CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ NĂNG LỰC CẠNH TRANH 1.1 Cơ sở lý luận về bảo hiểm sức khỏe 1.1 Sự cần thiết và vai trò của bảo hiểm sức khỏe 1.1 Sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe Ở bất kỳ thời kỳ nào, con người luôn là lực lượng sản xuất chủ yếu, là nhân tố quan trọng quyết định sự phát triển kinh tế, xã hội. Một xã hội mà đời sống con người luôn luôn được đảm bảo thì xã hội đó mới có thể phát triển một cách bền vững. Song trong lao động sản xuất cũng như cuộc sống hàng ngày, những rủi ro như ốm đau, bệnh tật, tai nạn… vẫn luôn tồn tại và tác động đến nhiều mặt của cuộc sống, ngoài việc gây ra những tổn thất về tinh thần thì nó còn để lại hậu quả lớn về mặt tài chính, làm ảnh hưởng đến cuộc sống của người gặp rủi ro và của toàn xã hội. Do đó, bảo hiểm con người ra đời và được đánh giá là một trong những biện pháp hữu hiệu để khắc phục những hậu quả đó.
Liên quan đến bảo hiểm con người có 2 loại hình bảo hiểm là bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe. Nếu như bảo hiểm nhân thọ là nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm sống hoặc chết và mang ý nghĩa tiết kiệm, đầu tư thì “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được DNBH trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm” (Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi, 2010, khoản 20, điều 3). Bảo hiểm sức khỏe bao gồm các nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm y tế và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Trong đó, bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm y tế là hai loại hình bảo hiểm sức khỏe truyền thống.
Nhóm sản phẩm truyền thống này đến thời điểm hiện tại không còn đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của khách hàng vì các mức quyền lợi bảo hiểm thấp và không đa dạng. Do đó, các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời với chủng loại đa dạng, quyền lợi linh hoạt, phạm vi bảo hiểm rộng đã đáp ứng được các nhu cầu phát sinh của người dân ở thời điểm hiện tại. Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe sẽ được gọi tắt là BHSK trong phạm vi luận văn này.2 Vai trò của bảo hiểm sức khỏe • Đối với cá nhân mua bảo hiểm Thực tế đã chứng minh rằng nhiều cá nhân và gia đình trở nên khó khăn, túng quẫn khi có một thành viên trong gia đình, đặc biệt thành viên đó lại là người trụ cột không may gặp rủi ro gây ảnh hưởng tới tính mạng, sức khỏe, hay phải điều trị với chi phí lớn. Nếu không tham gia bảo hiểm, nhiều gia đình sẽ không có đủ khả năng tài chính để chi trả những chi phí cần thiết.
Đặc biệt là khi các chi phí y tế ngày càng có xu hướng tăng cao, khiến cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế của người dân ngày càng có sự khác biệt lớn. Các sản phẩm BHSK sẽ giúp gia đình người được bảo hiểm ổn định về mặt tài chính, từ đó góp phần khắc phục nhanh chóng và hiệu quả hơn những hậu quả về thể chất và tinh thần của người gặp rủi ro. • Đối với tổ chức mua bảo hiểm Đối với các tổ chức, việc mua BHSK cho người lao động góp phần ổn định tình hình tài chính, sản xuất kinh doanh cho người lao động hay cho chính doanh nghiệp tham gia bảo hiểm khi người lao động không may gặp rủi ro, đồng thời tạo nên mối quan hệ thân thiết giữa người lao động và doanh nghiệp, họ có thể yên tâm làm việc và cống hiến cho doanh nghiệp. Đặc biệt là với một thị trường lao động cạnh tranh gay gắt giữa các nhà tuyển dụng như hiện nay thì có thể nói đây là một chế độ đãi ngộ hấp dẫn để thu hút người lao động.
• Đối với các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) BHSK là loại hình bảo hiểm có đối tượng tham gia khá đông đảo. Do đó, nếu làm tốt nhóm nghiệp vụ này, các DNBH sẽ tạo niềm tin cho bộ phận lớn người dân trong xã hội, một biện pháp rất hữu hiệu để quảng bá thương hiệu, nâng cao uy tín cho doanh nghiệp. Khi nền kinh tế gặp khó khăn khủng hoảng, nguồn vốn đầu tư xã hội, vốn FDI và vốn ODA sẽ có dấu hiệu giảm, dẫn đến tình trạng nhiều dự án lớn bị cắt bỏ, hoãn lại hoặc kéo dài thời gian hoàn thành dự án. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng khai thác để tăng doanh thu phí bảo hiểm đối với một loạt nghiệp vụ bảo hiểm như: bảo hiểm xây dựng và lắp đặt, bảo hiểm máy móc thiết bị, bảo hiểm hỏa hoạn, bảo hiểm hàng hóa vận chuyển, bảo hiểm tàu thủy… Trong khi đó, mảng Luan van 8 BHSK ít bị tác động hơn bởi hậu quả của khủng hoảng kinh tế, doanh thu từ phí BHSK vào thời điểm này sẽ đóng góp quan trọng vào tổng doanh thu phí của DNBH.
Nguồn phí này để hình thành quỹ bảo hiểm, được sử dụng chủ yếu vào mục đích bồi thường, chi trả và dự phòng, khi nhàn rỗi sẽ là nguồn vốn đầu tư hữu hiệu, góp phần phát triển doanh nghiệp. • Đối với nền kinh tế và toàn xã hội BHSK giúp cho người dân có cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế dễ dàng hơn, góp phần chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng và cho toàn xã hội. Từ đó, con người có điều kiện phát triển toàn diện, đóng góp cho sự phát triển chung của xã hội. Mặt khác BHSK cũng giúp khách hàng ổn định cuộc sống khi gặp phải rủi ro, giảm bớt sức ép đối với hệ thống phúc lợi xã hội.
Ngoài ra, đặc thù của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là "sự đảo ngược của chu kỳ sản xuất kinh doanh", phí bảo hiểm được thu trước, cam kết trả tiền bảo hiểm được thực hiện sau, phí bảo hiểm tạm thời nhàn rỗi sẽ được đầu tư trở lại cho nền kinh tế.2 Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe 1.1 Khái niệm Theo Điều luật số 61/2010/QH12 về “Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật kinh doanh bảo hiểm” được Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam khoá XII, kỳ họp thứ 8 thông qua, khái niệm về BHSK được quy định: “Bảo hiểm sức khoẻ là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.” Theo đó, các thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật, rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe con người sẽ được các DNBH nhận bảo hiểm thông qua hợp đồng bảo hiểm được thỏa thuận giữa nhà bảo hiểm và người được bảo hiểm. DNBH phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và được thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.2 Đặc điểm • Tuổi của người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng nhất định. Các DNBH không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. • Thời hạn BHSK thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách.
Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Trong khi đó, tần suất rủi ro lại rất cao, một người được bảo hiểm có thể phát sinh nhiều khiếu nại trong một năm nghiệp vụ, tổng số tiền khiếu nại có thể lớn hơn rất nhiều lần số phí mà khách hàng phải đóng. Thêm vào đó, số tiền chi trả có thể không lớn nhưng số lần bồi thường nhiều làm tăng chi phí hành chính trong quá trình bồi thường của doanh nghiệp. • Nghiệp vụ BHSK có thể được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm.
Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý… tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm. • Tổn thất trong BHSK không mang tính thảm họa nên nếu quản lý rủi ro tốt sẽ làm tăng hiệu quả kinh doanh của doanh nghiệp. • Rủi ro trong BHSK là rủi ro trong lĩnh vực chuyên môn sâu của ngành y, do đó đòi hỏi nguồn nhân lực của bộ phận bồi thường cũng phải có kiến thức chuyên môn nhất định. Tình hình trục lợi trong BHSK thường cao hơn trong các loại hình bảo hiểm khác, có thể xuất phát từ các đối tượng: người được bảo hiểm, cơ sở y tế, nhân viên công ty bảo hiểm làm giả chứng từ y tế, sửa thông tin trên chứng từ y tế, nằm viện dài ngày không cần thiết, nhờ bác sỹ kê đơn thuốc với số lượng lớn.3 So sánh bảo hiểm sức khỏe với bảo hiểm y tế, bảo hiểm nhân thọ • Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm sử dụng trong chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này (Luật Bảo hiểm y tế, 2008, điều 2, khoản 1).
Luan van 10 Mục đích của bảo hiểm y tế là đảm bảo chính sách an sinh xã hội của Nhà nước, là sự chung tay của cả cộng đồng và xã hội, chia sẻ với người bệnh cùng gia đình cũng như góp phần nâng cao sức khỏe nhân dân. Người có bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại các bệnh viện Nhà nước sẽ được hỗ trợ với mức chi trả từ 80 – 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến và từ 30 - 70% đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. • Bảo hiểm nhân thọ Bảo hiểm nhân thọ là loại nghiệp vụ bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm sống hoặc chết (Luật Kinh doanh Bảo hiểm, 2000, điều 3, khoản 12).