CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử phát triển của bệnh lao. Bệnh Lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ẩn Độ, Ai Cập, Hi Lạp và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ đó người ta chưa biết rõ về bệnh lao hay nhầm với các bệnh khác nhất là các bệnh về phổi.
Đen đầu thế kỷ XIX, năm 1819 Laennec và năm 1838 Sokolski đã mô tả được khá chính xác về các tổn thương do bệnh lao gây nên. Năm 1865 Villemin tiêm truyền bệnh phẩm của người bị bệnh lao cho súc vật thấy các con vật này cũng mắc lao. Như vậy ông đã chứng minh được bằng thực tế về tính chất lây lan của bệnh lao. Năm 1882 Robert Koch đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là một loại trực khuẩn (trực khuẩn Koch, viết tắt là BK).
Năm 1908 Mantoux dùng phương pháp tiêm trong da để phát hiện phản ứng dị ứng của bệnh lao, góp phần cho việc chẩn đoán phát hiện bệnh lao. Cùng năm này Calmette và Guerin bắt đầu nghiên cứu vaccin phòng chống lao đến năm 1921 thì thành công, từ đó vaccin BCG ra đời. Năm 1944 kháng sinh chữa lao đầu tiên là streptomycin đã được Waksmann tìm ra sau đó là PAS (1946), INH (1952) và các thuốc khác ( Ethambutol, pyrazinamit, rifampicin v.) cũng đã được phát hiện [6]. Bệnh lao là một bệnh xã hội với đầy đủ ý nghĩa của từ này bởi số người mắc lao rất cao, bệnh chịu ảnh hưởng lớn của các yếu tố như chế độ xã hội, hoàn cảnh sống, mức sống, các hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh.
Tại Hội nghị quốc tế về bệnh hô hấp ở Boston - Hoa Kỳ năm 1990, người ta đã nêu rõ trên thế giới hiện có 1700 triệu người nhiễm lao, tức là cứ 3 người thì có 1 người nhiễm trực khuẩn lao; mỗi năm có thêm 8 triệu bệnh nhân lao mới và trong đó có 4 triệu người lao phổi có BK(+), 4 triệu người mắc lao phổi chưa phát hiện được BK(+) và lao ngoài phổi. Mỗi năm có 3 triệu người chết vì bệnh lao và điều đáng lưu ý là 95% bệnh nhân lao và 99% số chết vì lao đều ở các nước nghèo, các nước đang phát triển [6]. 5 Bệnh lao thật sự là một bệnh xã hội quan trọng, là một gánh nặng cả về kinh tế lẫn xã hội trên toàn cầu và nhất là đối với những nước có độ lưu hành lao cao, đây là một vấn đề khó khăn lâu dài tiềm ẩn không thể giải quyết được nhanh chóng, nhất là đối với các nước nghèo và đang phát triển. Trước đây lao là bệnh được coi là do di truyền và khó có thể chữa được, bệnh được xếp vào tứ chứng nan y.
Cho đến khi các thuốc chữa lao được phát minh và đưa vào điều trị và cùng với việc tiêm chủng rộng rãi vaccin BCG, việc mở rộng màng lưới chống lao đã làm thay đổi được tình hình bệnh lao trên thế giới. Ở các nước phát triển ngoài những yếu tố trên còn có thêm yếu tố đời sống ngày một khá lên khiến bệnh lao ở những nước này giảm thiểu rất nhiều, người ta đã nói đến việc khống chế và thanh toán bệnh lao và đã nghĩ rằng bệnh lao không còn là bệnh xã hội nghiêm trọng nữa mà trở thành một bệnh nhiễm khuẩn thông thường. Năm 1982 tại Hội nghị quốc tể chống lao lần thứ 21 ở Buenos Aires người ta đã đề cập đến định nghĩa của thanh toán bệnh lao. Năm 1986, tại Hội nghị quốc tể chống lao lần thứ 22 ở Singapore, các nước Hoa kỳ, Nhật Bản, Ba Lan đã nêu thời điểm bệnh lao có thể coi như được thanh toán ở nước mình.
Tuy vậy trên thực tế bệnh lao không những tồn tại mà còn phát triển thêm. Năm 1990 tại Hội nghị quốc tế chống lao lần thứ 23 ở Hoa Kỳ, người ta đã nhận ra rằng quá lạc quan bởi bệnh lao không giảm mà còn gia tăng ở nhiều nước, không phải ở các nước kinh tế chậm phát triển mà ở cả các nước công nghiệp tiên tiến. Tháng 4/1993 TCYTTG đã báo động về sự quay trở lại của bệnh lao và tuyên bố bệnh lao là một vấn đề khẩn cấp toàn cầu. Năm 1998 TCYTTG một lần nữa lại nhấn mạnh: “Bệnh lao đang đe doạ trên toàn cầu”.
Tình hình bệnh lao trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay tỷ lệ lao mới mắc hàng năm trên toàn cầu vào khoảng 139/100. Những năm gần đây, số bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm luôn ở mức cao, với 8,8 triệu bệnh nhân năm 2003.[12] Con số này là 8,81 triệu bệnh nhân vào năm 2005. Năm 2007 toàn thế giới có khoảng 9,27 triệu bệnh nhân lao mới[14], tỷ lệ hiện mắc lao các thể là 206/100.000 6 dân (13,7 triệu người) tỷ lệ tử vong là 25/100.
Tình hình phát hiện và điều trị bệnh lao trên thế giới: Hiện nay tỷ lệ phát hiện bệnh lao chỉ đạt 37% số bệnh nhân ước tính. Như vậy còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng. Tại Hoa Kỳ, từ năm 1953 đến năm 1985 số bệnh nhân lao giảm từ 83.255 trường hợp, đến năm 1993 số bệnh nhân lao tăng lên đến 63. Sau 40 năm bệnh lao ở một số nước Đông Âu và Liên Xô (cũ) giảm đều đặn hàng năm, nhưng từ năm 1990 đến 1992 bệnh nhân lao đã tăng 20/27 nước với tỷ lệ phát hiện từ 19 đến 80/100.
Ở Anh năm 1980 có 6000 bệnh nhân lao, đến năm 1992 đã có 7000 bệnh nhân, tại Thuỵ Sỹ từ 1986 đển 1990 bệnh nhân lao tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7%. Châu Phi là khu vực có số bệnh nhân lao cao: tại Tanzania số bệnh nhân lao năm 1994 so với 1990 tăng thêm 86%.264 bệnh nhân đến 1994 tăng lên 33.078 Bệnh lao là bệnh có tỷ lệ tử vong cao so với nhiều bệnh khác, mỗi ngày bệnh gây tử vong 8000 người. TCYTTG ước tính số người chết vì bệnh lao khoảng 3,5 triệu người vào năm 2005. Tỷ lệ chết do lao đã giảm đi nhiều trong những năm trước đây và chủ yếu ở những bệnh nhân trên 60 tuổi nhưng những năm gần đây tỷ lệ này đã tăng từ 0,3 lên 2,8/100.
Đến 1993 ở các nước này có 29.000 người chết do lao. Tình hình bệnh lao và HIV/AIDS trên thế giới: Theo TCYTTG đến cuối năm 2002, trên thế giới có 42 triệu người nhiễm HIV, trong đó có 50% đồng nhiễm lao. HIV là yếu tố nguy cơ làm cho người nhiễm lao phát triển thành bệnh lao, nguy cơ đó cao gấp 30 lần so với người HIV (-). Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhân HIV trên toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người HIV (+).
Như vậy, đại dịch HIV đang làm tăng thêm gánh nặng đồng thời làm giảm hiệu quả của chương trình chống lao.(1994) ước tính : Trong tình hình nhiễm HIV tăng, bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 như sau: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% năm 2005. Tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 lên 13,8% năm 2000. Bệnh lao đã được xác định là biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh nhân HIV/AIDS, mặt khác bệnh lao cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV. Theo TCYTTG cứ 3 người chết vì AIDS thì có 1 người chết do lao.
Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhân AIDS chết vì lao, đến năm 2000 có 14% bệnh nhân AIDS chết vì lao TCYTTG cũng dự báo: Nếu Thể giới thất bại trong việc ngăn chặn đại dịch lao và HIV thì tình hình sức khoẻ toàn cầu sẽ trở nên tồi tệ hơn khi bước sang thế kỷ XXL 2. Bệnh lao kháng thuốc trên thế giới: Theo TCYTTG, hiện nay tình hình lao/ HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao[3]. Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao, nguyên nhân là do bệnh nhân không thực hiện điều trị đầy đủ theo hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa lao. Do thầy thuốc chỉ định không đúng ( phối họp thuốc không đúng, hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc không đúng cách.) [4] Ket quả điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thường không cao, nhất là đối với bệnh nhân đa kháng thuốc.
Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên 100 lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí không điều trị được ở một số trường hợp. Những nguyên nhân khiến bệnh lao tăng lên trên toàn cầu'. Sau một thời gian khá dài không chú ý, sau những lạc quan thiểu cơ sở của những người hy vọng rằng đã có thể thanh toán bệnh lao, bệnh lao đã quay trở lại với vẻ mặt mới và là một trong những bệnh có số bệnh nhân nhiều nhất, tử vong cao nhất. Vậy tình trạng này do những nguyên nhân nào gây nên? Tình hình nhiễm HIV/AIDS đang tăng với tốc độ chóng mặt, chính HIV/AIDS đã làm tăng nguy cơ mắc lao, tăng số người mắc lao, tăng tử vong do lao.
Đây là nguyên nhân quan trọng nhất là gia tăng bệnh lao trên toàn cầu. HIV khi 8 xâm nhập vào cơ thể sẽ phá huỷ và làm giảm chức năng của hệ thống miễn dịch của cơ thể, nó tấn công vào những tế bào có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao. Điều này giải thích vì sao khi một người nhiễm HIV có nhiều nguy cơ bị nhiễm lao và bị bệnh lao. Trong cả cuộc đời người nhiễm lao có nguy cơ mắc bệnh lao chi là 10% nhưng khi cơ thể nhiễm đồng thời cả lao và HIV thì mối nguy cơ bị bệnh lao thì sẽ là 10% mỗi năm, tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao.
Theo TCYTTG, ở một số nước bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm đã tăng lên gấp đôi trong vòng 10 năm qua, có 50% người nhiễm HIV sẽ bị bệnh lao trong cuộc đời của họ. Sự phát triển quá nhanh của dân sổ thế giới: Dân số tăng nhanh hầu hết ở các nước kinh tế đang phát triển và đó lại là những nước nghèo, tỷ lệ nhiễm lao cao, điều kiện phòng chống bệnh lao còn nhiều khó khăn. Do đó tỷ lệ mắc lao nhìn chung có thể thuyên giảm ít nhiều nhưng số lượng bệnh nhân thì vẫn không ngừng tăng. Đối với các nước công nghiệp phát triển thì số bệnh nhân lao tăng còn do sự nhập cư của cư dân từ các vùng có độ lưu hành cao.