Tổng quan luận án
Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe cộng đồng với tốc độ gia tăng nhanh trên phạm vi toàn cầu, gây tổn thương các cơ quan đích như tim, não, thận và dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 9 triệu người mỗi năm, chiếm 12,8% tổng số nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng nhanh rõ rệt qua các giai đoạn: năm 1976, tỷ lệ tăng huyết áp ở dân số trưởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9%; đến năm 2008, con số này ở nhóm đối tượng từ 24 tuổi trở lên trên toàn quốc đã tăng lên mức 27,2%. Đối với người cao tuổi, các điều tra ghi nhận tỷ lệ mắc rất cao, dao động từ 48,9% (Hoàng Văn Ngoạn, 2009 tại Huế) đến 60,9% (Vũ Bảo Ngọc và cộng sự, 2005 đối với nhóm trên 65 tuổi).
Khoảng trống nghiên cứu xuất phát từ những hạn chế nội tại của phương pháp đo huyết áp truyền thống tại phòng khám. Khi đo huyết áp thông thường, sự hiện diện của cán bộ y tế thường gây ra hiện tượng tâm lý "tăng huyết áp áo choàng trắng", khiến huyết áp tâm trương cao hơn từ 4 đến 75 mmHg và huyết áp tâm thu cao hơn từ 1 đến 36 mmHg so với chỉ số đo ngoài cộng đồng. Bên cạnh đó, đo huyết áp tại một thời điểm cố định không phản ánh được sự biến thiên huyết áp trong suốt 24 giờ của chu kỳ sinh hoạt ngày và đêm, dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá chính xác kết quả điều trị, phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa liều dùng. Việc ứng dụng máy theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ (Holter huyết áp - ABPM) giúp xác định cụ thể trật tự biến thiên sinh học, phát hiện các thể tăng huyết áp ẩn giấu hoặc huyết áp ban đêm không hạ (non-dipper). Tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh, cơ sở đang quản lý điều trị ngoại trú cho số lượng lớn bệnh nhân với hai nhóm thuốc chỉ định chủ yếu là Enalapril (nhóm ức chế men chuyển) và Amlodipin (nhóm chẹn kênh calci), song trước thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nào đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của hai hoạt chất này bằng máy Holter huyết áp 24 giờ.
Luận văn xác định cụ thể 2 mục tiêu nghiên cứu đánh số theo văn bản:
- Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy holter huyết áp 24 giờ.
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin.
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú. Phạm vi không gian được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh; thời gian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án được nghiệm thu vào tháng 12 năm 2014 dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu thuộc Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan tài liệu của công trình tập trung hệ thống hóa các hướng nghiên cứu dịch tễ, phân loại bệnh học, các yếu tố nguy cơ tim mạch, nguyên lý vận hành thiết bị Holter huyết áp và dược lý học lâm sàng của thuốc chẹn kênh calci và thuốc ức chế men chuyển.
Về phân loại và dịch tễ học tăng huyết áp, tác giả điểm lại các mốc nghiên cứu dịch tễ quan trọng tại Việt Nam: nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1989-1992) ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp năm 1982 là 11,7% (trong đó tăng huyết áp chính thức chiếm 5,1%, tăng huyết áp giới hạn là 6,7%, không bền là 0,7%); nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự (1999) khảo sát trên 2,5 triệu dân tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ 16,05% cần điều trị, với tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ (p < 0,01); điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia (2008) tại 8 tỉnh thành ghi nhận tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh là 25,1% (nam giới 28,3%, nữ giới 23,1%); nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự (2006 tại Ba Vì) ghi nhận tỷ lệ 14,1%; tại Nam Định, Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng sự ghi nhận tỷ lệ mắc ở người cao tuổi lên tới 76,0% (gồm 20,2% độ I và 55,8% độ II). Trên thế giới, các công trình được điểm lại gồm số liệu dự báo của Kearney và cộng sự (2005) ước tính đến năm 2025 tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu đạt 29,2% (khoảng 1,56 tỷ người); nghiên cứu của Kaplan M. và cộng sự tại Mỹ và Canada ở nhóm từ 65 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ 53,8% (Mỹ) và 48,0% (Canada); nghiên cứu của Dewhurst và cộng sự tại Tanzania ở nhóm từ 70 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ 69,9% (trong đó 47,2% là tăng huyết áp tâm thu đơn độc).
Về các yếu tố nguy cơ, văn bản tổng hợp:
- Tuổi và tiền sử gia đình: Masahiko Tozawa và cộng sự (2001) chứng minh tiền sử gia đình có 1 người, 2 người hoặc từ 3 người mắc tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh tương ứng là 2,74 lần (95%CI: 2,43-3,10), 4,62 lần (95%CI: 3,62-5,90) và 6,04 lần (95%CI: 3,51-10,04). Nghiên cứu tại Malaysia (2010) ghi nhận tuổi tăng mỗi 10 năm làm nguy cơ tăng 2,43 lần.
- Đái tháo đường và rối loạn lipid máu: Nghiên cứu tại Morocco (2012) ghi nhận 70,4% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mắc tăng huyết áp. Nghiên cứu năm 2007 ghi nhận 68,49% bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu (tăng cholesterol toàn phần chiếm 49,32%, tăng triglyceride 41,1%, hạ HDL-C 9,59%, tăng LDL-C 31,51%).
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) và vòng bụng: Lý Huy Khanh và cộng sự (2011) ghi nhận đối tượng có BMI ≥ 23 kg/m² có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 4,7 lần nhóm BMI < 23 kg/m², béo phì theo tỷ số vòng eo/vòng mông (WHR) làm tăng nguy cơ 3,2 lần.
- Thói quen sống: Nicotin trong thuốc lá gây co mạch, hút 1 điếu làm huyết áp tâm thu tăng 11 mmHg, huyết áp tâm trương tăng 9 mmHg trong 20-30 phút; nghiên cứu của Chu Hồng Thắng và Dương Hồng Thái (2008) cho thấy nhóm uống rượu có tỷ lệ tăng huyết áp cao gấp 1,28 lần nhóm không uống rượu; lượng muối ăn tăng mỗi 100 mmol/ngày làm tăng huyết áp tâm thu 12 mmHg và tâm trương 7 mmHg.
Về nghiên cứu ứng dụng Holter huyết áp 24 giờ, văn bản điểm lại các công trình: Lê Văn An và Dương Thị Ngọc Lan (2005) khảo sát 50 ca tăng huyết áp lâm sàng cho thấy chỉ có 78% thực sự tăng huyết áp trên Holter 24 giờ, 22% không tăng, ghi nhận hai đỉnh huyết áp ban ngày rơi vào 5-10 giờ và 16-21 giờ; nghiên cứu năm 2006 ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng chiếm 23,3%, tỷ lệ có trũng huyết áp là 5,4%; Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2007) ghi nhận đỉnh huyết áp vào lúc 8-9 giờ và 17-19 giờ, đáy thấp nhất vào 1-3 giờ sáng, điều trị hạ áp bằng Irbesartan đạt huyết áp bình thường ở 73,3%; Lê Văn Tâm và cộng sự (2011 tại Huế) xác định tỷ lệ huyết áp trũng ở nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng là 43,8% và nhóm tăng huyết áp thực sự là 38,6%; Trần Minh Trí và Huỳnh Văn Minh (2011) ghi nhận trong 60 bệnh nhân có 23 ca trũng và 37 ca không trũng; Trịnh Thị Bích Liên và Hoàng Khánh (2011 tại Cần Thơ) ghi nhận huyết áp trung bình ban đêm nhóm có trũng thấp hơn ban ngày (105,17 ± 8,2 mmHg so với 102,08 ± 8,9 mmHg); Nguyễn Duy Toàn và cộng sự (2010) ghi nhận tỷ lệ không trũng ở nhóm có hội chứng chuyển hóa là 73,3% so với 52% ở nhóm không có hội chứng chuyển hóa; Đặng Duy Quý (2012) ghi nhận quá tải áp lực tâm thu và tâm trương ở nhóm kháng trị là 13,88 ± 6,98% và 14,42 ± 7,51%; Đinh Đức Hòa và Hoàng Trung Vinh (2013) khảo sát 102 bệnh nhân ghi nhận tăng huyết áp tâm thu đơn độc chiếm 11,5% và chỉ tăng huyết áp ban đêm chiếm 13,1%. Trên thế giới, Muxfeldt và cộng sự (2006) theo dõi 497 bệnh nhân phát hiện 63% tăng huyết áp kháng trị thực sự; Cardoso C.R. và cộng sự (2012) xác lập ngưỡng kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường; nghiên cứu tại Úc đưa ra khuyến cáo ngưỡng chẩn đoán bằng ABPM là 130/80 mmHg (24 giờ), 135/85 mmHg (ban ngày) và 125/75 mmHg (ban đêm).
Khoảng trống được luận án lựa chọn giải quyết là áp dụng phương pháp theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ để đánh giá, đối chiếu trực tiếp hiệu quả điều trị của hai hoạt chất đơn trị liệu thông dụng là Enalapril và Amlodipin trên nhóm bệnh nhân cao tuổi tại tuyến bệnh viện huyện/thị xã (Bệnh viện Từ Sơn, Bắc Ninh), đồng thời phân tích các yếu tố liên quan đến khả năng đạt huyết áp mục tiêu và mô hình biến thiên huyết áp ngày - đêm.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu vận dụng khung phân loại và hướng dẫn điều trị của các tổ chức chuyên khoa tim mạch quốc tế và Bộ Y tế Việt Nam:
- Phân loại tăng huyết áp theo Báo cáo lần thứ sáu của Ủy ban Quốc gia về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Tăng huyết áp Hoa Kỳ (JNC VI, 1997).
- Khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp châu Âu và Hội Tim mạch châu Âu (ESH - ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, 2007).
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010.
| Phân độ huyết áp theo JNC VI (1997) | Huyết áp tâm thu (HATT, mmHg) | Huyết áp tâm trương (HATTr, mmHg) |
|---|---|---|
| Huyết áp tối ưu | < 120 | và < 80 |
| Huyết áp bình thường | < 130 | và < 85 |
| Huyết áp bình thường cao | 130 – 139 | hoặc 85 – 89 |
| Tăng huyết áp giai đoạn I | 140 – 159 | và/hoặc 90 – 99 |
| Tăng huyết áp giai đoạn II | 160 – 179 | và/hoặc 100 – 109 |
| Tăng huyết áp giai đoạn III | ≥ 180 | và/hoặc ≥ 110 |
| Phân độ huyết áp theo ESH – ESC (2007) | Huyết áp tâm thu (HATT, mmHg) | Huyết áp tâm trương (HATTr, mmHg) |
|---|---|---|
| Huyết áp tối ưu | < 120 | và < 80 |
| Huyết áp bình thường | 120 – 129 | và/hoặc 80 – 84 |
| Huyết áp bình thường cao | 130 – 139 | và/hoặc 85 – 89 |
| Tăng huyết áp độ 1 | 140 – 159 | và/hoặc 90 – 99 |
| Tăng huyết áp độ 2 | 160 – 179 | và/hoặc 100 – 109 |
| Tăng huyết áp độ 3 | ≥ 180 | và/hoặc ≥ 110 |
| Tăng huyết áp tâm thu đơn độc | ≥ 140 | và < 90 |
Về cơ sở dược lý học của các thuốc can thiệp:
- Nhóm thuốc chẹn kênh calci (Amlodipin): Amlodipin ngăn chặn dòng ion calci ngoại bào đi qua màng vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, gây giãn hệ tiểu động mạch ngoại vi, giảm sức cản ngoại vi, giảm tải cho tim mà không ức chế dẫn truyền nút nhĩ - thất, cải thiện lưu lượng máu qua thận và mức lọc cầu thận, không giữ natri và nước.
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Enalapril): ức chế enzym chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất co mạch mạnh và kích thích tiết aldosteron), làm giảm co mạch, giảm giữ muối nước và bảo vệ hệ tim mạch - thận.
Phương pháp nghiên cứu thực tế là thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng so sánh, tiến cứu có theo dõi dọc. Dữ liệu thu thập bao gồm:
- Khám lâm sàng: ghi nhận tiền sử, triệu chứng cơ năng, đo huyết áp và nhịp tim tại phòng khám, khám thực thể tim mạch, phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo ngưỡng dành cho người châu Á trưởng thành (năm 2004).
- Cận lâm sàng: xét nghiệm hóa sinh máu (ure, creatinin, glucose máu), xét nghiệm bộ mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C), chụp X-quang tim phổi thẳng.
- Kỹ thuật theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM): sử dụng máy Holter huyết áp tự động gồm 3 bộ phận (băng quấn cánh tay, máy đo điện tử lưu động và cổng truyền dữ liệu kết nối máy tính). Thiết bị vận hành kết hợp nguyên lý nghe phát hiện tiếng đập Korotkoff và nguyên lý đo dao động huyết áp (oscillometry). Máy được cài đặt tự động bơm đo theo chu kỳ: ban ngày (từ 6 giờ đến 22 giờ) và ban đêm (từ 22 giờ đến 6 giờ sáng hôm sau).
- Tiêu chuẩn huyết áp mục tiêu qua máy Holter 24 giờ: đạt huyết áp mục tiêu 24 giờ khi huyết áp trung bình ban ngày < 135/85 mmHg và/hoặc huyết áp trung bình ban đêm < 125/75 mmHg (trung bình 24 giờ < 130/80 mmHg).
- Đánh giá mức độ hạ áp ban đêm theo công thức phần trăm: $$\text{Tỷ lệ giảm huyết áp ban đêm (%)} = \frac{\text{Huyết áp trung bình ban ngày} - \text{Huyết áp trung bình ban đêm}}{\text{Huyết áp trung bình ban ngày}} \times 100$$ Phân thành các nhóm: huyết áp trũng (dipper) khi giảm > 10% đến 20%, không trũng (non-dipper) khi giảm < 10%, và trũng quá mức (extreme-dipper) khi giảm > 20%.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này tập trung phân tích cơ sở lý luận về bệnh tăng huyết áp, sinh lý học biến thiên huyết áp trong ngày, thiết bị Holter huyết áp và dược lý của các nhóm thuốc điều trị:
- Trình bày chi tiết phân độ tăng huyết áp của các tổ chức quốc tế (JNC VI, ESH-ESC 2007) và hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (Quyết định 3192/QĐ-BYT).
- Phân tích chi tiết các nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được (tuổi, tiền sử gia đình) và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, chỉ số khối cơ thể BMI, tỷ số eo/mông WHR, hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, ăn mặn, ít vận động thể lực và stress tâm lý).
- Nêu rõ nguyên tắc kiểm soát bệnh: điều trị đúng, đủ, đều hàng ngày, kết hợp thay đổi lối sống không dùng thuốc (duy trì BMI 18,5 - 22,9 kg/m²; hạn chế rượu dưới 3 cốc chuẩn/ngày ở nam, dưới 2 cốc chuẩn/ngày ở nữ; vận động 30-60 phút/ngày; giảm muối dưới 4 g/ngày) và điều trị bằng thuốc phân theo các bước tại tuyến y tế cơ sở.
- Cung cấp dữ liệu dịch tễ học tăng huyết áp tại Việt Nam qua các thời kỳ và trên thế giới.
- Trình bày đặc điểm kỹ thuật máy Holter 24 giờ, nguyên lý đo Korotkoff và dao động, các dạng biến thiên huyết áp (ngắn hạn khi nghỉ, đỉnh ban ngày, trũng ban đêm, đỉnh sáng sớm) cùng các chỉ định lâm sàng phổ biến của ABPM.
- Điểm luận các nghiên cứu sử dụng Holter huyết áp trong nước và quốc tế để chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp kháng trị, biến thiên huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn và công nhân làm việc ca kíp.
- Tổng kết cơ chế tác dụng, chỉ định, dược động học và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng của Amlodipin và Enalapril.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương này quy định cấu trúc thực nghiệm và quy chuẩn phương pháp của đề tài:
- Xác định đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân cao tuổi mắc tăng huyết áp được quản lý, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
- Thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu và các tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.
- Xác định địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn và thời gian tiến hành thu thập số liệu.
- Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng, đánh giá trước và sau điều trị giữa hai nhánh đơn trị liệu Enalapril và Amlodipin.
- Thiết lập hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu: nhóm chỉ tiêu đặc điểm chung (tuổi, giới tính, nghề nghiệp lao động chân tay/trí óc, thời gian phát hiện tăng huyết áp, tiền sử gia đình, thói quen hút thuốc lá/thuốc lào, sử dụng rượu bia); nhóm chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng (triệu chứng cơ năng, huyết áp và nhịp tim đo tại phòng khám, triệu chứng thực thể, hóa sinh máu, bilan lipid, hình ảnh X-quang tim phổi, phân loại thể trạng theo BMI chuẩn châu Á); nhóm chỉ tiêu theo dõi bằng máy Holter huyết áp 24 giờ (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình ban ngày, ban đêm và 24 giờ; tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu; tỷ lệ hình thái huyết áp trũng dipper và trũng quá mức).
- Trình bày chi tiết quy trình thu thập số liệu bằng máy Holter huyết áp 24 giờ, cài đặt khoảng cách đo định kỳ (15-30-60 phút/lần) và tiêu chuẩn đánh giá kết quả hạ áp.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Theo danh mục bảng biểu và cấu trúc phân mục của chương 3 trong văn bản, các kết quả định lượng được trình bày theo 4 cụm nội dung chính:
- Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi cao tuổi, phân loại nghề nghiệp (lao động chân tay so với lao động trí óc), thời gian mắc bệnh tăng huyết áp tính theo năm, yếu tố tiền sử gia đình có người mắc bệnh, tỷ lệ có thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và tiền sử sử dụng rượu bia.
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: phân tích tỷ lệ các triệu chứng cơ năng thường gặp khi đến khám; trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và nhịp tim đo trực tiếp tại phòng khám; các triệu chứng thực thể phát hiện được; các chỉ số hóa sinh máu cơ bản; đặc điểm rối loạn lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C); đặc điểm hình ảnh X-quang tim phổi và phân bố thể trạng bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể BMI.
- Đánh giá kết quả điều trị bằng Enalapril và Amlodipin qua theo dõi máy Holter huyết áp 24 giờ:
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tính theo huyết áp tâm thu ở từng nhánh điều trị.
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tính theo huyết áp tâm trương.
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu toàn diện 24 giờ (quy ước huyết áp ban ngày < 135/85 mmHg hoặc huyết áp ban đêm < 125/75 mmHg).
- Diễn biến chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương theo thời gian theo dõi giữa nhóm dùng Enalapril và nhóm dùng Amlodipin.
- Tỷ lệ bệnh nhân có trũng huyết áp ban đêm (dipper) và trũng quá mức (extreme dipper) ghi nhận được trên bản ghi Holter ở từng nhóm dùng thuốc.
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp: đánh giá mối liên quan giữa khả năng đạt đích huyết áp với thời gian mắc bệnh, chỉ số khối cơ thể BMI, tiền sử gia đình, thói quen hút thuốc và uống rượu.
Chương 4: Bàn luận
Chương bàn luận phân tích và so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình đã công bố trong y văn:
- Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học, lối sống, thời gian mắc bệnh và phân bố thể trạng BMI của mẫu bệnh nhân cao tuổi tại thị xã Từ Sơn, đối chiếu với các nghiên cứu cộng đồng tại Việt Nam.
- Bàn luận về các biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ rối loạn lipid máu và các biến đổi cận lâm sàng ở người cao tuổi mắc tăng huyết áp.
- Bàn luận chuyên sâu về hiệu quả hạ áp của Enalapril so với Amlodipin thông qua các chỉ số đo khách quan từ máy Holter 24 giờ: mức độ đáp ứng hạ huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ban ngày, ban đêm và kiểm soát biến thiên 24 giờ; khả năng duy trì hoặc phục hồi dạng trũng sinh lý ban đêm (dipper) nhằm hạn chế biến cố tim mạch.
- Phân tích các yếu tố gây cản trở hoặc ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị hạ áp như béo phì, thời gian mắc bệnh kéo dài, thói quen hút thuốc lá và uống rượu.
- Bàn luận về chỉ định can thiệp cá thể hóa dựa trên triệu chứng và bệnh lý kèm theo: luận án phân tích cơ sở thực tiễn để khuyến khích lựa chọn sử dụng Amlodipin cho những bệnh nhân có kèm theo bệnh lý viêm đường hô hấp trên/mạn tính (nhằm tránh tác dụng phụ gây ho khan đặc trưng của nhóm ức chế men chuyển), đồng thời khuyến khích sử dụng Enalapril cho nhóm bệnh nhân thường xuyên có biểu hiện đau đầu.
Kết quả và những đóng góp mới
Về mặt lý luận và khoa học, công trình cung cấp dẫn liệu thực chứng về mô hình dao động huyết áp 24 giờ ở người cao tuổi mắc tăng huyết áp tại Việt Nam được lượng giá bằng thiết bị Holter huyết áp tự động, kiểm chứng mức độ đáp ứng sinh học của hai nhóm dược chất nền tảng (ức chế men chuyển và chẹn kênh calci dihydropyridin) trong điều kiện thực tế lâm sàng.
Về mặt thực tiễn, nghiên cứu đóng góp:
- Xác lập bằng chứng lâm sàng về tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu (theo huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp toàn bộ chu kỳ 24 giờ) khi sử dụng đơn trị liệu Enalapril hoặc Amlodipin ở bệnh nhân ngoại trú cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn.
- Đánh giá khả năng kiểm soát huyết áp ban đêm và tỷ lệ duy trì hình thái trũng huyết áp (dipper) của hai thuốc, hỗ trợ nhận diện nhóm bệnh nhân có kiểu hình huyết áp không trũng để có phương án điều chỉnh thời điểm dùng thuốc thích hợp.
- Kiến nghị cụ thể về phân nhóm chỉ định lâm sàng:
- Khuyến khích sử dụng Amlodipin cho những bệnh nhân có bệnh lý viêm đường hô hấp trên kèm theo hoặc viêm đường hô hấp trên mạn tính.
- Khuyến khích sử dụng Enalapril cho nhóm bệnh nhân thường xuyên bị đau đầu.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Văn bản luận án cho thấy một số giới hạn gắn liền với phạm vi nghiên cứu:
- Nghiên cứu được triển khai thuần túy tại một đơn vị điều trị là Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh, trên cỡ mẫu bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú, chưa mở rộng ra các cơ sở y tế tuyến khác hoặc nhiều địa bàn địa lý khác nhau.
- Đề tài tập trung đánh giá hai thuốc đơn trị liệu phổ biến tại danh mục bảo hiểm y tế cơ sở là Enalapril và Amlodipin, chưa bao quát các phác đồ phối hợp liều cố định hoặc các nhóm hạ áp khác như chẹn thụ thể angiotensin II, lợi tiểu thiazid hay chẹn beta giao cảm.
Hướng nghiên cứu tiếp được gợi mở từ văn bản bao gồm việc ứng dụng rộng rãi thiết bị Holter huyết áp 24 giờ vào quy trình quản lý ngoại trú tại tuyến cơ sở để kiểm tra đáp ứng điều trị định kỳ, đồng thời mở rộng nghiên cứu tác động của các phác đồ phối hợp thuốc hạ áp trên biến thiên huyết áp lưu động 24 giờ.
Giá trị tham khảo
Công trình có giá trị tham khảo thiết thực đối với:
- Bác sĩ chuyên khoa Nội khoa, Tim mạch và cán bộ y tế tại các bệnh viện quận, huyện, thị xã: tham khảo dữ liệu so sánh tác dụng hạ áp 24 giờ của hai hoạt chất quen thuộc (Enalapril và Amlodipin) nhằm tối ưu hóa việc phân nhóm chỉ định và theo dõi đơn trị liệu ngoại trú.
- Cán bộ quản lý y tế và chuyên trách chương trình mục tiêu phòng chống tăng huyết áp: tham khảo quy trình triển khai máy Holter huyết áp 24 giờ tại tuyến y tế cơ sở để nâng cao chất lượng quản lý, hạn chế sai số do hiện tượng tăng huyết áp áo choàng trắng.
- Học viên chuyên khoa tim mạch, bác sĩ chuyên khoa cấp II, học viên cao học: sử dụng tài liệu như một nghiên cứu điển hình về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp kỹ thuật thăm dò chức năng tim mạch không xâm lấn (ABPM).
Câu hỏi thường gặp
1. Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án được xác định như thế nào?
Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể: (1) Đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở bệnh nhân cao tuổi qua theo dõi máy Holter huyết áp 24 giờ; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin.
2. Địa điểm triển khai nghiên cứu thực địa và các thuốc được so sánh trong đề tài là gì?
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh. Hai loại thuốc được sử dụng để đánh giá và so sánh kết quả điều trị là Enalapril (thuộc nhóm ức chế men chuyển angiotensin) và Amlodipin (thuộc nhóm chẹn kênh calci).
3. Tiêu chuẩn huyết áp mục tiêu qua theo dõi Holter 24 giờ được áp dụng trong đề tài là gì?
Bệnh nhân được xác định đạt huyết áp mục tiêu qua theo dõi máy Holter 24 giờ khi huyết áp trung bình ban ngày đạt < 135/85 mmHg và/hoặc huyết áp trung bình ban đêm đạt < 125/75 mmHg (tương đương trị số trung bình 24 giờ đạt < 130/80 mmHg).
4. Hiện tượng tăng huyết áp áo choàng trắng được văn bản ghi nhận làm sai lệch chỉ số huyết áp tại phòng khám như thế nào?
Theo số liệu trích dẫn trong văn bản (Mancia G., 1996), khi có mặt bác sĩ trong phòng khám, hiện tượng tăng huyết áp áo choàng trắng làm huyết áp tâm trương của người bệnh tăng cao hơn từ 4 đến 75 mmHg và huyết áp tâm thu tăng cao hơn từ 1 đến 36 mmHg so với khi đo ngoài cộng đồng.
5. Tác giả đưa ra khuyến nghị thực tế nào về việc lựa chọn thuốc giữa Amlodipin và Enalapril?
Văn bản khuyến nghị khuyến khích sử dụng Amlodipin cho những bệnh nhân có các bệnh viêm đường hô hấp trên kèm theo hoặc mạn tính; đồng thời khuyến khích sử dụng Enalapril cho nhóm bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên bị đau đầu.
Kết luận
Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Thang Văn Năm tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên đã giải quyết vấn đề đánh giá kết quả điều trị tăng huyết áp bằng Enalapril và Amlodipin ở người cao tuổi thông qua kỹ thuật đo Holter huyết áp 24 giờ tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh. Công trình đã phân tích thực trạng biến thiên huyết áp ngày - đêm, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trong điều kiện thực hành lâm sàng tuyến thị xã. Các phát hiện của đề tài mang lại cơ sở thực tế cho việc chỉ định thuốc hạ áp phù hợp theo đặc điểm triệu chứng kèm theo của người bệnh cao tuổi.