Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu đầu xa cẳng chân 1. Đầu xa xương chày Có hình khối vuông gồm các mặt: − Mặt dưới tiếp xúc với diện trên ròng rọc của xương sên. Giới hạn trước và sau đều có gờ.
Gờ sau của xương xuống thấp hơn gờ trước khoảng 1cm, còn gọi là mắt cá sau hay mắt cá thứ ba [8]. − Mặt ngoài hình tam giác có khuyết mác, là diện tiếp khớp với đầu dưới xương mác [15]. Xương chày và xương mác tiếp xúc nhau tạo nên khớp chày mác dưới, diện tiếp xúc khoảng 0,5-0,8cm. − Mặt trong có một chỏm to, xuống thấp gọi là mắt cá trong.
Mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong ròng rọc xương sên. Phía sau có rãnh để gân cơ cẳng chân sau và gân cơ gấp chung ngón chân chạy qua [8]. Giải phẫu đầu xa hai xương cẳng chân “Nguồn: Frank H. Đầu xa xương mác Có hình tam giác tạo nên mắt cá ngoài, thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm và 4 nằm sau mắt cá trong khoảng 150 so với mặt phẳng đứng dọc qua hai đỉnh mắt cá.
Mặt trong của mắt cá ngoài có diện tiếp khớp với diện mắt cá ngoài của xương sên [8], [15]. Phần mềm vùng đầu xa cẳng chân Trên một thiết đồ ngang, cẳng chân được chia làm 3 khu cơ: khu cơ trước, khu cơ ngoài và khu cơ sau. Hai khu trước và ngoài tạo thành vùng cẳng chân trước, khu sau tạo nên vùng cẳng chân sau [14]. Giải phẫu cơ vùng cẳng chân “Nguồn: Anne M.
Gilroy và Brian R. Khu cẳng chân ngoài gồm có cơ mác dài và cơ mác ngắn, khi tới vùng đầu xa hai xương cẳng chân các cơ này cũng chuyển thành gân và vòng sau mắt cá ngoài xuống bám vào vùng bàn chân [7], [14]. Các cơ khu cẳng chân sau do động mạch chày sau và thần kinh chày chi phối. Khu này được chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sau căng ngang từ xương mác đến xương chày.
Lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân (gồm cơ sinh đôi trong và 5 ngoài, cơ dép), cân gan chân. Lớp sâu có cơ khoeo, cơ gấp dài các ngón chân, cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái [7], [14]. Do vùng đầu xa cẳng chân đa số cơ đều chuyển thành gân, mạch máu nuôi dưỡng ít nên gãy xương vùng này dễ có biến chứng chậm lành xương thậm chí khớp giả [50]. Cấp máu cho vùng cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và nhánh tận của nó, kết hợp với các vòng nối quanh khớp gối và vòng nối quanh cổ chân đi lên.
Các động mạch này hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho chính mạch máu nuôi cẳng chân [4], [7], [14]. Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là hệ thống màng xương, hệ thống đầu hành xương và hệ thống trong ống tủy [28]. Động mạch thân xương Động mạch nuôi xương Động mạch hành xương Động mạch màng xương Động mạch thân xương Động mạch hành xương Hình 1. Hệ thống động mạch nuôi xương chày “Nguồn: Amir M.
Matityahu và Meir T. Marmor, 2020 [25]” Động mạch chính nuôi thân xương chày là động mạch nuôi xương tách ra từ động mạch chày sau đi vào trong ống tủy qua lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chày, chỗ nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa, rồi tiếp nối với động mạch hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương [28]. Vì vậy, khi gãy càng về phía đầu xa thì sự phục hồi lưu thông mạch máu càng chậm [19].
Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương. 6 Nhưng trong trường hợp hệ động mạch tủy xương bị tổn thương do gãy xương hay do đóng đinh nội tủy. thì hệ mạch này sẽ phát triển để cấp máu cho một vùng xương rộng hơn bình thường [28]. Sinh lý liền xương và các yếu tố ảnh hưởng 1.
Sinh lý liền xương Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực bào tập trung tại ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch.
Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ-sụn. Khối can xơ-sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) [5].
Kết thúc thời kỳ sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [12], [24], [48]: 1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm) Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương, máu từ xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn.
Ở cuối giai đoạn này, ổ gãy tạo mô liên kết hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo [45]. Giai đoạn tạo can xương Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua hai giai đoạn: can xương mềm (can kỳ đầu) và can xương cứng. Giai đoạn sửa chữa hình thể can Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình được lặp đi lặp lại.
Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu BN tập vận động sớm là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn; yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời [5], [12]. Ở giai đoạn này, xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [45]. Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ dàng.
Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương. * Đánh giá sự liền xương: Liền xương lâm sàng [43]: − Các thầy thuốc đều thống nhất đánh giá liền xương lâm sàng là chi gãy vận động chủ động, không đau khi tạo lực vặn xoắn ngược chiều hai đoạn gãy.
− Không cử động bất thường , đi lại chủ động tự do. − Chịu trọng lực cơ thể lên đoạn gãy không đau. Các dấu hiệu trên đã chỉ rõ rằng ổ xương gãy đã tiến triển đến liền xương vững chắc. Liền xương trên X quang: ổ gãy trên hình ảnh X quang có sự hiện diện của can xương và mất khe sáng vùng ổ gãy [24], [29].
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương 1. Các yếu tố toàn thân Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già [48]. Một số bệnh lý gây ảnh hưởng sức khỏe toàn thân cũng gây ảnh hưởng đến quá trình liền xương (lao, xơ gan, đái tháo đường, suy dinh dưỡng,…) Bên cạnh đó, phụ nữ có thai hoặc cho con bú thì quá trình liền xương sẽ chậm hơn [48].
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hormone (calcitonin, hormone cận giáp), các cytokine. cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương [45]. Những người hút thuốc gãy xương sẽ chậm lành hơn; ngay cả khi đã ngừng hút thuốc thì một số tác dụng phụ vẫn tồn tại trong một thời gian dài sẽ tác động xấu đến quá trình lành xương [43]. Các yếu tố tại chỗ Ngoài những yếu tố toàn thân có thể gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo giãn, gây nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá trình liền xương, nguyên nhân gây khớp giả [48].
Chẩn đoán gãy đầu xa xương cẳng chân Gãy đầu xa xương cẳng chân là loại gãy thuộc vùng 1/3 dưới thân xương cẳng chân và phần hành xương nằm trong khoảng 5cm trên khe khớp cổ chân. Chẩn đoán gãy đầu xa hai xương cẳng chân chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X quang của hai xương cẳng chân [21]. Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân có thể có sốc do đau và do mất máu. Triệu chứng cơ năng Đau nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãy [20].
9 Hạn chế hoặc mất vận động vùng cẳng bàn chân, hoạt động tỳ của bàn chân. Triệu chứng thực thể Sau chấn thương xuất hiện sưng, đau và biến dạng cẳng chân. Bàn chân xoay trong hoặc xoay ngoài (đa số xoay ngoài gặp nhiều hơn) [20]. Gãy hở có vết thương vùng cẳng chân: vị trí, hình dạng, kích thước, tính chất.
Qua vết thương có thể lộ đầu xương gãy, dịch từ tủy xương chảy ra. Gãy xương làm tổn thương cơ, gân, mạch máu, thần kinh,. Có thể có dấu hiệu chèn ép khoang ở vùng cẳng chân. Các tổn thương phối hợp khác.
Hình ảnh X quang Chụp X quang là thăm dò cơ bản và phổ biến nhất trong chẩn đoán gãy đầu xa hai xương cẳng chân. Chụp X quang cẳng chân ở 02 tư thế thẳng-nghiêng và chụp để thấy được cả khớp gối và khớp cổ chân là tốt nhất.