ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu vi B là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng [16]. Theo ƣớc tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), toàn cầu có khoảng 2 tỉ ngƣời (chiếm khoảng 30% dân số) bị nhiễm vi rút viêm gan B (HBV), trong đó có khoảng 400 triệu ngƣời nhiễm mạn tính.000 ngƣời nhiễm HBV tử vong, đến năm 2015 có 887.000 ngƣời viêm gan mạn tử vong do hai biến chứng nguy hiểm là xơ gan và ung thƣ gan nguyên phát. Số nhiễm mới hàng năm khoảng 10 – 30 triệu ngƣời [22],[59],[60]. Việt Nam đƣợc xếp vào vùng HBV lƣu hành cao với khoảng 8 – 20% dân số đang mang mầm bệnh HBV, xu hƣớng ở nông thôn có tỷ lệ nhiễm cao hơn thành thị.
Số tử vong hàng năm do các biến chứng xơ gan và ung thƣ gan liên quan đến HBV là 20 – 30 ngàn ngƣời và ƣớc tính có tới 8.4 triệu ngƣời bị nhiễm viêm gan siêu vi B mạn tính [38]. Việc chẩn đoán, theo dõi tiến triển bệnh lý do nhiễm vi rút viêm gan B và đánh giá kết quả điều trị dựa vào các dấu ấn sinh học và sự hiện diện của ADN của HBV trong máu bệnh nhân [26]. Kháng nguyên bề mặt HBV (HBsAg) là dấu ấn sinh học xuất hiện sớm nhất và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhiễm HBV. HBsAg xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân từ 1 – 8 tuần sau khi cơ thể tiếp xúc với HBV.
Khi HBsAg hiện diện trong huyết thanh trên 6 tháng đồng nghĩa với việc bệnh nhân đã bị nhiễm HBV mạn tính. Xét nghiệm xác định sự có mặt HBsAg trong máu ngƣời bệnh đƣợc thực hiện bằng nhiều kỹ thuật với các loại test kit của các hãng sản xuất khác nhau. Các bộ kít xét nghiệm đều hƣớng đến tối ƣu hóa độ nhạy và độ đặc hiệu, để phát hiện sớm nhiễm HBV và tăng giá trị tiên đoán âm tính. Tuy nhiên, khi bộ kit xét nghiệm có độ nhạy quá cao sẽ gia tăng tỉ lệ dƣơng tính giả [47], có bộ kit có thể cho tỷ lệ dƣơng tính giả đến 4.
xác định giá trị ngƣỡng (cut-off) hợp lý cho các kỹ thuật xét nghiệm định tính là việc rất quan trọng. Xét nghiệm HBsAg định tính có thể cho kết quả dƣơng tính giả do một số nguyên nhân sau [19],[15],[55]: 1) Phản ứng chéo với những kháng nguyên vi rút khác; 2) Kit xét nghiệm có độ nhạy quá cao, 3) Nhiễm chéo trong máy khi xét nghiệm với những bệnh nhân khác. Một số tác giả khuyến cáo cần thực hiện xét nghiệm HBsAg khẳng định cho tất cả mẫu xét nghiệm định tính HBsAg dƣơng tính [19],[25]. Tuy nhiên việc này sẽ làm tăng giá thành xét nghiệm, kéo dài thời gian trả kết quả xét nghiệm.
Vì vậy, chỉ nên thực hiện xét nghiệm HBsAg khẳng định cho những mẫu có kết quả HBsAg định tính dƣơng tính thấp. Việc xác định giá trị ngƣỡng Cut-off giá trị COI để nhận định xét nghiệm HBsAg định tính dƣơng tính thấp tùy thuộc vào từng phòng xét nghiệm, vào loại kỹ thuật hoặc máy xét nghiệm [16],[47]. Việc xác định giá trị Cut-off của xét nghiệm HBsAg định tính hợp lý để có chỉ định làm HBsAg khẳng định giúp giảm tỷ lệ dƣơng tính giả, tăng khả năng chẩn đoán HBsAg, giảm thời gian xét nghiệm, giảm giá thành trong chẩn đoán nhiễm HBV là việc làm cần thiết. Số liệu y văn về giá trị ngƣỡng Cut-off của xét nghiệm định tính HBsAg so sánh với xét nghiệm HBsAg khẳng định còn rất hạn chế.
Ở Việt Nam, chúng tôi chƣa tìm thấy công bố nào đề cập đến vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu xác lập giá trị ngƣỡng Cut-off phù hợp của kỹ thuật HBsAg định tính tại phòng xét nghiệm của bệnh viện An Sinh trong chẩn đoán nhiễm HBV. Khi kết quả HBsAg nằm trong khoảng giá trị ngƣỡng đã đƣợc xác lập mới cần tiến hành xét nghiệm HBsAg khẳng định. MỤC TI U NGHI N CỨU Mục t u tổng qu t Xác định giá trị cut-off của xét nghiệm HBsAg định tính so sánh với kỹ thuật HBsAg khẳng định bằng kỹ thuật điện hóa phát quang trên máy miễn dịch tự động Cobas e601 trong chẩn đoán nhiễm HBV trên những bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện An Sinh từ tháng 8/2019 đến tháng 3/2020.
Tìm tỷ lệ mẫu huyết thanh có HBsAg định tính dƣơng tính cho kết quả HBsAg khẳng định dƣơng tính theo kỹ thuật điện hóa phát quang. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của các mức giá trị của xét nghiệm HBsAg định tính theo kết quả của HBsAg khẳng định. Xác định giá trị Cut-off của xét nghiệm HBsAg định tính cần thực hiện HBsAg khẳng định trong chẩn đoán nhiễm HBV tại bệnh viện An Sinh. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B Sự hiện diện của một thể viêm gan vi rút lây nhiễm trực tiếp từ máu ngƣời hoặc các dẫn xuất của máu đƣợc xác định từ năm 1883. Vào năm này, Luerman mô tả một trận đại dịch tại xƣởng đóng tàu Bremen ở những ngƣời đƣợc chủng vaccine đậu mùa có chứa bạch huyết ngƣời. Một trận dịch vàng da khác sau tiêm chủng xảy ra ở Merzig cùng năm đó. Vào những năm đầu thế kỷ 20, khi arsphenamine đƣợc dùng để điều trị giang mai, vàng da đã xảy ra sau khi điều trị.
Sau đó cả hai thể sớm và muộn của vàng da sau khi dùng arsenic cũng đƣợc ghi nhận. Đa số các trƣờng hợp vàng da sau khi dùng arsphenamine có khả năng là do vi rút. Từ những năm 1920 đến cuối năm 1940 vàng da đƣợc ghi nhận ở các bệnh nhân bệnh tiểu đƣờng nằm viện hoặc điều trị ngoại trú do bơm tiêm insuline không đƣợc sát khuẩn đầy đủ, lúc này ngƣời ta gọi là vàng da do bơm tiêm. Năm 1930, sau khi đƣa một số loại vaccine vào sử dụng, vàng da sau tiêm chủng vaccine lại xuất hiện.
Trong thế chiến thứ hai, vàng da sau truyền máu đã xảy ra phổ biến ở các đơn vị quân đội. Hiện nay, đa số các trƣờng hợp viêm gan nêu trên có thể là do một số tác nhân đƣợc gọi là vi rút viêm gan không A không B nhƣ vi rút viêm gan C,…ngoài ra còn do vi rút viêm gan B (HBV). Năm 1947, MacCallum đề nghị gọi bệnh viêm gan nhiễm từ huyết thanh là viêm gan B, và cuối cùng thuật ngữ này đƣợc Ủy ban của Tổ chức y tế thế giới về viêm gan vi rút chấp thuận. Viêm gan huyết thanh không đƣợc phân biệt rõ với viêm gan nhiễm khuẩn cho đến thập niên 1940 và thập niên 1950, khi các khác biệt rõ ràng về.
kháng nguyên và sinh học đƣợc chứng minh trong các nghiên cứu gây nhiễm thực nghiệm ở ngƣời tình nguyện. Năm 1963, Blumberg, trong một nghiên cứu các protein huyết thanh đa hình (polymorphic), đã phát hiện một protein trong máu của một thổ dân Australia trƣớc đó chƣa từng biết, đƣợc gọi là protein Australia (kháng nguyên Au). Năm 1965, protein Australia bắt đầu đƣợc tập trung nghiên cứu để tìm hiểu bản chất của nó và sau này đƣợc đặt tên là kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B hoặc HBsAg. Vào thời điểm này, xét nghiệm miễn dịch men (EIA) đối với các dấu ấn miễn dịch của các loại vi rút viêm gan trong huyết thanh vẫn còn là cơ sở chính trong chẩn đoán lâm sàng.
Sau khi khám phá ra kháng nguyên Australia trong huyết thanh, Blumberg và cộng sự nhận xét rằng kháng nguyên này hiện diện với nồng độ cao ở những bệnh nhân ung thƣ và ở các trẻ em bị bệnh Down. Năm 1968, các nhà nghiên cứu khác, nhất là Prince, Okochi, Murakami, đã xác định kháng nguyên Au chỉ đƣợc tìm thấy trong huyết thanh ngƣời nhiễm vi rút viêm gan B, từ đó vi rút viêm gan B mới đƣợc nhận biết và đƣợc xác lập đặc điểm. Blumberg lĩnh giải Nobel y học vào năm 1976 nhờ phát hiện này. Đến nay, các đặc điểm của HBV đƣợc xác định khá đầy đủ, nhiều dấu ấn kháng nguyên và kháng thể đã đƣợc mô tả, nhiều xét nghiệm có độ nhạy ngày càng cao đã đƣợc áp dụng.
Nhờ đó, việc sàng lọc máu đã loại gần hoàn toàn viêm gan B sau truyền máu. HBsAg bất hoạt đã đƣợc dùng làm chất sinh miễn dịch (immunogen) để sản xuất vaccin dự phòng HBV. Việc phát triển vaccine viêm gan B đã khởi đầu một kỷ nguyên mới trong đó việc thiết lập các chƣơng trình tiêm chủng có thể cắt đứt sự lây truyền tác nhân gây bệnh này. Nhiễm HBV mạn tính là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong ở ngƣời lớn trên toàn thế giới do tiến triển đến bệnh gan mạn tính và ung thƣ.
Hiện nay, ung thƣ gan nguyên phát có khả năng đƣợc kiểm soát một phần nhờ vào vaccine phòng HBV [3],[4],[10]. C c đặc đ ểm của vi rút viêm gan B 1. Cấu trúc và các chỉ dấu huyết thanh của vi rút viêm gan B Hình 1. Cấu trúc của HBV HBV có ba tiểu thể (particles) tồn tại trong hệ thống tuần hoàn.
Trong đó tiểu thể Dane là một virion hoàn chỉnh có đƣờng kính 42 nm với đầy đủ các thành phần cấu trúc của HBV: lớp kháng nguyên bề mặt HBsAg, sau đó là cấu trúc nucleocapside bao gồm protein nhân (core protein: HBcAg) và một loại protein kinase, DNA polymerase và phân tử DNA. Khi nhiễm HBV mạn tính, tiểu thể Dane lƣu hành trong hệ tuần hoàn thƣờng xuất hiện kèm theo kháng nguyên hòa tan HBeAg. Hai tiểu thể còn lại có đƣờng kính nhỏ hơn tiểu thể Dane, trong đó một tiểu thể có hình cầu kích thƣớc khoảng 17 – 25 nm gặp số lƣợng nhiều và tiểu thể còn lại ít gặp hơn có hình bầu dục, đƣờng kính 20 nm. Hai tiểu thể này chỉ có lớp protein vỏ (HBsAg) do đó đƣợc gọi là tiểu thể HBs, đây không phải là những virion hoàn chỉnh và không có tính lây nhiễm.
Các loại protein của HBV Kháng nguyên HBsAg gồm 3 loại protein nhỏ, trung bình và protein lớn bề mặt, đƣợc mã hóa bởi gen S, kháng nguyên HBeAg và HBcAg đƣợc mã hóa bởi vùng pre-core và gen C. Phân tử protein do gen P mã hóa có vai trò chính đối với quá trình chuyển mã ngƣợc từ tiền genome RNA để tạo nên chuỗi DNA (-) của HBV-DNA. Phân tử protein do gen cấu trúc chức năng X mã hóa (HBx), nhiều tác giả đã nhận định HBx có một vai trò trong quá trình hình thành ung thƣ trên bệnh nhân nhiễm HBV.