Tổng quan luận án

Ung thư lưỡi là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong nhóm ung thư khoang miệng, chiếm tỷ lệ từ 30% đến 40% các trường hợp. Số liệu từ ghi nhận ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2020 chỉ ra rằng mỗi năm thế giới có khoảng 377.713 ca mới mắc và 177.757 trường hợp tử vong do ung thư khoang miệng; riêng tại Việt Nam năm 2020 ghi nhận 2.152 ca mới mắc và 1.099 ca tử vong. Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 50 đến 60, với ưu thế ở nam giới (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/1).

Về khoảng trống nghiên cứu, ung thư lưỡi giai đoạn sớm (T1-T2) khi đã xuất hiện di căn hạch vùng (N1) có nguy cơ tái phát tại chỗ và tại vùng tương đối cao. Mặc dù phẫu thuật đơn thuần đem lại kết quả nhất định, tỷ lệ tái phát hạch sau mổ vẫn là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại điều trị và giảm thời gian sống thêm. Các thử nghiệm lâm sàng quốc tế đã chỉ ra vai trò của hóa xạ trị đồng thời bổ trợ trong việc cải thiện sống thêm và giảm tái phát cho ung thư đầu cổ nguy cơ cao, song cũng làm gia tăng độc tính cấp tính. Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu nghiên cứu gộp chung nhóm N0 và N1 hoặc khảo sát ung thư khoang miệng nói chung, chưa có nghiên cứu riêng biệt đi sâu phân tích toàn diện kết quả điều trị cũng như các yếu tố tiên lượng ở nhóm bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn cụ thể T1-2N1M0 được phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu:

  1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời.
  2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng về lâm sàng và mô bệnh học.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 74 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô vảy lưỡi di động giai đoạn pT1-2N1M0 sau phẫu thuật, có chỉ số toàn trạng tốt (ECOG 0-1), chức năng tủy xương, gan, thận bảo đảm và được điều trị hóa xạ trị đồng thời bổ trợ tại Bệnh viện K.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện K (Hà Nội).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu bệnh nhân từ tháng 9/2015 đến tháng 7/2021; thời điểm kết thúc theo dõi và chốt số liệu nghiên cứu là tháng 5/2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả điểm lại các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến đặc điểm bệnh học, phương pháp điều trị và tiên lượng ung thư lưỡi:

Về dịch tễ và bệnh học:

  • Tác giả Lê Văn Quảng khảo sát đặc điểm ung thư lưỡi tại Việt Nam ghi nhận độ tuổi trung bình mắc bệnh là 49,65 ± 8,59 tuổi, tập trung ở nhóm 41-60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 4,3/1.
  • Nghiên cứu của Gehanno chứng minh người hút 15 điếu thuốc lá mỗi ngày trong 20 năm có nguy cơ mắc ung thư khoang miệng cao gấp 5 lần so với người không hút; Brian chỉ ra sự kết hợp giữa hút thuốc lá và uống rượu làm tăng nguy cơ ung thư vùng đầu mặt cổ lên từ 10 đến 15 lần.
  • Về sinh học phân tử, Xie và cộng sự khảo sát giá trị tiên lượng của quá trình chết theo chương trình cùng các dấu ấn sinh học Bax, Bcl-2 và đột biến gen P53 trong ung thư biểu mô vảy của lưỡi.

Về kết quả phẫu thuật và xạ trị bổ trợ:

  • Yu và cộng sự phân tích trên 9.474 bệnh nhân ung thư lưỡi, so sánh 2.759 ca được phẫu thuật kết hợp xạ trị bổ trợ với 6.714 ca phẫu thuật đơn thuần; kết quả cho thấy nhóm có xạ trị bổ trợ đạt thời gian sống thêm dài hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
  • Shrime và cộng sự đánh giá vai trò xạ trị bổ trợ trên bệnh nhân ung thư biểu mô vảy khoang miệng giai đoạn pT1-2N1, ghi nhận xạ trị bổ trợ cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm từ 41,4% lên 54,2% (p < 0,01); trong đó sự khác biệt có ý nghĩa ở phân nhóm u T2 (52,3% so với 37,9%, p = 0,002) nhưng chưa thấy khác biệt ở phân nhóm T1.
  • Vanessa và cộng sự nghiên cứu trên 746 bệnh nhân ung thư khoang miệng giai đoạn T1-2N1, kết luận xạ trị bổ trợ cải thiện tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) 5 năm (65% so với 51%, p < 0,001) và sống thêm toàn bộ (OS) 5 năm (54% so với 44%, p = 0,007) ở nhóm T1N1; đồng thời cải thiện DFS 5 năm (58% so với 38%, p = 0,009) và OS 5 năm (48% so với 28%, p = 0,004) ở nhóm T2N1.
  • Tsai và cộng sự phân tích dữ liệu 701 bệnh nhân tại Đài Loan, khẳng định xạ trị bổ trợ nâng cao đáng kể tỷ lệ kiểm soát hạch cổ và kéo dài thời gian sống thêm ở nhóm ung thư khoang miệng giai đoạn sớm có di căn hạch đơn độc.
  • Shim SJ và cộng sự (2010) tại Hàn Quốc công bố tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm của bệnh nhân ung thư lưỡi T1-2N0-1 đạt 80,8%, đồng thời xác định độ mô học kém biệt hóa (p = 0,005) và độ sâu xâm lấn khối u > 0,5 cm (p = 0,018) là các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa.

Về vai trò của hóa xạ trị đồng thời bổ trợ:

  • Nghiên cứu đa trung tâm EORTC (Bernier và cộng sự) trên 334 bệnh nhân ung thư đầu cổ nguy cơ cao cho thấy hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin (100 mg/m2 vào các ngày 1, 22, 43) cải thiện tỷ lệ DFS 5 năm (47% so với 36%) và OS 5 năm (53% so với 23%) so với xạ trị đơn thuần 66 Gy.
  • Thử nghiệm RTOG 9501 của Cooper và cộng sự trên 459 bệnh nhân khẳng định hóa xạ trị đồng thời bổ trợ giúp nâng cao tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng ở thời điểm 2 năm (82% so với 72%, HR = 0,61, p = 0,01) và cải thiện thời gian sống thêm không bệnh (HR = 0,78, p = 0,04), dù làm tăng độc tính cấp độ 3-4 lên 77% (so với 34% ở nhóm xạ trị đơn thuần).
  • Tại Việt Nam, Vũ Việt Anh (2014) khảo sát 47 bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N0-1 tại Bệnh viện K ghi nhận thời gian sống thêm toàn bộ trung bình ở nhóm xạ trị đơn thuần là 42,1 tháng và nhóm hóa xạ đồng thời là 43,7 tháng.

Vị trí của luận án: Luận án của Đinh Xuân Cường tập trung giải quyết khoảng trống thực chứng tại Việt Nam khi nghiên cứu thuần nhất trên nhóm đối tượng ung thư lưỡi di động giai đoạn T1-2N1M0 được phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Cisplatin liều cao, đưa ra các số liệu cụ thể về sống thêm 5 năm, tỷ lệ tái phát và đánh giá định lượng các yếu tố tiên lượng mô bệnh học mới như độ xâm lấn sâu (DOI) và thoát vỏ hạch (ENE).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng trên các cơ sở lý thuyết, phân loại và kỹ thuật y học:

  • Giải phẫu định khu và phân vùng hạch: Dựa trên phân loại giải phẫu hệ thống hạch cổ của Robbins KT, Clayman G, Levine PA và Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, chia thành các nhóm từ I đến VI. Đặc điểm bạch huyết của 2/3 trước lưỡi dẫn lưu chủ yếu về hạch nhóm I, II, III.
  • Phân loại giai đoạn bệnh: Sử dụng hệ thống phân loại TNM của UICC/AJCC phiên bản 7 (2010) và đối chiếu phiên bản 8 (2017), tích hợp thông số độ sâu xâm lấn của u (Depth of invasion - DOI) và tình trạng phá vỡ vỏ hạch (Extranodal extension - ENE).
  • Đánh giá thể trạng và độc tính: Chỉ số toàn trạng bệnh nhân theo thang điểm ECOG (từ 0 đến 4). Độc tính cấp và mạn tính của điều trị được đánh giá thống nhất theo tiêu chuẩn CTCAE phiên bản 4.0 (2015) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, có theo dõi dọc.
  • Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ quần thể:

$$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), độ sai khác cho phép $d = 0,1$, và tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm tham chiếu từ nghiên cứu của Shim SJ (2010) là $p = 0,808$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 59 bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu đã thu thập và đưa vào phân tích 74 bệnh nhân.

Quy trình can thiệp và thu thập dữ liệu:

  • Phẫu thuật: Bệnh nhân được phẫu thuật cắt lưỡi bán phần hoặc cắt rộng u bảo đảm diện cắt cách rìa tổn thương trên 1 cm kết hợp vét hạch cổ chọn lọc cùng bên (nhóm I-III hoặc I-IV).
  • Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ:
    • Xạ trị ngoài: Sử dụng máy gia tốc tuyến tính, liều xạ vào nền u và vùng hạch cổ từ 50 Gy đến 66 Gy (phân liều 1,8 - 2,0 Gy/ngày, 5 buổi/tuần). Trường hợp có hạch phá vỡ vỏ hoặc diện cắt tiệm cận được nâng liều thêm 10 - 15 Gy tại diện tổn thương.
    • Hóa trị đồng thời: Sử dụng Cisplatin đơn chất truyền tĩnh mạch với liều 100 mg/m2 diện tích da cơ thể vào các ngày thứ 1, ngày thứ 22 và ngày thứ 43 của quá trình xạ trị. Bệnh nhân được truyền dịch tĩnh mạch và dùng thuốc lợi niệu trước và sau truyền hóa chất để bảo vệ chức năng thận.
  • Nguồn dữ liệu: Bệnh án nội trú, ngoại trú, kết quả chẩn đoán hình ảnh (CT scanner, MRI), kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa, giải phẫu bệnh khối u và hạch sau mổ tại Bệnh viện K.

Phương pháp phân tích và xử lý kết quả:

  • Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học. Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) được ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier.
  • So sánh các đường cong sống thêm bằng kiểm định Log-rank. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, mô bệnh học với tỷ lệ tái phát và sống thêm được kiểm định qua phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày chi tiết về giải phẫu, sinh lý, bệnh học và các phương pháp điều trị ung thư lưỡi:

  • Mô tả cấu tạo giải phẫu lưỡi di động gồm khung xương sợi, các cơ nội tại, ngoại lai, mạng lưới mạch máu từ động mạch cảnh ngoài và phân bố thần kinh (dây XII, dây IX, nhánh thừng nhĩ của dây VII). Tác giả phân tích đặc điểm hệ bạch huyết phong phú ở lưỡi giải thích tỷ lệ di căn hạch cao ngay ở giai đoạn sớm.
  • Tổng kết dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ chính như thuốc lá, rượu, nhai trầu, vệ sinh răng miệng kém và nhiễm virus HPV. Phân tích các dạng tổn thương tiền ung thư (bạch sản, hồng sản, loạn sản) và cơ chế phân tử.
  • Hệ thống hóa các phương pháp chẩn đoán lâm sàng (thể sùi, loét, thâm nhiễm), cận lâm sàng (sinh thiết mô bệnh học, siêu âm, CT scanner, MRI, PET/CT) và các tiêu chuẩn xếp giai đoạn theo AJCC.
  • Phân tích cơ chế và phác đồ điều trị: kỹ thuật cắt rộng u bảo tồn chức năng phát âm và nuốt; các phương pháp vét hạch cổ (chọn lọc, chức năng, triệt căn); các kỹ thuật xạ trị gia tốc, xạ trị áp sát; dược lý lâm sàng của thuốc Cisplatin (cơ chế gắn alkyl hóa trên DNA tế bào, dược động học 2 pha, độc tính trên thận và huyết học); tổng quan các bằng chứng từ các nghiên cứu quốc tế về ung thư đầu cổ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh phương pháp thực hiện nghiên cứu:

  • Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể đối với 74 bệnh nhân: chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy lưỡi di động, giai đoạn sau mổ là pT1-2N1M0 theo AJCC 2010, điều trị lần đầu, chỉ số toàn trạng ECOG 0-1, chức năng tủy xương và gan thận bình thường (bạch cầu $\ge 4$ G/l, huyết sắc tố $\ge 125$ g/l, tiểu cầu $\ge 150$ G/l, men gan AST/ALT $\le 40$ U/l, độ thanh thải creatinin $\ge 50$ mL/phút). Đồng thời nêu rõ các tiêu chuẩn loại trừ.
  • Chi tiết hóa quy trình can thiệp lâm sàng: kỹ thuật phẫu thuật cắt lưỡi bán phần kèm vét hạch cổ chọn lọc cùng bên; quy chuẩn phác đồ hóa xạ trị đồng thời bổ trợ với 3 chu kỳ Cisplatin 100 mg/m2 kết hợp xạ trị gia tốc 50-66 Gy.
  • Định nghĩa rõ ràng các biến số nghiên cứu, bao gồm biến nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm mô bệnh học (độ mô học, độ sâu xâm lấn DOI, tình trạng hạch phá vỡ vỏ ENE, tình trạng diện cắt).
  • Trình bày thang đo độc tính CTCAE 4.0 đối với hệ tạo máu, gan, thận, tiêu hóa và mô mềm; quy trình theo dõi tái khám định kỳ (3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong các năm tiếp theo); các thuật toán thống kê và chứng nhận chấp thuận đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu được từ 74 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phần lớn bệnh nhân là nam giới; độ tuổi trung bình tập trung ở lứa tuổi 50-60; chỉ số toàn trạng trước điều trị chủ yếu là ECOG 0-1. Vị trí u thường gặp nhất ở bờ tự do của lưỡi; hình thái tổn thương chủ yếu là dạng loét và sùi loét. Mô bệnh học 100% là ung thư biểu mô tế bào vảy.
  • Tuân thủ điều trị: Đa số bệnh nhân hoàn thành đủ 3 chu kỳ hóa chất Cisplatin liều 100 mg/m2 phối hợp với toàn bộ liệu trình xạ trị theo kế hoạch.
  • Tỷ lệ tái phát: Sau điều trị, có 19 bệnh nhân xuất hiện tái phát, chiếm tỷ lệ 25,7%. Trong số các ca tái phát, tái phát tại hạch cổ chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,2% (12/19 bệnh nhân), tiếp đến là tái phát tại nền u và di căn xa.
  • Thời gian sống thêm:
    • Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) trung bình đạt 45,3 ± 2,3 tháng; tỷ lệ sống thêm không bệnh tại thời điểm 5 năm đạt 72,1%.
    • Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) trung bình đạt 46,9 ± 2,1 tháng; tỷ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 5 năm đạt 73,9%.
Chỉ số theo dõi Kết quả trong nghiên cứu (n = 74)
Tỷ lệ hoàn thành hóa xạ trị đồng thời Đa số hoàn thành đủ 3 chu kỳ Cisplatin
Tỷ lệ tái phát chung 25,7% (19/74 bệnh nhân)
Vị trí tái phát tại hạch cổ (trong nhóm tái phát) 63,2% (12/19 bệnh nhân)
Thời gian sống thêm không bệnh (DFS) trung bình 45,3 ± 2,3 tháng
Tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) 5 năm 72,1%
Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) trung bình 46,9 ± 2,1 tháng
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) 5 năm 73,9%
  • Phân tích các yếu tố tiên lượng:
    • Phân tích đơn biến và đa biến ghi nhận mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát, thời gian DFS và OS 5 năm với 3 yếu tố mô bệnh học: độ mô học khối u (độ biệt hóa), độ xâm lấn sâu (DOI) và tình trạng hạch phá vỡ vỏ (ENE).
    • Không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sống thêm hoặc tỷ lệ tái phát với nhóm tuổi, giới tính và phân loại giai đoạn u nguyên phát (T1 so với T2).
  • Tác dụng không mong muốn (độc tính):
    • Độc tính do hóa chất: Buồn nôn và nôn là triệu chứng phổ biến nhất, gặp ở 75,7% bệnh nhân (trong đó độc tính độ 3 chỉ chiếm 9,7%). Tỷ lệ hạ bạch cầu gặp ở 66,2% bệnh nhân, toàn bộ ở mức độ 1 đến độ 3, không ghi nhận trường hợp nào hạ bạch cầu độ 4. Độc tính trên chức năng gan và thận ở mức độ nhẹ, tỷ lệ thấp.
    • Độc tính do xạ trị: Khô miệng xuất hiện ở 90,5% bệnh nhân (chủ yếu là độ 2 với 36,5%). Viêm niêm mạc miệng gặp ở 60,8% (chủ yếu độ 2). Viêm da vùng chiếu xạ gặp ở 58,1% (chủ yếu độ 2). Về biến chứng muộn, xơ hóa da vùng cổ gặp ở 48,6% (chủ yếu độ 1: 32,4%), khít hàm gặp ở 16,2% (chủ yếu độ 1: 10,8%). Không ghi nhận trường hợp nào bị viêm lợi răng nặng hoặc hoại tử xương hàm.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng: Tác giả so sánh cơ cấu tuổi và giới tính với các công trình của Lê Văn Quảng, Vũ Việt Anh, chỉ ra sự tương đồng về đặc điểm bệnh học ung thư lưỡi tại Việt Nam khi tỷ lệ nam giới chiếm đa số liên quan đến thói quen hút thuốc lá và sử dụng rượu bia. Triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm thường nghèo nàn dẫn đến việc chẩn đoán muộn khi đã có tổn thương loét hoặc sùi thâm nhiễm.
  • Bàn luận về phương pháp điều trị: Khẳng định tính đúng đắn của việc kết hợp phẫu thuật cắt rộng triệt căn diện cắt âm tính (> 1 cm) cùng vét hạch cổ chọn lọc. Việc bổ sung hóa xạ trị đồng thời sau mổ bằng Cisplatin 100 mg/m2 đã giải quyết triệt để các vi di căn còn sót lại tại diện tích nền u và các nhóm hạch cổ có nguy cơ cao.
  • Bàn luận về kết quả tái phát và sống thêm: So sánh tỷ lệ DFS 5 năm (72,1%) và OS 5 năm (73,9%) của nghiên cứu với các thử nghiệm quốc tế như EORTC (Bernier: OS 5 năm đạt 53%), RTOG 9501 (Cooper: DFS 2 năm 82%), nghiên cứu của Shrime (OS 5 năm nhóm có xạ trị là 54,2%), và nghiên cứu của Vũ Việt Anh (OS trung bình 43,7 tháng). Luận án giải thích kết quả sống thêm trong nghiên cứu đạt mức khả quan là do nhóm đối tượng nghiên cứu được chọn lọc đồng nhất ở giai đoạn u còn nhỏ (T1-T2), di căn hạch đơn độc (N1), chỉ số toàn trạng tốt và được áp dụng phác đồ can thiệp đa mô thức tích cực. Phân tích nguyên nhân tái phát hạch cổ chiếm ưu thế (63,2%) do đặc tính di căn bạch huyết phức tạp và khả năng di căn nhảy cóc của ung thư lưỡi.
  • Bàn luận về các yếu tố tiên lượng: Luận án phân tích sâu vai trò của độ mô học kém biệt hóa, độ sâu xâm lấn DOI và tình trạng hạch phá vỡ vỏ (ENE). Khi hạch bị phá vỡ vỏ hoặc khối u có DOI lớn, nguy cơ tế bào ác tính xâm lấn vào khoang bạch huyết và mô liên kết xung quanh tăng vọt, làm giảm hiệu quả kiểm soát tại vùng. Đồng thời, tác giả lý giải việc giai đoạn u T1 so với T2 không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sống thêm là do cả hai phân nhóm đều được cắt rộng triệt căn và đều nhận phác đồ hóa xạ đồng thời liều tương đương.
  • Bàn luận về độc tính: So sánh dữ liệu độc tính với nghiên cứu của Cooper (tỷ lệ độc tính cấp độ 3-4 là 77%). Luận án chỉ ra rằng dù tỷ lệ nôn (75,7%) và hạ bạch cầu (66,2%) ở mức cao, nhưng độc tính độ 3 được kiểm soát tốt và không có độc tính độ 4 hay tử vong do điều trị. Điều này khẳng định quy trình hồi sức, truyền dịch lợi niệu bảo vệ thận và sử dụng các biện pháp chăm sóc da (kem Biafine), vệ sinh khoang miệng tại Bệnh viện K mang lại hiệu quả bảo vệ rõ rệt.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận:

  • Luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá bài bản kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời bổ trợ bằng phác đồ Cisplatin liều cao (100 mg/m2) trên nhóm bệnh nhân thuần nhất ung thư biểu mô vảy lưỡi di động giai đoạn T1-2N1M0.
  • Xác định và chứng minh giá trị tiên lượng của ba yếu tố mô bệnh học đối với tỷ lệ tái phát cũng như thời gian sống thêm 5 năm (DFS và OS), bao gồm: độ mô học của u, độ xâm lấn sâu (DOI) và tình trạng hạch phá vỡ vỏ (ENE).
  • Cung cấp dữ liệu thực chứng cho thấy ở nhóm ung thư lưỡi giai đoạn sớm có di căn hạch (pT1-2N1M0), các yếu tố vi thể mô bệnh học (đặc biệt là DOI và phá vỡ vỏ hạch) có giá trị tiên lượng quan trọng hơn kích thước u lâm sàng (T1 so với T2), tuổi hoặc giới tính.

Các đóng góp mới về mặt thực tiễn:

  • Khẳng định tính an toàn và khả thi của phác đồ hóa xạ trị đồng thời bổ trợ với Cisplatin liều 100 mg/m2 kết hợp xạ trị gia tốc 50-66 Gy sau phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ. Phác đồ kiểm soát tốt độc tính cấp, không có biến chứng tử vong hay độc tính huyết học độ 4.
  • Đạt được kết quả điều trị khả quan với tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 72,1% và sống thêm toàn bộ 5 năm là 73,9%, cung cấp cơ sở lâm sàng thực tiễn để áp dụng thường quy tại các trung tâm ung bướu.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Khuyến nghị ứng dụng phương pháp phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời bổ trợ như một phác đồ hiệu quả trong điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0.
  • Đề xuất tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài hơn để đánh giá toàn diện hiệu quả kiểm soát bệnh lâu dài cũng như các tác động muộn của phác đồ điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu là can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng đối đầu (không so sánh ngẫu nhiên trực tiếp với nhóm phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp xạ trị đơn thuần).
  • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 74 bệnh nhân được thu thập tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện K), chưa đại diện cho dữ liệu đa trung tâm trên toàn quốc.
  • Thời gian theo dõi dọc kết thúc vào tháng 5/2022, cần thêm thời gian theo dõi dài hơn để ghi nhận đầy đủ các biến cố tái phát muộn và đánh giá các độc tính mạn tính lâu dài.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục theo dõi đoàn hệ bệnh nhân của nghiên cứu nhằm đánh giá tỷ lệ sống thêm 10 năm và các di chứng muộn sau xạ trị.
  • Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm có nhóm chứng ngẫu nhiên nhằm so sánh hiệu quả giữa hóa xạ trị đồng thời và xạ trị đơn thuần trên từng phân nhóm nguy cơ.
  • Nghiên cứu sâu hơn về các dấu ấn sinh học phân tử kết hợp với độ sâu xâm lấn (DOI) để cá thể hóa chỉ định điều trị bổ trợ.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm chuyên môn trong chuyên ngành y học và ung thư học:

  • Bác sĩ phẫu thuật ung bướu đầu cổ: Tham khảo chỉ định phẫu thuật cắt rộng khối u lưỡi bảo đảm diện cắt an toàn kết hợp kỹ thuật vét hạch cổ chọn lọc cho bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1.
  • Bác sĩ xạ trị và nội khoa ung bướu: Tham khảo phác đồ phối hợp hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sử dụng Cisplatin liều cao (100 mg/m2 ngày 1, 22, 43) kết hợp xạ trị gia tốc 50-66 Gy; đồng thời ứng dụng quy trình dự phòng và kiểm soát độc tính trên thận, huyết học, da và niêm mạc.
  • Bác sĩ giải phẫu bệnh: Tham khảo cơ sở thực tế về tầm quan trọng của việc đánh giá chi tiết độ sâu xâm lấn (DOI) và tình trạng phá vỡ vỏ hạch (ENE) trên tiêu bản mô bệnh học sau mổ để định hướng điều trị bổ trợ.
  • Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ung thư, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt: Tham khảo thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc, phương pháp xử lý số liệu sống thêm theo Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank và tiêu chuẩn phân độ độc tính theo CTCAE 4.0.

Nội dung đáng tham khảo nhất trong luận án là hệ thống số liệu sống thêm 5 năm thực tế, bảng phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng mô bệnh học (Chương 3) và quy trình quản lý độc tính cấp tính của phác đồ hóa xạ trị đồng thời (Chương 2 và Chương 4).

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án được thực hiện trên cỡ mẫu bao nhiêu bệnh nhân và tại cơ sở y tế nào?
Nghiên cứu được tiến hành trên 74 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy lưỡi di động giai đoạn pT1-2N1M0, được điều trị phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời bổ trợ tại Bệnh viện K trong giai đoạn từ tháng 9/2015 đến tháng 7/2021.

2. Phác đồ điều trị can thiệp cụ thể trong luận án gồm những bước nào?
Bệnh nhân được phẫu thuật cắt rộng khối u hoặc cắt lưỡi bán phần diện cắt an toàn > 1 cm kèm vét hạch cổ chọn lọc cùng bên (nhóm I-III hoặc I-IV). Sau đó, bệnh nhân được điều trị bổ trợ bằng xạ trị gia tốc liều 50-66 Gy kết hợp hóa trị đồng thời bằng Cisplatin đơn chất liều 100 mg/m2 truyền tĩnh mạch vào các ngày thứ 1, 22 và 43 của quá trình xạ trị.

3. Tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) 5 năm của nghiên cứu đạt bao nhiêu?
Theo kết quả theo dõi dọc đến tháng 5/2022, thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 45,3 ± 2,3 tháng với tỷ lệ DFS 5 năm đạt 72,1%; thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 46,9 ± 2,1 tháng với tỷ lệ OS 5 năm đạt 73,9%.

4. Tỷ lệ tái phát sau điều trị là bao nhiêu và vị trí tái phát nào chiếm tỷ lệ cao nhất?
Tỷ lệ tái phát chung sau điều trị là 25,7% (19/74 bệnh nhân). Trong số các trường hợp tái phát, tái phát tại hạch cổ chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,2% (12/19 bệnh nhân).

5. Những yếu tố nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng tái phát và thời gian sống thêm của bệnh nhân?
Phân tích thống kê cho thấy ba yếu tố mô bệnh học gồm độ mô học khối u (mức độ biệt hóa), độ xâm lấn sâu (DOI) và tình trạng hạch phá vỡ vỏ (ENE) có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tái phát cũng như thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 5 năm. Ngược lại, tuổi, giới tính và giai đoạn u (T1 so với T2) không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Xuân Cường đã đánh giá toàn diện kết quả điều trị 74 bệnh nhân ung thư lưỡi di động giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời bổ trợ tại Bệnh viện K. Kết quả nghiên cứu khẳng định phác đồ điều trị đạt hiệu quả cao với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 73,9%, tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm là 72,1% và tỷ lệ tái phát chung là 25,7%. Phác đồ hóa xạ trị đồng thời sử dụng Cisplatin liều 100 mg/m2 phối hợp xạ trị gia tốc cho thấy tính an toàn, các tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học, tiêu hóa, da và niêm mạc đều được kiểm soát tốt. Đồng thời, công trình đã xác định độ mô học, độ xâm lấn sâu và tình trạng hạch phá vỡ vỏ là các yếu tố tiên lượng then chốt đối với kết quả điều trị của bệnh nhân.