MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Bảo hiểm y tế là một phạm trù tất yếu của một xã hội phát triển, được định nghĩa là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho những người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩ Việt Nam, BHYT được quy định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này.
Trải qua hơn 20 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế các lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định: hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện; đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn; tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT ngày càng phù hợp hơn; thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm. Để đạt được những thành quả như thế, có một bộ phận không thể không nhắc tới đó chính là vai trò của Giám định viên bảo hiểm y tế. Trong bối cảnh mà ngành Y tế đang thực hiện công tác xã hội hóa y tế, thì công tác xác định Quỹ BHYT chi đúng quy định càng có ý nghĩa to lớn trong việc bảo đảm quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ BHYT. Thực tế hiện nay các quy định về giá thuốc, giá các dịch vụ kỹ thuật lại không giống nhau giữa các cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT được quy định bởi nhiều văn bản, các bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chính 6 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com khác nhau do vậy công tác giám định BHYT đang gặp nhiều những khó khăn riêng.
Trước yêu cầu đổi mới đội ngũ cán bộ viên chức trong xu thế hội nhập kinh tế quốc tế của đất nước, năng lực và trình độ chuyên môn của cán bộ, viên chức ngành BHXH vẫn còn có một khoảng cách lớn. Đặc biệt là cán bộ, viên chức làm nghiệp vụ giám định BHYT. Phần lớn CBVC làm nghiệp vụ này được lấy từ nhiều ngành với các hệ đào tạo và loại hình đào tạo khác nhau. Số CBVC làm nghiệp vụ giám định BHYT trong ngành chưa được đào tạo về Y, Dược khá nhiều.
Chính vì vậy, sự am hiểu về chuyên môn, nghiệp vụ giám định BHYT còn hạn chế, gặp nhiều khó khăn trong hoạt động nghiệp vụ, ảnh hưởng đến các hoạt động chung của Ngành. Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT… Bởi vậy việc đào tạo, bồi dưỡng CBVC nâng cao chất lượng hiệu quả công tác, đáp ứng nhu cầu thực tế của Ngành đang là việc làm hữu ích. Xuất phát từ nhu cầu cấp bách về cải thiện chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT đòi hỏi phải có nghiên cứu, điều tra, khảo sát nhằm giải quyết vấn đề một cách có căn cứ khoa học. Vì lẽ đó, tác giả lựa chọn đề tài “Hoạt động đào tạo giám định viên Bảo hiểm y tế - Thực trạng và giải pháp” (Nghiên cứu tại Trường đào tạo nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội) góp phần làm rõ thực trạng hoạt động đào tạo đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT và đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đào tạo giám định viên BHYT, góp phần phát huy tốt chính sách ưu việt và lý tưởng của BHYT với mọi bệnh nhân.
Tác giả lựa chọn nghiên cứu tại Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH - là đơn vị trực thuộc cơ quan BHXH Việt Nam, có chức năng tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ về BHXH, BHYT cho CBVC của Ngành. Công tác giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ khó, phức tạp và rất quan trọng trong hệ thống BHXH Việt Nam, chính bởi vậy hoạt động đào tạo cho đội ngũ giám 7 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com định viên BHYT luôn được nhà trường quan tâm, chú trọng hàng đầu. Đi sâu tìm hiểu và nghiên cứu từ hoạt động đào tạo giám định viên BHYT sẽ góp phần giải quyết được vấn đề và có giải pháp khắc phục. Tổng quan nghiên cứu Yếu tố con người - yếu tố luôn là điều kiện tiên quyết đối với mỗi đất nước, mỗi quốc gia và là vấn đề quan trọng bậc nhất đối với một nền kinh tế tăng trưởng nhanh.
Đảng ta đã khẳng định: “Đầu tư cho con người là đầu tư cho phát triển”, “Nguồn lực con người là quý báu nhất, có vai trò quyết định, đặc biệt đối với nước ta, khi nguồn lực tài chính và nguồn lực vật chất còn hạn hẹp”. Tính đến thời điểm hiện nay thì số lượng công trình nghiên cứu khoa học, bài viết về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có khá nhiều. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu về hoạt động đào tạo giám định viên BHYT thì hầu như không có. Do đây là một đề tài mới, nên các bài viết, công trình có liên quan chủ yếu như: Nhóm công trình nghiên cứu về nguồn nhân lực: Trong bài viết của mình có tên “Để có nguồn nhân lực chất lượng cao nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển đất nước thế kỷ XXI”, tác giả Nguyễn Trọng Chuẩn cho rằng mọi người đều phải có tri thức, kỹ năng nghề nghiệp, phải cố gắng tối đa để tiếp thu được những tri thức khoa học tiến bộ nhằm phục vụ cho công việc mà mình đảm nhiệm.
Hơn bao giờ hết, việc học tập suốt đời, vừa làm việc vừa liên tục học tập không những là đòi hỏi mà còn là nhu cầu để người lao động phát triển và không bị đào thải. Do vậy, mô hình đào tạo truyền thống mang tính khép kín trở nên không còn thích hợp và cần được thay thế bởi mô hình đào tạo mới. Mô hình đào tạo mới này tạo điều kiện cho mọi người có thể học tập, tích lũy kiến thức liên tục và suốt đời, có thể học tập mọi nơi, mọi lúc, tại trường lớp chính quy, tại công sở, xí nghiệp cũng như tại gia đình. “Đào tạo nhân lực đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa trong điều kiện kinh tế thị trường, toàn cầu hóa và hội nhập quốc tế” (NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, Nguyễn Minh Đường, Phan Văn Kha, đề tại KX – 05 - 10), hai tác giả đã đề cập đến việc đào tạo, phát triển nguồn nhân lực, mối quan hệ giữa nguồn nhân 8 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com lực với quá trình công nghiệp hóa – hiện đại hóa đất nước.
Đề tài cũng làm rõ thực trạng lao động và chính sách sử dụng lao động ở nước ta hiện nay còn nhiều bất cập và mất cân đối. Tác giả quan tâm đến chất lượng của lao động và cho rằng đây là vấn đề rất đáng lo ngại vì nó liên quan đến khả năng cạnh tranh trong tiến trình hội nhập quốc tế và khu vực. Đề tài cũng bàn về nguồn nhân lực được đào tạo gây lãng phí về thời gian, tiền của và chất xám, chính sách sử dụng lao động còn nhiều quan liệu từ đó đưa ra kết luận cho rằng cần có những chính sách phù hợp, bao gồm chính sách đào tạo để sử dụng nguồn lao động một cách hiệu quả nhất, tạo điều kiện cho người lao động phát huy hết khả năng của bản thân. Trong bài viết với hướng “Hướng phát triển nguồn nhân lực ở nước ta hiện nay cho công nghiệp hóa, hiện đại hóa” [32], tác giả Trần Bạch Đằng đã đưa ra được cái nhìn khái quát và khá đầy đủ về vấn đề công nghiệp hóa, hiện đại hóa, trên cơ sở đó để xây dựng và phát triển nguồn nhân lực phù hợp, tránh phân tán, lãng phí và kém hiệu quả.
Dưới tác động mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ hiện đại, kinh tế thế giới đang chứng kiến sự chuyển mình qua nền kinh tế tri thức. Trần Bạch Đằng cho rằng thực trạng nguồn nhân lực nước ta hiện nay là chất lượng còn chưa đáp ứng yêu cầu và đi lý giải bởi nhiều nguyên nhân: từ khi tiến hành đổi mới chuyển sang kinh tế thị trường đến nay, do sự bức bách về nhu cầu lao động cho phát triển kinh tế nên công tác đào tạo nhân lực được mở rộng nhưng rơi vào tình trạng tự phát, dẫn đến mất cân đối và lãng phí nhân lực, lãng phí chất xám. Nhóm công trình nghiên cứu về vấn đề đào tạo: Đề tài “Đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức - qua thực tiễn Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam” của tác giả Vũ Đức Anh đi sâu nghiên cứu một cách chuyên biệt về về đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức trong lĩnh vực khoa học, công nghệ. Tác giả nêu ra một số đặc thù của đội ngũ công chức, viên chức hoạt động trong lĩnh vực khoa học, công nghệ; phân tích làm rõ một số cơ sở lý luận và thực tiễn về đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức ở nước ta.
Nghiên cứu kinh nghiệm đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức của một số nước và rút ra bài học kinh nghiệm bổ ích đối với nước ta. Đồng thời đi sâu phân tích thực trạng đào tạo, 9 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com bồi dưỡng công chức, viên chức ở Viện Khoa học và Công nghệ Việt Nam, nêu lên những kết quả đã đạt được, chỉ ra những hạn chế, yếu kém trong hoạt động đào tạo, bồi dưỡng; rút ra nguyên nhân của những kết quả đạt được cũng như những tồn tại, hạn chế; về những bất cập, hạn chế của hoạt động đào tạo, bồi dưỡng từ thực tiễn.