ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dạ dày tá tràng là một trong các bệnh phổ biến ở đƣờng tiêu hóa. Bệnh có tỉ lệ mắc tại một số nƣớc nhƣ Mỹ là 1,9%; Nga là 3 - 4% [63], [75]. Ở Việt Nam, theo báo cáo sơ bộ cho thấy khoảng 5% dân số có triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng [1], [36]. Bệnh loét dạ dày tá tràng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp ở tuổi 20 - 40.
Bệnh hay gặp ở nam hơn so với nữ (tỉ lệ 3:1) và tỉ lệ bệnh loét tá tràng cao hơn tỉ lệ loét dạ dày [1], [36]. Bệnh loét dạ dày tá tràng do nhiều nguyên nhân phối hợp gây ra. Một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh là do vi khuẩn Helicobacter pylori [66], [70], [74]. Việc phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori trong bệnh loét dạ dày tá tràng đã kéo theo cả một cuộc cách mạng trong lĩnh vực điều trị bệnh, làm thay đổi quan niệm bệnh lý dạ dày tá tràng từ không phải do nhiễm khuẩn chuyển sang do nhiễm khuẩn.
Sau đó là việc dùng thuốc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã chữa lành và cải thiện rõ rệt tiên lƣợng cho các bệnh nhân loét dạ dày tá tràng [77]. Có nhiều phác đồ thuốc điều trị tiệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori trong loét dạ dày tá tràng. Phác đồ hay gặp là phối hợp thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh đã có hiệu quả cao trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori [19], [54], [55]. Nghiên cứu của Lin T.
Tuy nhiên càng về sau, tỉ lệ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori thành công ngày càng giảm. Nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cộng sự (2009) thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ phối hợp Esomeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin chỉ đạt 65,1% [39]. Nghiên cứu của Shinozaki S.
và cộng sự (2016) sử dụng phác đồ phối hợp Rabeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin cho tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori đạt khoảng 80% [86]. 2 Nguyên nhân gây giảm hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori chính là do sự kháng kháng sinh của Helicobacter pylori. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Helicobacter pylori ngày càng đƣợc ghi nhận trong nhiều nghiên cứu [27], [76], [77], [78]. Vì vậy, thực hành điều trị viêm loét dạ dày tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori đã có nhiều thay đổi [89], [94].
Theo quan điểm hiện nay, trong trƣờng hợp điều trị thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba, có thể: kéo dài thời gian điều trị với phác đồ này lên 14 ngày; hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ 4 thuốc (Esomeprazole, Bismuth, Metronidazole, Tetracycline) trong 14 ngày; hoặc sử dụng một trong những loại kháng sinh mới nhƣ Levofloxacin, Furazolidone, Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori [26], [56], [85], [87]. Levofloxacin là một kháng sinh tổng hợp có phổ rộng thuộc nhóm fluoroquinolon, có tác dụng diệt khuẩn do ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuẩn [45]. Đây là kháng sinh có tần suất đề kháng của Helicobacter pylori thấp nhất trong các nghiên cứu [19]. Bệnh viện A là bệnh viện đa khoa của tỉnh Thái Nguyên với quy mô hơn 500 giƣờng bệnh.
Bệnh viện bắt đầu sử dụng phác đồ phối hợp Amoxicillin, Levofloxacin và Pantoprazol trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng từ tháng 01 năm 2015. Câu hỏi đặt ra là điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng bằng sử dụng thuốc Amoxicillin, Levofloxacin và Pantoprazol tại bệnh viện A Thái Nguyên có kết quả nhƣ thế nào? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dƣơng tính bằng phác đồ ALP tại Bệnh viện A Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh nội soi bệnh nhân loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện A Thái Nguyên. Đánh giá kết quả điều trị loét dạ dày tá tràng Helicobacter pylori dương tính bằng phác đồ Amoxicillin, Levofloxacin và Pantoprazol.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori 1. Khái niệm về loét dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là tình trạng tổn thƣơng hoại tử mất niêm mạc, phá hủy cơ niêm xuống tới tận hạ niêm mạc hoặc sâu hơn, phần lớn đƣợc gây ra bởi axit và pepsin trong dịch vị dạ dày. Loét DDTT là một vấn đề sức khỏe lớn bởi số lƣợng bệnh nhân nhiều, bệnh có thể diễn biến cấp hoặc mạn tính, dễ tái phát, chi phí điều trị cao và bệnh có thể gây một số biến chứng nguy hiểm [65].
Loét DDTT do nhiều yếu tố phối hợp gây lên. Các nghiên cứu đã chứng minh vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), các cơ chế thần kinh và thể dịch, một số thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và các yếu tố khác [22], [23], [36]. Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng Loét DDTT đƣợc xác định là do nhiều cơ chế gây nên, các cơ chế đƣợc chia thành 3 nhóm chính bao gồm: (i) thuyết cơ bản; (ii) thuyết H.
pylori và (iii) các yếu tố thuận lợi gây loét DDTT. Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng theo thuyết cơ bản Theo thuyết cơ bản, loét DDTT là do vai trò của acid dịch vị, gastrin, dây thần kinh X và pepsin. * Vai trò của acid Vùng thân vị và đáy vị của dạ dày là nơi có khả năng chế tiết acid chlohydric. Mỗi ion H+ đƣợc chế tiết kèm theo một ion Cl ˉ.
Ion H+ đƣợc chế tiết bởi quá trình bơm proton có liên quan tới H+ và K+. Chế tiết acid đƣợc kích thích bởi gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch, thông qua các thụ thể muscarinic trên tế bào thành. Các ion H+ xâm nhập vào lớp nhầy, nhƣng chúng bị 4 trung hòa bởi bicarbonate. Khi pH < 1, 7 thì vƣợt quá khả năng trung hoà của nó và ion H+ đến đƣợc lớp niêm mạc dạ dày và gây ra loét.
* Vai trò của gastrin Gastrin là một nội tiết tố đƣợc tế bào G ở vùng hang vị chế tiết. Gastrin bị ức chế tiết ra khi dịch dạ dày rỗng, không co bóp hoặc trong môi trƣờng pH thấp < 3,5 thì việc chế tiết gastrin bắt đầu giảm. Khi pH = 2 thì việc chế tiết ngừng hẳn, cơ chế tự điều chỉnh chế tiết gastrin cho thấy ở ngƣời loét DDTT có gastrin trong máu cao thì có thể trƣờng hợp này loét có nguyên nhân thể dịch. * Vai trò của dây thần kinh X Dây thần kinh X gây: (i) Tăng tiết acid khi kích thích tế bào thành thông qua các thụ thể muscarinic đối với acetylcholin.
(ii) Giải phóng gastrin do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải phóng somatostatin từ tế bào D ở hang vị. (iii) Hạ thấp ngƣỡng đáp ứng với gastrin trên tế bào thành. Đó là chuỗi phản ứng dây truyền, có sự phối hợp hoạt động giữa histamin với gastrin và thần kinh phó giao cảm trên tế bào thành, thông qua các thụ thể đối với histamin, gastrin và acetylcholin để gây tăng tiết acid, làm loét DDTT. * Vai trò của pepsin Các tác nhân kích thích tiết acid cũng kích thích dạ dày tiết ra pepsinogen.
Trong môi trƣờng acid của dạ dày, khi độ pH ≤ 6, pepsinnogen trở thành pepsin tiêu đạm. Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc tiết ra acid ở dạ dày gây nên loét. Hoạt động của pepsin mạnh ở độ pH = 2, giảm hoạt động khi độ pH > 4 và không hoạt động ở độ pH trung tính hoặc kiềm. Pepsinogen đƣợc tiết ra còn nhờ hoạt động của acetylcholin và secretin.
Pepsinnogene dƣới tác động của acid HCl biến thành pepsine hoạt động khi pH < 3, 5 làm tiêu hủy chất nhầy và collagen. Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng theo thuyết Helicobacter pylori H. pylori là một xoắn khuẩn có khả năng di chuyển dễ dàng qua lớp niêm dịch vào lớp dƣới niêm mạc dạ dày. pylori bám dính vào biểu mô tế 5 bào niêm mạc dạ dày, tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành amoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trƣờng xung quanh.
Amoniac cùng các độc chất tế bào gây tổn thƣơng trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện cho acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [50], [70], [74]. pylori gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trƣờng tại chỗ bị acid để gây ra ổ loét. pylori gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết Somatostatin. Chất này đƣợc sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa, trong đó có dạ dày.
Hậu quả làm tế bào thành ở thân vị tăng tiết HCl, kèm theo là tăng hoạt hóa Pepsinogen thành Pepsin. Đây là hai yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét DDTT. pylori sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, các gốc tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu - một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid - pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị nhiễm H.
pylori sản xuất ra kháng thể chống lại H. pylori, các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phần tƣơng tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, tăng tổn thƣơng niêm mạc dạ dày [9]. Nhƣ vậy tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do H. pylori gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác nhau.
Nếu tình trạng nhiễm khuẩn H. pylori không đƣợc điều trị thì sau 10 - 20 năm sẽ bị teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6 - 8, các tuyến bị mất, gây viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột [9]. Các yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng * Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress) Stress là một trạng thái của cơ thể phát sinh khi bị tác động mạnh của các kích thích khác nhau. Trong đó cơ thể phải thay đổi đột ngột chƣơng trình hoạt động sinh học nhằm đảm bảo cân bằng nội môi.
Trạng thái stress gây kích thích hệ thống dƣới đồi, tuyến yên, vỏ thƣợng thận tăng cƣờng bài tiết ACTH và glucocorticoid gây tăng tiết HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy, hoại tử niêm mạc và gây loét.