## Tổng quan nghiên cứu

Bệnh hẹp động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu toàn cầu với khoảng 17,5 triệu người tử vong năm 2012 và dự kiến tăng lên 23 triệu người vào năm 2030. Tại Hoa Kỳ, năm 2018, bệnh động mạch vành chiếm 43,8% các nguyên nhân tử vong do tim mạch, với 16,5 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và 720.000 ca mới mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch vành tăng nhanh, từ 3,4% năm 1994 lên 24% năm 2007. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là phương pháp điều trị hiệu quả, bắt đầu từ năm 1977 với kỹ thuật nong bóng đơn thuần (POBA), sau đó phát triển các loại stent như stent kim loại thường (BMS), stent phủ thuốc (DES) và gần đây là stent tự tiêu (BVS).

Stent tự tiêu Absorb (Abbott, Hoa Kỳ) với khung polymer Poly-L-lactic acid (PLLA) và thuốc everolimus có thời gian tiêu từ 2 đến 4 năm, được sử dụng rộng rãi trên thế giới với hơn 150.000 bệnh nhân. Stent này giúp bảo tồn chức năng sinh lý và hình dạng động mạch, đồng thời giảm các biến cố liên quan đến stent kim loại. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu về hiệu quả và an toàn của stent Absorb. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm và trung hạn (12 tháng) của stent tự tiêu Absorb trong can thiệp động mạch vành, đồng thời đánh giá mức độ hẹp lòng động mạch theo thời gian bằng phương pháp lượng giá kích thước động mạch trên chụp mạch (QCA). Nghiên cứu được thực hiện từ 2013 đến 2017 tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai với cỡ mẫu 80 bệnh nhân.

## Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

### Khung lý thuyết áp dụng

- **Lý thuyết về can thiệp động mạch vành**: Bao gồm các phương pháp điều trị hẹp động mạch vành như nong bóng đơn thuần (POBA), stent kim loại thường (BMS), stent phủ thuốc (DES) và stent tự tiêu (BVS).
- **Mô hình sinh học của stent tự tiêu**: Quá trình tiêu polymer PLLA qua các giai đoạn hydrat hóa, khử polymer, cắt đoạn polymer thành monomer và tiêu hóa monomer qua chu trình Krebs, trả lại lòng mạch tự nhiên.
- **Khái niệm chính**:
  - Tái hẹp trong stent (In-stent restenosis)
  - Huyết khối trong stent (Stent thrombosis)
  - Lượng giá kích thước động mạch vành bằng QCA (Quantitative Coronary Angiography)
  - Kỹ thuật đặt stent đặc hiệu PSP (Prepare, Size, Post-dilate)
  - Biến cố tim mạch chính (MACE - Major Adverse Cardiac Events)

### Phương pháp nghiên cứu

- **Thiết kế nghiên cứu**: Nghiên cứu tiến cứu, không có nhóm chứng, thực hiện trên 80 bệnh nhân có tổn thương mới động mạch vành, được đặt stent tự tiêu Absorb.
- **Tiêu chuẩn lựa chọn**: Bệnh nhân trên 18 tuổi, tổn thương đơn trên một động mạch vành, đường kính mạch 2,5-3,75mm, chiều dài tổn thương ≤ 28mm, mức độ hẹp ≥ 70%.
- **Tiêu chuẩn loại trừ**: Suy tim nặng, sốc tim, chống chỉ định thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tổn thương tái hẹp trên stent cũ, tổn thương thân chung động mạch vành trái, canxi hóa nặng, bệnh lý nặng khác.
- **Nguồn dữ liệu**: Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh chụp động mạch vành bằng máy số hóa xoá nền Infenix (Toshiba) hoặc Allura Xper (Philips).
- **Phương pháp phân tích**: Đánh giá kết quả can thiệp bằng QCA, IVUS, OCT; theo dõi biến cố lâm sàng sớm và trung hạn; phân tích thống kê mô tả và so sánh.
- **Timeline nghiên cứu**: Thực hiện từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2017, theo dõi bệnh nhân ít nhất 12 tháng sau can thiệp.

## Kết quả nghiên cứu và thảo luận

### Những phát hiện chính

- **Tỷ lệ thành công can thiệp**: ước tính khoảng 95% thành công ngay sau thủ thuật, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế.
- **Mức độ hẹp lòng động mạch vành sau can thiệp**: LLL trung bình khoảng 0,27mm sau 12 tháng, tương đương với các nghiên cứu ABSORB Cohort B và ABSORB II.
- **Tỷ lệ biến cố tim mạch chính (MACE)**: Khoảng 7,1% sau 12 tháng, bao gồm nhồi máu cơ tim 3%, tái can thiệp mạch vành 6%, không có tử vong liên quan trực tiếp đến thủ thuật.
- **Tỷ lệ huyết khối trong stent**: Khoảng 1,5%, cao hơn so với stent kim loại phủ thuốc nhưng giảm dần khi áp dụng kỹ thuật PSP và theo dõi thuốc kháng kết tập tiểu cầu kéo dài.
- **Thay đổi hình dạng và chức năng mạch máu**: Góc tổn thương động mạch vành dần trở về trạng thái ban đầu sau 6-12 tháng, cải thiện khả năng giãn mạch vành sau 5 năm theo các nghiên cứu OCT và acetylcholine test.

### Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy stent tự tiêu Absorb có hiệu quả và an toàn tương đương với các stent kim loại phủ thuốc thế hệ mới trong điều trị tổn thương động mạch vành đơn giản. Mức độ hẹp lòng động mạch sau can thiệp được kiểm soát tốt với LLL trung bình dưới 0,3mm, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế như ABSORB Cohort B và ABSORB II. Tỷ lệ huyết khối trong stent cao hơn so với stent kim loại phủ thuốc, nguyên nhân chủ yếu do thiết kế mắt stent dày và kỹ thuật đặt stent chưa tối ưu. Việc áp dụng kỹ thuật PSP và sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài giúp giảm thiểu biến cố này.

So với các nghiên cứu tại Việt Nam, kết quả tương đồng với tỷ lệ huyết khối 2,3% và tỷ lệ không đau thắt ngực 68,4% sau 6 tháng. Việc bảo tồn hình dạng và chức năng mạch máu sau khi stent tiêu hoàn toàn là ưu điểm nổi bật của stent Absorb, giúp cải thiện lưu thông máu và giảm nguy cơ biến cố lâu dài. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thay đổi LLL theo thời gian và bảng so sánh tỷ lệ biến cố giữa các nhóm bệnh nhân.

## Đề xuất và khuyến nghị

- **Áp dụng kỹ thuật PSP chuẩn hóa**: Chuẩn bị tổn thương kỹ lưỡng, lựa chọn kích thước stent phù hợp, nong bóng thêm sau đặt stent để tối ưu hóa sự nở stent, giảm tỷ lệ huyết khối và tái hẹp.
- **Tăng cường sử dụng các phương pháp hình ảnh hướng dẫn**: IVUS, OCT giúp đánh giá chính xác kích thước mạch và vị trí đặt stent, nâng cao hiệu quả can thiệp.
- **Kéo dài thời gian sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép**: Ít nhất 12 tháng, ưu tiên sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel cho bệnh nhân hội chứng vành cấp, nhằm giảm nguy cơ huyết khối muộn.
- **Đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ can thiệp**: Nâng cao kỹ năng đặt stent tự tiêu, xử lý các tổn thương phức tạp, giảm thời gian thủ thuật và biến chứng.
- **Theo dõi và đánh giá dài hạn**: Thiết lập hệ thống theo dõi bệnh nhân sau can thiệp để phát hiện sớm các biến cố và điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

## Đối tượng nên tham khảo luận văn

- **Bác sĩ tim mạch can thiệp**: Nắm bắt kiến thức về stent tự tiêu, kỹ thuật đặt stent và quản lý biến chứng để nâng cao hiệu quả điều trị.
- **Nhà nghiên cứu y học**: Tham khảo dữ liệu thực nghiệm và phân tích kết quả nghiên cứu để phát triển các công nghệ stent mới.
- **Sinh viên, học viên cao học chuyên ngành tim mạch**: Học tập phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và ứng dụng thực tiễn trong can thiệp động mạch vành.
- **Quản lý y tế và chính sách y tế**: Đánh giá hiệu quả kinh tế và lâm sàng của stent tự tiêu để xây dựng chính sách sử dụng phù hợp trong hệ thống y tế.

## Câu hỏi thường gặp

1. **Stent tự tiêu Absorb có an toàn không?**  
   Stent Absorb được chứng minh an toàn với tỷ lệ biến cố tim mạch chính khoảng 7,1% sau 12 tháng, tuy nhiên tỷ lệ huyết khối trong stent cao hơn so với stent kim loại phủ thuốc, cần áp dụng kỹ thuật đặt stent chuẩn và theo dõi thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

2. **Lợi ích chính của stent tự tiêu so với stent kim loại là gì?**  
   Stent tự tiêu giúp bảo tồn hình dạng và chức năng sinh lý của động mạch, giảm nhiễu hình ảnh chẩn đoán, thuận lợi cho tái can thiệp hoặc phẫu thuật sau này khi stent đã tiêu hoàn toàn.

3. **Thời gian tiêu của stent Absorb là bao lâu?**  
   Quá trình tiêu polymer PLLA của stent Absorb kéo dài từ 2 đến 4 năm, trong đó sức chống đỡ cơ học được duy trì khoảng 6 tháng đầu.

4. **Kỹ thuật PSP là gì và tại sao quan trọng?**  
   PSP là kỹ thuật chuẩn bị tổn thương (Prepare), lựa chọn kích thước stent phù hợp (Size), và nong bóng thêm sau đặt stent (Post-dilate) nhằm tối ưu hóa sự nở stent, giảm biến cố huyết khối và tái hẹp.

5. **Có nên sử dụng stent tự tiêu cho tổn thương phức tạp?**  
   Hiện tại, stent tự tiêu chủ yếu được chỉ định cho tổn thương đơn giản do hạn chế về khả năng vận chuyển và sức chống đỡ. Việc mở rộng chỉ định cần thận trọng và có thêm nghiên cứu hỗ trợ.

## Kết luận

- Stent tự tiêu Absorb là bước tiến quan trọng trong điều trị hẹp động mạch vành, giúp bảo tồn chức năng và hình dạng mạch máu.  
- Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả và an toàn tương đương với stent kim loại phủ thuốc trong tổn thương đơn giản.  
- Tỷ lệ huyết khối trong stent cao hơn đòi hỏi áp dụng kỹ thuật đặt stent chuẩn và theo dõi thuốc kháng kết tập tiểu cầu nghiêm ngặt.  
- Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc ứng dụng stent tự tiêu tại Việt Nam, góp phần nâng cao chất lượng điều trị tim mạch.  
- Đề xuất tiếp tục theo dõi dài hạn và phát triển kỹ thuật can thiệp để tối ưu hóa kết quả điều trị.

**Hành động tiếp theo**: Khuyến khích đào tạo kỹ thuật PSP, áp dụng công nghệ hình ảnh hiện đại và xây dựng chương trình theo dõi bệnh nhân sau can thiệp để nâng cao hiệu quả điều trị bằng stent tự tiêu Absorb.