Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xương Hình 1. Giải phẫu đầu dưới xương quay và xương cổ tay: nhìn từ trước “Nguồn: Netter’s Atlas, 2007” [47] Hình 1. Giải phẫu đầu dưới xương quay và xương cổ tay: nhìn từ sau “Nguồn: Netter’s Atlas, 2007” [47]. 5 Đầu dưới xương quay là phần xa nhất của xương quay, tiếp xúc với hàng khớp cổ tay qua diện khớp thuyền - nguyệt giữ chức năng quan trọng trong vận động khớp cổ tay.
Đầu dưới xương quay có 5 mặt [49]: Mặt trong do bờ gian cốt chia đôi tạo thành hình tam giác, ở dưới có diện khớp nhỏ gọi là khuyết trụ của xương quay, tiếp xúc phía trong với đầu dưới xương trụ tạo thành khớp quay trụ dưới có vai trò quan trọng trong động tác xoay của cẳng tay. Mặt ngoài mở rộng xuống tạo thành mỏm trâm quay giống hình nón và nhô ra khỏi mặt khớp 10-12mm so với mặt khớp tiếp xúc với xương thuyền và xương nguyệt. Chức năng như một mỏ neo để các dây chằng cổ tay và bao khớp bám vào, đây cũng là chỗ bám của cơ cánh tay quay. Ở phía ngoài có rãnh cho khoang gân duỗi số một vùng cổ tay.
Cấu trúc đặc biệt giống bệ đỡ giúp làm vững cổ tay ở tư thế bàn tay nghiêng trụ. Mặt sau và mặt ngoài có nhiều rãnh cho gân các cơ duỗi đi xuống bàn tay. Mặt sau lồi và nổi lên một gờ gọi là lồi củ Lister nằm cách mặt khớp khoảng 5-10mm, có một rãnh trơn láng cho gân duỗi ngón cái dài chạy qua. Mặt trước lõm nghiêng về phía trước và có hình chóp tứ giác, phần xa có một gờ nổi rõ cách mặt khớp 3-4mm (Watershed line) là giới hạn điểm cao nhất của mặt trước để tiếp xúc với gân gấp ngón cái dài.
Phần rìa khớp có bề mặt thô ráp là điểm bám của các dây chằng cổ tay và bao khớp [28]. Mặt dưới là mặt khớp với các xương cổ tay, có diện khớp cổ tay thông qua hố thuyền và hố nguyệt. Mặt dưới hình tam giác, đỉnh ở ngoài, ở nơi đây có một mấu nhô xuống dưới gọi là mỏm trâm, mỏm trâm ở ngày dưới da cổ tay, mặt khớp có độ nghiêng quay (RI) trung bình là 220 và độ nghiêng lòng (VT) là 110 [40].3 Hình ảnh đầu dưới xương quay trên xương khô (a: 4 mặt của đầu dươi xương quay, b: mặt trước bằng phẳng có gờ rõ gọi là Watersheat line, c: mặt sau có nhiều khe rãnh và có lồi củ Lister) [59]. Trên hình ảnh Xquang chụp đúng quy cách ở hai bình diện, các chỉ số giải phẫu đóng vai trò đánh giá chất lượng xương, yếu tố nguy cơ của gãy xương, trật khớp kèm theo trong bối cảnh chấn thương gây tổn thương nghiêm trọng cấu trúc xương và dây chằng lân cận đầu dưới xương quay.
Hình ảnh X quang đầu dưới xương quay bình thường chiều cao mỏm trâm quay (RH) 12.74mm, độ nghiêng quay (RI) 24.20, chênh lệch xương trụ (UV) 2mm và độ nghiêng lòng (VT) 12. Nghiên cứu yếu tố cơ sinh học chỉ ra rằng mối quan hệ giải phẫu giữa đầu dưới xương quay, xương trụ và hàng xương cổ tay là rất tinh tế [7].4 Giải phẫu Xquang đầu dưới xương quay “Nguồn: Distal radius Fractures and Carpal instabilities, 2019”[20] (A: Độ cao của mỏm trâm quay trung bình là 12mm. B: Radial inclination (RI) góc nghiêng quay trên phim thẳng 230. C: Ulnar variance (UV) chênh lệch xương trụ 2mm.
D: Volar tilt (VT) góc nghiêng mặt khớp trên phim nghiêng 110) Hình 1.5 Giải phẫu đường đi của thần kinh và mạch máu mặt cẳng tay “Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 2014” [56] .2 Mối tương quan thần kinh và mạch máu với gân gấp cổ tay quay Gân gấp cổ tay quay (FCR) có đường kính trung bình là 5,6mm tại vị trí nếp gấp cổ tay. Động mạch quay nằm phía ngoài và song song với gân gấp cổ tay quay, tại vị trí 10cm cách nếp gấp cổ tay thì khoảng cách giữa động mạch quay và FCR là 4,2mm, ở 5cm là 4,4mm và tại nếp gấp cổ tay là 5,3mm. Thần kinh giữa nằm phía trong về phía bờ trụ và tách biệt với FCR, tại vị trí 10cm cách nếp gấp cổ tay khoảng cách từ thần kinh giữa đến FCR là 0.1mm, ở 5cm là 2,2mm và tại nếp gấp cổ tay là 4,5mm. Thần kinh giữa phân nhánh thần kinh gan tay cách nếp gấp cổ tay ở mức trung bình là 48,6mm.
Nhánh này chi phối cảm giác cho một phần da lòng bàn tay, chạy ở bờ trong bao gân của gân FCR và không bao giờ vượt ra phía ngoài gân FCR [44].3 Nguồn cung cấp máu cho đầu dưới xương quay Hình 1.6 Giải phẫu cấp máu cho đầu dưới xương quay sau khi cắt cơ sấp vuông “Nguồn: Hand & Upper extremmity surgery, 2014” [52]. 9 Đầu dưới xương quay được cấp máu phong phú từ các nhánh của động mạch quay, động mạch gian cốt và các nhánh của động mạch trụ. Động mạch quay cho các nhánh màng xương để nuôi trực tiếp đầu dưới xương quay, động mạch trụ cũng cho các nhánh nối với động mạch quay và động mạch gian cốt, động mạch gian cốt trước cho nhánh vào nuôi cơ sấp vuông và nhánh đến nuôi đầu dưới xương quay [14].4 Giải phẫu cơ sấp vuông: Cơ sấp vuông bám từ 1/3 dưới xương trụ đến bám tận ở 1/3 dưới xương quay đến tận bờ ngoài xương quay. Gồm có 2 bó là bó sâu và bó nông, trong đó bó sâu dày hơn bám từ xương trụ vào bờ trụ xương quay và tham gia vào sự ổn định khớp quay trụ dưới [48], nguồn cung cấp máu cho cơ sấp vuông là nhánh của động mạch gian cốt trước [14].
Cơ sấp vuông rộng 55mm, dài 50mm thay đổi chiều dài theo tư thế sấp ngữa cổ tay và dày 8-10mm, có thể thấy bóng cơ sấp vuông trên X quang. Nghiên cứu trên xác khô cho thất khi bóc tách bộ lộ cơ sấp vuông, khoảng cách trung bình từ mép cơ sấp vuông đến rìa khớp đầu dưới xương quay là 13,1mm ở phía quay và 10,7mm ở phía gần khớp quay trụ dưới. Khi di động cơ sấp vuông khoảng cách trung bình này tăng lên lần lượt là 26,2mm và 23,8mm, nghiên cứu không cho thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ [42]. Vận động cơ sấp vuông do thần kinh gian cốt trước và chi phối 21 % chức năng sấp cổ tay khi nghiên cứu chức năng sấp cổ tay trước và sau khi gây tê cơ sấp vuông [35].7 Giải phẫu di động cơ sấp vuông trên xác khô và diện cắt ngang qua cơ sấp vuông [48].2 CƠ SINH HỌC Gãy đầu dưới xương quay được phân bố theo hai cơ chế bao gồm những vết gãy năng lượng thấp xảy ra ở nhóm người cao tuổi, chúng thường được chỉ định điều trị bằng nhiều kỹ thuật, hiện nay phổ biến nhất là nẹp khoá đầu dưới xương quay.
Một kiểu gãy khác là cơ chế năng lượng cao thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ hơn, có nhu cầu vận động cổ tay nhiều hơn, thường gây ra những thách thức điều trị do gãy xương do mất xương và tổn thương mô mềm đi kèm [31].8 Truyền tải lực cổ tay lên đầu dưới xương quay theo tư thế. “Nguồn: Distal radius Fractures and Carpal instabilities, 2019”[20] Đầu dưới xương quay cùng với xương trụ được phân chia làm ba cột bao gồm cột bên quay, cột trung gian và cột bên trụ. Trong đó, cột trung gian chịu đến 80% tải lực vùng cổ tay truyền đến. Bình thường, cấu trúc đặc biệt đầu dưới xương quay đáp ứng tốt tải lực sinh lý hàng ngày.
Vị trí gãy xương không liên quan đến độ dày của vỏ xương, các góc này được gia cố bằng cấu trúc đặc biệt là hệ thống thanh giằng giúp bảo vệ chúng khỏi gãy. Một yếu tố quan trọng khác, đầu dưới xương quay là nơi bám của nhiều dây chằng cổ tay và bao khớp, các đường gãy thường đi qua khoảng giữa dây chằng do điểm bám của các dây chằng cổ tay thường có mật độ xương cứng chắc [15]. Trong các chấn thương gãy ĐDXQ có năng lượng cao có gãy mỏm trâm trụ kèm theo hoặc tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác có thể ảnh hưởng đến sự không ổn định của khớp quay trụ dưới (DRUJ), ngay cả khi cố định đầu dưới xương quay vững chắc. Hội chứng ống cổ tay cấp tính là tình trạng chèn ép thần kinh giữa do phù nề và xuất huyết ổ gãy gây ra hoặc có thể do sự chèn ép trực tiếp từ mảnh gãy [31].
Bằng chứng X quang cho thấy tăng tỉ lệ viêm khớp ở tất cả các trường hợp di lệch 2mm, thoái hoá khớp cổ tay thường xuất hiện sau 10-20 năm [51].3 PHÂN LOẠI Phân loại AO đầu tiên về gãy ĐDXQ được mô tả lần đầu vào năm 1987, sau đó được hiệp hội chấn thương chỉnh hình thông qua như một hệ thống được chọn lựa vào năm 2007. Ban đầu, phân loại được thiết kế để đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương, cung cấp thông tin để lập kế hoạch điều trị và tạo điều kiện cho nghiên cứu khoa học. Cho đến hiện tại, đây là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất cho gãy ĐDXQ trong nghiên cứu lâm sàng hiện nay, phiên bản gốc phân gãy ĐDXQ thành 3 loại (A,B và C), 9 nhóm và 27 phân nhóm, dạng rút gọn bao gồm 9 loại và được sử dụng rộng rãi nhất [53]. Loại A: gãy ngoài khớp: A1: gãy ngoài khớp của xương trụ, đầu dưới xương quay nguyên vẹn.
Gãy mỏm trâm trụ. Gãy hành xương đơn giản. Gãy hành xương nhiều mảnh. A2: gãy đầu dưới xương quay ngoài khớp đơn giản.
Không di lệch. Di lệch mặt lưng. Di lệch mặt lòng. A3: gãy ngoài khớp đầu dưới xương quay nhiều mảnh.
Gãy lún với ngắn dọc trục. Có một miếng hình chêm. Loại B gồm: gãy phạm khớp một phần. B1: gãy phạm khớp một phần xương quay dọc trục.
Dọc ngoài đơn giản. Dọc ngoài nhiều mảnh. 13 Dọc bên trong. B2: gãy phạm khớp một phần đầu dưới xương quay di lệch mặt lưng.
Trật mặt lưng khớp cổ tay. B3: gãy phạm khớp một phần đầu dưới xương quay di lệch mặt lòng. Gãy đơn giản với một mảnh gãy nhỏ. Gãy đơn giản với một mảnh gãy lớn.
Phân độ C gồm: C1: gãy phạm khớp đơn giản kèm gãy đơn giản hành xương. Mảnh gãy ra sau trong. Đừng gãy dọc khớp. Đường gãy ngang khớp.
C2: gãy phạm khớp đơn giản kèm gãy nhiều mảnh vùng hành xương. Đường gãy dọc khớp. Đường gãy ngang khớp. Đường gãy kéo dài thân xương.
C3: gãy hành xương nhiều mảnh và khớp nhiều mảnh. Gãy hành xương nhiều mảnh. Gãy kéo dài đến thân xương.