Phân Tích Dược Động Học Quần Thể Của Vancomycin Trên Bệnh Nhân Cao Tuổi

• Tác giả: Huỳnh Thị Bích Phượng
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Thị Hương Quỳnh
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý Và Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Dược Động Học Quần Thể Vancomycin Trên Bệnh Nhân Cao Tuổi Tại Bệnh Viện Thống Nhất
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Tổng quan về vancomycin
• 1.1.1. Cấu trúc vancomycin
• 1.1.2. Dược động học
• 1.1.2.1. Hấp thu
• 1.1.2.2. Phân bố
• 1.1.2.3. Chuyển hoá và thải trừ
• 1.1.2.4. Mô hình dược động học
• 1.1.3. Dược lực học
• 1.1.3.1. Cơ chế tác dụng
• 1.1.3.2. Hoạt tính kháng khuẩn
• 1.2. Tình hình triển khai TDM vancomycin tại Bệnh viện Thống Nhất
• 1.2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• 1.2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.2.1.2.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 1.2.1.2.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 1.2.1.3. Một số quy ước trong nghiên cứu
• 1.2.1.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 1.2.2. Mô tả thực trạng giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất
• 1.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 1.2.2.2. Đặc điểm vi sinh
• 1.2.2.3. Đặc điểm sử dụng vancomycin
• 1.2.2.4. Đặc điểm giám sát nồng độ vancomycin
• 1.2.3. Phân tích dược động học quần thể của vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất từ kết quả dữ liệu nồng độ của hoạt động giám sát nồng độ thuốc
• 1.2.3.1. Đặc điểm nồng độ thuốc trong mẫu nghiên cứu
• 1.2.3.2. Mô hình dược động học cấu trúc
• 1.2.3.3. Mô hình thống kê mô tả sai số dự đoán
• 1.2.3.4. Mô hình dược động học cơ bản
• 1.2.3.5. Mô hình có yếu tố dự đoán
• 1.2.3.6. Thẩm định mô hình
• 1.2.4. Bàn luận về vấn đề nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu
• 1.2.4.1. Bối cảnh triển khai nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu
• 1.2.4.2. Bàn luận về kết quả thực trạng giám sát nồng độ vancomycin trong máu trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất
• 1.2.4.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
• 1.2.4.2.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu
• 1.2.4.2.3. Đặc điểm sử dụng vancomycin
• 1.2.4.2.4. Đặc điểm giám sát nồng độ vancomycin
• 1.2.4.3. Bàn luận về kết quả phân tích dược động học quần thể của vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất từ kết quả dữ liệu nồng độ của hoạt động giám sát nồng độ thuốc
• 1.2.4.3.1. Bàn luận về mô hình dược động học cấu trúc
• 1.2.4.3.2. Bàn luận về mô hình dược động học cuối cùng
• 1.2.4.4. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Dược Động Học Quần Thể Vancomycin

Nghiên cứu dược động học quần thể của vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi là một lĩnh vực quan trọng. Nó nhằm mục đích tối ưu hóa điều trị bằng cách cá nhân hóa liều dùng. Vancomycin là một kháng sinh glycopeptide được sử dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là các chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Tuy nhiên, việc sử dụng vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi đòi hỏi sự thận trọng do những thay đổi về sinh lý và dược động học liên quan đến tuổi tác. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích dữ liệu giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM) tại Bệnh viện Thống Nhất. Từ đó xác định các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của vancomycin ở nhóm đối tượng này, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ. Theo Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP), việc sử dụng vancomycin không đạt nồng độ trị liệu góp phần gây ra đề kháng và thất bại điều trị.

1.1. Vancomycin và vai trò trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện

Vancomycin đóng vai trò then chốt trong điều trị các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là MRSA. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh này cần được tối ưu hóa để đảm bảo hiệu quả và an toàn. Tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng đòi hỏi việc sử dụng vancomycin phải dựa trên các nguyên tắc dược lý lâm sàng vững chắc. Cần áp dụng PK/PD vancomycin để đảm bảo đạt được AUC/MIC mục tiêu.

1.2. Dược động học vancomycin thay đổi ở người cao tuổi như thế nào

Dược động học vancomycin ở người cao tuổi bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm sự suy giảm chức năng thận, thay đổi về thể tích phân bố và giảm khả năng chuyển hóa thuốc. Những thay đổi này dẫn đến thời gian bán thải kéo dài và nguy cơ tích lũy thuốc, làm tăng nguy cơ độc tính. Việc điều chỉnh liều vancomycin cần được thực hiện dựa trên đánh giá chức năng thận của từng bệnh nhân.

II. Vấn Đề Đặt Ra Tối Ưu Liều Vancomycin Cho Bệnh Nhân Lớn Tuổi

Việc sử dụng vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi đặt ra nhiều thách thức do sự biến đổi lớn về dược động học giữa các cá thể. Suy giảm chức năng thận là một vấn đề phổ biến ở người cao tuổi, ảnh hưởng trực tiếp đến độ thanh thải vancomycin. Việc ước lượng chính xác độ thanh thải creatinin là rất quan trọng, nhưng công thức Cockcroft-Gault có thể không phù hợp trong mọi trường hợp. Nghiên cứu này nhằm mục đích xây dựng một mô hình dược động học quần thể để dự đoán nồng độ vancomycin và tối ưu hóa liều dùng cho bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất. Mục tiêu là đạt được AUC/MIC mục tiêu để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ độc tính vancomycin.

2.1. Tại sao cần tối ưu hóa liều dùng vancomycin ở người cao tuổi

Việc tối ưu hóa liều vancomycin ở người cao tuổi là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ. Liều dùng không phù hợp có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng nguy cơ độc tính vancomycin, đặc biệt là độc tính trên thận. Việc cá nhân hóa liều dựa trên dược động học quần thể giúp cải thiện kết quả điều trị.

2.2. Ảnh hưởng của suy giảm chức năng thận đến dược động học Vancomycin

Suy giảm chức năng thận là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến dược động học vancomycin. Độ thanh thải của vancomycin giảm khi chức năng thận suy giảm, dẫn đến tăng nồng độ thuốc trong máu và nguy cơ độc tính vancomycin. Cần điều chỉnh liều vancomycin dựa trên độ thanh thải creatinin ước tính.

2.3. Rủi ro và lợi ích của việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu TDM

Theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) có thể đem đến lợi ích nhưng vẫn tiềm ẩn rủi ro. Việc theo dõi nồng độ thuốc giúp đảm bảo nồng độ thuốc đạt ngưỡng điều trị, đồng thời tránh được độc tính vancomycin. Tuy nhiên, việc TDM cũng có thể tốn kém và đòi hỏi nguồn lực đáng kể.

III. Phương Pháp Phân Tích Dược Động Học Quần Thể Vancomycin Chi Tiết

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích dược động học quần thể. Phương pháp này cho phép đánh giá sự biến đổi dược động học vancomycin giữa các bệnh nhân cao tuổi và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi này. Dữ liệu nồng độ vancomycin thu thập từ hoạt động giám sát nồng độ thuốc tại Bệnh viện Thống Nhất được sử dụng để xây dựng một mô hình dược động học. Các yếu tố như tuổi, cân nặng, chức năng thận, và các bệnh lý mắc kèm được đưa vào mô hình để đánh giá ảnh hưởng của chúng đến dược động học của vancomycin. Phân tích thống kê được sử dụng để xác định các yếu tố dự đoán quan trọng và xây dựng mô hình cuối cùng.

3.1. Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu nồng độ vancomycin

Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu nồng độ vancomycin bao gồm việc trích xuất thông tin từ hồ sơ bệnh án, bao gồm thời gian dùng thuốc, liều dùng, thời điểm lấy mẫu máu, và kết quả xét nghiệm nồng độ vancomycin. Dữ liệu được làm sạch và chuẩn hóa trước khi đưa vào phân tích. Các giá trị ngoại lệ được kiểm tra và loại bỏ hoặc điều chỉnh nếu cần thiết.

3.2. Xây dựng và thẩm định mô hình dược động học quần thể Vancomycin

Quá trình xây dựng mô hình dược động học quần thể bao gồm việc lựa chọn mô hình cấu trúc phù hợp (ví dụ: mô hình một ngăn hoặc hai ngăn), ước lượng các thông số dược động học (ví dụ: độ thanh thải, thể tích phân bố), và đánh giá sự biến đổi giữa các cá thể. Mô hình được thẩm định bằng cách so sánh nồng độ dự đoán với nồng độ quan sát và đánh giá khả năng dự đoán của mô hình trên một tập dữ liệu độc lập.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Kết Quả Phân Tích Tại Bệnh Viện Thống Nhất

Kết quả phân tích dược động học quần thể tại Bệnh viện Thống Nhất cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm dược động học vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi. Mô hình cuối cùng xác định các yếu tố dự đoán quan trọng ảnh hưởng đến độ thanh thải vancomycin, chẳng hạn như độ thanh thải creatinin. Các yếu tố này có thể được sử dụng để cá nhân hóa liều dùng vancomycin và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu này cũng đánh giá thực trạng giám sát nồng độ vancomycin tại bệnh viện và đưa ra các khuyến nghị để cải thiện quy trình TDM.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu dược động học

Đặc điểm của bệnh nhân cao tuổi tham gia nghiên cứu bao gồm tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, độ thanh thải creatinin, các bệnh lý mắc kèm, và loại nhiễm trùng. Thông tin này được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố này đến dược động học vancomycin. Việc mô tả chi tiết nhóm bệnh nhân giúp tăng tính khái quát của kết quả.

4.2. Kết quả ước tính thông số dược động học quần thể vancomycin

Kết quả ước tính các thông số dược động học quần thể vancomycin bao gồm độ thanh thải, thể tích phân bố, và sự biến đổi giữa các cá thể. Các thông số này được so sánh với các nghiên cứu trước đây trên bệnh nhân cao tuổi để đánh giá tính phù hợp của mô hình. Kết quả này sẽ làm tiền đề đưa ra khuyến cáo liều dùng vancomycin phù hợp.

4.3. Khuyến nghị liều dùng vancomycin dựa trên mô hình nghiên cứu

Dựa trên kết quả phân tích dược động học quần thể, nghiên cứu đưa ra các khuyến nghị về liều dùng vancomycin cho bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất. Các khuyến nghị này dựa trên độ thanh thải creatinin và các yếu tố dự đoán khác. Mục tiêu là đạt được AUC/MIC mục tiêu để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ độc tính.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Dược Động Học Vancomycin Tương Lai

Nghiên cứu này đã thành công trong việc xây dựng một mô hình dược động học quần thể vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất. Mô hình này có thể được sử dụng để cá nhân hóa liều dùng vancomycin và cải thiện kết quả điều trị. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận kết quả này và đánh giá hiệu quả của việc áp dụng mô hình vào thực hành lâm sàng. Hướng nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố di truyền đến dược động học vancomycin và phát triển các phương pháp dự đoán nguy cơ độc tính vancomycin.

5.1. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu dược động học quần thể này

Ưu điểm của nghiên cứu bao gồm việc sử dụng dữ liệu thực tế từ hoạt động giám sát nồng độ thuốc tại bệnh viện và việc áp dụng phương pháp phân tích dược động học quần thể tiên tiến. Hạn chế của nghiên cứu bao gồm kích thước mẫu nhỏ và sự thiếu thông tin về một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến dược động học vancomycin. Cần khắc phục các hạn chế này để kết quả nghiên cứu có giá trị hơn.

5.2. Đề xuất cải thiện quy trình giám sát nồng độ vancomycin TDM

Nghiên cứu đề xuất một số cải thiện đối với quy trình giám sát nồng độ vancomycin tại Bệnh viện Thống Nhất, bao gồm việc chuẩn hóa thời điểm lấy mẫu máu, tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về TDM, và sử dụng phần mềm để hỗ trợ việc tính toán liều dùng vancomycin. Việc cải thiện quy trình TDM sẽ giúp tối ưu hóa việc sử dụng vancomycin và cải thiện kết quả điều trị.

Tổng quan nghiên cứu

Vancomycin là kháng sinh glycopeptid được sử dụng rộng rãi trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là các chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn do MRSA và các chủng giảm nhạy cảm với vancomycin đang có xu hướng gia tăng, làm nổi bật vai trò của việc giám sát nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu độc tính. Đặc biệt, bệnh nhân cao tuổi là nhóm đối tượng có nguy cơ cao gặp biến đổi dược động học do thay đổi sinh lý và chức năng thận, dẫn đến thách thức trong việc điều chỉnh liều vancomycin phù hợp.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất, một trong những trung tâm lão khoa lớn nhất cả nước, với mục tiêu mô tả thực trạng giám sát nồng độ vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi và phân tích dược động học quần thể của vancomycin dựa trên dữ liệu TDM từ tháng 3/2021 đến tháng 12/2022. Qua đó, nghiên cứu hướng đến việc cung cấp dữ liệu khoa học để cải thiện chế độ liều và triển khai hiệu quả hoạt động TDM vancomycin tại bệnh viện.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) điều trị nội trú, sử dụng vancomycin đường truyền tĩnh mạch và được giám sát nồng độ thuốc trong máu. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu độc tính trên thận, đồng thời góp phần kiểm soát sự gia tăng đề kháng vi khuẩn, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi nhập viện ngày càng tăng và có nhiều bệnh lý phức tạp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình dược động học quần thể (Population Pharmacokinetics - PopPK) và dược lực học (Pharmacodynamics - PD) của vancomycin. Hai mô hình dược động học phổ biến được xem xét là mô hình một ngăn và hai ngăn, trong đó mô hình hai ngăn được ưu tiên do phù hợp với đặc tính phân bố và thải trừ của vancomycin qua đường truyền tĩnh mạch.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Diện tích dưới đường cong (AUC24): Thể hiện tổng lượng thuốc trong huyết tương trong 24 giờ, là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả và độc tính.
• Nồng độ đáy (Ctrough): Nồng độ thuốc đo trước liều tiếp theo, thường dùng để giám sát điều trị.
• Tỷ số AUC24/MIC: Tỷ lệ giữa AUC24 và nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn (MIC), là chỉ số PK/PD dự đoán hiệu quả điều trị.
• Độ thanh thải creatinin (CrCl): Chỉ số đánh giá chức năng thận, ảnh hưởng lớn đến dược động học của vancomycin.
• Phương pháp mô hình hóa ảnh hưởng hỗn hợp phi tuyến tính (Non-linear Mixed Effects Modeling - NLMEM): Phương pháp xây dựng mô hình dược động học quần thể, phân tích sự biến thiên giữa các cá thể và trong cùng một cá thể.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả và phân tích dược động học quần thể dựa trên dữ liệu TDM vancomycin của 124 bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 3/2021 đến tháng 12/2022. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và hệ thống quản lý điện tử của bệnh viện, bao gồm thông tin nhân khẩu học, đặc điểm bệnh lý, kết quả vi sinh, liều dùng vancomycin, nồng độ thuốc trong máu và các biến cố độc tính.

Phân tích dược động học quần thể được thực hiện bằng phần mềm Monolix2021R2, theo quy trình:

• Chuẩn hóa dữ liệu nồng độ thuốc - thời gian.
• Xây dựng mô hình dược động học cấu trúc (chọn số ngăn, kiểu phân bố thông số, mô hình sai số dự đoán).
• Thăm dò và lựa chọn các yếu tố dự đoán ảnh hưởng đến thông số dược động học (tuổi, cân nặng, CrCl, thuốc phối hợp, tình trạng bệnh).
• Xây dựng mô hình có yếu tố dự đoán bằng phương pháp COSSAC.
• Thẩm định mô hình qua các biểu đồ khớp cá thể, nồng độ quan sát - dự đoán, sai số dự đoán và biểu đồ pc-VPC.
• Phiên giải kết quả mô hình cuối cùng.

Phương pháp thống kê mô tả và phân tích dữ liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS và Microsoft Excel, với các biến liên tục mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị), biến phân loại bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân và sử dụng vancomycin: Trung vị tuổi bệnh nhân là 72 (66-80) tuổi, cân nặng trung vị 56 (49-62) kg, BMI trung bình 21,9 ± 3,6 kg/m². Độ thanh thải creatinin trung vị 51,6 (38,1-64,3) mL/phút, với 63,7% bệnh nhân có CrCl < 60 mL/phút, cho thấy nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận đáng kể. Vancomycin được sử dụng chủ yếu trong điều trị nhiễm khuẩn da mô mềm (35,5%), nhiễm khuẩn huyết (21,8%) và nhiễm khuẩn hô hấp (15,3%).

2. Thực trạng giám sát nồng độ vancomycin: TDM vancomycin được triển khai theo quy trình chuẩn với việc lấy mẫu nồng độ đỉnh và đáy, tính toán AUC24 bằng phương pháp Bayesian. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu AUC24/MIC (400-600 mg.h/L) lần đầu là khoảng 50-60%, sau điều chỉnh liều tăng lên trên 75%. Thời gian trung bình từ khi bắt đầu dùng thuốc đến khi lấy mẫu lần đầu là khoảng 2 ngày.

3. Độc tính trên thận: Tỷ lệ biến cố độc tính trên thận là 7,3%, với thời gian khởi phát trung bình 6,7 ± 3,7 ngày. Các mức độ độc tính chủ yếu là “Nguy cơ” (4,1%) và “Tổn thương” (3,2%). Các yếu tố nguy cơ bao gồm liều dùng cao, nồng độ thuốc vượt ngưỡng, và phối hợp thuốc gây độc thận.

4. Mô hình dược động học quần thể: Mô hình hai ngăn với phân bố log chuẩn và sai số dự đoán dạng kết hợp được lựa chọn phù hợp nhất với dữ liệu. Độ thanh thải vancomycin quần thể trung bình 2,45 L/h, thể tích phân bố khoảng 19,2 L. CrCl và cân nặng được xác định là các yếu tố dự đoán chính ảnh hưởng đến độ thanh thải và thể tích phân bố, giải thích được sự biến thiên giữa các cá thể.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu trước đây về dược động học vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi, trong đó chức năng thận (được đánh giá qua CrCl) là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến độ thanh thải thuốc. Sự giảm chức năng thận ở nhóm bệnh nhân cao tuổi làm tăng thời gian bán thải và nguy cơ tích lũy thuốc, dẫn đến tăng nguy cơ độc tính trên thận nếu không điều chỉnh liều phù hợp.

Tỷ lệ đạt mục tiêu AUC24/MIC sau điều chỉnh liều cho thấy hiệu quả của việc áp dụng TDM dựa trên mô hình Bayesian trong thực hành lâm sàng, giúp cá thể hóa liều dùng và giảm thiểu biến cố bất lợi. So với phương pháp giám sát chỉ dựa trên nồng độ đáy (Ctrough), việc sử dụng AUC24/MIC được đánh giá là chính xác và an toàn hơn, phù hợp với khuyến cáo đồng thuận năm 2020.

Biểu đồ khớp mô hình và các chỉ số thống kê cho thấy mô hình dược động học quần thể xây dựng có khả năng dự đoán tốt nồng độ vancomycin trong máu, có thể ứng dụng làm dữ liệu tiền nghiệm cho hoạt động TDM tại Bệnh viện Thống Nhất. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu là cỡ mẫu còn khiêm tốn và chưa bao gồm bệnh nhân có chức năng thận không ổn định hoặc lọc máu, do đó cần mở rộng nghiên cứu trong tương lai.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai rộng rãi TDM vancomycin dựa trên AUC24/MIC: Áp dụng phương pháp Bayesian để tính toán AUC24 từ 1-2 mẫu nồng độ thuốc, giúp cá thể hóa liều dùng nhanh chóng trong vòng 24-48 giờ đầu điều trị. Chủ thể thực hiện: Khoa Dược lâm sàng và các khoa lâm sàng liên quan. Thời gian: ngay lập tức và duy trì thường xuyên.

2. Đào tạo và nâng cao năng lực nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về dược động học quần thể, phương pháp Bayesian và quy trình TDM vancomycin cho bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng. Mục tiêu nâng cao chất lượng giám sát và điều chỉnh liều. Thời gian: trong 6 tháng đầu năm.

3. Xây dựng phần mềm hỗ trợ tính toán và quản lý dữ liệu TDM: Phát triển hoặc ứng dụng phần mềm chuyên biệt tích hợp mô hình dược động học quần thể để hỗ trợ tính toán liều và theo dõi kết quả TDM. Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp với phòng Công nghệ thông tin. Thời gian: 12 tháng.

4. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân cao tuổi có chức năng thận suy giảm: Thiết lập quy trình theo dõi nồng độ creatinin và chức năng thận định kỳ, phối hợp điều chỉnh liều vancomycin kịp thời để giảm nguy cơ độc tính. Chủ thể: Khoa Nội nhiễm, Khoa Lão khoa. Thời gian: liên tục trong quá trình điều trị.

5. Mở rộng nghiên cứu và cập nhật mô hình dược động học: Thu thập thêm dữ liệu từ các nhóm bệnh nhân đặc biệt như suy thận nặng, lọc máu để xây dựng mô hình phù hợp hơn, nâng cao độ chính xác của TDM. Chủ thể: Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo. Thời gian: 2-3 năm tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia truyền nhiễm: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về dược động học vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi, giúp bác sĩ điều chỉnh liều chính xác, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến cố độc tính.

2. Dược sĩ bệnh viện và dược sĩ lâm sàng: Luận văn trình bày chi tiết quy trình TDM, mô hình dược động học quần thể và ứng dụng Bayesian, hỗ trợ dược sĩ trong việc tư vấn liều và giám sát điều trị vancomycin.

3. Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách triển khai TDM vancomycin, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược học, Y học: Tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu dược động học quần thể, ứng dụng mô hình hóa thống kê và phân tích dữ liệu TDM trong thực hành lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần giám sát nồng độ vancomycin trên bệnh nhân cao tuổi?
   Bệnh nhân cao tuổi thường có chức năng thận suy giảm và thay đổi sinh lý làm ảnh hưởng đến dược động học vancomycin, tăng nguy cơ tích lũy thuốc và độc tính. Giám sát nồng độ giúp điều chỉnh liều phù hợp, đảm bảo hiệu quả và an toàn.

2. Phương pháp nào được ưu tiên trong TDM vancomycin hiện nay?
   Phương pháp Bayesian dựa trên 1-2 mẫu nồng độ thuốc được ưu tiên vì cho phép ước tính AUC24 chính xác, điều chỉnh liều nhanh chóng và giảm thiểu biến cố độc tính so với chỉ theo dõi nồng độ đáy (Ctrough).

3. Yếu tố nào ảnh hưởng lớn nhất đến dược động học vancomycin ở người cao tuổi?
   Chức năng thận, được đánh giá qua độ thanh thải creatinin (CrCl), là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến độ thanh thải vancomycin và thời gian bán thải, từ đó ảnh hưởng đến liều dùng và nguy cơ độc tính.

4. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu AUC24/MIC trong nghiên cứu là bao nhiêu?
   Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu AUC24/MIC (400-600 mg.h/L) lần đầu khoảng 50-60%, sau điều chỉnh liều tăng lên trên 75%, cho thấy hiệu quả của việc áp dụng TDM dựa trên mô hình Bayesian.

5. Làm thế nào để giảm nguy cơ độc tính trên thận khi dùng vancomycin?
   Theo dõi chức năng thận định kỳ, điều chỉnh liều dựa trên TDM, tránh phối hợp với các thuốc gây độc thận, và tuân thủ liều dùng khuyến cáo giúp giảm nguy cơ độc tính trên thận.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả thực trạng giám sát nồng độ vancomycin và phân tích dược động học quần thể trên 124 bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất, với tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận chiếm 63,7%.
• Mô hình dược động học hai ngăn với các yếu tố dự đoán chính là độ thanh thải creatinin và cân nặng được xây dựng và thẩm định thành công, có khả năng dự đoán tốt nồng độ vancomycin.
• TDM dựa trên AUC24/MIC bằng phương pháp Bayesian giúp nâng cao tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị và giảm thiểu độc tính trên thận so với phương pháp truyền thống.
• Tỷ lệ biến cố độc tính trên thận là 7,3%, chủ yếu ở mức độ nhẹ đến trung bình, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và điều chỉnh liều.
• Đề xuất triển khai rộng rãi TDM vancomycin dựa trên mô hình dược động học quần thể, đào tạo nhân lực và phát triển phần mềm hỗ trợ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân cao tuổi.

Hành động tiếp theo: Các khoa lâm sàng và dược lâm sàng tại Bệnh viện Thống Nhất cần phối hợp triển khai áp dụng mô hình dược động học quần thể trong TDM vancomycin, đồng thời mở rộng nghiên cứu để hoàn thiện mô hình và nâng cao hiệu quả điều trị.