Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ kinh tế với đề tài "Hợp tác công - tư trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Ngô Minh Tuấn, chuyên ngành Kinh tế phát triển (Mã số: 9.05), dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Đặng Đức Đạm và PGS. Nguyễn Hoàng Long tại Viện Nghiên cứu quản lý kinh tế Trung ương (CIEM), bảo vệ năm 2019.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo lý thuyết kinh tế học phúc lợi, dịch vụ y tế là loại hàng hóa và dịch vụ công thiết yếu gắn liền với phúc lợi, tính mạng con người và công bằng xã hội. Trước đây, Nhà nước giữ vai trò duy nhất trong việc cung ứng trực tiếp dịch vụ sự nghiệp công, dẫn đến tình trạng thiếu cạnh tranh và tạo gánh nặng lớn lên ngân sách nhà nước. Tại Việt Nam, hệ thống y tế công lập đối mặt với nhiều áp lực lớn:

  • Tình trạng quá tải trầm trọng tại các bệnh viện tuyến trên;
  • Thiếu hụt nguồn lực tài chính để đầu tư cơ sở hạ tầng và trang thiết bị hiện đại;
  • Thiếu hụt và mất cân đối nguồn nhân lực y tế chất lượng cao;
  • Vấn đề bảo đảm công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế;
  • Áp lực từ biến đổi mô hình bệnh tật và tốc độ già hóa dân số nhanh chóng (Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2012 với tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên chiếm 10,2% dân số, dự báo đạt 20,1% vào năm 2038; khoảng cách tuổi thọ khỏe mạnh chênh lệch đáng kể khi thời gian sống chung với bệnh tật trung bình ở nữ giới là 11 năm và nam giới là 8 năm).

Mặc dù chính sách xã hội hóa y tế đã được triển khai từ thập niên 1990 (khởi đầu từ Nghị quyết số 90/CP năm 1997), nhưng các mô hình hợp tác công - tư (Public - Private Partnership - PPP) trong y tế tại Việt Nam vẫn còn mới mẻ, tự phát, thiếu khung pháp lý đồng bộ và thiếu các công trình nghiên cứu chuyên sâu đánh giá toàn diện về chất lượng dịch vụ cũng như mức độ hài lòng của người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục đích tổng quát của luận án là nghiên cứu cơ sở khoa học, đánh giá thực trạng và đề xuất cơ chế, chính sách nhằm phát huy hiệu quả của hình thức PPP trong cung ứng dịch vụ y tế tại Việt Nam.

Luận án xác định 4 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Làm rõ cơ sở lý luận về vai trò của Nhà nước trong cung ứng dịch vụ y tế, những thay đổi trong nhận thức về vai trò của Nhà nước, cũng như các khái niệm, cơ chế PPP trong lĩnh vực y tế;
  2. Tổng hợp, phân tích kinh nghiệm quốc tế về PPP trong y tế nhằm rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam;
  3. Xác định các hình thức PPP trong y tế đang tồn tại ở Việt Nam và đánh giá thực trạng chất lượng dịch vụ, lợi ích mà các cơ sở PPP mang lại cho người dân;
  4. Đề xuất các quan điểm, định hướng và kiến nghị giải pháp chính sách nhằm hoàn thiện cơ chế PPP trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam đến năm 2025 và định hướng đến năm 2030.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Các hình thức hợp tác công - tư (PPP) trong cung ứng dịch vụ y tế.
  • Phạm vi lĩnh vực: Tập trung vào phân khúc cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập và phân tích dữ liệu thực trạng từ năm 2000 đến năm 2018 (tập trung trọng tâm từ năm 2010 trở lại đây); các giải pháp và định hướng được đề xuất cho giai đoạn đến năm 2025 và tầm nhìn đến năm 2030.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu trên bình diện cả nước, đồng thời tiến hành khảo sát thực địa sâu tại 3 địa phương trọng điểm có hoạt động PPP phát triển là Hà Nội, Quảng Ninh và Thành phố Hồ Chí Minh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu đã công bố theo hai nhóm chính:

Các công trình nghiên cứu quốc tế

  1. Nhóm nghiên cứu về phân loại mô hình PPP trong y tế:
    • Irina và Harald (2006) phân loại PPP y tế thành: PPP từ thiện, PPP hợp đồng và PPP đầu ra, đồng thời phân tích tiềm năng lợi ích và rủi ro cộng đồng;
    • PwC và UCSF (2018) chia thành: mô hình dựa trên cơ sở hạ tầng, mô hình dịch vụ chẩn đoán lâm sàng và mô hình tích hợp;
    • Báo cáo của Ủy ban châu Âu (EC, 2013) phân loại các mô hình tại EU: mô hình chỗ ở (hạ tầng/quản lý cơ sở vật chất), mô hình đôi (twin), mô hình chỗ ở và dịch vụ, mô hình chăm sóc dịch vụ y tế đầy đủ, mô hình nhượng quyền thương mại kết hợp đào tạo - nghiên cứu, mô hình chăm sóc sức khỏe tích hợp đa cấp độ.
  2. Nhóm nghiên cứu về vai trò và tiêu chí đánh giá dự án PPP y tế:
    • Mitchell (2000) đưa ra 3 nguyên nhân thúc đẩy PPP và 5 tiêu chí để hợp tác hiệu quả (quy định rõ ràng, phân chia trách nhiệm cụ thể, lợi ích minh bạch cho các bên, tính minh bạch, sự bình đẳng về quyền và nghĩa vụ);
    • World Bank (2009) tổng kết các bằng chứng thực nghiệm về việc mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ và nhấn mạnh sự cần thiết của hệ thống tiêu chuẩn định tính/định lượng do Nhà nước ban hành;
    • KPMG (2010) đề xuất 4 tiêu chí đánh giá hiệu quả PPP tại Ấn Độ: khả năng đáp ứng mục tiêu chương trình, hiệu quả tài chính trong chuyển giao rủi ro, vốn chủ sở hữu và tính bền vững tài chính;
    • PwC (2010) phân tích số liệu chi tiêu y tế toàn cầu và sự thay đổi quan điểm về vai trò giảm bất bình đẳng của khu vực tư nhân.
  3. Nhóm nghiên cứu về phương pháp đánh giá hiệu quả:
    • Stephen (2016) và Ngân hàng Phát triển Châu Á (ADB, 2012) xác lập hai hướng tiếp cận: phương pháp định lượng giá trị dòng tiền (Value for Money - VFM) kết hợp so sánh khu vực công (Public Sector Comparator - PSC) và các chỉ số đo lường tính công bằng, tiếp cận (số nhân viên/giường bệnh, thời gian chờ, công suất sử dụng giường bệnh, khả năng chi trả).

Các công trình nghiên cứu trong nước

  1. Nghiên cứu về PPP nói chung: Nghiên cứu của Mai Thị Thu và cộng sự (2013), Huỳnh Thị Thúy Giang (2012), đề tài của Bộ Kế hoạch và Đầu tư (2011) tập trung vào thể chế thu hút đầu tư hạ tầng giao thông, kỹ thuật.
  2. Nghiên cứu về xã hội hóa y tế: Các công trình của Trần Đình Hậu và Đoàn Minh Huấn (2012), CIEM (2006), Nguyễn Quang A (2008), Viện Chiến lược và Chính sách y tế (2003), Trịnh Hòa Bình và cộng sự (2003) phân tích khía cạnh chia sẻ tài chính, sự tham gia của cộng đồng và tính bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế tư nhân.
  3. Nghiên cứu về PPP trong lĩnh vực y tế: Báo cáo của Bộ Y tế (2011), luận án của Võ Quốc Trường (2011 tại TP.HCM), nghiên cứu của CIEM (2011) về kinh nghiệm quốc tế và khung chính sách.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Từ tổng quan tài liệu, luận án chỉ ra các khoảng trống tri thức cần tập trung xử lý:

  • Các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào PPP hạ tầng giao thông, thiếu nghiên cứu chuyên sâu về bản chất đặc thù của dịch vụ y tế;
  • Khái niệm PPP và xã hội hóa y tế chưa được phân định rành mạch về mặt lý luận;
  • Chưa có công trình nào đánh giá thực tiễn việc triển khai thí điểm hình thức PPP y tế theo Nghị định số 15/2015/NĐ-CP và Nghị định số 63/2018/NĐ-CP;
  • Thiếu các phân tích định lượng so sánh thực chứng về chất lượng dịch vụ và mức độ hài lòng của người bệnh giữa cơ sở y tế công lập truyền thống và các cơ sở cung ứng dịch vụ theo mô hình PPP/xã hội hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và các khái niệm nền tảng

  • Hàng hóa và dịch vụ công: Dựa trên lý thuyết kinh tế học phúc lợi và các nghiên cứu của David W. Pearce (1992), Stiglitz, Lê Chi Mai (2003), Lê Xuân Bá (2005), luận án phân biệt hàng hóa công thuần túy (không cạnh tranh, không loại trừ) và hàng hóa công không thuần khiết (dịch vụ á công/bán công). Dịch vụ y tế khám chữa bệnh được định vị là loại dịch vụ sự nghiệp công không thuần khiết và là hàng hóa khuyến dụng (merit goods).
  • Đặc thù thị trường dịch vụ y tế: Thị trường y tế có 5 đặc điểm kinh tế học riêng biệt gồm: (1) Bất đối xứng thông tin nghiêm trọng giữa bác sĩ và người bệnh; (2) Tính không lường trước được của nhu cầu khám chữa bệnh; (3) Tính ngoại ứng và tính bắt buộc cao; (4) Giá cả không hình thành qua thỏa thuận thị trường tự do mà chịu sự can thiệp của bên thứ ba là Bảo hiểm y tế (BHYT); (5) Là ngành dịch vụ kinh doanh có điều kiện chặt chẽ.
  • Bản chất PPP trong y tế: Luận án định nghĩa PPP y tế là sự hợp tác dựa trên hợp đồng giữa khu vực công và khu vực tư nhân nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng dựa trên các nguyên tắc và trách nhiệm được phân định rõ ràng. Mô hình phản ánh mối quan hệ 3 bên: Nhà nước (quản lý, giám sát, ủy quyền), Khu vực tư nhân (đầu tư, quản trị, cung ứng) và Người sử dụng dịch vụ (thụ hưởng, đánh giá).
Các giai đoạn của dự án Đấu thầu / Xây dựng Thiết kế / Xây dựng Thiết kế / Xây dựng / Cấp tài chính Thiết kế / Xây dựng / Cấp tài chính / Vận hành / Bảo dưỡng
Xác định nhu cầu Khu vực công Khu vực công Khu vực công Khu vực công
Đề xuất giải pháp Khu vực tư Khu vực tư Khu vực tư Khu vực tư
Thiết kế dự án Khu vực công Khu vực tư Khu vực tư Khu vực tư
Cấp tài chính dự án Khu vực công Khu vực công Khu vực tư Khu vực tư
Xây dựng Khu vực tư Khu vực tư Khu vực tư Khu vực tư
Vận hành / Bảo dưỡng Khu vực công Khu vực công Khu vực công Khu vực tư
Sở hữu cơ sở hạ tầng Khu vực công Khu vực công Khu vực công Khu vực công

Nguồn: Tổng hợp từ Bảng 2.1 của luận án

Phương pháp nghiên cứu và nguồn dữ liệu

Luận án kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng:

                                     [Đánh giá lợi ích xã hội & Chất lượng]
                                     [Quan điểm & 9 Nhóm giải pháp đến 2030]
  1. Phương pháp nghiên cứu định tính:
    • Thu thập, tổng hợp văn bản quy phạm pháp luật: Nghị quyết 90/CP (1997), Nghị định 73/1999/NĐ-CP, Nghị quyết 05/2005/NQ-CP, Nghị định 53/2006/NĐ-CP, Nghị định 69/2008/NĐ-CP, Quyết định 71/2010/QĐ-TTg, Nghị quyết 93/NQ-CP (2014), Nghị định 16/2015/NĐ-CP, Nghị định 15/2015/NĐ-CP, Nghị định 63/2018/NĐ-CP, Quyết định 4448/2013/QĐ-BYT.
    • Khảo sát thực địa và phỏng vấn sâu chuyên gia, nhà quản lý, lãnh đạo bệnh viện tại Hà Nội, Quảng Ninh và TP. Hồ Chí Minh.
    • Nghiên cứu tình huống điển hình (Case study) về các mô hình liên doanh liên kết và dự án hạ tầng y tế.
  2. Phương pháp nghiên cứu định lượng:
    • Nguồn dữ liệu thứ cấp: Sử dụng bộ dữ liệu khảo sát mức độ hài lòng của người bệnh nội trú do Bộ Y tế phối hợp với nhóm nghiên cứu Trần Ngọc Anh và cộng sự thực hiện năm 2018. Mẫu gồm 2.692 phiếu điều tra hợp lệ thu thập từ 136.678 bệnh nhân tại 29 bệnh viện công lập và các khu khám điều trị tự nguyện (xã hội hóa) trên toàn quốc. Đánh giá chỉ số hài lòng người bệnh (Patient Satisfaction Index - PSI) trên thang đo Likert 5 mức (1: Rất không hài lòng đến 5: Rất hài lòng) và chạy mô hình hồi quy so sánh chất lượng dịch vụ.
    • Nguồn dữ liệu sơ cấp: Khảo sát trực tiếp bằng bảng hỏi thiết kế dựa trên thang đo SERVPERF và hướng dẫn tại Quyết định 4448/2013/QĐ-BYT. Mẫu điều tra ngẫu nhiên tại Hà Nội gồm 58 phiếu hợp lệ/100 phiếu phát ra trên 3 nhóm cơ sở: bệnh viện công lập, khu khám chữa bệnh theo yêu cầu (khoa xã hội hóa), và bệnh viện tư nhân có thanh toán BHYT. Dữ liệu tập trung vào 5 nhóm yếu tố: Cơ sở hạ tầng và thiết bị y tế; Độ tin cậy của nhân viên y tế; Mức độ tiếp cận thông tin; Chi phí sử dụng dịch vụ; Đánh giá chung chất lượng dịch vụ. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Excel.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan các nghiên cứu về hợp tác công - tư trong cung ứng dịch vụ y tế

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ các tài liệu nghiên cứu trong và ngoài nước về cung ứng dịch vụ công, dịch vụ y tế và mô hình PPP. Luận án phân nhóm các công trình quốc tế theo các tiêu chí mô hình, cơ chế vận hành và phương pháp lượng hóa hiệu quả đầu tư (VFM, PSC). Đồng thời, chương này tổng kết các giai đoạn nghiên cứu về xã hội hóa y tế tại Việt Nam, phân tích những điểm chưa thống nhất trong khái niệm học thuật và chính sách, qua đó xác lập 4 khoảng trống nghiên cứu, mục tiêu, đối tượng, phạm vi và quy trình nghiên cứu của đề tài.

Chương 2: Cơ sở lý luận về hợp tác công - tư trong cung ứng dịch vụ y tế

Chương 2 xây dựng nền tảng lý luận toàn diện cho đề tài:

  • Luận giải cơ sở kinh tế học của sự can thiệp của Nhà nước đối với dịch vụ y tế do các thất bại thị trường (bất đối xứng thông tin, ngoại ứng).
  • Khẳng định tính tất yếu của việc chuyển đổi phương thức cung ứng dịch vụ công từ trực tiếp sang hợp tác thông qua cơ chế PPP.
  • Phân loại các hình thức PPP theo lý thuyết quốc tế (Hợp đồng quản lý O&M, Nhượng quyền thương mại, BOT, BTO, BT, DBFO, BOO) và đối chiếu với thực tiễn các hình thức PPP/xã hội hóa tại Việt Nam.
  • Tổng hợp các yếu tố ảnh hưởng đến dự án PPP y tế: môi trường pháp lý, năng lực tài chính, cơ chế thanh toán BHYT, trình độ quản trị và sự chấp nhận của xã hội.
  • Khái quát kinh nghiệm áp dụng PPP y tế tại các nước phát triển (Chương trình Sáng kiến Tài chính Tư nhân - PFI của Hệ thống Dịch vụ Y tế Quốc gia NHS tại Vương quốc Anh; kinh nghiệm của Mỹ, Úc, Canada) và các nước đang phát triển (Ấn Độ, Trung Quốc), từ đó rút ra các bài học về xây dựng khung pháp lý minh bạch, tiêu chuẩn hóa hợp đồng và quản trị rủi ro tài chính công.
Thành phần tham gia Lợi ích cốt lõi thu được
Khu vực công Tối đa hóa nguồn lực đầu tư; giảm tải ngân sách; mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản; nâng cao trách nhiệm giải trình và năng lực quản lý.
Khu vực tư nhân Đảm bảo phân bổ tài sản hiệu quả; tiếp cận thị trường tiềm năng; tìm kiếm lợi nhuận hợp pháp; tận dụng cơ sở hạ tầng và thương hiệu công.
Người lao động Được đối xử công bằng; tạo thêm nhiều cơ hội việc làm chuyên môn; nâng cao thu nhập và cải thiện điều kiện, môi trường làm việc.
Người tiêu dùng Được thụ hưởng dịch vụ chất lượng cao với trang thiết bị hiện đại; giảm thời gian chờ đợi; tăng sự lựa chọn và độ tin cậy của dịch vụ.

Nguồn: Tổng hợp từ Bảng 2.2 của luận án

Chương 3: Thực trạng hợp tác công - tư trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam

Chương 3 đi sâu phân tích thực trạng mạng lưới khám chữa bệnh, khung chính sách xã hội hóa và các mô hình hợp tác thực tế tại Việt Nam:

  1. Thực trạng các hình thức PPP trong thực tế:
    • Hình thức hợp tác cung ứng dịch vụ y tế: Thuê ngoài các dịch vụ phi y tế (bảo vệ, giặt là, vệ sinh, dinh dưỡng, vận chuyển cấp cứu).
    • Hình thức liên doanh, liên kết: Phổ biến nhất là hình thức đặt máy móc, trang thiết bị y tế kỹ thuật cao (máy chụp cộng hưởng từ MRI, CT Scanner, hệ thống xét nghiệm tự động) giữa bệnh viện công và nhà đầu tư tư nhân để chia sẻ doanh thu; thành lập các khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu trong bệnh viện công lập.
    • Hình thức đầu tư xây dựng, vận hành và chuyển giao cơ sở y tế: Các dự án hạ tầng bệnh viện mới theo mô hình PPP (tiêu biểu như Dự án xây dựng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai giai đoạn 2).
  2. Đánh giá chất lượng dịch vụ y tế qua khảo sát thực nghiệm:
    • Kết quả phân tích chỉ số hài lòng người bệnh (PSI) và mô hình hồi quy từ bộ dữ liệu của Trần Ngọc Anh và cộng sự (2018) cho thấy các khu khám chữa bệnh xã hội hóa/tự nguyện đạt điểm đánh giá cao hơn về điều kiện cơ sở vật chất, thái độ phục vụ của nhân viên y tế và thời gian chờ đợi so với khu khám chữa bệnh công lập truyền thống.
    • Kết quả khảo sát 58 mẫu tại Hà Nội theo thang SERVPERF khẳng định sự vượt trội của khu khám chữa bệnh tự nguyện và bệnh viện tư nhân về cơ sở vật chất, khả năng tiếp cận thông tin, nhưng chi phí sử dụng dịch vụ lại là rào cản lớn nhất đối với người bệnh.
  3. Đánh giá thành tựu và những tồn tại, nguyên nhân:
    • Kết quả đạt được: Huy động đáng kể nguồn vốn tư nhân bù đắp thiếu hụt ngân sách; hiện đại hóa trang thiết bị y tế nhanh chóng; nâng cao hiệu suất khám chữa bệnh và tinh thần, thái độ phục vụ của nhân viên y tế.
    • Tồn tại và mặt trái: Gia tăng nguy cơ lạm dụng kỹ thuật, chỉ định xét nghiệm và chiếu chụp quá mức cần thiết để thu hồi vốn đầu tư nhanh; gây bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ giữa người giàu và người nghèo; gánh nặng chi phí y tế tự chi trả (out-of-pocket) tăng cao; phân bổ cơ sở PPP tập trung chủ yếu ở các đô thị lớn; rủi ro thất thoát vốn công và xung đột lợi ích (dẫn chứng Hộp 3.3: Trường hợp Bệnh viện Nguyễn Trãi chịu tổn thất tài chính sau 1,5 năm triển khai liên doanh liên kết).

Chương 4: Định hướng và giải pháp thúc đẩy hợp tác công - tư trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam

Chương 4 xác lập bối cảnh kinh tế - xã hội mới, quan điểm chỉ đạo và hệ thống các giải pháp thực thi đến năm 2030:

  • Căn cứ và quan điểm phát triển: Khẳng định Nhà nước tiếp tục giữ vai trò chủ đạo trong bảo đảm an sinh y tế và công bằng xã hội; PPP là phương thức bổ trợ quan trọng để nâng cao hiệu quả phân bổ nguồn lực; chuyển dịch cơ chế bao cấp từ cấp kinh phí cho cơ sở cung ứng sang hỗ trợ trực tiếp người thụ hưởng thông qua BHYT toàn dân.
  • Hệ thống 9 nhóm giải pháp cụ thể:
    1. Hoàn thiện khung khổ pháp lý chung về PPP: Ban hành Luật PPP đồng bộ, chuẩn hóa quy trình thẩm định, đấu thầu lựa chọn nhà đầu tư và mẫu hợp đồng dự án y tế.
    2. Hoàn thiện khung luật pháp và chính sách ngành y tế: Quy định rõ tiêu chuẩn chuyên môn, quy chế thành lập và vận hành các cơ sở y tế ngoài công lập.
    3. Xác định rõ vai trò và giới hạn của Nhà nước: Tập trung ngân sách cho y tế dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu, các bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối và khu vực vùng sâu, vùng xa; khuyến khích tư nhân đầu tư dịch vụ kỹ thuật cao tại các đô thị.
    4. Cải cách cơ chế tài chính trong hệ thống y tế: Thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP; đổi mới phương thức chi trả bảo hiểm y tế.
    5. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát: Kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, định giá liên doanh liên kết đặt máy móc, ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ BHYT.
    6. Hoàn thiện chính sách ưu đãi cho nhà đầu tư: Đơn giản hóa thủ tục giao đất, miễn giảm tiền thuê đất, ưu đãi thuế thu nhập doanh nghiệp và tiếp cận nguồn vốn tín dụng dài hạn.
    7. Đổi mới cơ chế hoạt động và quản trị bệnh viện công lập: Tăng cường quyền tự chủ đi đôi với trách nhiệm giải trình và kiểm toán độc lập.
    8. Nâng cao tinh thần trách nhiệm, y đức của nhân viên y tế: Xây dựng cơ chế đãi ngộ minh bạch, hạn chế xung đột lợi ích giữa làm việc công và tư.
    9. Nâng cao nhận thức xã hội về xã hội hóa và PPP y tế: Tăng cường truyền thông về quyền lợi và nghĩa vụ của người bệnh khi tham gia các dịch vụ xã hội hóa.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận

  • Luận án đã hệ thống hóa và làm rõ cơ sở lý luận về vai trò của Nhà nước trong việc bảo đảm cung ứng dịch vụ công và dịch vụ sự nghiệp y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.
  • Luận giải bản chất kinh tế của mối quan hệ hợp tác công - tư trong y tế dưới dạng mô hình quan hệ 3 bên (Nhà nước - Đơn vị tư nhân - Người thụ hưởng), phân định rõ ranh giới giữa chính sách xã hội hóa y tế nói chung và phương thức đầu tư PPP nói riêng.
  • Thiết lập khung tiêu chí và quy trình đánh giá chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở PPP kết hợp giữa mô hình SERVPERF và chỉ số hài lòng người bệnh (PSI).

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

  • Cung cấp bức tranh toàn diện và hệ thống về thực trạng triển khai các mô hình PPP y tế tại Việt Nam giai đoạn 2010 - 2018, chỉ rõ các dạng thức cụ thể: hợp tác dịch vụ hỗ trợ, liên doanh liên kết đặt máy móc thiết bị y tế, thành lập khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu và hợp đồng đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng (BOT/BT).
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm định lượng khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hài lòng của người bệnh giữa cơ sở y tế công lập thuần túy và các mô hình hợp tác xã hội hóa y tế.
  • Phân tích thẳng thắn các mặt trái, rủi ro tài chính công và hiện tượng lạm dụng chỉ định xét nghiệm trong thực tiễn liên doanh liên kết tại bệnh viện công.
  • Đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ, có tính khả thi cao nhằm hoàn thiện khung thể chế, cơ chế quản lý tài chính và điều kiện thực thi để thúc đẩy các dự án PPP y tế phát triển lành mạnh, bảo đảm hài hòa lợi ích giữa Nhà nước, doanh nghiệp và người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Phạm vi nội dung: Luận án chỉ tập trung nghiên cứu phân khúc dịch vụ khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, chưa bao quát toàn diện các lĩnh vực y tế khác như y tế dự phòng, chăm sóc sức khỏe sinh sản, y học cổ truyền hay sản xuất dược phẩm và vắc xin.
  • Quy mô mẫu sơ cấp: Do nguồn lực và điều kiện thời gian, cuộc điều tra sơ cấp bằng bảng hỏi SERVPERF chỉ thực hiện tại địa bàn Thành phố Hà Nội với cỡ mẫu phân tích là 58 phiếu hợp lệ, chưa mang tính đại diện thống kê cho toàn bộ các vùng địa lý khác nhau trên cả nước.
  • Nguồn số liệu: Số liệu định lượng thứ cấp phụ thuộc vào cuộc khảo sát năm 2018 của Bộ Y tế, chưa phản ánh được các biến động pháp lý sau khi Nghị định số 63/2018/NĐ-CP đi vào thực tiễn sâu rộng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng phạm vi đánh giá các mô hình PPP sang lĩnh vực y tế dự phòng, mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu và quản lý chuỗi cung ứng dược phẩm, vật tư y tế.
  • Thực hiện các nghiên cứu định lượng quy mô lớn trên phạm vi liên vùng nhằm so sánh sự khác biệt về hiệu quả PPP y tế giữa các khu vực đô thị phát triển và vùng kinh tế khó khăn.
  • Nghiên cứu chuyên sâu về phương pháp tính toán giá trị dòng tiền (VFM) và bộ chỉ số so sánh khu vực công (PSC) áp dụng riêng cho các dự án đầu tư bệnh viện theo hình thức PPP tại Việt Nam khi Luật Đầu tư theo phương thức đối tác công tư có hiệu lực.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo học thuật và thực tiễn có giá trị đối với nhiều nhóm đối tượng:

  1. Cơ quan hoạch định chính sách:
    • Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính, Bộ Y tế: Có thêm căn cứ khoa học và thực tiễn để xây dựng, sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật về đầu tư PPP trong lĩnh vực y tế, hoàn thiện cơ chế quản lý liên doanh liên kết đặt thiết bị y tế trong cơ sở công lập.
    • Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Tham khảo các phân tích về cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh và kiểm soát nguy cơ chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức tại các cơ sở hợp tác công - tư.
  2. Cán bộ quản lý bệnh viện và các nhà đầu tư tư nhân:
    • Ban giám đốc các bệnh viện công lập: Nắm vững các bước xây dựng đề án liên doanh, quản trị rủi ro pháp lý, tài chính và phân chia lợi nhuận minh bạch.
    • Các doanh nghiệp, nhà đầu tư y tế tư nhân: Nhận diện rõ khung chính sách, cơ chế ưu đãi thuế, đất đai cũng như các yêu cầu về trách nhiệm xã hội khi tham gia vào thị trường y tế công.
  3. Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học:
    • Các cơ sở đào tạo chuyên ngành Kinh tế phát triển, Quản lý công, Y tế công cộng: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuyên khảo về kinh tế y tế, phân tích chính sách công và phương pháp đánh giá chất lượng dịch vụ y tế bằng mô hình định lượng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao Nhà nước không trực tiếp cung ứng toàn bộ dịch vụ y tế mà phải áp dụng cơ chế PPP?

Dịch vụ khám chữa bệnh là loại dịch vụ sự nghiệp công không thuần khiết. Việc Nhà nước độc quyền cung ứng trực tiếp dẫn đến thiếu cạnh tranh, quá tải bệnh viện và tạo gánh nặng lớn cho ngân sách. Hợp tác công - tư cho phép Nhà nước huy động vốn, công nghệ và năng lực quản trị linh hoạt của khu vực tư nhân, giúp nâng cao chất lượng dịch vụ, giảm thời gian chờ đợi và đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân trong khi Nhà nước vẫn giữ vai trò điều tiết và kiểm soát chất lượng.

2. Những hình thức PPP y tế nào đang hoạt động phổ biến nhất tại Việt Nam theo kết quả nghiên cứu của luận án?

Theo phân tích của luận án, thực tiễn Việt Nam tồn tại 3 hình thức chính:

  • Hợp đồng dịch vụ: Bệnh viện công thuê ngoài các dịch vụ hỗ trợ phi y tế (vệ sinh, bảo vệ, giặt là, dinh dưỡng);
  • Liên doanh, liên kết: Phổ biến nhất là đặt máy móc, trang thiết bị y tế kỹ thuật cao tại các bệnh viện công lập và thành lập các khoa khám, điều trị tự nguyện (xã hội hóa);
  • Dự án đầu tư cơ sở hạ tầng: Hợp đồng xây dựng - vận hành - chuyển giao (BOT, BT) bệnh viện mới (như Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai giai đoạn 2).

3. Mặt trái và rủi ro lớn nhất của mô hình liên doanh liên kết đặt máy móc thiết bị y tế tại bệnh viện công lập là gì?

Mặt trái lớn nhất được luận án chỉ ra là nguy cơ lạm dụng chỉ định xét nghiệm, chiếu chụp kỹ thuật cao vượt quá yêu cầu chuyên môn nhằm mục đích nhanh chóng thu hồi vốn đầu tư và chia sẻ lợi nhuận. Điều này làm gia tăng gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh và gây nguy cơ thất thoát, thâm hụt quỹ BHYT. Ngoài ra, việc quản lý tài chính không minh bạch có thể dẫn đến tổn thất vốn nhà nước (như vụ việc Bệnh viện Nguyễn Trãi mất 4 tỷ đồng sau 1,5 năm liên kết).

4. Kết quả đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh (PSI) giữa cơ sở công lập và khu khám chữa bệnh xã hội hóa thể hiện điều gì?

Phân tích định lượng từ bộ dữ liệu của Trần Ngọc Anh và cộng sự (2018) cùng kết quả khảo sát SERVPERF của tác giả cho thấy: Khu khám chữa bệnh xã hội hóa/tự nguyện đạt điểm đánh giá cao hơn hẳn cơ sở công lập thuần túy về cơ sở vật chất, trang thiết bị, khả năng tiếp cận thông tin và thái độ ứng xử của nhân viên y tế. Tuy nhiên, yếu tố chi phí sử dụng dịch vụ tại khu xã hội hóa nhận được mức độ hài lòng thấp hơn do giá thành dịch vụ cao hơn đáng kể.

5. Luận án đề xuất các giải pháp then chốt nào để hoàn thiện cơ chế tài chính cho PPP y tế đến năm 2030?

Luận án đề xuất 3 nội dung trọng tâm về tài chính:

  • Thực hiện nghiêm túc lộ trình tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP nhằm tạo môi trường cạnh tranh bình đẳng giữa y tế công và y tế tư;
  • Đổi mới phương thức thanh toán BHYT, tăng cường giám định độc lập để ngăn chặn việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao;
  • Hoàn thiện chính sách ưu đãi tài chính, miễn giảm tiền thuê đất và thuế thu nhập cho các nhà đầu tư tư nhân tham gia xây dựng cơ sở y tế.

Kết luận

Luận án tiến sĩ "Hợp tác công - tư trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam" của tác giả Ngô Minh Tuấn đã giải quyết một cách có hệ thống cả về mặt lý luận và thực tiễn vấn đề xã hội hóa và đầu tư PPP trong lĩnh vực khám, chữa bệnh. Thông qua sự kết hợp giữa các phương pháp phân tích định tính thể chế và lượng hóa mức độ hài lòng của người bệnh (PSI, SERVPERF), công trình đã chỉ rõ những đóng góp tích cực của PPP trong việc giảm tải áp lực cho hệ thống y tế công lập, đồng thời nhận diện thẳng thắn các tồn tại, rủi ro tài chính và tình trạng bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ. Hệ thống 9 nhóm giải pháp được đề xuất trong luận án mang giá trị ứng dụng cao, cung cấp cơ sở khoa học xác đáng cho việc hoàn thiện thể chế quản lý kinh tế y tế tại Việt Nam trong giai đoạn phát triển đến năm 2030.