Giáo trình Điều dưỡng Cơ bản: Khử khuẩn, Tiệt khuẩn và Kỹ thuật y tế 2019

Giáo trình điều dưỡng cơ bản cung cấp kiến thức toàn diện về khử khuẩn và các kỹ thuật y tế thiết yếu. Nắm vững quy trình đảm bảo an toàn, phòng ngừa nhiễm

• Trường học: Học viện Y – Dược Học Cổ Truyền Việt Nam
• Chuyên ngành: Điều dưỡng Cơ bản
• Đề tài: Khử Khuẩn & Kỹ Thuật Y Tế
• Loại tài liệu: Giáo trình
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về khử khuẩn và kỹ thuật y tế trong điều dưỡng

Khử khuẩn và tiệt khuẩn là hai quy trình cốt lõi trong chăm sóc y tế. Mục tiêu chính là loại bỏ vi sinh vật gây bệnh khỏi dụng cụ và bề mặt. Qua đó ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện và bảo vệ an toàn cho người bệnh. Khử khuẩn là quá trình loại bỏ hầu hết vi sinh vật gây bệnh nhưng không diệt được bào tử vi khuẩn. Tiệt khuẩn tiêu diệt hoàn toàn mọi dạng vi sinh vật, bao gồm cả bào tử. Hai quy trình này có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Làm sạch luôn phải thực hiện trước khi khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn. Quá trình làm sạch loại bỏ chất bẩn, tổ chức cơ thể bám trên dụng cụ. Giáo trình Điều dưỡng Cơ bản của Học viện Y – Dược học Cổ truyền Việt Nam trình bày hệ thống các kỹ thuật này. Tài liệu dành cho đối tượng bác sĩ YHCT và bác sĩ đa khoa. Nội dung bao gồm rửa tay, mặc áo vô khuẩn, dấu hiệu sinh tồn, kỹ thuật tiêm thuốc, truyền dịch và liệu pháp oxy.

1.1. Định nghĩa khử khuẩn và tiệt khuẩn

Khử khuẩn (Disinfection) là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ. Tuy nhiên, khử khuẩn không diệt được bào tử vi khuẩn. Trong bệnh viện, khử khuẩn thường thực hiện bằng cách ngâm dụng cụ vào dung dịch hóa chất hoặc phương pháp Pasteur. Tiệt khuẩn (Sterilization) là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng vi sinh vật. Tiệt khuẩn đảm bảo dụng cụ hoàn toàn vô trùng. Phương pháp tiệt khuẩn bao gồm hấp hơi nước, hấp khô, khí ETO và tia gamma.

1.2. Vai trò của khử khuẩn trong phòng chống nhiễm trùng

Nhiễm trùng bệnh viện là vấn đề nghiêm trọng trong chăm sóc y tế. Khử khuẩn và tiệt khuẩn đóng vai trò then chốt trong phòng ngừa. Các yếu tố ảnh hưởng hiệu quả khử khuẩn gồm: mức độ ô nhiễm vi sinh vật, nồng độ chất khử khuẩn, thời gian tiếp xúc. Đặc tính vật lý của dụng cụ như khe kẽ, khớp nối, lòng ống cũng tác động đến kết quả. Nhiệt độ và pH của môi trường khử khuẩn cần được kiểm soát chặt chẽ. Tuân thủ đúng quy trình giúp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo trong bệnh viện.

II. Phân loại dụng cụ và các mức độ khử khuẩn theo Spaulding

Hệ thống phân loại Spaulding chia dụng cụ y tế thành ba nhóm dựa trên nguy cơ lây nhiễm. Nhóm một là dụng cụ xâm lấn vào mô vô trùng hoặc hệ mạch máu. Những dụng cụ này bắt buộc phải tiệt khuẩn. Nhóm hai là dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc hoặc da không nguyên vẹn. Chỉ cần khử khuẩn mức độ cao hoặc trung bình. Nhóm ba là dụng cụ tiếp xúc với da nguyên vẹn. Chỉ cần khử khuẩn mức độ thấp hoặc làm sạch. Khử khuẩn mức độ thấp tiêu diệt hầu hết vi sinh vật sinh dưỡng với thời gian tiếp xúc dưới 10 phút. Khử khuẩn mức độ trung bình diệt được trực khuẩn lao, vi khuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết vi rút và nấm. Khử khuẩn mức độ cao diệt được mọi loại vi sinh vật trừ bào tử trong thời gian ngắn. Việc phân loại đúng giúp lựa chọn phương pháp xử lý phù hợp và tiết kiệm chi phí.

2.1. Ba nhóm dụng cụ theo mức độ rủi ro

Nhóm dụng cụ xâm lấn (Critical items) tiếp xúc trực tiếp với mô vô trùng hoặc hệ mạch. Ví dụ dao mổ, kim tiêm, ống thông tĩnh mạch. Nhóm bán xâm lấn (Semi-critical items) tiếp xúc với niêm mạc hoặc da tổn thương. Ví dụ ống soi, ống nội khí quản. Nhóm không xâm lấn (Non-critical items) chỉ tiếp xúc với da nguyên vẹn. Ví dụ huyết áp kế, ống nghe. Mỗi nhóm yêu cầu mức độ xử lý khác nhau để đảm bảo an toàn.

2.2. Đặc điểm từng mức độ khử khuẩn

Khử khuẩn mức độ thấp sử dụng hóa chất tiếp xúc dưới 10 phút. Tiêu diệt hầu hết vi sinh vật sinh dưỡng, một số nấm và vi rút. Khử khuẩn mức độ trung bình diệt được trực khuẩn lao và hầu hết vi rút. Không diệt được bào tử vi khuẩn. Khử khuẩn mức độ cao diệt mọi loại vi sinh vật trừ bào tử trong 10 phút. Hóa chất đạt mức này được gọi là chất khử khuẩn mức độ cao. Chọn mức độ phù hợp dựa trên phân loại dụng cụ.

III. Phương pháp khử khuẩn tiệt khuẩn và kiểm soát chất lượng

Phương pháp khử khuẩn bao gồm xử lý bằng hóa chất và phương pháp vật lý. Hóa chất khử khuẩn được sử dụng bằng cách ngâm dụng cụ trong dung dịch. Chất sát khuẩn phá hủy vi sinh vật trên cả tổ chức sống và đồ vật. Chất khử khuẩn chỉ dùng trên đồ vật dụng cụ. Tiệt khuẩn thực hiện bằng hấp hơi nước, hấp khô, khí ETO hoặc tia gamma. Kiểm soát chất lượng là bước không thể bỏ qua. Cần thực hiện test Bowie-Dick mỗi chu trình tiệt khuẩn đầu tiên trong ngày. Băng chỉ thị nhiệt độ dán trên mỗi gói dụng cụ xác nhận đã qua xử lý. Chỉ thị hóa học đặt trong các bộ dụng cụ phẫu thuật, nội soi. Chỉ thị sinh học thực hiện ít nhất hàng tuần và với mẻ cấy ghép. Chọn loại bacillus phù hợp: Atrophaeus spores cho ETO, Geobacillus stearothermophilus cho hấp hơi nước. Ghi chép đầy đủ thông tin giám sát mỗi chu trình.

3.1. Các phương pháp tiệt khuẩn phổ biến

Hấp hơi nước (autoclave) là phương pháp phổ biến nhất. Sử dụng nhiệt độ 121°C hoặc 134°C dưới áp suất. Hấp khô dùng nhiệt độ cao hơn, thời gian dài hơn. Khí ETO phù hợp với dụng cụ nhạy nhiệt. Tia gamma dùng cho tiệt khuẩn hàng loạt. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng. Lựa chọn phụ thuộc vào loại dụng cụ và tính khả thi. Cần kiểm tra áp suất, nhiệt độ và thời gian mỗi chu trình.

3.2. Quy trình kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn

Kiểm soát chất lượng bao gồm nhiều bước giám sát. Test Bowie-Dick kiểm tra hiệu suất lò hấp. Băng chỉ thị nhiệt độ xác nhận dụng cụ đã qua xử lý. Chỉ thị hóa học đánh giá các thông số chu trình. Chỉ thị sinh học là tiêu chuẩn vàng kiểm tra tiệt khuẩn. Sử dụng máy ủ vi sinh với thời gian đọc kết quả sau 3 giờ. Thu hồi và tiệt khuẩn lại các gói không đạt chất lượng. Lưu trữ đầy đủ hồ sơ giám sát tại đơn vị tiệt khuẩn.

IV. Ứng dụng thực tế và các kỹ thuật y tế liên quan

Khử khuẩn và tiệt khuẩn được ứng dụng rộng rãi trong thực hành điều dưỡng. Kỹ thuật rửa tay là biện pháp đơn giản nhưng hiệu quả nhất phòng ngừa lây nhiễm. Rửa tay thường quy và rửa tay ngoại khoa tuân thủ đúng quy trình. Mặc áo và mang găng tay vô khuẩn cần thực hiện trước các thủ thuật xâm lấn. Dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở được theo dõi thường quy. Kỹ thuật tiêm thuốc áp dụng nguyên tắc 3 kiểm tra 5 đối chiếu. Các đường tiêm bao gồm trong da, dưới da, bắp thịt và tĩnh mạch. Truyền dịch và truyền máu yêu cầu kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt. Liệu pháp oxy hỗ trợ hô hấp cho người bệnh. Tất cả kỹ thuật này đều dựa trên nền tảng khử khuẩn và tiệt khuẩn. Người thực hiện phải được đào tạo chuyên ngành. Kiểm soát chất lượng phải do cơ quan có chức năng thẩm định định kỳ.

4.1. Kỹ thuật rửa tay và mang găng tay vô khuẩn

Rửa tay thường quy thực hiện trước và sau tiếp xúc người bệnh. Rửa tay ngoại khoa áp dụng trước phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn. Quy trình rửa tay bao gồm các bước theo thứ tự chuẩn. Thời gian rửa tối thiểu theo khuyến cáo quốc tế. Mang găng tay vô khuẩn yêu cầu kỹ thuật không chạm vào bề mặt ngoài. Mặc áo vô khuẩn đảm bảo không nhiễm khuẩn từ người mặc. Các kỹ thuật này là nền tảng cho mọi quy trình chăm sóc.

4.2. Kỹ thuật tiêm thuốc và nguyên tắc an toàn

Tiêm thuốc đưa dung dịch vào cơ thể qua đường tiêm. Các đường tiêm: trong da, dưới da, bắp thịt, tĩnh mạch. Nguyên tắc 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường, đúng thời gian. Thực hiện 3 kiểm tra trước khi tiêm. Tai biến có thể xảy ra: phản ứng dị ứng, nhiễm trùng, hoại tử. Xử trí tai biến kịp thời là kỹ năng quan sát và phản ứng nhanh. Tuân thủ vô khuẩn tuyệt đối trong mọi thao tác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Mục lục HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG ***** GIÁO TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN (Tài liệu lưu hành nội bộ - dùng cho đối tượng Bác sỹ YHCT, Bác sỹ Đa khoa) Hà Nội, 2019 KHỬ KHUẨN – TIỆT KHUẨN.4 RỬA TAY – MẶC ÁO – MANG GĂNG TAY VÔ KHUẨN.26 DẤU HIỆU SINH TỒN. 35 KỸ THUẬT TIÊM THUỐC. 51 TRUYỀN DỊCH – TRUYỀN MÁU.77 LIỆU PHÁP OXY. 89 KHỬ KHUẨN – TIỆT KHUẨN MỤC TIÊU 1.

Trình bày được định nghĩa khử khuẩn, tiệt khuẩn 2. Mô tả được cách phân loại dụng cụ theo Spaulding 3. Trình hày được các nguyên tắc khử khuẩn, tiệt khuẩn 4. Mô tả được các phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn 5.

Trình bày được nội dung kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn và bảo quản dụng cụ tiệt khuẩn NỘI DUNG 1. Một số khái niệm Làm sạch: là một quá trình loại bỏ hoàn toàn các chất ngoại lai (ví dụ: chất bẩn, tổ chức cơ thể) ra khỏi dụng cụ, thường được thực hiện bằng nưóc và xà phòng hoặc các chất enzyme. Làm sạch cần được thực hiện trước khi khử khuẩn và tiệt khuẩn. Khử nhiễm: là một quá trình loại bỏ các VSV gây bệnh khỏi các dụng cụ, làm cho các dụng cụ trở nên an toàn khi sử dụng chúng.

Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ nhưng không diệt bào từ vi khuẩn. Trong bệnh viện, khử khuẩn thường được thực hiện bằng cách ngâm dụng cụ vào trong dung dịch hoá chất hoặc bằng phương pháp Pasteur. Trong thực hành, rất nhiều yếu tố có thể làm mất hoặc làm hạn chế hiệu lực khử khuẩn, ví dụ các dụng cụ không được làm sạch hoặc còn dính các chất hữu cơ, mức độ ô nhiễm VSV; nồng độ của chất khử khuẩn; thời gian dụng cụ tiếp xúc với chất khử khuẩn; đặc tính của dụng cụ (khe kẽ, khớp nối, lòng ống); nhiệt độ và pH của môi trường khử khuẩn. Theo định nghĩa, khử khuẩn không giống như tiệt khuẩn ở chỗ không diệt được bào tử vi khuẩn.

Tuy nhiên, một số chất khử khuẩn mới vẫn có thể diệt được bào tử nếu thời gian tiếp xúc đủ lâu (từ 6-10 giờ). Trong những điều kiện như vậy, những sản phẩm này được gọi là chất tiệt khuẩn. Có 3 mức độ khử khuẩn gồm: khử khuẩn mức độ thấp, trung bình và cao. Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): Khử khuẩn mức độ thấp khi ta cho hóa chất tiếp xúc với dụng cụ trong thời gian bằng hoặc dưới 10 phút để tiêu diệt được hầu hết các VSV sinh dưỡng, một số nấm và một số vi rút.

Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): Khử khuẩn mức độ trung bình nếu diệt được trực khuẩn lao, vi khuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết vi rút và nấm nhưng không diệt được dạng bào từ của vi khuẩn. Khử khuẩn mức độ cao (Hình level disinfection): Khử khuẩn mức độ cao diệt được mọi loại vi sinh vật trừ bào tử với thời gian ngắn (10 phút), hóa chất này gọi là chất khử khuẩn mức độ cao. Gọi một hóa chất là chất sát khuẩn khi chất đó phá huỷ được các VSV, đặc biệt là các vi khuẩn gây bệnh. Chất sát khuẩn được sử dụng cả ở các tổ chức sống và trên các đồ vật dụng cụ; trong khi chất khử khuẩn chỉ để sử dụng trên các đồ vật.

Tiệt khuẩn (Sterthzafion): là một quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn. Tiệt khuẩn mang ý nghĩa tuyệt đối, nghĩa là một vật dụng sau khi được tiệt khuẩn sẽ không còn một loại VSV sống sót. Trong bệnh viện, quá trình này được thực hiện bằng phương pháp hóa học hoặc lý học. Tiệt khuẩn bằng hơi nước dưới áp lực (nhiệt ướt), nhiệt khô, khí ethylene oxide (EO), cic kỹ thuật tiệt khuẩn mới ở nhiệt độ thấp và các hoá chất dạng lỏng là các biện pháp tiệt khuẩn chủ yếu.

Khi các hoá chất được sử dụng cho mục đích phá huỷ mọi dạng sống của VSV, bao gồm nấm và các bào từ vi khuẩn thì các hoá chất đó được gọi là chất tiệt khuẩn. Nếu cũng loại hoá chất đó được sử dụng trong khoảng thời gian tiếp xúc ngắn hơn thì nó chỉ đóng vai trò là một chất khử khuẩn. Một số yếu tố ảnh hưởng tới quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn 2. Số lượng và vị trí tác nhân gây bệnh Việc tiêu diệt vi khuẩn có trên các dụng cụ phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có trên dụng cụ và thời gian để tiêu diệt chúng.

Trong điều kiện chuẩn khi đặt các thử nghiệm kiểm tra khả năng diệt khuẩn khi hấp tiệt khuẩn cho thấy trong vòng 30 phút tiêu diệt được 10 bào từ Bacillus atrophaeus (dạng Bacillus subtilis). Nhưng trong 3 giờ có thể diệt được 100 000 Bacillus atrophaeus. Do vậy việc làm sạch dụng cụ sau khi sử dụng trước khi khử khuẩn và tiệt khuẩn là hết sức cần thiết, giúp làm giảm số lượng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn quá trình khử khuẩn và tiệt khuẩn đồng thời bảo đảm chất lượng khử khuẩn tiệt khuẩn tối ưu cụ thể là cần phải thực hiện một cách tỉ mỉ việc làm sạch với tất cả các loại dụng cụ, với những dụng cụ có khe, kẽ, nòng, khớp nối, và nhiều kênh như dụng cụ nội soi khi khử khuẩn phải được ngâm ngập và cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo của nhà sản xuất trước khi đem đóng gói hấp tiệt khuẩn. Khả năng báo hoạt các vi khuẩn Có rất nhiều tác nhân gây bệnh kháng với những hóa chất khử khuẩn và tiệt khuẩn dùng để tiêu diệt chúng.

Cơ chế để kháng của chúng với chất khử khuẩn khác nhau. Do vậy việc chọn lựa hóa chất để khử khuẩn, tiệt khuẩn cần phải chủ ý chọn lựa hóa chất nào không bị bất hoạt bởi các vi khuẩn cũng như ít bị đề kháng nhất. Việc chọn lựa một hóa chất phải tính đến cả một chu trình tiệt khuẩn, thời gian tiếp xúc của hóa chất có thể tiêu diệt được hầu hết các tác nhân gây bệnh là một việc làm cần thiết ở mỗi cơ sở KBCB. Nồng độ và hiệu quả của hóa chất khử khuẩn Trong điều kiện chuẩn để thực hiện khử khuẩn, các hóa chất khứ khuẩn muốn gia tăng mức tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mình mong muốn đạt được, đều phải tính đến thời gian tiếp xúc với hóa chất.

Khi muốn tiêu diệt được 104 M. tuberculosis trong 5 phút, cần phải sử dụng cồn isopropyl 70%. Trong khi đó nếu dùng phenolic phải mất đến 2- 3giờ tiếp xúc. Những yếu tố vật lý và hóa học của háa chất khử khuẩn Rất nhiều tính chất vật lý và hóa học của hoá chất ảnh hưởng đến quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn như: nhiệt độ, pH, độ ẩm và độ cứng của nước.

Hầu hết tác dụng của các hóa chất gia tăng khi nhiệt độ tăng, nhưng bên cạnh đó lại có thể làm hỏng dụng cụ và thay đổi khả năng diệt khuẩn. Sự gia tăng độ pH có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn của một số hỏa chất (ví dụ như glutaraldehyde, quatemary ammonium), nhưng lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất khác (như phenols, hypochlorites, iodine) Độ ẩm là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến những hóa chất khử khuẩn, tiệt khuẩn dạng khí như là EtO, chlorine dioxide, fomlaldehyde. Độ cứng của nước cao (quyết định bởi nồng độ cao của một số chuồn kim loại như Can xi, magiê) làm giảm khả năng diệt khuẩn và có thể làm hỏng các dụng cụ. Chất hữu cơ và vô cơ Những chất hữu ca tử máu, huyết thanh, mủ, phân hoặc những chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hóa chất khử khuẩn theo 2 con đường: giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vị khuẩn sống sótqua quá trình khử khuẩn tiệt khuẩn và tái hoạt động khi những dụng cụ đó được đưa vào cơ thể.

Do vậy quá trình làm sạch loại bỏ hoàn toàn chất hữu cơ, vô cơ bám trên bề mặt, khe, khớp và trong lòng dụng cụ là việc làm hết sức quan trọng, quyết định rất nhiều tới chất lượng khử khuẩn tiệt khuẩn các dụng cụ trong bệnh viện. Thời gian tiếp xúc với hỏa chất Các dụng cụ khi được khử khuẩn, tiệt khuẩn phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với háa chất. Thời gian tiếp xúc này thườmg được quy định rất rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng. Các chất sinh học do vi khuẩn tạo ra (Bioflm) Các vi sinh vật có thể được bảo vệ khỏi tác dụng của hỏa chất khử khuẩn, tiệt khuẩn do khả năng tạo ra những chất sinh học, bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt dụng cụ và làm khó khăn trong việc làm sạch dụng cụ nhất là những dụng cụ dạng ống.

Những VSV có khả năng tạo chất sinh học này đều có khả năng đề kháng cao và gấp 1000 lần so với những vi sinh vật không đề kháng. Do vậy khi chọn lựa hóa chất khử khuẩn phải tính đến khả năng này của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm khi xử lý những dụng cụ nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ông thông mạch máu và đường tiểu. Một số ezyme và chất tẩy rửa có thể làm tan và giảm sự tạo thành những chất sinh học này. Phân loại dụng cụ Theo Spaulding, dụng cụ y tế được chia ra 3 nhóm dựa trên mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan tới việc sử dụng chúng: nhóm nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp; tương ứng là các nhóm dụng cụ cần tiệt khuẩn, dụng cụ cần khử khuẩn mức độ cao và dụng cụ chỉ cần khử khuẩn thông thường hoặc làm sạch là đủ.

Các dụng cụ cần tiệt khuẩn (dụng cự thiết yếu) Các dụng cụ này cần phải tiệt khuẩn vì chủng có nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn nếu bị ở nhiễm với bất kỳ VSV nào kể cả bào tử. Các dụng cụ này được sử dụng trong các thủ thuật xâm nhập vào các tổ chức, mô hoặc hệ thống mạch máu vô khuẩn, bao gồm các dụng cụ phẩu thuật, cấy ghép, kim tiêm và các catheter đường tiết niệu và tim mạch. Hầu hết các dụng cụ nhóm này được tiệt khuẩn bằng hơi nước (autoclave). Nếu là các dụng cụ không chịu nhiệt thì có thể tiệt khuẩn bằng các kỹ thuật tiệt khuẩn nhiệt độ thấp Chỉ nên tiệt khuẩn bằng hoá chất đối với các dụng cụ thuộc nhóm này khi không thể thực hiện đượe các phương pháp tiệt khuẩn khác.

Các hoá chất thườmg được sử dụng để tiệt khuẩn là glutaraldehyde 2% và hydrogen peroxide 6% 3.