ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương đùi là một trong những bệnh lý gãy xương thường gặp, có thể gặp ở mọi lứa tuổi và do nhiều nguyên nhân. Ở người cao tuổi, thường liên quan nhiều đến loãng xương, và gặp nhiều hơn ở giới nữ [6], [10], [38]. Trước đây gãy cổ xương đùi có thể điều trị bảo tồn bằng bó bột Whitmann, kéo liên tục… Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ biến chứng cao như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét do tì đè. Nhằm giúp bệnh nhân vận động sớm, các chỉ định phẫu thuật được đặt ra, có nhiều phương pháp phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy cổ xương đùi như kết hợp xương bằng đinh Smith Petesen, nẹp DHS, hoặc phẫu thuật chùm 2-3 vít xốp hay ghép xương có cuống mạch phía sau của Judet R đã đem lại hiệu quả tốt.
Tại Việt Nam, năm 2003 nghiên cứu của Đỗ Viết Chương, Nguyễn Hữu Ngọc [5] trên 45 bệnh nhân gãy cổ xương đùi được điều tị bằng phương pháp kết hợp xương bằng đinh Smith- Petersen, nghiên cứu của Ngô Văn Toàn, Đoàn Việt Quân (2005) [32] ở nhóm bệnh nhân gãy cổ xương đùi được kết hợp xương bằng vít qua cổ cho kết quả khả quan, tuy nhiên hiệu quả không cao do tình trạng tiêu cổ, tiêu chỏm chiếm tỷ lệ cao. Vì vậy, vấn đề nghiên cứu thay khớp háng nhân tạo được đặt ra nhằm hạn chế các biến chứng trong điều trị gãy cổ xương đùi có di lệch. Năm 1923, Smith- Petersen là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật thay khớp theo khuôn khớp thật để tạo hình khớp háng. Tiếp nối, nhiều phẫu thuật viên khác cũng ứng dụng phương pháp tạo hình khớp háng bằng các vật liệu khác nhau [64].
Năm 1960 John Charnley đã mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật thay khớp háng, các thế hệ khớp háng toàn phần của Charnley lần lượt ra đời và được cải tiến [59]. Đối với gãy cổ xương đùi ở người trẻ tuổi, có nhiều phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt, nhưng ở người cao tuổi, gãy cổ xương đùi chủ yếu liên quan đến chất lượng xương [1], do đó, việc điều trị khó đạt được kết quả như mong muốn. Cùng với sụ phát triển của y học, điều trị gãy cổ xương đùi cho bệnh nhân cao tuổi bằng phương pháp thay khớp háng đã góp phần giúp bệnh nhân vận động sớm để 2 tránh các biến chứng do bất động kéo dài. Tuy vậy, các bệnh nhân cao tuổi thường kèm theo các bệnh lý nội khoa khác như: đái tháo đường, tim mạch, huyết áp… điều này càng tăng nguy cơ và biến chứng lúc phẫu thuật và hậu phẫu, kéo theo thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí điều trị.
Đây là một trong những vấn đề lớn cần quan tâm đối với ngành y tế nói riêng và toàn xã hội nói chung. Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được ứng dụng rộng rãi và là kỹ thuật thường quy ở những trung tâm phẫu thuật chuyên ngành chấn thương chỉnh hình và bệnh viện đa khoa, có nhiều đề tài nghiên cứu về phẫu thuật thay khớp háng trong điều trị tổn thương khớp háng nói chung và gãy cổ xương đùi nói riêng được công bố tại các hội nghị Chấn thương- Chỉnh hình. Tuy nhiên, các số liệu báo cáo, đánh giá về kết quả điều trị thay khớp háng bán phần trên bệnh nhân cao tuổi vẫn còn hạn chế và đánh giá chức năng sau phẫu thuật chưa đầy đủ. Nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều nguy cơ lớn, mắc nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp, tỷ lệ tử vong khi tiến hành một cuộc phâu thuật lớn, đặc biệt là phẫu thuật thay khớp háng bán phần.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận được tiếp nhận và triển khai kỹ thuật thay khớp háng từ năm 2013. Do đó để góp phần đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng bán phần cũng như có cái nhìn tổng quan về phương pháp và kỹ thuật điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo bán phần không xi măng điều trị gãy cổ xƣơng đùi ở bệnh nhân cao tuổi”, với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo bán phần không xi măng điều trị gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC, SINH CƠ HỌC KHỚP HÁNG Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trên xương đùi với ổ cối, là khớp duy nhất có sự cử động cũng như sự vững chắc nhờ cấu trúc đặc biệt về giải phẫu học. Các thành phần chính của khớp háng bao gồm: Gồm có hệ thống xương của khớp háng như (ổ cối, chỏm xương đùi, cổ xương đùi), hệ thống bao khớp dây chằng, cấu trúc xương xốp bên trong, mạch máu thần kinh và các cơ xung quanh [28] 1. Đặc điểm giải phẫu khớp háng 1.
Ổ cối: Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu, xương ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ra trước. Bờ dưới của ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng chỏm đùi [9]. Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu.
Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [28]. Phần sụn bao gồm sụn ổ cối và sụn viền ổ cối. Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng khi di chuyển (1,75mm–2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối (0,75mm - 1,25mm). Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn, có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng chỏm đùi [35].
Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ổ cối. Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ± 1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5±1,5mm) [35]. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi bằng 2/3 hình cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, ở phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn (nơi dày nhất khoảng 2,5mm), đây là nơi bám của dây chằng chỏm đùi. Đường kính của chỏm xương đùi từ 40 – 56 mm [24].
Đặc điểm của chỏm là có vùng phía trong để gắn dây chằng tròn dính vào trong ổ cối, là nơi có chứa nhiều mô sợi sụn và các mạch máu từ thần kinh bịt và các dây thần kinh của thần kinh bịt [35]. Cổ xương đùi Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ có hình ống dẹt, trước sau hướng xuống dưới và ra ngoài, dài khoảng 30 – 40mm [35]. Hình thể giải phẫu cổ xương đùi theo Netter F.H [33] Hai mặt: + Mặt trước phẳng, có bao khớp che phủ. + Mặt sau lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, 2/3 phía trong được bao khớp che phủ, 1/3 phía ngoài là vị trí tiếp giáp với các mấu chuyển.
- Hai bờ: Bờ trên ngắn, nằm ngang; Bờ dưới dài và chéo. Góc cổ xương đùi Góc cổ và thân xương đùi (góc nghiêng) khoảng 1250 - 1400. Đây là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân). Nếu học này bị thay đổi sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo.
Góc ngả trước là góc hợp bởi trục của cổ và mặt phẳng qua 2 lồi cầu đùi. Góc này vào khoảng 100-150 có khi tới 300 [35]. Góc cổ thân và góc nghiêng cổ xương đùi [47] 1. Hệ thống nối khớp Cổ xương đùi được bao bọc và cố định bởi hệ thống dây chằng, bao khớp và bao hoạt dịch [23, 39].
Dây chằng: Khớp háng có hai loại dây chằng chính: - Dây chằng bên trong: là dây chằng tròn, đi từ hố dây chằng tròn đến khuyết ổ cối. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối [28]. - Dây chằng bên ngoài: gồm 3 dây chằng + Dây chằng chậu đùi: vị trí phía trước khớp háng. Bám vào gai chậu trước dưới, được chia làm hai bó đến bám vào đường liên mấu.
Đây là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất khớp háng [28]. Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): Rất dày, kích thước khoảng 8 - 10mm, rộng 1 – 2 cm, đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển lớn, bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài [28] Bó dưới đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển nhỏ, nên gọi là bó chậu trước mấu chuyển nhỏ. Bó này đứng thẳng nên giữ đùi không cho duỗi quá ra sau và làm cho đứng được [28]. + Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển nhỏ, dây chẳng này hợp với 2 bó của dây chẳng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin), khi phẫu thuật đường trước bên cũng đi qua dây chằng này [22].
6 + Dây chằng ngồi đùi ở phía sau, ở mặt sau khớp. Phía trên bám vào ổ cối các thớ đi lên, vòng qua cổ khớp để bám vào mấu chuyển lớn (trước hố ngón tay). Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối [35]. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.
Sơ đồ minh họa hệ thống dây chằng của khớp háng [9], [33] Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liên kết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậy khi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau [35]. Bao khớp: Là bao sợi dày chắc (dày từ 7-10 mm), bọc quanh khớp háng. Bao khớp háng chiếm toàn bộ mặt trước của cổ xương đùi từ ổ cối cho đến đường liên mấu chuyển [28]. + Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối.