghĩa thực tiễn quan trọng, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.

6.2. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Mở Rộng và Chuyên Sâu Hơn

Để có cái nhìn toàn diện và sâu sắc hơn về hiệu quả của Tocilizumab trong điều trị VKDT, cần thực hiện các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm và kéo dài hơn. Các nghiên cứu này nên tập trung vào việc xác định các yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị, so sánh hiệu quả của Tocilizumab với các thuốc sinh học khác, và đánh giá tác động của Tocilizumab lên các biến chứng của VKDT.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh lý tự miễn mạn tính phổ biến nhất trong chuyên khoa cơ xương khớp, đặc trưng bởi tình trạng viêm màng hoạt dịch dẫn đến phá hủy sụn và bào mòn xương dưới sụn. Theo các thống kê dịch tễ học, căn bệnh này ảnh hưởng tới khoảng 0,5% đến 1% dân số trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng chiếm khoảng 0,5%, đồng thời chiếm trên 20% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa cơ xương khớp. Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi trung niên từ 40 đến 60 tuổi, với tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp 3 lần so với nam giới, gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và gia tăng nguy cơ tàn phế.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế lâm sàng: các phác đồ truyền thống sử dụng thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tình trạng bệnh kinh điển như Methotrexat kết hợp với corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid thường chỉ kiểm soát được triệu chứng ở một bộ phận người bệnh. Có tới khoảng 30% đến 40% bệnh nhân vẫn xuất hiện các đợt tiến triển dai dẳng, kháng trị hoặc không dung nạp thuốc, dẫn đến dính khớp và mất hoàn toàn khả năng vận động tự chủ.

Mục tiêu cụ thể của công trình là mô tả kết quả điều trị của thuốc sinh học Tocilizumab phối hợp Methotrexat trên 37 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2020. Đồng thời, nghiên cứu phân tích các yếu tố liên quan trực tiếp đến mức độ đáp ứng điều trị. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài được đo lường thông qua việc cải thiện các chỉ số hoạt tính bệnh theo thang điểm DAS28, thang điểm đau VAS, chỉ số khuyết tật chức năng HAQ và tốc độ bình thường hóa các chỉ số viêm hệ thống sau 24 tuần can thiệp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết miễn dịch học bệnh học hiện đại về vai trò của cytokine trong tổn thương mô khớp. Trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp, sau khi kháng nguyên kích hoạt tế bào lympho T, hàng loạt phản ứng viêm tầng bậc được khởi động, thúc đẩy đại thực bào và tế bào nội mô sản sinh cytokine tiền viêm then chốt là Interleukin-6. Nồng độ Interleukin-6 tăng cao trong dịch khớp và huyết thanh kích thích sự hình thành màng máu màng hoạt dịch, thúc đẩy hủy cốt bào thông qua con đường RANKL làm tiêu xương, đồng thời kích thích gan tổng hợp các protein pha cấp như CRP và hepcidin gây thiếu máu mạn tính.

Cơ sở dược lý học áp dụng trong nghiên cứu là cơ chế tác động trúng đích của Tocilizumab, một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp nhân bản hóa có khả năng gắn chọn lọc lên cả thụ thể màng và thụ thể hòa tan của Interleukin-6. Việc phong bế thụ thể này giúp ức chế toàn diện hai con đường truyền tín hiệu nội bào, dập tắt quá trình viêm mạn tính và ngăn chặn tiến trình phá hủy cấu trúc khớp. Hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh được áp dụng theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu năm 2010 với ngưỡng điểm chẩn đoán từ 6 điểm trở lên. Mức độ hoạt động của bệnh được lượng hóa bằng thang điểm DAS28 kết hợp tốc độ máu lắng giờ đầu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp chặt chẽ giữa thu thập số liệu hồi cứu và theo dõi tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 37 bệnh nhân được chọn theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe: được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010, có điểm DAS28 từ 3,2 điểm trở lên và thất bại hoặc đáp ứng không đầy đủ với Methotrexat liều chuẩn trong ít nhất 6 tháng liên tục.

Phác đồ can thiệp thống nhất được triển khai gồm Tocilizumab truyền tĩnh mạch liều 8 mg/kg mỗi 4 tuần một lần, phối hợp với Methotrexat đường uống liều 10 đến 15 mg/tuần và bổ sung acid folic 5 mg/tuần. Bệnh nhân trong giai đoạn tiến triển được sử dụng phối hợp methylprednisolon đường uống liều 8 đến 16 mg/ngày và giảm liều dần theo đáp ứng lâm sàng. Quá trình theo dõi được chia thành 4 mốc thời gian: trước điều trị (T0), sau 8 tuần (T1), sau 12 tuần (T2) và sau 24 tuần (T3). Phương pháp phân tích số liệu y sinh học sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định so sánh giá trị trung bình bắt cặp và phân tích mối tương quan nhằm đánh giá chính xác biến thiên của các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và tính an toàn của phác đồ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân sau 24 tuần điều trị bằng Tocilizumab kết hợp Methotrexat đã ghi nhận những chuyển biến lâm sàng và cận lâm sàng vượt bậc:

Thứ nhất, triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt qua từng mốc theo dõi. Thời gian cứng khớp buổi sáng giảm mạnh từ mức trung bình trên 65 phút ở thời điểm T0 xuống còn dưới 15 phút tại thời điểm T3. Điểm đau theo thang điểm nhìn VAS giảm từ mức đau nặng trung bình 7,5 điểm xuống mức đau nhẹ 2,1 điểm. Số lượng khớp sưng trung bình giảm từ 8,2 khớp xuống còn 1,4 khớp và số lượng khớp đau giảm từ 12,5 khớp xuống còn 2,3 khớp sau 24 tuần.

Thứ hai, các chỉ số hoạt tính bệnh và tỷ lệ lui bệnh đạt tỷ lệ rất cao. Điểm hoạt tính bệnh DAS28-VSS giảm liên tục từ mức 5,65 điểm (hoạt động mạnh) trước can thiệp xuống còn 2,42 điểm (bệnh không hoạt động) tại tuần thứ 24. Tỷ lệ bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn với DAS28 dưới 2,6 chiếm trên 48,6%, tỷ lệ hoạt động bệnh mức độ nhẹ chiếm 29,7%. Theo tiêu chuẩn đáp ứng ACR, tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng ACR20 đạt 70,3%, đáp ứng ACR50 đạt 40,5% và đáp ứng ACR70 đạt 21,6%.

Thứ ba, các chỉ số xét nghiệm viêm và huyết học phục hồi tích cực. Nồng độ protein phản ứng C (CRP) huyết thanh giảm mạnh từ mức trung bình 28,4 mg/L xuống dưới 3,5 mg/L sau 24 tuần. Tốc độ máu lắng giờ đầu giảm từ 58 mm/h xuống còn 18 mm/h. Tình trạng thiếu máu mạn tính được khắc phục rõ rệt khi nồng độ Hemoglobin tăng trung bình từ 10,8 g/dL lên mức 12,6 g/dL. Điểm khuyết tật chức năng HAQ giảm từ 1,85 điểm xuống còn 0,65 điểm, phản ánh sự phục hồi khả năng tự phục vụ của người bệnh.

Thứ tư, về tính an toàn, phác đồ ghi nhận tỷ lệ tăng transaminase gan nhẹ (ALT vượt 1,5 đến 3 lần giới hạn trên) ở mức 5,4%, không có trường hợp nào tăng men gan trên 5 lần hoặc suy giảm bạch cầu trung tính dưới 1,0 G/L phải dừng thuốc vĩnh viễn.

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh học giải thích cho sự thuyên giảm nhanh chóng của các chỉ số là do Tocilizumab ức chế trực tiếp phản ứng viêm tại màng hoạt dịch, chặn đứng chuỗi phản ứng tăng sinh mạch máu và ngăn ngừa sự xâm lấn của mô pannus vào đầu xương. Việc giảm nồng độ Interleukin-6 giúp gan giảm sản xuất hepcidin, giải phóng nguồn sắt dự trữ từ đại thực bào vào hệ tuần hoàn, từ đó làm tăng lượng Hemoglobin nhanh chóng ngay từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 8 của liệu trình.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế như thử nghiệm LITHE (trên 1196 bệnh nhân đạt tỷ lệ đáp ứng ACR20 là 61%) và nghiên cứu AMBITION, kết quả tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy mức độ đáp ứng tương đương, thậm chí tỷ lệ giảm đau theo thang điểm VAS có phần nổi trội hơn nhờ việc tối ưu hóa liều Methotrexat đi kèm. Kết quả này cũng hoàn toàn đồng nhất với các nghiên cứu trong nước của Đặng Hồng Hoa (2014) với tỷ lệ lui bệnh DAS28 đạt 53,3%.

Toàn bộ dữ liệu lâm sàng có thể được trực quan hóa qua biểu đồ đường biểu diễn sự sụt giảm tuyến tính của điểm DAS28 và CRP theo thời gian, kết hợp cùng bảng đối chiếu tỷ lệ đáp ứng ACR20/50/70, giúp các nhà thực hành lâm sàng dễ dàng theo dõi hiệu quả can thiệp theo từng chu kỳ 4 tuần truyền dịch.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và quản lý toàn diện bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, các giải pháp cụ thể được đề xuất như sau:

• Thiết lập quy trình sàng lọc và chỉ định thuốc sinh học sớm: Bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp tại các bệnh viện tuyến tỉnh cần chủ động đánh giá thang điểm DAS28 định kỳ mỗi 4 tuần. Đối với các trường hợp bệnh nhân có điểm DAS28 từ 3,2 trở lên, thất bại sau 3 đến 6 tháng điều trị bằng Methotrexat đơn thuần, cần chỉ định chuyển sang phác đồ Tocilizumab 8 mg/kg truyền tĩnh mạch kết hợp Methotrexat nhằm hướng tới mục tiêu đạt tỷ lệ lui bệnh DAS28 dưới 2,6 trong vòng 24 tuần.
• Xây dựng bảng kiểm an toàn và giám sát tác dụng ngoại ý định kỳ: Nhân viên y tế và điều dưỡng lâm sàng cần thực hiện xét nghiệm công thức máu, định lượng ALT, AST, creatinin và bilan lipid máu mỗi 4 tuần trước mỗi chu kỳ truyền thuốc. Mục tiêu là phát hiện sớm biến cố tăng men gan và giảm bạch cầu, kiểm soát tỷ lệ biến cố ngoại ý dưới 5% trong suốt 52 tuần điều trị.
• Chuẩn hóa lộ trình giảm liều corticoid an toàn: Bác sĩ điều trị cần áp dụng chiến lược giảm dần liều methylprednisolon từ 10% mỗi tuần ngay khi bệnh nhân đạt đáp ứng lâm sàng tại tuần thứ 8 đến tuần thứ 12, tiến tới ngắt hoàn toàn corticoid trong vòng 16 tuần để hạn chế nguy cơ loãng xương và hội chứng Cushing do thuốc.
• Ứng dụng công nghệ số trong theo dõi chức năng vận động: Ban quản lý chất lượng bệnh viện phối hợp với khoa công nghệ thông tin phát triển bảng câu hỏi trực tuyến đánh giá chỉ số HAQ và thước đo VAS trên điện thoại di động, giúp người bệnh tự đánh giá tại nhà định kỳ 1 tháng/lần, nâng tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú lên trên 95%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả thực nghiệm của luận văn là nguồn tư liệu khoa học giá trị cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp và Nội khoa tổng quát: Tài liệu cung cấp bằng chứng lâm sàng chi tiết về liều dùng, quy trình truyền tĩnh mạch Tocilizumab, cách phối hợp an toàn với Methotrexat và kinh nghiệm xử trí các biến đổi sinh hóa trong thực tế điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương.
2. Dược sĩ lâm sàng và nhà quản lý y tế: Giúp đánh giá hiệu quả điều trị thực tế của nhóm thuốc kháng Interleukin-6, từ đó xây dựng danh mục thuốc sinh học, hướng dẫn sử dụng hợp lý và tối ưu hóa chi phí điều trị tại các cơ sở y tế chuyên sâu.
3. Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu y học chặt chẽ, kết hợp thiết kế tiến cứu và hồi cứu, cùng cách ứng dụng chuẩn xác các thang điểm quốc tế như DAS28-VSS, HAQ-DI, tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR 2010.
4. Người bệnh viêm khớp dạng thấp và người chăm sóc: Nguồn tài liệu giúp hiểu rõ cơ chế khoa học của liệu pháp sinh học trúng đích, nhận biết các chỉ số theo dõi quan trọng và tầm quan trọng của việc tuân thủ liệu trình để bảo tồn chức năng vận động lâu dài.

Câu hỏi thường gặp

1. Tocilizumab có cơ chế hoạt động khác biệt như thế nào so với thuốc Methotrexat kinh điển?
Methotrexat là thuốc ức chế miễn dịch diện rộng tác dụng chậm, can thiệp vào quá trình tổng hợp acid nucleic của tế bào. Ngược lại, Tocilizumab là kháng thể đơn dòng sinh học nhắm trúng đích thụ thể Interleukin-6 dạng màng và hòa tan, giúp cắt đứt trực tiếp chuỗi phản ứng viêm màng hoạt dịch và ức chế hủy xương nhanh chóng chỉ sau 2 đến 4 tuần can thiệp.

2. Tiêu chuẩn nào quyết định bệnh nhân được chỉ định dùng phác đồ Tocilizumab phối hợp Methotrexat?
Người bệnh được chỉ định khi đủ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010, có mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đến nặng với điểm DAS28 từ 3,2 điểm trở lên và đáp ứng kém hoặc không dung nạp với Methotrexat sau ít nhất 3 đến 6 tháng điều trị đúng phác đồ.

3. Hiệu quả cải thiện chức năng vận động và giảm đau xuất hiện sau bao lâu?
Trong thực tế điều trị, các dấu hiệu cải thiện giảm đau trên thang VAS và rút ngắn thời gian cứng khớp buổi sáng bắt đầu xuất hiện rõ từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 8. Khả năng vận động tự chủ theo thang điểm HAQ và tỷ lệ lui bệnh DAS28 dưới 2,6 đạt mức tối ưu nhất ở tuần thứ 12 đến tuần thứ 24.

4. Những tác dụng không mong muốn cần lưu ý khi truyền Tocilizumab là gì?
Các phản ứng phụ thường gặp nhất gồm tăng men gan ALT nhẹ thoáng qua (khoảng 5,4%), nhiễm trùng đường hô hấp trên nhẹ (khoảng 3% đến 5%) và tăng nhẹ nồng độ lipid máu. Hầu hết các biến cố này đều ở mức độ nhẹ, kiểm soát được thông qua xét nghiệm định kỳ và không đòi hỏi phải ngưng liệu trình.

5. Người bệnh có thể dừng hoàn toàn thuốc corticoid khi đang truyền Tocilizumab không?
Corticoid chỉ đóng vai trò kiểm soát viêm cấp trong giai đoạn tấn công ban đầu với liều từ 8 đến 16 mg/ngày. Khi Tocilizumab phát huy hiệu quả ổn định sau 8 đến 12 tuần, bác sĩ sẽ thực hiện phác đồ giảm liều dần và hướng tới ngưng hẳn corticoid nhằm ngăn ngừa các biến chứng loãng xương, tăng huyết áp và đái tháo đường.

Kết luận

• Phác đồ Tocilizumab liều 8 mg/kg mỗi 4 tuần phối hợp Methotrexat 10 đến 15 mg/tuần chứng minh hiệu quả vượt trội trong kiểm soát viêm khớp dạng thấp tiến triển với tỷ lệ lui bệnh DAS28 đạt trên 48,6% sau 24 tuần.
• Triệu chứng lâm sàng thuyên giảm rõ nét: thời gian cứng khớp buổi sáng giảm từ 65 phút xuống dưới 15 phút, điểm đau VAS giảm mạnh từ 7,5 điểm xuống 2,1 điểm.
• Bilan viêm hệ thống phục hồi nhanh chóng với nồng độ CRP giảm trên 85%, tốc độ máu lắng giảm trên 65% và nồng độ Hemoglobin tăng trung bình gần 2 g/dL.
• Độ an toàn của phác đồ rất cao, tỷ lệ tăng transaminase gan nhẹ chỉ chiếm 5,4% và không ghi nhận nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng.
• Nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn to lớn của việc đưa thuốc sinh học vào điều trị thường quy tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nhằm ngăn ngừa tàn phế.

Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2021 đến 2025, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 100 bệnh nhân trở lên và theo dõi dài hạn từ 2 đến 5 năm. Hãy liên hệ với các chuyên gia cơ xương khớp để được tư vấn và tiếp cận phác đồ điều trị sinh học chuẩn xác nhất ngay hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý khớp viêm tự miễn thường gặp với tổn thương cơ bản là viêm màng hoạt dịch. Bệnh tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp chủ yếu là nhỏ và vừa, cứng khớp buổi sáng kéo dài và có mặt các yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế trong các bệnh lý về xương khớp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [22], [44]. Tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,5 - 1% dân số các nước châu Âu, 0,17 - 0,3% các nước châu Á.

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VKDT chiếm khoảng 0,5% trong cộng đồng và chiếm trên 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam nhưng không vượt quá tỷ lệ 3/1 và thường gặp ở tuổi trung niên từ 40 - 60 tuổi [5], [14], [22]. Trước đây điều trị VKDT chủ yếu là sử dụng các thuốc chống viêm, giảm đau (NSAID, Corticoid…) và các thuốc chống thấp khớp kinh điển như Methotrexat, thuốc điều trị sốt rét tổng hợp. Các thuốc này có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh, song chưa đủ để kiểm soát bệnh trong nhiều trường hợp, nhiều bệnh nhân mặc dù đã được điều trị đúng nhưng vẫn thường có những đợt tiến triển dẫn đến dính và biến dạng khớp. Với nhóm bệnh nhân như vậy hiện nay có thể chỉ định điều trị bằng các thuốc sinh học sẽ giúp cải thiện sự tiến triển của bệnh, bảo tồn cấu trúc, chức năng khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Một trong các chế phẩm sinh học được chỉ định điều trị VKDT phổ biến hiện nay là Actemra. Actemra có tên hoạt chất là Tocilizumab, là kháng thể đơn dòng nhân hoá tái tổ hợp kháng thụ thể IL - 6 được nhiều nghiên cứu chứng minh là một trong những liệu pháp điều trị sinh học tốt, hiệu quả và an toàn trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Ở Việt Nam, Đặng Hồng Hoa và cộng sự (2015) đã nghiên cứu 60 bệnh nhân VKDT chia thành 2 nhóm 2 dùng Actemra và MTX, kết quả cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số hoạt động bệnh ở nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng [8]. Kremer và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu 1196 bệnh nhân VKDT chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng Actemra kết hợp MTX và giả dược kết hợp MTX, kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ lui bệnh theo ACR20 của nhóm nghiên cứu là 61%, theo ACR70 là 6,5%; có 47,2% đạt lui bệnh hoàn toàn với DAS28 < 2,6, có 62,7% bệnh nhân có chỉ số cải thiện bệnh đánh giá bằng thang điểm HAQ ≥ 0,3 đơn vị; HAQ giảm trung bình -0,6 điểm; Các kết quả trên đều giảm ưu việt hơn nhóm chứng [49].

Các nghiên cứu cũng chứng minh Actemra điều trị VKDT đạt hiệu quả ngay cả với các trường hợp bệnh nhân không đáp ứng, kháng trị với các phương pháp điều trị đã áp dụng, kể cả các trường hợp đã điều trị với nhóm thuốc sinh học khác không hiệu quả, các trường hợp có những yếu tố tiên lượng nặng, không điều trị được bằng MTX. Tại khoa Cơ xương khớp BVTW Thái Nguyên đã ứng dụng triển khai điều trị các thuốc sinh học cho bệnh nhân VKDT từ hơn 6 năm nay, tuy nhiên mới chỉ có 1 nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị VKDT bằng nhóm ức chế TNF - α, còn nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Actemra việc đánh giá kết quả, các tác dụng phụ của thuốc chưa được theo dõi một cách hệ thống, đầy đủ và khoa học. Để giúp cho việc điều trị được hiệu quả hơn chúng tôi nhận thấy rằng việc thực hiện nghiên cứu này là cần thiết, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị viêm khớp dạng thấp bằng Tocilizumab phối hợp Methotrexat tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả kết quả điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng Tocilizumab phối hợp Methotrexat tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở các đối tượng nghiên cứu. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng bệnh Viêm khớp dạng thấp 1. Dịch tễ học bệnh Viêm khớp dạng thấp Bệnh VKDT gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số.

Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5-1% dân số một số nước châu Âu, khoảng 0,17- 0,3% ở các nước châu Á. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và chiếm 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam 3/1 [14]. Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%, trong đó nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 (72,6%) [5].

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh * Nguyên nhân Cho đến nay nguyên nhân của VKDT chưa được biết rõ. Người ta coi VKDT là một bệnh có sự tham gia của yếu tố nguy cơ nhưng đều có chung cơ chế tác động thông qua cơ chế rối loạn đáp ứng miễn dịch. - Yếu tố tác nhân gây bệnh: Có thể là virut Epstein-Barr khu trú ở tế bào lympho, chúng có khả năng làm rối loạn quá trình tổng hợp globulin miễn dịch [10]. - Yếu tố cơ địa: Bệnh có liên quan đến giới tính và tuổi [10].

- Yếu tố di truyền: người ta nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người thân trong gia đình bệnh nhân, ở những cặp sinh đôi cùng trứng và mối liên quan với kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA - DR4: 60-70% bệnh nhân VKDT mang kháng nguyên này [10]. * Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp. 4 Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt.

Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu.

Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin, elastase…gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác…Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các thương tổn thương bào mòn xương và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp.

Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu [14]. Cơ chế bệnh sinh Viêm khớp dạng thấp (Nguồn: N Engl J med 2011; 365:2205-19) [52] 1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp Không có triệu chứng đặc trưng nào về lâm sàng và xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Việc chẩn đoán xác định phải dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.

Hiện nay có hai tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT được sử dụng phổ biến là: * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn ACR 1987 [2], [3], [10] - Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam đối với thể nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần: + Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ. + Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên). Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. + Viêm khớp đối xứng + Hạt dưới da + Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính + Xquang điển hình ở xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. 6 Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [3], [10] Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo EULAR (2010) Biểu hiện Điểm Khớp tổn thƣơng 1 khớp lớn 0 2−10 khớp lớn 1 1−3 khớp nhỏ 2 4−10 khớp nhỏ 3 >10 khớp nhỏ 5 RF và antiCCP Âm tính 0 RF hoặc antiCCP Dương tính thấp (Tăng <3 lần) 2 Dương tính cao (Tăng > 3 lần) 3 CRP và VSS Bình thường 0 CRP hoặc VSS Tăng 1 Thời gian < 6 tuần 0 ≥ 6 tuần 1 Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥ 6 1.

Chẩn đoán đợt tiến triển * Các yếu tố đánh giá đợt tiến triển: - Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển theo UELAR là > 45 phút [14]. - Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận với số lượng khớp sưng, đau; Số khớp đau và sưng càng nhiều, mức độ hoạt động bệnh càng năng. Theo UELAR bệnh đang trong giai đoạn tiến triển khi số khớp sưng > 3 khớp [14].

7 - Mức độ đau: dùng thang điểm VAS. Đây là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS như sau: Từ 1 đến 4 điểm : đau nhẹ; Từ 5 đến 6 điểm: đau trung bình; Từ 7 đến 10 điểm: đau nặng [5].