ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý thƣờng gặp trên lâm sàng, với triệu chứng lâm sàng mơ hồ, biến chứng rất nguy hiểm. Tuy nhiên, bệnh này có thể phòng tránh đƣợc. Huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm tỉ lệ cao ở cộng đồng và trong bệnh viện, đƣợc nhiều tác giả quan tâm, nghiên cứu. Ở cộng đồng, theo báo cáo về quản lý huyết khối tĩnh mạch sâu và phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối của tác giả Strijkers RH (năm 2011), tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc hàng năm trên Thế Giới khoảng 1,6/10.
Huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc tại Mỹ khoảng 900.000 ngƣời mỗi năm, chiếm tỉ lệ 1‰ - 2‰ [27]. Ở bệnh viện, theo các kết quả nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề cần đƣợc quan tâm. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc khoảng 10% - 40% ở bệnh nhân nằm viện có nguy cơ không đƣợc điều trị dự phòng [19], [42]. Tại Mỹ, nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa nằm viện, từ năm 2007 đến năm 2009, cho thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cao hơn so với bệnh nhân dƣới 60 tuổi [29].
Tại Việt Nam, huyết khối tĩnh mạch sâu mới mắc ở bệnh nhân nhồi máu não nằm viện chiếm tỉ lệ khá cao: theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Hiếu (2010) là 14% [3]; tác giả Nguyễn Văn Diệu (2015) là 15,3% [1]. Ở ngƣời cao tuổi, huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm tỉ lệ cao do bản thân tuổi cao đã đƣợc liệt vào một yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu độc lập và theo kết quả nghiên cứu của tác giả Cohen AT tỉ lệ này là 10,5% [31]. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu không đặc hiệu và phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. Chỉ có 20% huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng lâm sàng và 80% không có triệu chứng lâm sàng [40], [71].
2 Hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu thƣờng rất nặng nề, nhất là gây thuyên tắc phổi. Khoảng 50% huyết khối tĩnh mạch sâu ở đoạn gần nếu không đƣợc điều trị sẽ dẫn đến thuyên tắc phổi [79]. Khoảng 50% trƣờng hợp huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ có biến chứng lâu dài (hội chứng hậu huyết khối) và 33% trƣờng hợp huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ tái phát trong vòng 10 năm [21]. Thuyên tắc phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nằm viện tại Hoa Kỳ [85].
Ƣớc tính khoảng 60.000 ngƣời Mỹ tử vong hàng năm do huyết khối tĩnh mạch sâu biến chứng thuyên tắc phổi. Trong đó, khoảng 10% - 30% bệnh nhân tử vong trong tháng đầu sau khi chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và 25% bệnh nhân đột tử do thuyên tắc phổi [27]. Có gần 60% bệnh nhân thuyên tắc phổi không đƣợc chẩn đoán trƣớc khi tử thiết và hơn 30% bệnh nhân thuyên tắc phổi đột tử [49], [85]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Lê Thƣợng Vũ (2010) khảo sát 197 bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy, phát hiện có 68 trƣờng hợp thuyên tắc phổi chiếm tỉ lệ 35,5% [12].
Do vậy, vấn đề dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đã đƣợc quan tâm nhiều. Năm 2004 Trƣờng môn Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu [42]. Tuy nhiên, việc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đối với bệnh nhân nội khoa hiện chƣa đƣợc thực hiện rộng rãi nhƣ đối tƣợng bệnh nhân ngoại khoa [26], [70], [91]. Ở Hoa Kỳ, chỉ có 16% - 33% bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu đƣợc dự phòng [43], [57].
Tại Việt Nam (năm 2011 và năm 2016), Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đƣa ra khuyến cáo dự phòng bằng thuốc trên bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu [5]. Thực tế hiện nay, việc áp dụng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đối với bệnh nhân nội khoa có nguy cơ tại Việt Nam chƣa phải là thƣờng quy. 3 Lợi ích của việc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Cho đến nay, trên Thế Giới đã có nhiều nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc và có những kết quả trái ngƣợc nhau.
Tại Việt Nam, đã có khuyến cáo dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam và các nghiên cứu về tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu cũng đã phát triển nhiều. Tuy nhiên, hiện chƣa có công bố nào về điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc. Liệu việc áp dụng dự phòng bằng thuốc trên đối tƣợng ngƣời Việt Nam (cân nặng thấp) có giảm đƣợc tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu và ít biến chứng nghiêm trọng (xuất huyết nặng) hay không? Đặc biệt ngƣời cao tuổi là đối tƣợng dễ có nguy cơ xuất huyết. Nếu trả lời đƣợc các câu hỏi trên sẽ góp phần tạo thêm cơ sở cho các bác sĩ tại Việt Nam mạnh dạn áp dụng dự phòng bằng thuốc ở bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, nhất là trong điều kiện hiện nay, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã đƣa ra khuyến cáo dự phòng lần 1 năm 2011 và lần 2 năm 2016.
Trên cơ sở đó, đề tài nghiên cứu này đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu nghiêu cứu. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định hiệu quả của điều trị dự phòng HKTMS bằng Enoxaparin. − Xác định tỉ lệ HKTMS mới mắc ở nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng.
− Xác định tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do HKTMS trong thời gian nằm viện ở nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng. Xác định tính an toàn của điều trị dự phòng HKTMS bằng Enoxaparin. − Xác định tỉ lệ xuất huyết nặng ở nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng. − Xác định tỉ lệ giảm tiểu cầu ở nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. T NH H NH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Tỉ lệ HKTMS HKTMS chiếm tỉ lệ cao ở bệnh nhân nội khoa trên Thế Giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Tỉ lệ HKTMS trên Thế Giới và Châu Á − Thế Giới: Trên Thế Giới, tỉ lệ HKTMS mới mắc ở chi dƣới, hàng năm khoảng 1,6/10.
HKTMS và TTP là những bệnh thƣờng gặp ở Châu Âu với tỉ lệ hàng năm hơn 1/1000 ngƣời và tỉ lệ tử vong trên 15% trong 3 tháng đầu sau khi đƣợc chẩn đoán [44]. Một nghiên cứu tại Na Uy, năm 2007 của tác giả Ness IA, tỉ lệ HKTMS mới mắc là 0,93/1.000 ngƣời mỗi năm; tỉ lệ TTP là 0,5/1.000 ngƣời mỗi năm; và tỉ lệ tử vong do HKTMS trong vòng 30 ngày là 4,6% [72]. Một nghiên cứu khác của tác giả Holst JG tại Đan Mạch năm 2010, tỉ lệ HKTMS mới mắc là 2,7/1.000 bệnh nhân mỗi năm [50]. Theo ƣớc tính của Hiệp Hội Châu Âu năm 2007, mỗi năm có 500.000 ngƣời chết có liên quan đến huyết khối tĩnh mạch trong dân số 500 tỉ ngƣời [32].
Tại Mỹ, theo số liệu từ trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh, từ năm 2007 - 2009, trung bình hàng năm số ca mắc HKTMS và TTP là 152 bệnh nhân và 121 bệnh nhân trên 100. Một nghiên cứu khác 5 của Mỹ dựa trên dân số đã báo cáo có từ 160.000 trƣờng hợp HKTMS mới mắc mỗi năm [36], [89]. Tác giả Mahan và cộng sự đã ƣớc tính tổng chi phí cho điều trị HKTMS từ 7,5 tỉ đến 39,5 tỉ [28]. Biến chứng TTP gây ít nhất 200.000 ngƣời tử vong tại Hoa Kỳ mỗi năm [25].
Các nghiên cứu tại bệnh viện cũng cho thấy HKTMS ở bệnh nhân nằm viện chiếm tỉ lệ cao. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Geerts WH năm 2004 tại Mỹ, tỉ lệ HKTMS mới mắc ở bệnh nhân nội khoa nằm viện từ 10% - 20% [42]. Nghiên cứu của tác giả Ciuti H năm 2012, tỉ lệ HKTMS mới mắc ở bệnh nhân nằm viện là 16,2% [30]. − Châu Á: Quan niệm trƣớc đây cho rằng HKTMS ở Châu Á không cao nhƣ các nƣớc phƣơng Tây [60] và vì vậy HKTMS không đƣợc quan tâm đúng mức.
Gần đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ HKTMS ở Châu Á không thấp nhƣ những quan niệm trƣớc đó. Thật vậy, theo một báo cáo năm 1988 về tỉ lệ HKTMS mới mắc trên bệnh nhân nằm viện là 0,03% [99]. Một báo cáo khác của những tác giả Gregory Cheng, Crustal Chan, Ying Ting Liu cho thấy tỉ lệ HKTMS mới mắc hàng năm cho những năm 2005; 2006; 2007 và 2008 là 1,8%; 2%; 1,7% và 1,1% [46]. Nghiên cứu chẩn đoán HKTMS bằng phƣơng pháp siêu âm, từ năm 2005 - 2008, đã thực hiện 3.938 bệnh nhân nội khoa nằm viện có nguy cơ HKTMS, phát hiện có 678 bệnh nhân có HKTMS, chiếm tỉ lệ 17,2%.
Tƣơng tự, tỉ lệ HKTMS mới mắc trên bệnh nhân nội khoa nằm viện ở Kuala Lumpur (Malaysia) năm 1990 là 0,03% [65] và ở Singapore năm 1992 của tác giả Kueth là 0,08% [63]. Hay các nghiên cứu gần đây của tác giả Gavin M Joynt năm 2009, tỉ lệ HKTMS mới mắc là 19% [55]; của tác giả Angral R 6 năm 2012, tỉ lệ HKTMS mới mắc là 6,6% [18]; của tác giả Hong KC năm 2012, tỉ lệ HKTMS mới mắc là 11,1% [51]. Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân chƣa dự phòng tại Việt Nam Theo thời gian đã có những công trình nghiên cứu về tỉ lệ HKTMS ở Việt Nam, càng về sau số công trình nghiên cứu xuất hiện dày hơn. Tác giả Tạ Thị Phƣớc Hòa, khảo sát 63 bệnh NMN (chƣa dự phòng) tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004, tỉ lệ HKTMS mới mắc là 1,9% [4].
Năm 2010, một nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Đặng Vạn Phƣớc và Nguyễn Văn Trí với mẫu 304 bệnh nhân nội khoa nằm viện có nguy cơ (chƣa dự phòng) và không có triệu chứng, có 68 trƣờng hợp có huyết khối, chiếm 22,4% [9]. Tác giả Nguyễn Trung Hiếu, khảo sát 57 bệnh NMN (chƣa dự phòng) tại bệnh viện tỉnh Long An năm 2010, tỉ lệ HKTMS mới mắc ở là 14% [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Diệu (2015) tỉ lệ HKTMS mới mắc ở bệnh nhân NMN nằm viện (chƣa dự phòng) là 15,3% [1]. Nhƣ vậy, các nghiên cứu tại Việt Nam đã chứng minh tỉ lệ HKTMS không hiếm gặp ở nƣớc ta.