ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp (UTTG) có xu hƣớng gia tăng trên toàn cầu. Năm 2018, GLOBOCAN công bố có khoảng 567.000 ca mới mắc và UTTG đứng thứ 9 trong các loại ung thƣ nói chung.000 ca mới mắc UTTG so với năm 2010 có 44. Việt Nam nằm trong nhóm các nƣớc có tỷ lệ mắc UTTG cao, đứng hàng thứ 9 với 5418 ca mới mắc, 528 ca tử vong mỗi năm, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 3,52/100.000 dân, đứng thứ 6 ở nữ giới với tỷ lệ 7,8/100. Theo mô bệnh học, UTTG đƣợc chia thành hai thể: thể biệt hoá (chiếm khoảng 80%) và thể không biệt hoá (chiếm khoảng 20%).
Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lƣợng của hai thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá bắt nguồn từ các tế bào biểu mô nang tuyến giáp gồm thể nhú và thể nang, bệnh thƣờng tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ. Nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các phƣơng pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [3],[4]. Điều trị UTTG thể biệt hoá bằng phẫu thuật, Iod-131, liệu pháp nội tiết, trong đó phẫu thuật có vai trò quan trọng nhất.
Mục đích phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u, hạch, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân. [5],[6] Trong chẩn đoán, ung thƣ tuyến giáp thƣờng biểu hiện bằng một khối u hoặc hạch vùng cổ kèm theo các triệu chứng nhƣ nuốt vƣớng, nói khàn, khó thở.Tuy vị trí tuyến giáp ở trƣớc cổ cùng với các triệu chứng cho phép phát hiện sớm, nhƣng thực tế bệnh nhân ít đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn sớm, và điều trị lần đầu không hoàn chỉnh do nhầm lẫn giữa u lành và u ác. Vì thế kết quả điều trị ở những bệnh nhân này chƣa mang lại kết quả cao. Về điều trị, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất có tính chất quyết định đến kết quả điều trị, mặc dù có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật khác nhau và việc lựa chọn 2 phƣơng pháp phẫu thuật còn bàn cãi.
Tuy vậy, nó cũng có những tỷ lệ về tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật kèm theo nhất định nhƣ chảy máu, nhiễm trùng, khó thở, đặc biệt là các biến chứng về tuyến cận giáp và thần kinh quặt ngƣợc sau phẫu thuật vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể: liệt dây thần kinh quặt ngƣợc vĩnh viễn sau mổ từ 0,5 – 1%, hạ calci máu sau mổ có thể gặp đến 40%, suy cận giáp tạm thời sau mổ dao động từ 8 – 13%, suy cận giáp vĩnh viễn sau mổ dao động từ 1- 6% [7]. Những tổn thƣơng này có thể gây ra các biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng nhƣ co thắt thanh quản, cơn ngất, cơn Tetani, rối loạn nhịp tim… Các biến chứng này sẽ ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân. Việc tìm ra những yếu tố của bệnh nhƣ số lƣợng, kích thƣớc u, giai đoạn của u. có liên quan nhƣ thế nào đến các biến chứng nói chung cũng nhƣ tiên lƣợng sau phẫu thuật nói riêng là rất quan trọng.
Điều này giúp cho các bác sĩ có thể đƣa ra phƣơng pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lƣợng phƣơng pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nói chung nhƣng các công trình nghiên cứu về đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nhƣng tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật vẫn còn hạn chế. Đặc biệt là tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình chƣa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ những thực tiễn kể trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật mở và yếu tố liên quan có giá trị tiên lƣợng điều trị ung thƣ tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ năm 2018-2021” với hai mục tiêu sau.
Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật mở tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ năm 2018 - 2021. Khảo sát một số yếu tố liên quan tới kết quả sớm trong phẫu thuật điều trị ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP. Giải phẫu đại thể.
Tuyến giáp nhìn từ trước [11] Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trƣớc, phía trƣớc các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và đƣợc bọc trong một bao mỏng do lá trƣớc khí quản của cân cổ tạo thành. Eo giáp nằm trƣớc khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tƣ.
Liên quan phía trƣớc của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trƣớc, cân cổ nông, mạc các cơ dƣới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trƣớc khí quản. Từ bờ trên eo giáp thƣờng có thùy tháp là di tích của ống giáp lƣỡi, 4 chạy lên tới xƣơng móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên, bờ dƣới có TM giáp dƣới [12]. Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm, trọng lƣợng 40-42g, nằm trƣớc bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm. - Các mặt: + Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trƣớc, đƣợc phủ bởi lớp nông là cơ ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dƣới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngƣợc. + Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh. - Các bờ : + Bờ trƣớc liên quan với nhánh trƣớc của ĐM giáp trên. + Bờ sau tròn, ở dƣới liên quan với ĐM giáp dƣới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực: + Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. + Cực dƣới, liên quan với bó mạch giáp dƣới và ống ngực ở bên trái. Cấu tạo tuyến giáp TG đƣợc bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến.
Nhƣ vậy, TG có rất nhiều tiểu thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [11],[12]. Các phƣơng tiện cố định - Bao tạng đính chặt TG vào khung thanh quản. - Dây chằng treo trƣớc từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
5 - Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry). - TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG. Các phương tiện cố định tuyến giáp. (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H.
Nnetter- NXB Y học- 1996) 1. Mạch máu tuyến giáp Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp dƣới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên. Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trƣớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến.
Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh: + Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trƣớc khi nối với nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo. + Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dƣới lên. + Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trƣớc ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dƣới đòn. 6 Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dƣới đi vào TG tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dƣới thƣờng đi cùng với thần kinh thanh quản quặt ngƣợc trong rãnh khí - thực quản. Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dƣới cùng, tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trƣớc khí quản vào eo tuyến.
Tĩnh mạch(TM): Các TM của TG tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trƣớc khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dƣới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dƣới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dƣới bên phải đi xuống trƣớc khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dƣới bên trái đi xuống dƣới trƣớc khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái.
Các TM giáp dƣới có thể tạo thành đám rối TM trƣớc khí quản [16], [17]. Hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp. Dẫn lƣu BH của TG bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống BH phải. Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ đƣợc chia làm 7 vùng từ I - VII theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [13].
Vùng I: hạch dƣới cằm và dƣới hàm. Vùng II: hạch cảnh trên. Vùng III: hạch cảnh giữa. Vùng IV: hạch cảnh dƣới.
Vùng V: hạch thƣợng đòn và tam giác sau. 7 Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm. - Hạch trƣớc thanh quản. - Hạch trƣớc khí quản.
- Hạch cạnh khí quản. Vùng VII: Hạch trung thất trên. TG chứa mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời TG đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Mạch BH ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch BH phía dƣới theo ĐM giáp dƣới và TM giáp giữa. Dòng lympho ban đầu có xu hƣớng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch BH dẫn lƣu lên phía trên, đi vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ BH ở cực dƣới ban đầu dẫn lƣu vào hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII. Di căn hạch lympho thƣờng xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổ bên ở bên đối diện.