Luận văn đánh giá kết quả công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp ở một số trạm y tế của huyện lạng giang tỉnh bắc giang năm 2017

Luận văn phân tích kết quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế huyện Lạng Giang, Bắc Giang năm 2017, cung cấp thông tin hữu ích.

• Tác giả: Nguyễn Văn Phương
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Thái Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Y Tế Công Cộng
• Chuyên ngành: Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Công Tác Quản Lý Người Bệnh Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế Huyện Lạng Giang
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sỹ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số khái niệm, định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
• 1.1.1. Khái niệm về huyết áp
• 1.1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
• 1.1.3. Biến chứng của tăng huyết áp
• 1.2. Chẩn đoán tăng huyết áp
• 1.2.1. Phương pháp đo HA: Theo hướng dẫn của JNC VII - 2003
• 1.2.2. Phương pháp đo Holter HA 24 giờ
• 1.2.3. Tự đo HA tại nhà
• 1.3. Điều trị tăng huyết áp
• 1.3.1. Nguyên tắc chung
• 1.3.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống
• 1.3.3. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở
• 1.3.4. Các lý do để chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch
• 1.3.5. Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
• 2.8. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.9. Sai số và cách khắc phục
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng quản lý tăng huyết áp tại các trạm y tế
• 3.1.1. Hoạt động truyền thông về THA
• 3.1.2. Hoạt động khám sàng lọc THA tại cộng đồng
• 3.1.3. Hoạt động điều trị thuốc hạ áp, quản lý, theo dõi người bệnh THA
• 3.1.4. Hoạt động chuyển tuyến
• 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện quản lý THA
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng quản lý THA tại 13 TYT của huyện Lạng Giang
• 4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác triển khai, quản lý THA
• 4.3. Một số hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Quản Lý Người Bệnh Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế Huyện Lạng Giang

Quản lý người bệnh tăng huyết áp (THA) tại trạm y tế huyện Lạng Giang là một vấn đề quan trọng trong công tác y tế cộng đồng. Tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng tim mạch và tử vong. Việc đánh giá hiệu quả quản lý người bệnh THA tại các trạm y tế không chỉ giúp cải thiện sức khỏe cộng đồng mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình quản lý THA tại huyện Lạng Giang trong năm 2017.

1.1. Khái Niệm Về Tăng Huyết Áp Và Quản Lý Người Bệnh

Tăng huyết áp được định nghĩa là tình trạng huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg. Quản lý người bệnh THA bao gồm việc phát hiện sớm, theo dõi và điều trị kịp thời nhằm giảm thiểu biến chứng.

1.2. Tình Hình Tăng Huyết Áp Tại Huyện Lạng Giang

Theo thống kê, tỷ lệ người mắc THA tại huyện Lạng Giang đang gia tăng. Năm 2016, có khoảng 3901 bệnh nhân được quản lý, trong đó 1043 bệnh nhân được điều trị tại các trạm y tế xã. Tuy nhiên, việc quản lý vẫn còn nhiều hạn chế.

II. Vấn Đề Trong Quản Lý Người Bệnh Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc quản lý người bệnh THA, nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề cần giải quyết. Các yếu tố như thiếu kinh phí, trang thiết bị y tế không đầy đủ và sự chồng chéo trong quản lý giữa các đơn vị y tế đã ảnh hưởng đến hiệu quả công tác này.

2.1. Thiếu Kinh Phí Cho Hoạt Động Quản Lý

Kinh phí hạn chế đã ảnh hưởng đến khả năng tổ chức các hoạt động truyền thông và khám sàng lọc cho người bệnh. Điều này dẫn đến việc nhiều bệnh nhân không được phát hiện và điều trị kịp thời.

2.2. Trang Thiết Bị Y Tế Không Đầy Đủ

Nhiều trạm y tế thiếu trang thiết bị cần thiết để đo huyết áp và theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Điều này làm giảm khả năng phát hiện và quản lý THA hiệu quả.

III. Phương Pháp Quản Lý Người Bệnh Tăng Huyết Áp Hiệu Quả

Để nâng cao hiệu quả quản lý người bệnh THA, cần áp dụng các phương pháp quản lý khoa học và hợp lý. Việc kết hợp giữa truyền thông giáo dục sức khỏe và khám sàng lọc định kỳ là rất cần thiết.

3.1. Hoạt Động Truyền Thông Giáo Dục Sức Khỏe

Truyền thông giáo dục sức khỏe về THA cần được đẩy mạnh để nâng cao nhận thức của cộng đồng. Các hoạt động này có thể bao gồm phát tờ rơi, tổ chức hội thảo và sử dụng các phương tiện truyền thông đại chúng.

3.2. Khám Sàng Lọc Định Kỳ Tại Cộng Đồng

Khám sàng lọc định kỳ giúp phát hiện sớm người bệnh THA. Cần tổ chức các chương trình khám sức khỏe miễn phí cho người dân tại các xã, thị trấn để tăng cường khả năng phát hiện và điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Quản Lý Người Bệnh Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu cho thấy hoạt động quản lý người bệnh THA tại các trạm y tế huyện Lạng Giang đã có những kết quả khả quan. Tuy nhiên, vẫn cần cải thiện nhiều khía cạnh để nâng cao hiệu quả quản lý.

4.1. Kết Quả Hoạt Động Quản Lý Tại Các Trạm Y Tế

Hoạt động quản lý THA tại 13 trạm y tế đã triển khai đầy đủ các nội dung theo khuyến cáo của Chương trình mục tiêu quốc gia. Tuy nhiên, việc truyền thông và khám sàng lọc còn hạn chế.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Quản Lý

Một số yếu tố như sự chồng chéo trong quản lý và thiếu kinh phí đã ảnh hưởng đến kết quả quản lý người bệnh THA. Cần có các giải pháp cụ thể để khắc phục những vấn đề này.

V. Kết Luận Và Đề Xuất Giải Pháp Tương Lai

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc quản lý người bệnh THA tại huyện Lạng Giang cần được cải thiện. Cần có các giải pháp cụ thể để nâng cao hiệu quả quản lý và giảm thiểu biến chứng cho người bệnh.

5.1. Đề Xuất Giải Pháp Nâng Cao Hiệu Quả Quản Lý

Cần tăng cường công tác truyền thông và khám sàng lọc định kỳ. Đồng thời, cần có chính sách hỗ trợ kinh phí cho các trạm y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ.

5.2. Tương Lai Của Quản Lý Người Bệnh Tăng Huyết Áp

Quản lý người bệnh THA tại trạm y tế sẽ tiếp tục được cải thiện nếu có sự hỗ trợ từ các cấp chính quyền và sự tham gia tích cực của cộng đồng. Điều này sẽ góp phần nâng cao sức khỏe cho người dân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp là một trong những bệnh mạn tính không lây phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các biến cố tim mạch nguy hiểm trên phạm vi toàn cầu. Ước tính mỗi năm có khoảng 9,4 triệu ca tử vong do các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp. Số lượng người mắc căn bệnh này trên thế giới đã gia tăng nhanh chóng từ 600 triệu người vào năm 1980 lên gần 1 tỷ người vào năm 2008, đồng thời được dự báo sẽ chạm mốc 1,56 tỷ người vào năm 2025.

Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật đang chứng kiến sự chuyển dịch rõ rệt với gánh nặng bệnh tật kép. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên đã tăng vọt từ 25,1% năm 2008 lên 47,3% vào năm 2015, tương đương khoảng 20,8 triệu người bệnh. Đáng báo động hơn, chỉ có khoảng 17,7% bệnh nhân (tương đương 3,7 triệu người) kiểm soát được huyết áp đạt mức mục tiêu dưới 140/90 mmHg, trong khi hơn 82% còn lại (khoảng 17,1 triệu người) chưa được kiểm soát đầy đủ.

Trước thực trạng đó, việc thiết lập mô hình quản lý, điều trị ngoại trú có kiểm soát tại tuyến y tế cơ sở là giải pháp then chốt nhằm giảm tải cho bệnh viện tuyến trên và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Tại tỉnh Bắc Giang, huyện Lạng Giang đã tiên phong đưa hoạt động quản lý tăng huyết áp về tuyến xã với 3.901 bệnh nhân được quản lý toàn huyện tính đến năm 2016, trong đó 1.115 bệnh nhân được theo dõi trực tiếp tại 13 trạm y tế xã đủ điều kiện. Luận văn tập trung đánh giá thực trạng triển khai và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp tại các trạm y tế của huyện Lạng Giang năm 2017, cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng nhằm tối ưu hóa chính sách chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết chuẩn mực của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Ủy ban Quốc gia về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Tăng huyết áp Hoa Kỳ (JNC VII - 2003) kết hợp với Quyết định số 3192/QĐ-BYT năm 2010 của Bộ Y tế Việt Nam. Mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở được cấu trúc hóa thông qua 4 nhóm hoạt động cốt lõi: truyền thông giáo dục sức khỏe, khám sàng lọc phát hiện sớm, quản lý điều trị ngoại trú theo phác đồ và chuyển tuyến an toàn.

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp lý thuyết quản lý y tế hiện đại với các khái niệm căn bản:

• Huyết áp mục tiêu: Trị số huyết áp cần đạt dưới 140/90 mmHg đối với người bình thường và dưới 130/80 mmHg đối với nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc biến chứng tổn thương cơ quan đích.
• Sàng lọc chủ động và sàng lọc cơ hội: Chiến lược phát hiện bệnh thông qua các đợt khám định kỳ cộng đồng hoặc lồng ghép khi người dân đến khám chữa bệnh thông thường.
• Tuân thủ điều trị và theo dõi định kỳ: Đánh giá tần suất tái khám (1-2 tháng/lần là đều đặn, trên 6 tháng là mất dấu theo dõi) cùng mức độ tuân thủ dùng thuốc đúng, đủ, liên tục kết hợp thay đổi lối sống.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp hài hòa giữa phương pháp định lượng và định tính nhằm đảm bảo tính bao quát và độ sâu của dữ liệu:

• Cỡ mẫu định lượng: Bao gồm 270 bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại 13 trạm y tế xã trên địa bàn huyện Lạng Giang. Mẫu được chọn bằng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách khung mẫu gồm 1.115 bệnh nhân (khoảng cách mẫu k = 4). Phương pháp này giúp loại bỏ sai số chọn mẫu và đại diện chính xác cho quần thể nghiên cứu.
• Cỡ mẫu định tính: Tiến hành phỏng vấn sâu 09 cán bộ y tế, bao gồm 01 lãnh đạo Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế Bắc Giang, 01 lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa huyện Lạng Giang, 01 lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện, 01 cán bộ phụ trách bệnh không lây nhiễm và 05 trạm trưởng trạm y tế đại diện cho các cụm địa bàn khác nhau.
• Xử lý dữ liệu: Số liệu định lượng được làm sạch và nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1, sau đó phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình) bằng phần mềm SPSS 18.0. Dữ liệu định tính được gỡ băng, mã hóa theo chủ đề và phân tích nội dung nhằm làm sáng tỏ các rào cản chính sách. Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 11/2016 đến tháng 7/2017.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thực trạng triển khai công tác quản lý tăng huyết áp tại 13 trạm y tế huyện Lạng Giang ghi nhận nhiều kết quả bước đầu nhưng cũng bộc lộ những hạn chế rõ nét:

• Về công tác truyền thông giáo dục sức khỏe: 100% trạm y tế (13/13 trạm) đã tiếp nhận tài liệu truyền thông từ chương trình mục tiêu của tỉnh, tuy nhiên số lượng rất hạn chế với 10 áp phích/trạm và chỉ 5/13 trạm (chiếm 38,5%) được trang bị pa nô tuyên truyền. Đáng chú ý, chỉ có 4/13 trạm (chiếm 30,8% gồm Quang Thịnh, Mỹ Hà, Hương Lạc, Đào Mỹ) thực hiện phát thanh định kỳ trên hệ thống loa truyền thanh xã với tần suất khiêm tốn từ 3 đến 5 lượt/năm; 69,2% số trạm còn lại chưa từng phát bài truyền thông do thiếu kinh phí và thời lượng phát sóng bị chi phối bởi đài truyền thanh tuyến huyện.
• Về hoạt động khám sàng lọc và phát hiện sớm: 100% các trạm y tế không có nguồn ngân sách riêng cho hoạt động khám sàng lọc chủ động tại cộng đồng. Việc phát hiện ca bệnh mới chủ yếu phụ thuộc vào các đợt dự án tuyến trên hoặc dựa vào hình thức sàng lọc cơ hội khi người dân tới trạm khám các bệnh thông thường.
• Về điều trị và cung ứng thuốc: Trang thiết bị cơ bản và danh mục thuốc điều trị ngoại trú tại trạm chưa thực sự đa dạng, chủ yếu chỉ có một số thuốc hạ áp cơ bản thuộc nhóm chẹn kênh canxi hoặc ức chế men chuyển liều thấp, chưa đáp ứng linh hoạt cho các phác đồ phối hợp thuốc khi bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu.
• Về yếu tố tổ chức và cơ chế chính sách: Tồn tại sự chồng chéo trong quản lý tuyến huyện giữa Bệnh viện Đa khoa huyện (phụ trách chỉ đạo chuyên môn khám chữa bệnh) và Trung tâm Y tế huyện (quản lý hành chính, nhân lực, tài chính). Thêm vào đó, quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC khống chế tổng kinh phí khám chữa bệnh tại trạm y tế tối đa không vượt quá 20% quỹ khám chữa bệnh ngoại trú là rào cản lớn trong việc thanh quyết toán thuốc điều trị dài ngày.

Thảo luận kết quả

Khi đối chiếu với các nghiên cứu trước đây tại tỉnh Bắc Giang, kết quả nghiên cứu cho thấy sự tiến bộ đáng kể trong việc mở rộng mạng lưới chăm sóc y tế cơ sở. Năm 2009, nghiên cứu của Đinh Văn Thành tại Tân Yên và Yên Dũng chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị đủ thuốc chỉ đạt 16,67% và số được quản lý đúng phác đồ là 25,39%. Đến năm 2013, tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại trạm y tế xã vẫn ở mức thấp khoảng 4%. Tuy nhiên, việc huyện Lạng Giang mở rộng quản lý 1.115 người bệnh tại 13 xã năm 2016-2017 là một bước nhảy vọt, tương đồng với tỷ lệ kiểm soát huyết áp thành công đạt 89% trên toàn tỉnh Bắc Giang (với 8.126/9.100 bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu).

Mặc dù vậy, công tác truyền thông cộng đồng tại Lạng Giang vẫn chưa thực sự tạo được bước đột phá so với mô hình can thiệp của Nguyễn Kim Kế (2013) tại Hưng Yên hay các chương trình quốc tế tại Canada và Iran. Việc thiếu hụt ngân sách thường xuyên và trang thiết bị đo đạc, sổ sách hồ sơ bệnh án chuẩn hóa khiến tuyến xã khó duy trì tính bền vững nếu dự án hỗ trợ kết thúc.

Để tối ưu hóa việc phân tích và báo cáo kết quả này, dữ liệu thực trạng có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ hình tròn thể hiện tỷ lệ trạm y tế phát thanh truyền thông (30,8% có triển khai so với 69,2% chưa triển khai) kết hợp với bảng ma trận đối chiếu giữa các nhóm yếu tố chính sách - nhân lực - tài chính ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện và mở rộng mô hình quản lý người bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã một cách bền vững, luận văn đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

• Hoàn thiện cơ chế tài chính và danh mục thanh toán Bảo hiểm Y tế: Sở Y tế và Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bắc Giang cần xây dựng cơ chế tính toán quỹ định suất riêng biệt cho các bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã, tách khỏi trần khống chế 10-20% của quỹ ngoại trú thông thường. Đồng thời, mở rộng danh mục thuốc hạ áp tuyến xã lên 5-7 hoạt chất chủ lực thuộc các nhóm ức chế thụ thể, chẹn kênh canxi giải phóng kéo dài và lợi tiểu trước quý IV/2018.
• Chuyển dịch chiến lược sàng lọc và tăng cường truyền thông đại chúng: Các trạm y tế xã cần chủ động áp dụng quy trình đo huyết áp bắt buộc cho 100% người dân từ 40 tuổi trở lên khi đến khám tại trạm (sàng lọc cơ hội). Ủy ban nhân dân các xã cần chỉ đạo đài truyền thanh bố trí thời lượng cố định tối thiểu 2 lần/tháng để phát bài truyền thông giáo dục sức khỏe về lối sống, phòng ngừa biến chứng tim mạch từ đầu năm 2018.
• Thống nhất cơ chế phối hợp và quản lý điều hành tuyến huyện: Ủy ban nhân dân huyện và Sở Y tế cần ban hành quy chế phối hợp một đầu mối giữa Bệnh viện Đa khoa huyện và Trung tâm Y tế huyện trong việc chỉ đạo chuyên môn, giám sát định kỳ và phê duyệt chuyển tuyến cho trạm y tế, hoàn thành trong giai đoạn 2017-2018.
• Nâng cao năng lực chuyên môn và số hóa hồ sơ theo dõi: Bệnh viện Đa khoa huyện Lạng Giang duy trì đào tạo lại định kỳ 6 tháng/lần cho 100% cán bộ y tế xã về cập nhật phác đồ điều trị, đọc điện tâm đồ cơ bản và kỹ năng tư vấn thay đổi hành vi. Đến năm 2020, hoàn thành ứng dụng phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe điện tử đồng bộ giữa tuyến xã và tuyến huyện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tài liệu thực tiễn và cơ sở khoa học chuyên sâu, phù hợp với các nhóm đối tượng sau:

• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Các cán bộ thuộc Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội, Trung tâm Y tế huyện có thể sử dụng kết quả nghiên cứu làm căn cứ sửa đổi quy chế chi trả bảo hiểm, lập dự toán ngân sách và hoàn thiện mô hình bệnh án ngoại trú tuyến xã.
• Cán bộ y tế công tác tại tuyến y tế cơ sở: Đội ngũ trạm trưởng trạm y tế, bác sĩ đa khoa tuyến xã có thể tham khảo quy trình 4 bước quản lý, phác đồ điều trị phân tầng và kinh nghiệm xử lý chuyển tuyến ca bệnh phức tạp.
• Học viên, nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng và Quản lý Y tế: Cung cấp khung phương pháp luận kết hợp định tính - định lượng chuẩn mực, bộ công cụ phỏng vấn và phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để triển khai các đề tài nghiên cứu tương tự về bệnh mạn tính.
• Các tổ chức phát triển và chuyên gia y tế cộng đồng: Làm tài liệu tham khảo thực địa trong việc thiết kế các dự án can thiệp can thiệp y tế dự phòng, đánh giá tính khả thi khi nhân rộng mô hình phòng chống tăng huyết áp tại các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao việc đưa công tác quản lý tăng huyết áp về trạm y tế xã lại mang tính chiến lược trong chăm sóc sức khỏe ban đầu?
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính kéo dài suốt đời, cần theo dõi liên tục. Tuyến xã ở gần dân nhất, giúp giảm chi phí đi lại và thời gian chờ đợi. Tại Bắc Giang, quản lý tại xã giúp 89% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, đồng thời giảm tải rõ rệt cho bệnh viện huyện khi một phòng khám ngoại trú trước đây phải tiếp nhận tới 90-100 bệnh nhân mỗi ngày.

Rào cản lớn nhất về cơ chế tài chính khi trạm y tế xã quản lý bệnh nhân mạn tính là gì?
Quy định khống chế tổng kinh phí khám chữa bệnh tại trạm y tế xã chỉ từ 10% đến tối đa 20% quỹ ngoại trú theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC khiến trạm nhanh chóng bị vượt trần khi cấp phát thuốc định kỳ hàng tháng cho lượng lớn bệnh nhân mạn tính, dẫn đến tình trạng thiếu thuốc hoặc danh mục thuốc nghèo nàn.

Sự khác biệt giữa sàng lọc chủ động và sàng lọc cơ hội tại tuyến y tế cơ sở là gì?
Sàng lọc chủ động là tổ chức các đợt khám tập trung quy mô lớn cho toàn thể cộng đồng nhưng đòi hỏi nguồn kinh phí và nhân lực rất lớn từ dự án. Sàng lọc cơ hội là lồng ghép đo huyết áp cho tất cả người dân trên 40 tuổi khi họ đến trạm y tế vì bất kỳ lý do gì, phương pháp này tiết kiệm ngân sách và mang lại hiệu quả bền vững nhất cho tuyến xã.

Mô hình tổ chức y tế tuyến huyện kép ảnh hưởng ra sao đến hoạt động của trạm y tế xã?
Mô hình tách rời giữa Bệnh viện Đa khoa huyện (hướng dẫn chuyên môn điều trị) và Trung tâm Y tế huyện (quản lý nhân lực, tài chính, dự phòng) tạo ra sự chồng chéo, thiếu thống nhất trong chỉ đạo điều hành, khiến trạm y tế xã lúng túng trong báo cáo và không nhận được hỗ trợ kỹ thuật kịp thời khi thiếu nhân lực.

Tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu tại các trạm y tế tham gia nghiên cứu đạt được kết quả như thế nào?
Toàn tỉnh Bắc Giang ghi nhận 8.126 trên tổng số 9.100 bệnh nhân (đạt 89%) tại 164 xã có huyết áp duy trì dưới mức 140/90 mmHg. Đây là tỷ lệ kiểm soát vượt trội so với mức trung bình 41,9% của dự án quốc gia năm 2014 tại 16 tỉnh thành điểm, khẳng định tính đúng đắn khi phân cấp điều trị về cơ sở.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp tại 13 trạm y tế xã của huyện Lạng Giang năm 2017, khẳng định mô hình quản lý ngoại trú tuyến xã là hoàn toàn khả thi và đem lại hiệu quả lâm sàng cao.
• Nghiên cứu chỉ rõ các nút thắt cốt lõi: 100% trạm y tế thiếu kinh phí sàng lọc chủ động, 69,2% trạm chưa duy trì truyền thông loa đài thường xuyên, danh mục thuốc còn đơn điệu và cơ chế quỹ định suất BHYT 10-20% gây cản trở cung ứng thuốc.
• Cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc về sự cần thiết phải thống nhất đầu mối chỉ đạo giữa Bệnh viện Đa khoa và Trung tâm Y tế huyện nhằm nâng cao năng lực chuyên môn cho cán bộ trạm.
• Đề ra lộ trình 2018-2020 nhằm mở rộng mô hình ra toàn bộ các xã trong huyện, tập trung vào chiến lược sàng lọc cơ hội, số hóa quản lý hồ sơ bệnh án và đào tạo liên tục.
• Các cơ quan quản lý nhà nước, ngành y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội cần sớm phối hợp tháo gỡ vướng mắc về chính sách thanh toán để nhân rộng mô hình, bảo vệ sức khỏe tim mạch cho cộng đồng một cách bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm, định nghĩa và phân loại tăng huyết áp.1 Khái niệm về huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực máu động mạch do tim co bóp đẩy máu từ thất trái vào hệ động mạch, đồng thời cũng chịu ảnh hưởng của lực cản thành động mạch. Kết quả làm cho máu được lưu thông đến các tế bào để cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho nhu cầu cơ thể [15]. Khi tim co bóp tống máu, áp lực động mạch tăng lên đạt mức cao nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT) hay HA tối đa. Khi tim nghỉ, áp lực đó xuống đến mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương (HATTr) hay HA tối thiểu [39].2 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp Định nghĩa tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), một người lớn bị tăng huyết áp (THA) thực sự khi HA tối đa, HA tâm thu (HATT) > 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) > 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần được bác sĩ chẩn đoán là THA [39].

THA là một triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân nhưng cũng có thể là một bệnh THA nếu không tìm ra nguyên nhân. Đây không phải là tình trạng bệnh lý độc lập mà là một rối loạn với nhiều nguyên nhân, các triệu chứng đa dạng và do đó đáp ứng với điều trị cũng rất khác nhau. Định nghĩa về Quản lý Quản lý là đạt được mục đích của tổ chức thông qua lập kế hoạch, tổ chức thực hiện và kiểm soát các nguồn lực một cách có hiệu quả và hiệu suất [43]. Phân loại tăng huyết áp Theo Liên ủy quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA (JNC - Join National committee) lần thứ VI thì THA được chia như sau [49]: 5 Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI (1997) Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm t rương Phân loại THA (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu <120 Và <80 Huyết áp bình thường <130 Và <85 Hoặ Huyết áp bình thường cao 130 - 139 85 - 89 c Hoặ THA Độ 1 140 - 159 90 - 99 c Hoặ THA Độ 2 160 - 179 100 - 109 c Hoặ THA Độ 3 > 180 > 110 c Năm 2003, Liên ủy quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA (JNC - Join National committee) lần thứ VII thì THA được chia như sau [42]: Bảng 1.2: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII (2003) Phân loại THA HA tâm thu (mmHg) HA tâm t rương (mmHg) HA bình thường < 120 Và < 80 Hoặ Tiền THA 120 - 139 80 - 89 c Hoặ THA giai đoạn I 140 - 159 90 - 99 c Hoặ THA giai đoạn II > 160 > 100 c Theo phân loại của JNC VII: Chỉ số HA bình thường ở JNC VI là < 140/90 mmHg, ở JNC VII hạ xuống còn 120/80 mmHg.

Các chỉ số HA 120 - 139/80 - 89 không còn được coi là HA bình thường mà gọi là tiền THA. THA giai đoạn I vẫn được giữ nguyên là 140 - 159/90 - 99 mmHg. Ở JNC VII bỏ qua khái niệm HA bình thường cao. THA giai đoạn II, III nay được JNC VII gộp lại thành THA giai đoạn II, HATT > 160 mmHg hoặc HATTr > 100 mmHg, vì tỷ lệ biến chứng không khác nhau rõ ràng và thái độ xử trí thì giống nhau.

6 Năm 2010, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3192/QĐ-BYT “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA”. Theo đó, THA được phân loại như sau [28].3: Phân độ tăng huyết áp của Bộ Y tế Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm t rương HA tối ưu < 120 Và < 80 HA bình thường 120 - 129 Và/ Hoặc 80 - 84 Tiền THA 130 - 139 Và/ Hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 Và/ Hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 Và/ Hoặc 100 - 109 THA độ 3 > 180 Và/ Hoặc > 110 THA tâm thu đơn độc > 140 Và < 90 Như vậy, phân độ HA của Bộ Y tế Việt Nam (2010) gần giống với JNC VI (1997). Chỉ khác là: ở phân độ HA của bộ Y tế có thêm khái niệm THA tâm thu đơn độc HATT > 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg. Nguyên nhân tăng huyết áp Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát), nguyên nhân gây THA thứ phát, các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng & tổn thương cơ quan đích do THA).

Có rất nhiều YTNC gây THA như: Béo phì, tiền sử gia đình có người THA, uống rượu, tuổi cao, hút thuốc và bệnh THA thứ phát, đây là những trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt. THA thứ phát là do hậu quả của một số bệnh khác như bệnh thận, u tuyến thượng thận. Một số nguyên nhân gây THA có thể xác định được: 7 - Các nguyên nhân THA do thuốc hoặc liên quan đến thuốc. - Bệnh thận mãn, hẹp động mạch thận.

- Cường aldosteron tiên phát. THA là một bệnh mà không phải lúc nào cũng tìm ra nguyên nhân. Vì vậy người ta phân ra làm 2 loại: THA nguyên phát: Là các trường hợp THA không tìm thấy nguyên nhân, gọi là bệnh THA. Bệnh THA chiếm tới 90 - 95% trong tổng số người bị THA.

Các nhà khoa học nhận thấy có một số yếu tố tác động, phối hợp gây bệnh và liên quan đến sự hình thành, tiến triển của THA nguyên phát, còn được gọi là yếu tố nguy cơ như: Ăn mặn, béo phì, uống nhiều rượu/bia, hút thuốc lá/thuốc lào, ít hoạt động thể lực.các yếu tố trên có thể phối hợp với nhau ngay trên cùng một bệnh nhân. Càng nhiều yếu tố tác động phối hợp với nhau thì tiến triển của bệnh và nguy cơ tai biến do THA càng nhiều, tiên lượng của bệnh càng xấu. THA thứ phát: Là các trường hợp THA xảy ra do một bệnh khác, gọi là THA triệu chứng. Trong các trường hợp THA thứ phát, người ta tìm thấy nguyên nhân làm cho THA tăng cao, nếu được điều trị bệnh chính thì HA sẽ trở lại bình thường.

Một số bệnh dẫn đến hậu quả THA như bệnh: Viêm cầu thận cấp, bệnh thận đa nang, suy thận .một số bệnh nội tiết cũng gây ra THA như: Bệnh u tuyến thượng thận, cương Aldosterone tiên phát, hội chứng cushing’s, hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén [49]. Đa số bệnh nhân bị THA không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh, dấu hiệu thể hiện bệnh THA không có gì khác biệt so với người bình thường. Rất nhiều trường hợp người bệnh đến khi bị biến chứng của THA, thậm chí tử vong mới biết mình bị THA hoặc mới hiểu rõ tầm quan trọng của việc kiểm soát tốt THA. Một số biểu hiện có thể có ở bệnh nhân THA như: Đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương, ngoài ra người bệnh có thể cảm thấy hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt.

nhưng không đặc hiệu, một số triệu chứng khác của THA tùy thuộc vào nguyên nhân THA hoặc biến chứng của THA.2 Biến chứng của tăng huyết áp 8 1.1 Các biến chứng có thể xảy ra của tăng huyết áp [40]. - Biến chứng tim mạch: Suy tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu khác. - Biến chứng não: Tai biến mạch máu não, đột quỵ, bệnh não do THA. - Biến chứng thận: Đái ra protein; suy thận.

- Biến chứng mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người. - Biến chứng về mắt, tiến triển theo các giai đoạn, thậm chí dẫn đến mù lòa. THA ở người lớn đại đa số là không có căn nguyên, chỉ một số nhỏ dưới 5% là THA có căn nguyên (tức là do hậu quả của một số bệnh lí khác). Do vậy, những dấu hiệu thể hiện bệnh THA không có gì khác biệt so với người bình thường.

Bởi vậy, rất nghiều người bệnh cho đến khi bị các biến chứng của THA, thậm chí tử vong mới biết mình bị THA hoặc mới hiểu rõ việc khống chế tốt THA là quan trọng như thế nào.3 Chẩn đoán tăng huyết áp 1.1 Phương pháp đo HA: Theo hướng dẫn của JNC VII - 2003[42]. Phương pháp đo HA tại cơ sở y tế Tư thế đo HA + Bệnh nhân nên ngồi yên tĩnh trên ghế có tựa lưng trong 5 phút, tay kê ở mức ngang tim. + Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, tiểu đường hoặc đang dùng thuốc hạ áp, cần kiểm soát sự thay đổi HA theo tư thế bằng cách đo ngay khi và sau khi bệnh nhân đứng dậy 2 phút. + Đo 2 lần, cách nhau 2 phút nếu có THA phải đo lại sau 2 tuần Tình t ạng bệnh nhân + Không uống cà phê 1 giờ trước khi đo + Không hút thuốc 15 phút trước khi đo 9 + Không sử dụng thuốc cường giao cảm (ví dụ: Phenylepherin để chữa xuất tiết niêm mạc mũi hoặc thuốc nhỏ mắt để giãn đồng tử).

+ Bệnh nhân được ở trong phòng ấm, yên lặng. T ang bị + Máy đo thuỷ ngân (ký hiệu LPK2 sản xuất tại Nhật bản), có kiểm định của giám định viên đo lường quốc gia. + Đồng hồ áp kế: Kim chỉ trị số HA phải được điều chỉnh mỗi 6 tháng căn cứ vào một HA kế thuỷ ngân. Phương pháp tiến hành (1) Số lần đo HA + Đo ít nhất 2 lần trong mỗi lần khám, cách nhau hai phút.

Nếu 2 lần đo đầu tiên chênh lệch trên 5mmHg thì đo thêm 1 lần nữa và tính trị số trung bình. + Đầu tiên, nên đo HA cả hai tay; nếu HA chênh lệch, lấy tri số HA ở tay đo cao hơn. + Nếu HA chi trên cao, đo HA hai chi dưới, đặc biệt ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. (2) Tiến hành đo + Kích thước của bao quấn phải thích hợp để bảo đảm chính xác.

Túi hơi trong bao quấn phải bao được ít nhất 80% vòng cánh tay. Nhiều người béo, có kích thước vòng cánh tay lớn phải có bao quấn lớn hơn. + HA kế: đặt ngang mức tim. + Bơm nhanh túi hơi vượt trên trị số tâm thu 20 mmHg (được nhận biết bằng sự mất mạch quay).

+ Xả túi hơi 3mmHg/giây. + Khi đo, âm xuất hiện đầu tiên xác định HA tâm thu (pha I) và khi mất âm (pha V) xác định HA tâm trương. + Nếu tiếng Korotkoff khó nghe (quá yếu) bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm và 10 mở bàn tay 5-10 lần, sau bơm nhanh túi hơi.