Bùi thu trang hiệu chỉnh liều vancomycin thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng ihd tại bệnh viện thanh nhàn

Tài liệu nghiên cứu Bùi thu trang hiệu chỉnh liều vancomycin thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Bùi Thu Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Đình Hòa
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Hiệu Chỉnh Liều Vancomycin Qua Giám Sát Nồng Độ Thuốc Trong Máu Trên Bệnh Nhân Lọc Máu Ngắt Quãng
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. MỤC LỤC
• 1.1. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• 1.2. DANH MỤC BẢNG
• 1.3. DANH MỤC HÌNH VẼ
• 1.4. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.4.1. Tổng quan về lọc máu ngắt quãng
• 1.4.2. Nguyên lý lọc máu chung
• 1.4.2.1. Khuếch tán
• 1.4.2.2. Siêu lọc
• 1.4.2.3. Đối lưu
• 1.4.2.4. Hấp phụ
• 1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định lọc máu ngắt quãng
• 1.4.3.1. Chỉ định lọc máu ngắt quãng chu kỳ
• 1.4.3.2. Chỉ định lọc máu ngắt quãng cấp cứu
• 1.4.3.3. Chống chỉ định lọc máu ngắt quãng
• 1.4.4. Quá trình lọc máu ngắt quãng
• 1.4.5. Tổng quan về vancomycin
• 1.5. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.5.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.5.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.5.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.5.2.2. Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn
• 1.5.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 1.5.2.4. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn
• 1.5.2.5. Mục tiêu 2: Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng
• 1.5.2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 1.5.2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 1.5.2.6.2. Phân tích và xử lý số liệu
• 1.5.2.7. Một số quy ước trong nghiên cứu
• 1.6. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.6.1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn
• 1.6.1.1. Mô tả đặc điểm các bệnh nhân tuân thủ quy trình
• 1.6.1.2. Đặc điểm các bệnh nhân không tuân thủ quy trình
• 1.6.2. Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng
• 1.6.2.1. Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin ở lần định lượng đầu tiên trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) cần lọc máu ngắt quãng
• 1.6.2.2. Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≤ 14 mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng
• 1.6.2.3. Mô tả các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến nồng độ vancomycin ≥ 21 mg/L tại các lần định lượng trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng
• 1.6.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• 2. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hiệu Chỉnh Liều Vancomycin Trong Lọc Máu Ngắt Quãng

Hiệu chỉnh liều vancomycin là một vấn đề quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng. Vancomycin là kháng sinh chủ yếu được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Việc giám sát nồng độ thuốc trong máu giúp đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tích lũy thuốc, từ đó hạn chế tác dụng phụ và đề kháng kháng sinh.

1.1. Đặc Điểm Dược Động Học Của Vancomycin

Vancomycin có đặc điểm dược động học phức tạp, với thời gian bán hủy và độ thanh thải phụ thuộc vào chức năng thận. Trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, nồng độ vancomycin có thể thay đổi nhanh chóng do quá trình lọc máu. Việc hiểu rõ dược động học của vancomycin là cần thiết để điều chỉnh liều lượng phù hợp.

1.2. Vai Trò Của Vancomycin Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn

Vancomycin đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ cao như những người lọc máu ngắt quãng. Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng gia tăng, khiến vancomycin trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều trường hợp nhiễm khuẩn nghiêm trọng.

II. Thách Thức Trong Hiệu Chỉnh Liều Vancomycin Trên Bệnh Nhân Lọc Máu

Việc hiệu chỉnh liều vancomycin trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe, chức năng thận và thời gian lọc máu đều ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong máu. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có kiến thức sâu rộng và kinh nghiệm trong việc điều chỉnh liều lượng.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Nồng Độ Vancomycin

Nồng độ vancomycin trong máu có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thời gian lọc máu, tốc độ dòng máu và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Việc theo dõi thường xuyên và điều chỉnh liều là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2.2. Nguy Cơ Tích Lũy Thuốc Trong Máu

Bệnh nhân lọc máu ngắt quãng có nguy cơ cao tích lũy nồng độ vancomycin trong máu nếu không được điều chỉnh liều đúng cách. Tình trạng này có thể dẫn đến độc tính và các tác dụng phụ nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Giám Sát Nồng Độ Vancomycin Trong Máu

Giám sát nồng độ vancomycin trong máu là một phần quan trọng trong việc điều trị hiệu quả. Các phương pháp hiện đại giúp theo dõi nồng độ thuốc một cách chính xác, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc điều chỉnh liều lượng phù hợp cho từng bệnh nhân.

3.1. Các Kỹ Thuật Định Lượng Nồng Độ Thuốc

Các kỹ thuật định lượng nồng độ vancomycin trong máu bao gồm phương pháp sắc ký lỏng cao áp (HPLC) và phương pháp miễn dịch. Những kỹ thuật này cho phép xác định nồng độ thuốc một cách nhanh chóng và chính xác.

3.2. Lịch Trình Giám Sát Nồng Độ Thuốc

Lịch trình giám sát nồng độ vancomycin cần được thiết lập dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và thời gian lọc máu. Việc theo dõi thường xuyên giúp phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến nồng độ thuốc và điều chỉnh liều kịp thời.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Hiệu Chỉnh Liều Vancomycin

Việc hiệu chỉnh liều vancomycin không chỉ giúp tối ưu hóa điều trị mà còn giảm thiểu nguy cơ phát sinh đề kháng kháng sinh. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc giám sát nồng độ thuốc có thể cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Chỉnh Liều

Nghiên cứu tại Bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy việc giám sát nồng độ vancomycin giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ. Kết quả này khẳng định tầm quan trọng của việc điều chỉnh liều lượng thuốc cho bệnh nhân lọc máu.

4.2. Các Chiến Lược Tối Ưu Hóa Liều Vancomycin

Các chiến lược tối ưu hóa liều vancomycin bao gồm việc sử dụng các công thức tính toán liều dựa trên nồng độ thuốc trong máu và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Điều này giúp đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Hiệu Chỉnh Liều Vancomycin

Hiệu chỉnh liều vancomycin qua giám sát nồng độ thuốc trong máu là một yếu tố quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng. Việc áp dụng các phương pháp giám sát hiện đại giúp tối ưu hóa điều trị và giảm thiểu nguy cơ tích lũy thuốc.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Vancomycin

Nghiên cứu về hiệu chỉnh liều vancomycin cần tiếp tục được mở rộng để tìm ra các phương pháp tối ưu hơn. Việc này không chỉ giúp cải thiện kết quả điều trị mà còn góp phần vào việc kiểm soát tình trạng kháng thuốc.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Bác Sĩ Lâm Sàng

Các bác sĩ lâm sàng cần chú trọng đến việc giám sát nồng độ vancomycin trong máu và điều chỉnh liều lượng phù hợp. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin là kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn Gram dương hoặc Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) gây ra [58]. Trong những năm gần đây, đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn Gram dương đã gây ra nhiều thách thức trong thực hành lâm sàng. Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh này có thể dẫn đến tình trạng gia tăng các chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm với vancomycin [58]. Trên những bệnh nhân có can thiệp tuần hoàn ngoài cơ thể như lọc máu ngắt quãng (IHD), nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai, với tỷ lệ 35% trong tất cả các nguyên nhân [26].

Trên nhóm đối tượng này, Staphylococcus aureus được ghi nhận là căn nguyên gây nhiễm khuẩn hàng đầu, chiếm từ 27% đến 39% tổng số các trường hợp [86]. Đáng chú ý, nguy cơ nhiễm khuẩn xâm lấn do Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ở những bệnh nhân này ngày càng tăng, gấp khoảng 100 lần so với các bệnh nhân thông thường [23]. Bên cạnh đó, trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, tình trạng nhiễm khuẩn nặng đi kèm với những thay đổi sinh lý bệnh phức tạp có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc, đặc biệt là vancomycin [52]. Với đặc tính thải trừ chủ yếu qua thận, độ thanh thải vancomycin trên các bệnh nhân này thường giảm đáng kể do đa phần các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) dẫn đến suy giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng thận.

Thuốc có thể bị thải trừ đáng kể thông qua quá trình lọc máu [30]. Tuy nhiên quá trình này chỉ diễn ra trong vòng 3 đến 5 giờ [14]. Bệnh nhân sau đó có thể có nguy cơ tích lũy nồng độ thuốc trong máu cao nếu sử dụng mức liều không phù hợp. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết của việc cần tối ưu hóa chế độ liều vancomycin trên nhóm đối tượng này.

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hà Nội với mô hình các bệnh nhiễm khuẩn tương đối phức tạp. Tại đây tiếp nhận nhiều bệnh nhân lọc máu ngắt quãng bao gồm bệnh nhân lọc máu theo chu kỳ và bệnh nhân lọc máu cấp cứu. Quá trình lọc máu ngắt quãng yêu cầu các thao tác can thiệp xâm lấn, đồng thời môi trường bệnh phòng có thể tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm MRSA cao cho người bệnh. Vì vậy, việc tối ưu sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả, hạn chế nguy cơ tích lũy thuốc và giảm thiểu khả năng phát sinh đề kháng của vi khuẩn trên đối tượng bệnh nhân này rất được các đơn vị lâm sàng tại bệnh viện quan tâm, đặc biệt tại Khoa Thận tiết niệu và Khoa hồi sức tích cực.

Mặc dù vancomycin đã được sử dụng qua nhiều thập kỷ, đồng thời việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nhằm tối ưu hóa điều trị đã được triển khai rộng rãi trên lâm sàng, tuy nhiên việc hiệu chỉnh liều trên các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng vẫn còn nhiều thách thức [88]. Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào thực hiện giám sát nồng độ vancomycin trên nhóm đối tượng này. Trong bối cảnh đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu chỉnh liều vancomycin thông qua giám sát 1 nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng (IHD) tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và kết quả triển khai giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Phân tích các yếu tố liên quan đến nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng tại các lần định lượng. Tổng quan về lọc máu ngắt quãng Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là một trong những mối đe dọa lớn đối với sức khỏe cộng đồng. Gánh nặng về kinh tế do bệnh thận mạn gây ra có những tác động đáng kể lên hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia. Đối với các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, thận không thể thực hiện chức năng một cách đầy đủ, có thể gây tổn hại đến sức khỏe, thậm chí là tử vong.

Lọc máu, hay còn gọi là các liệu pháp thay thế thận là giải pháp giúp các bệnh nhân duy trì được cuộc sống. Liệu pháp thay thế thận đã được phát triển trong một khoảng thời gian dài, bao gồm nhiều kĩ thuật khác nhau, có thể kể đến như thẩm tách máu ngắt quãng (intermittent hemodialysis), thẩm tách máu liên tục (continuous hemodialysis), siêu lọc máu chậm liên tục (slow continuous ultrafiltration) và một số kỹ thuật khác. Trong đó thẩm tách máu ngắt quãng là liệu pháp thay thế thận ra đời đầu tiên và được sử dụng rộng rãi nhất [3],[42]. Để thống nhất cách gọi giữa các tài liệu và cách gọi trên lâm sàng, ở phạm vi đề tài này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ chung là lọc máu ngắt quãng.

Nguyên lý lọc máu chung Thông thường, các chất tan được loại bỏ trong quá trình lọc máu thông qua 4 cơ chế là khuếch tán, siêu lọc, đối lưu và hấp phụ [8]. Khuếch tán Khuếch tán là cơ chế vận chuyển chất tan qua màng bán thấm từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp [8], [35]. Các chất tan đi từ máu qua màng bán thấm và được đào thải theo dòng dịch thẩm tách [35]. Nước và chất tan di chuyển qua các lỗ trên màng bán thấm để thiết lập trạng thái cân bằng [35].

Tốc độ khuếch tán của một chất nhất định phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó [5], [35]. Quá trình thải trừ các chất tan như ure, creatinin, ion được thực hiện chủ yếu theo cơ chế này [3], [4], [5]. Siêu lọc Siêu lọc là hiện tượng nước trong huyết tương di chuyển qua màng bán thấm nhờ sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa khoang máu và khoang dịch thẩm tách [35]. Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số thấm nước qua màng, diện tích màng lọc và áp lực xuyên màng [4].

Đối lưu Đối lưu là quá trình vận chuyển các chất hòa tan qua màng bán thấm dưới tác dụng của dòng dịch siêu lọc [5], [8]. Khả năng loại bỏ các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu phụ thuộc vào tốc độ dòng siêu lọc, nồng độ chất hòa tan trong máu và đặc tính lọc của màng [8]. 3 Hấp phụ Hấp phụ là hiện tượng các chất tan bị giữ lại trên bề mặt tiếp xúc khi dòng máu đi qua màng bán thấm. Mức độ hấp phụ phụ thuộc vào cấu trúc và điện tích màng lọc [8].

Lọc máu ngắt quãng là quá trình loại bỏ lượng nước dư thừa, các chất hòa tan và các chất độc sau quá trình chuyển hóa ra khỏi cơ thể giúp đảm bảo cân bằng nội môi. Quá trình này bao gồm 2 cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc [4]. Chỉ định và chống chỉ định lọc máu ngắt quãng 1. Chỉ định lọc máu ngắt quãng chu kỳ Lọc máu ngắt quãng chu kỳ (chạy thận nhân tạo) thường được chỉ định ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận < 15 mL/phút/1,73 m2.

Bệnh nhân có hội chứng ure máu cao với tình trạng tăng ure huyết > 30 mg/dL kèm theo một số biểu hiện lâm sàng đặc trưng như (buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, mê sảng) [3]. Chỉ định lọc máu ngắt quãng cấp cứu Lọc máu ngắt quãng cấp cứu được chỉ định trong các trường hợp tổn thương thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn có các yếu tố sau: tăng kali máu > 6,5 mmol/L; tăng ure máu > 30 mmol/L; nhiễm toan với pH máu < 7,1; tình trạng quá tải dịch đe dọa phù phổi cấp không đáp ứng với lợi tiểu [3]. Lọc máu ngắt quãng cấp cứu cũng được chỉ định trong trường hợp nhiễm độc cấp một số chất như barbiturat hay kim loại nặng nhằm loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể bệnh nhân [3]. Chống chỉ định lọc máu ngắt quãng Chống chỉ định lọc máu ngắt quãng trên các đối tượng bệnh nhân tim mạch nặng có nguy cơ cao rối loạn huyết động khi tiến hành lọc máu ngắt quãng; bệnh nhân trong tình trạng trụy tim mạch, sốc; bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; rối loạn nhịp tim nặng; bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin; các bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và các bệnh nhân không có khả năng can thiệp cầu nối động – tĩnh mạch [3].

Quá trình lọc máu ngắt quãng Lọc máu ngắt quãng là quá trình loại bỏ các chất độc ra khỏi máu qua một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Máu của bệnh nhân di chuyển ra khỏi động mạch với tốc độ 300 – 600 mL/phút trong ống polyethylen vô khuẩn thông qua một bơm cơ khí. Sau đó, máu được chống đông bằng heparin và đi qua bộ lọc để làm sạch. Kết thúc quá trình này, máu được bơm trả lại vào tĩnh mạch của bệnh nhân [15].

Dịch thẩm tách, bao gồm nước tinh khiết và các chất điện giải, được bơm qua quả lọc của hệ thống lọc máu, chảy song song ngược chiều với máu ở phía đối diện của 4 màng bán thấm [3]. Tốc độ dòng dịch thẩm tách khoảng 500 – 1000 mL/phút. Trong trường hợp này, việc loại bỏ chất tan sẽ hiệu quả hơn so với dòng máu và dòng dịch thẩm tách chạy song song cùng chiều [3]. Quá trình lọc máu ngắt quãng (IHD) [78] Trên các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD), lọc máu ngắt quãng thường được chỉ định theo chu kỳ với tần suất thực hiện 3 lần/tuần.

Thời gian mỗi phiên lọc máu kéo dài 3 – 4 giờ. Trong trường hợp lọc máu cấp cứu trên những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý như sốc nhiễm khuẩn, thời gian lọc máu có thể cần yêu cầu dài hơn nhằm loại bỏ tối đa các chất độc hại ra khỏi cơ thể [7], [80]. Một số thông số liên quan đến quá trình lọc máu ngắt quãng được trình bày tại Bảng 1. Các thông số trong lọc máu ngắt quãng (IHD) [25] Thông số Đặc điểm Nhận xét Thời gian lọc máu dài có thể làm giảm nguy cơ Thời gian lọc máu 3 – 6 giờ mất ổn định huyết động.

Lọc máu tăng cường có thể được chỉ định với mục đích đảm bảo kiểm soát nồng độ các chất Tần suất lọc Tối thiểu 3 lần/tuần điện giải, cân bằng kiềm toan và cân bằng dịch của bệnh nhân.