I. Khái quát về viêm phổi bệnh viện và thách thức điều trị lớn
Viêm phổi bệnh viện (VPBV), hay còn gọi là Hospital-Acquired Pneumonia (HAP), là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và nguy hiểm nhất. Theo định nghĩa từ các guideline điều trị viêm phổi uy tín như của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) năm 2016, VPBV là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm ban đầu. Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhóm nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế, đặt ra một gánh nặng khổng lồ về kinh tế và sức khỏe. Thống kê trên thế giới cho thấy, viêm phổi bệnh viện chiếm khoảng 0.5-1% tổng số bệnh nhân nằm viện, nhưng lại làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 9 ngày. Chi phí điều trị cho một ca VPBV có thể lên tới gần 40.000 USD tại Mỹ, cho thấy tác động kinh tế vô cùng lớn. Đặc biệt, tại các khoa hồi sức tích cực (ICU), tỷ lệ mắc VPBV và viêm phổi liên quan thở máy (VAP) còn cao hơn nhiều, đi kèm với tỷ lệ tử vong viêm phổi có thể dao động từ 25% đến hơn 50% tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân và chủng vi khuẩn kháng thuốc. Tại Việt Nam, tình hình cũng không mấy khả quan khi các báo cáo chỉ ra VPBV là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ trọng lớn trong tổng số ca nhiễm trùng tại bệnh viện. Tình trạng này càng trở nên phức tạp tại các bệnh viện tuyến cuối như Bệnh viện Bạch Mai, nơi tiếp nhận các ca bệnh nặng, phức tạp, đã qua nhiều tuyến điều trị, làm gia tăng nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, gây khó khăn cho việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả. Do đó, việc hiểu rõ đặc điểm, đánh giá đúng nguy cơ và lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm một cách phù hợp là yếu tố then chốt quyết định đến kết quả điều trị.
1.1. Định nghĩa viêm phổi bệnh viện HAP theo guideline mới nhất
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) được định nghĩa là một nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, xảy ra sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện mà không có bằng chứng về việc bệnh đã tồn tại hoặc đang trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Định nghĩa này phân biệt rõ ràng VPBV với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Một thể đặc biệt là viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM - VAP), được xác định khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi đặt nội khí quản và thở máy. Theo hướng dẫn cập nhật của ATS/IDSA năm 2016, khái niệm “viêm phổi liên quan chăm sóc y tế” đã được loại bỏ, do các nghiên cứu cho thấy nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc phụ thuộc nhiều hơn vào đặc điểm cá nhân của người bệnh hơn là yếu tố tiếp xúc y tế đơn thuần.
1.2. Gánh nặng kinh tế và tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện
VPBV không chỉ là một thách thức y khoa mà còn là một gánh nặng kinh tế nghiêm trọng. Bệnh làm tăng đáng kể thời gian nằm viện, trung bình từ 7-9 ngày, thậm chí lên đến 15 ngày trong các ca phức tạp. Điều này trực tiếp làm tăng chi phí điều trị, bao gồm chi phí thuốc kháng sinh đắt tiền, chi phí giường bệnh tại các khoa chuyên sâu như khoa hồi sức tích cực, và các chi phí cận lâm sàng khác. Về mặt lâm sàng, tỷ lệ tử vong viêm phổi do VPBV rất cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân thở máy hoặc có bệnh nền nặng. Tại Việt Nam, VPBV là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, chiếm tới 41.4% tổng số ca, theo một số nghiên cứu. Gánh nặng này đòi hỏi các chiến lược can thiệp sớm và hiệu quả, trong đó lựa chọn kháng sinh ban đầu đóng vai trò quyết định.
II. Đối mặt vi khuẩn kháng thuốc trong điều trị viêm phổi bệnh viện
Thách thức lớn nhất trong điều trị viêm phổi HAP hiện nay chính là sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Việc lạm dụng kháng sinh và sự lây lan chéo trong môi trường bệnh viện đã tạo điều kiện cho các vi khuẩn nguy hiểm phát triển cơ chế đề kháng phức tạp, làm vô hiệu hóa nhiều loại kháng sinh phổ thông. Tại Bệnh viện Bạch Mai, một trung tâm y tế tuyến cuối, tình hình này càng trở nên nghiêm trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng căn nguyên gây VPBV chủ yếu là các trực khuẩn Gram âm, trong đó nổi bật là Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa. Đây là hai tác nhân có khả năng kháng thuốc rất cao. Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh (2017) tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy Acinetobacter baumannii là tác nhân gây bệnh hàng đầu, với tỷ lệ kháng carbapenem lên đến 80%. Tương tự, Pseudomonas aeruginosa cũng thể hiện mức độ đề kháng đáng báo động với hầu hết các nhóm kháng sinh, bao gồm cả cephalosporin thế hệ 3 và quinolone. Bên cạnh vi khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) cũng là một tác nhân quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Sự phức tạp của phổ vi khuẩn và mô hình đề kháng tại mỗi cơ sở y tế đòi hỏi việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phải dựa trên dữ liệu dịch tễ học tại chỗ. Một phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp không chỉ làm tăng nguy cơ thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, mà còn góp phần làm gia tăng áp lực chọn lọc và lan truyền các chủng siêu kháng thuốc, tạo ra một vòng luẩn quẩn khó phá vỡ.
2.1. Phổ vi khuẩn gây bệnh thường gặp Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii là một trực khuẩn Gram âm, được xem là “siêu vi khuẩn” do khả năng tích lũy đa dạng các cơ chế kháng thuốc. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy A. baumannii là căn nguyên hàng đầu gây VPBV, đặc biệt tại khoa hồi sức tích cực. Chủng vi khuẩn này có tỷ lệ đề kháng rất cao với nhiều nhóm kháng sinh quan trọng. Dữ liệu từ luận văn của Vũ Đình Nam (2023) và các nghiên cứu trước đó chỉ ra tỷ lệ kháng carbapenem (imipenem, meropenem) của A. baumannii có thể lên tới trên 80-90%, và gần như kháng hoàn toàn với cephalosporin thế hệ 3 và quinolone. Lựa chọn điều trị hiệu quả thường chỉ còn lại các kháng sinh thế hệ cũ như colistin, vốn có độc tính cao và đòi hỏi theo dõi chặt chẽ.
2.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa, hay trực khuẩn mủ xanh, là một tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện cơ hội, đặc biệt nguy hiểm trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc thở máy. Tương tự A. baumannii, P. aeruginosa cũng đang cho thấy xu hướng kháng thuốc ngày càng tăng. Theo các khảo sát tại Việt Nam, tỷ lệ kháng carbapenem và fluoroquinolone của vi khuẩn này ngày một gia tăng. Thất bại trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu có phổ bao phủ P. aeruginosa là một trong những yếu tố tiên lượng xấu, làm tăng tỷ lệ tử vong viêm phổi. Việc xác định sớm nguy cơ nhiễm P. aeruginosa đa kháng là cực kỳ quan trọng để xây dựng phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp.
III. Phương pháp chẩn đoán và phân tầng nguy cơ viêm phổi bệnh viện
Chẩn đoán chính xác và kịp thời viêm phổi bệnh viện là bước đầu tiên và quan trọng nhất để bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, việc chẩn đoán không hề đơn giản do các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu và có thể bị che lấp bởi các bệnh nền của bệnh nhân. Theo guideline điều trị viêm phổi của Hội Hô hấp và Hội Hồi sức Cấp cứu Chống độc Việt Nam, chẩn đoán VPBV cần dựa trên sự kết hợp của nhiều yếu tố. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm sự xuất hiện của tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên phim X-quang phổi sau 48 giờ nhập viện, kèm theo ít nhất hai trong số các dấu hiệu lâm sàng như sốt trên 38°C, ho khạc đờm mủ, tăng hoặc giảm bạch cầu. Song song với chẩn đoán, việc phân tầng nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc là yếu tố then chốt để định hướng lựa chọn kháng sinh. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất được xác định là việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó. Việc xác định các yếu tố tiên lượng này giúp bác sĩ quyết định nên sử dụng phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu. Ngoài ra, việc lấy bệnh phẩm đường hô hấp (đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản) để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ là bắt buộc. Mặc dù kết quả có thể mất vài ngày, nó cung cấp bằng chứng vàng để xác nhận tác nhân gây bệnh và giúp điều chỉnh phác đồ điều trị, thực hiện chiến lược xuống thang kháng sinh, góp phần cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu sự phát triển của các chủng vi khuẩn đề kháng.
3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng HAP
Chẩn đoán xác định viêm phổi bệnh viện dựa trên tiêu chuẩn kết hợp. Về lâm sàng, bệnh nhân cần có ít nhất một trong các dấu hiệu: sốt >38°C hoặc hạ thân nhiệt <36°C, bạch cầu máu >12 G/L hoặc <4 G/L. Kèm theo đó là ít nhất hai trong các dấu hiệu hô hấp: xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, ho tăng lên, khó thở, và nghe phổi có ran. Yếu tố quyết định là bằng chứng X-quang phổi cho thấy tổn thương thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, kéo dài. Các xét nghiệm như Procalcitonin (PCT) và CRP cũng có giá trị hỗ trợ trong việc phân biệt nhiễm khuẩn và theo dõi đáp ứng điều trị, nhưng không thay thế được chẩn đoán lâm sàng.
3.2. Xác định các yếu tố tiên lượng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Việc phân tầng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) là cực kỳ quan trọng để định hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu. Theo khuyến cáo của ATS/IDSA 2016 và các guideline trong nước, yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho nguy cơ nhiễm MDR là tiền sử sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày gần đây. Các yếu tố khác có thể bao gồm sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPBV, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trước VPBV, nằm viện từ 5 ngày trở lên trước khi khởi phát VPBV, hoặc đang điều trị thay thế thận cấp. Nhận diện sớm các yếu tố này giúp chỉ định phác đồ kháng sinh ban đầu mạnh hơn, bao phủ các tác nhân đa kháng như Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa.
IV. Cách lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tối ưu cho HAP
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu, hay còn gọi là điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm, là một quyết định lâm sàng mang tính sống còn trong quản lý viêm phổi bệnh viện. Nguyên tắc cốt lõi là phải khởi động kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sau khi có chẩn đoán nghi ngờ và đã lấy bệnh phẩm vi sinh. Một phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả cần bao phủ được các tác nhân gây bệnh có khả năng cao nhất dựa trên dữ liệu dịch tễ học của chính bệnh viện đó. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nơi có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao, phác đồ kinh nghiệm thường phải là sự phối hợp của các kháng sinh phổ rộng. Cụ thể, đối với bệnh nhân VPBV không nặng và không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, có thể sử dụng đơn trị liệu với một kháng sinh có phổ trên Pseudomonas aeruginosa (ví dụ: piperacillin-tazobactam, cefepime, hoặc carbapenem). Tuy nhiên, với bệnh nhân nặng hoặc có yếu tố nguy cơ, khuyến cáo là phải phối hợp hai loại kháng sinh từ các nhóm khác nhau để tăng khả năng bao phủ vi khuẩn Gram âm đa kháng, và cân nhắc thêm một kháng sinh chống MRSA (như vancomycin hoặc linezolid) nếu có nguy cơ cao. Vai trò của kháng sinh đồ là không thể thiếu. Sau 48-72 giờ, khi có kết quả vi sinh, phác đồ điều trị phải được đánh giá lại. Nếu lâm sàng cải thiện và kết quả kháng sinh đồ phù hợp, chiến lược xuống thang kháng sinh cần được thực hiện, tức là chuyển sang kháng sinh có phổ hẹp hơn. Điều này không chỉ giảm độc tính và chi phí mà còn là biện pháp quan trọng để hạn chế sự phát triển đề kháng kháng sinh.
4.1. Nguyên tắc xây dựng phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả
Xây dựng phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa mức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc của bệnh nhân và dữ liệu vi sinh tại chỗ. Nguyên tắc chung là: (1) Điều trị sớm và đủ liều. (2) Lựa chọn kháng sinh có khả năng bao phủ các tác nhân phổ biến nhất tại địa phương, đặc biệt là các trực khuẩn Gram âm đa kháng như Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa. (3) Phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nặng hoặc có nguy cơ cao. (4) Cân nhắc thêm kháng sinh phủ MRSA dựa trên yếu tố nguy cơ hoặc tỷ lệ nhiễm MRSA tại bệnh viện >10-20%.
4.2. Vai trò của kháng sinh đồ trong việc điều chỉnh phác đồ
Kháng sinh đồ là công cụ vàng giúp chuyển từ điều trị theo kinh nghiệm sang điều trị đặc hiệu. Kết quả này cung cấp thông tin chính xác về độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với các loại kháng sinh. Dựa vào kháng sinh đồ, bác sĩ có thể: (1) Xác nhận phác đồ ban đầu là phù hợp. (2) Điều chỉnh phác đồ nếu kháng sinh ban đầu không nhạy cảm, từ đó cải thiện kết quả điều trị. (3) Thực hiện xuống thang kháng sinh bằng cách chọn loại thuốc có phổ hẹp nhất mà vẫn hiệu quả, giúp giảm tác dụng phụ, chi phí và áp lực đề kháng kháng sinh trong môi trường bệnh viện.
V. Phân tích kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại Bạch Mai
Nghiên cứu của Vũ Đình Nam (2023) tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai đã cung cấp những dữ liệu quan trọng về thực trạng điều trị viêm phổi HAP. Một trong những mục tiêu chính là đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm so với khuyến cáo và kháng sinh đồ. Kết quả cho thấy một tỷ lệ không nhỏ các phác đồ kháng sinh ban đầu chưa hoàn toàn tối ưu. Tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Nguyệt (2022) tại một bệnh viện khác, nơi chỉ có 42.9% bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh phù hợp với khuyến cáo, thực trạng tại Bạch Mai cũng phản ánh những thách thức tương tự. Sự không phù hợp này có thể đến từ việc chưa đánh giá đúng mức độ nặng hoặc nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, dẫn đến việc lựa chọn phác đồ đơn trị liệu khi cần phối hợp, hoặc phổ kháng sinh không đủ rộng để bao phủ các tác nhân như Acinetobacter baumannii đa kháng. Phân tích sâu hơn cho thấy, sự phù hợp của kháng sinh kinh nghiệm có mối liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị. Những bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phù hợp ngay từ đầu có tỷ lệ cải thiện lâm sàng sau 72 giờ cao hơn, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn và chi phí điều trị thấp hơn. Ngược lại, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu không phù hợp là một yếu tố tiên lượng độc lập cho thất bại điều trị, làm tăng tỷ lệ tử vong viêm phổi và kéo dài thời gian nằm viện. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xây dựng và tuân thủ các guideline điều trị viêm phổi dựa trên dữ liệu vi sinh cập nhật tại chính cơ sở y tế.
5.1. Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Việc đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu được thực hiện trên hai phương diện: so với khuyến cáo điều trị và so với kết quả kháng sinh đồ khi có. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, trong khi nhiều phác đồ tuân thủ nguyên tắc chung, vẫn còn những trường hợp lựa chọn chưa tối ưu, đặc biệt là trong việc bao phủ các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng chiếm ưu thế tại bệnh viện. Tỷ lệ lựa chọn phác đồ phù hợp có tác động trực tiếp đến hiệu quả điều trị ban đầu và là một chỉ số quan trọng cần được cải thiện thông qua các chương trình quản lý kháng sinh.
5.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị lâm sàng
Nhiều yếu tố tiên lượng đã được xác định có liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện. Ngoài sự phù hợp của kháng sinh ban đầu, các yếu tố khác bao gồm mức độ nặng của bệnh khi chẩn đoán (có sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp), tuổi cao, có nhiều bệnh đồng mắc, và đặc biệt là việc nhiễm phải các chủng vi khuẩn kháng thuốc như Acinetobacter baumannii hay Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem. Bệnh nhân có các yếu tố này thường có đáp ứng điều trị chậm hơn, nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. Việc nhận diện sớm các yếu tố này giúp tiên lượng và có chiến lược theo dõi, can thiệp tích cực hơn.
VI. Kết luận và định hướng tương lai trong quản lý viêm phổi HAP
Viêm phổi bệnh viện tiếp tục là một thách thức lớn tại các cơ sở y tế, đặc biệt là tại các bệnh viện tuyến cuối như Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu đã khẳng định gánh nặng của bệnh lý này thông qua tỷ lệ tử vong viêm phổi cao, thời gian nằm viện kéo dài và chi phí điều trị lớn. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm đa kháng, đặc biệt là Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa, đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Kết quả phân tích cho thấy sự phù hợp của kháng sinh theo kinh nghiệm là yếu tố then chốt, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Một phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn đúng đắn, dựa trên phân tầng nguy cơ và dữ liệu dịch tễ học tại chỗ, sẽ giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công, rút ngắn thời gian điều trị và giảm chi phí. Để giải quyết vấn đề này, định hướng trong tương lai cần tập trung vào nhiều giải pháp đồng bộ. Trước hết, cần tăng cường hệ thống giám sát vi sinh vật tại mỗi bệnh viện để liên tục cập nhật bản đồ nhạy cảm của vi khuẩn, từ đó xây dựng và điều chỉnh các guideline điều trị viêm phổi cục bộ một cách linh hoạt. Thứ hai, cần đẩy mạnh các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship), đào tạo liên tục cho nhân viên y tế về nguyên tắc lựa chọn kháng sinh và chiến lược xuống thang kháng sinh. Cuối cùng, việc đầu tư vào các kỹ thuật chẩn đoán vi sinh nhanh và kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ là những biện pháp nền tảng để ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc, bảo vệ hiệu lực của các kháng sinh hiện có.
6.1. Tóm tắt các phát hiện chính từ nghiên cứu tại Bạch Mai
Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra rằng: (1) Viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ mắc cao với tác nhân chủ yếu là vi khuẩn Gram âm đa kháng. (2) Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm có mối liên quan trực tiếp đến kết quả lâm sàng, thời gian nằm viện và chi phí. (3) Các yếu tố như mức độ nặng của bệnh và nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem là những yếu tố tiên lượng quan trọng cho kết quả điều trị. Những phát hiện này cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc cho việc tối ưu hóa phác đồ điều trị tại bệnh viện.
6.2. Khuyến nghị cập nhật guideline điều trị viêm phổi HAP
Dựa trên các kết quả nghiên cứu, một số khuyến nghị được đưa ra. Cần thường xuyên cập nhật guideline điều trị viêm phổi nội bộ, dựa trên dữ liệu giám sát vi sinh định kỳ. Phác đồ kinh nghiệm cần được cá thể hóa, phân tầng rõ ràng theo nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lấy bệnh phẩm vi sinh trước khi dùng kháng sinh và đánh giá lại phác đồ sau 48-72 giờ dựa trên lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. Thúc đẩy chiến lược xuống thang kháng sinh là một ưu tiên hàng đầu để bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh thế hệ mới và giảm thiểu đề kháng.
