CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ 1. Dịch tễ học Phân bố khu vực: Đối với nam giới, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia ở Đông Âu, Tây Á, Đông Á và Nam Á. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nam giới được ghi nhận ở Micronesia / Polynesia, ở Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc), và ở hầu hết châu Âu, đặc biệt là Đông Âu.
Đối với phụ nữ tỉ lệ mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Đông Á, Đông Âu, … [1,2]. Tần suất mắc bệnh: Trên thế giới, theo thống kê của Globocan năm 2020, ung thư phổi có tỷ lệ mắc khoảng hơn 2,2 triệu ca chiếm 11,4% tổng số ca mắc ung thư mới, đứng thứ hai sau ung thư vú [1]. Tại Việt Nam ung thư phổi có tỷ lệ mắc là 14,4% (26262 ca mắc mới) đứng thứ hai sau ung thư gan [3]. Tỉ lệ tử vong: Tỷ lệ tử vong hàng năm là 18/100.000 dân, đứng hàng thứ nhất trong tất cả các loại ung thư.
Theo ghi nhận của Globocan (2020) tỷ lệ tử vong của ung thư phổi là 30/100.000 dân ở nam và 11,1/100. Tỷ lệ sống thêm được 5 năm dao động từ 15% - 50% tùy thuộc vào giai đoạn bệnh [1,2]. Các yếu tố nguy cơ - Thuốc lá: là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư phổi, tỉ lệ ung thư phổi gia tăng theo số năm hút thuốc lá và số lượng hút mỗi ngày. + 90% các trường hợp ung thư phổi có liên quan đến hút thuốc lá + Trong khói thuốc lá có chất có khả năng gây ung thư là các hydro carbon thơm như 3-4 benzopyren 3 + Hút thuốc lá chủ động làm tăng nguy cơ bị ung thư phổi lên 13 lần + Tiếp xúc lâu dài với khói thuốc bị động cũng làm tăng nguy cơ.
- Amiang: Gặp ở những công nhân sản xuất tấm lợp fibro xi măng. - Ô nhiễm môi trường: Nguy cơ mắc bệnh ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ô nhiễm môi trường, không khí. Trong khí quyển các thành phố công nghiệp có nhiều chất gây ung thư như 3-4 benzopyren, hydro carbon thơm nhiều vòng, nhiễm muối như crom, thạch tín, arsen, niken, … - Tuổi: Tần số mắc ung thư phổi tăng dần theo tuổi. Phần lớn ung thư phổi được chẩn đoán ở lứa tuổi 35 – 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 – 65 [13].
- Nghề nghiệp + Phóng xạ: tỉ lệ mắc ung thư phổi cao hơn ở công nhân làm việc ở nơi liên quan đến phóng xạ + Bệnh bụi phổi. - Yếu tố gen: + Bệnh u nguyên bào võng mạc làm tăng nguy cơ mắc UTPTBN + Đột biến gen p53 làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi + Đột biến gen EGFR làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi loại biểu mô tuyến ở nữ giới không hút thuốc [13,14]. Chẩn đoán ung thư phổi 1. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng giai đoạn sớm của ung thư phổi thường nghèo nàn và dễ bị bỏ qua, bệnh chỉ phát hiện được qua các xét nghiệm cận lâm sàng.
Chính vì vậy, khi phát hiện ung thư phổi thường đã ở giai đoạn muộn với những biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Bệnh nhân có thể có những triệu chứng toàn thân không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân hoặc các triệu chứng trực tiếp của khối 4 u tại chỗ và các biểu hiện khi u đã lan tràn. Một số ít bệnh nhân có thể có hội chứng cận u [13-15]. Triệu chứng của khối u nguyên phát - Ho: đa số ung thư rốn phổi có biểu hiện ban đầu là ho khan hoặc ho khạc đờm, kéo dài, dùng các thuốc điều trị ho thông thường không đỡ.
- Khó thở: là triệu chứng không đặc hiệu, thường gặp ở giai đoạn muộn khi u đã to, gây chèn ép và bít tắc đường hô hấp. Có thể gây thở khò khè, thở rít do u chèn ép phế quản lớn. - Ho ra máu: gặp ở khoảng 50% các trường hợp, số lượng ít, lẫn với đờm thành dây máu màu đỏ hoặc hơi đen. Ho thường về buổi sáng và kéo dài trong nhiều ngày.
Các triệu chứng do khối u xâm lấn và chèn ép * Triệu chứng xâm lấn thành ngực - Đau ngực: vị trí điểm đau thường tương ứng với khối u, thường không có điểm đau rõ rệt và dễ nhầm với đau thần kinh liên sườn. - Hội chứng tràn dịch màng phổi: do ung thư đã di căn vào màng phổi cần chọc hút dịch màng phổi làm tế bào học và sinh thiết để chẩn đoán. - Hội chứng Pancoast-Tobias: do khối u ở đỉnh phổi chèn ép rễ đám rối thần kinh cánh tay với triệu chứng đau kèm rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn, bả vai lan ra mặt trong cánh tay, đau liên tục. - Hội chứng Claude-Bernard-Horner: do u chèn ép thần kinh giao cảm cổ.
Bệnh nhân có biểu hiện nửa mặt đau, nề đỏ, khe mí mắt hẹp, co đồng tử, nhãn cầu tụt về phía sau. * Hội chứng trung thất - Chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt nghẹn. 5 - Chèn ép thần kinh hoành: nấc. - Chèn ép thần kinh thanh quản quặt ngược: khó nói, khàn tiếng, giọng đôi.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khối u thùy trên phổi phải xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên hoặc hạch di căn ở trung thất. Biểu hiện phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, mặt, môi tím, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ. - Hội chứng chèn ép tim cấp: do tràn dịch màng ngoài tim. Các triệu chứng di căn - Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý. - Di căn gan, di căn tuyến thượng thận. - Hạch: xâm lấn hạch bờ trước cơ bậc thang, hạch thượng đòn. Cần chọc hút, sinh thiết hạch để chẩn đoán.
- Nốt di căn dưới da vùng ngực. Các hội chứng cận u - Vú to một hoặc hai bên ở nam giới. - Hội chứng Pierre – Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ nhỡ và rối loạn vận mạch và cường giao cảm- phế vị, tăng sinh màng xương ở các xương dài. - Hội chứng Cushing: tiến triển nhanh do khối u bài tiết chất có hoạt tính giống ACTH.
- Hội chứng Schwarts-Bartter: gây hạ natri máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, natri nước tiểu có thể bình thường hoặc tăng và tăng áp lực thẩm thấu niệu. Triệu chứng cận lâm sàng 1. Chẩn đoán hình ảnh a. X-Quang: Là phương pháp cơ bản giúp phát hiện các tổn thương ở phổi, khảo sát các tính chất cơ bản của tổn thương như vị trí, hình dạng, số lượng, xâm lấn… Hình ảnh ung thư phổi có thể gặp: - Hình ảnh trực tiếp: đám mờ đường kính thường trên 3cm, bờ không rõ, có múi hoặc tua gai.
Khi hoại tử có thể thấy hình hang dày, bờ bên trong gồ ghề. - Hình ảnh gián tiếp: u chèn ép vào đường thở gây xẹp phổi, viêm phổi dưới chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép thần kinh hoành gây liệt cơ hoành… [14] b. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang giúp thấy rõ khối u phổi, hình ảnh xâm lấn xung quanh, hạch trung thất và các tổn thương phối hợp. Vì vậy rất có giá trị trong chẩn đoán và xếp loại giai đoạn TNM.
* Đánh giá khối u nguyên phát: - Đánh giá khối u: Xác định kích thước, vị trí, mật độ và tính chất ngấm thuốc cản quang của khối u. Chẩn đoán chính xác khối u có đường kính ≤ 3cm với độ tin cậy 80 - 96% [16]. - Đánh giá xâm lấn màng phổi: Tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân ung thư phổi có thể do u di căn tới màng phổi. Dấu hiệu xác định tràn dịch màng phổi ác tính là khi có nhiều u nhỏ chạy dọc bề mặt màng phổi.
* Đánh giá xâm lấn thành ngực: Các dấu hiệu xâm lấn bao gồm tiêu hủy xương, xâm lấn vào thành ngực, màng phổi bị dày lên và mất lớp mỡ ngoài màng phổi. 7 * Đánh giá xâm lấn trung thất: Khi khối u xâm lấn vào các mạch máu của trung thất, khí quản, thực quản hoặc cột sống thì không có chỉ định phẫu thuật [17]. * Đánh giá di căn xa: Di căn các cơ quan khác như não, xương, gan, tuyến thượng thận, hạch ổ bụng, …, biểu hiện bằng các tổn thương, nốt mờ tại cơ quan tương ứng. Chụp MRI MRI đã và đang đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các tổn thương lồng ngực như tim, phổi, khoang màng phổi, đặc biệt tổn thương di căn não, hạch, gan với biểu hiện đau đầu, buồn nôn, … d.
Xạ hình xương: Khi bệnh nhân đau xương, nghi ngờ có di căn xương. PET/CT: Việc xác định nhanh chóng giai đoạn và chính xác là vô cùng quan trong trong chiến lược điều trị ung thư phổi, nhất là với UTPKTBN. Chụp PET/CT giúp phát hiện chính xác các tổn thương di căn xa, phát hiện các tổn thương hạch, từ đó có biện pháp điều trị phù hợp. Sau khi kết thúc điều trị, PET/CT có độ chính xác cao hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong phát hiện khối u tái phát [16].
Nội soi chẩn đoán a. Soi phế quản - Rất quan trọng để chẩn đoán ung thư phế quản, chỉ định cho những trường hợp u trung tâm, u ngoại vi soi phế quản thường không thấy. - Qua soi phế quản có thể xác định được tổn thương và sinh thiết làm mô bệnh học, nếu khối u ở ngoại vi có thể lấy dịch tiết ở lòng phế quản để tìm tế bào ung thư. Ngoài ra có thể lấy dịch phế quản làm các Test lao để chẩn đoán phân biệt [17].
Nội soi màng phổi 8 Khi nghi ngờ có di căn màng phổi, phương pháp này giúp chẩn đoán giai đoạn trước điều trị. Nội soi trung thất Trường hợp có hạch trung thất bất thường đối bên, thủ thuật soi trung thất giúp sinh thiết hạch trung thất làm mô bệnh học, xác định chính xác giai đoạn trước điều trị. - Các xét nghiệm mô bệnh học Xét nghiệm mô bệnh học khối u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UTPKTBN. Ngoài xác định phân nhóm, hình ảnh giải phẫu bệnh còn cho biết mức độ ác tính và xâm lấn của khối u, góp phần lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh.
Ung thư biểu mô tại phổi được chia thành vào hai nhóm chính là UTPKTBN chiếm 80% và UTPTBN chiếm khoảng 20% [14].