CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình dịch HIV/AIDS và công tác chăm sóc điều trị trên thế giói Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên vào năm 1981 tại Mỹ, đại dịch HIV đã lan ra hầu hết các nước trên thế giới, tác hại của dịch HIV/AIDS không chỉ gây ra cho các nhóm nguy cơ cao mà còn đang tiếp tục gây ra cho nhóm người dễ bị tổn thương như phụ nữ và trẻ em. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và chương trình phối hợp Liên họp quốc về phòng, chống HIV/AIDS (UNAIDS) đến tháng 12/2008 toàn thế giới có khoảng 33,4 triệu người hiện đang bị nhiễm HIV, trong đó số ca nhiễm mới của năm 2008 là 2,7 triệu người và 2 triệu người chết liên quan đến HIV/AIDS [29]. Ước tính, 70% các ca nhiễm HIV trên toàn cầu là do lây truyền qua đường tình dục; phần còn lại chủ yếu là do sử dụng chung bơm kim tiêm trong nhóm tiêm chích ma túy.
Khu vực cận Sahara của Châu Phi là nơi HIV tấn công nặng nề nhất, năm 2008 có khoảng 22,4 triệu người nhiễm HIV, tăng gần 2,7 triệu người so với năm 2001 và chiếm 2/3 tổng số người hiện nhiễm HIV/AIDS đang còn sống trên thế giới [29]. Mức độ nhiễm HIV/AIDS ở từng nước trong khu vực Châu Á đến nay vẫn được ghi nhận là tương đối thấp so với một số châu lục khác, nhất là so với Châu Phi. Các ước tính gần đây cho thấy, tính đến cuối năm 2008, ở Châu Á có khoảng 4,7 triệu người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, trong đó có 350.000 người bị nhiễm mới. Lây truyền HIV do quan hệ tình dục không an toàn vẫn là nguyên nhân chính làm lây truyền đại dịch HIV trong phần lớn các nước Châu Á [29].
25 năm kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên tại Đông Nam Á, dịch HIV đã lan rộng , xấp xỉ có khoảng 3,5 triệu người đang sống chung với HIV. Chỉ tính riêng trong năm 2008 có khoảng 200.000 trường hợp nhiễm mới và 230.000 người chết liên quan đến HIV [31]. Mỗi ngày trên thế giới có hơn 6.800 người bị nhiễm HIV và hơn 5.700 người chết liên quan đến HIV. Nguyên nhân chính là do họ không được tiếp cận với các 5 dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ và điều trị phòng ngừa nhiễm HIV.
Tính đến 12/2007 có khoảng 3 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập trung bình và thấp được nhận thuốc điều trị ARV chiếm 31% số người cần được điều trị [34]. Tại Đông Nam Á số lượng người nhiễm HIV nhận được điều trị HIV tăng gấp 8 lần từ năm 2003 (55.000 người) đến năm 2008 (443. Tính đến 12/2008 có khoảng 1.453 cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị ARV (88% là các cở sở nhà nước). Trong số những người nhận được dịch vụ chăm sóc và điều trị ARV có khoảng 39% là phụ nữ (25% ở Indonesia; 52% ở Bhutan).
Thái Lan là nước đầu tiên trong khu vực tiến hành điều trị ARV miễn phí.557 bệnh nhân đã được điều trị ARV chiếm 71% số người cần được điều trị. Ở các nước khác số bệnh nhân được điều trị ARV nhỏ hơn 40% [31]. Một nghiên cứu trường họp được tiến hành ở Ethiopia (11/2008), Ấn Độ (2/2009) và Guyana (8/2009) để tìm hiểu kinh nghiệm trong việc giám sát, hỗ trợ bệnh nhân, với mục đích chính là xác định việc thực hành cũng như quản lý bệnh nhân trong công tác hỗ trợ chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV. Epiopia bắt đầu điều trị ARV từ năm 2003 và điều trị miễn phí vào 1/2005; đến 10/2008, 295.401 người lớn và trẻ em được nhận chăm sóc toàn diện, 165.766 người đang được điều trị ARV tại 353 cơ sở y tế.
Tại Guyana bệnh nhân được điều trị đầu tiên vào năm 2002; đến 6/2009 có 2.648 người đã được tiếp cận điều trị ARV. Án Độ là nơi có dân số đông đứng thứ hai trên thế giới với 1,2 tỷ người. Ca nhiễm HIV đầu tiên tại Án Độ được báo cáo vào năm 1986, đến cuối năm 2007 đã có khoảng 2,31 triệu người đang sống chung với HIV/AIDS. Án Độ bắt đầu chương trình điều trị ARV miễn phí vào năm 2004 tại 8 bệnh viện công.
Tính đến tháng 12/2008 có 611.754 người bao gồm cả người lớn và trẻ em được chăm sóc toàn diện và 280.539 người đã được nhận điều trị ARV. số người hiện còn sống và nhận thuốc điều trị ARV tại Ấn Độ là 193. Những kinh nghiệm của Ấn Độ, Epiopia, Guyana cho thấy vấn đề cốt lõi trong việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân là phải xây dựng được hệ thống giám sát bệnh nhân [33]. 6 Zambia, một quốc gia Châu Phi chịu nhiều ảnh hưởng nặng nề của dịch với 1,8 triệu người nhiễm HIV chiếm 28% dân số, chương trình chăm sóc người nhiễm HIV tại nhà đã được triển khai từ năm 1987 và là bài học thành công cho nhiều nước.
Nghiên cứu về các rào cản khi điều trị ARV tại Zambia của nhóm tác giả Matthew p Fox, Arthur Mazimba, Phil Seidenberg, Denise Crooks, Bomwell Sikateyo, Sydney Rosen trên 400 người được nhận điều trị ART và 400 người không được nhận điều trị ART nhưng được nhận chăm sóc tại nhà ở 2 vùng nông thông và thành thị đã chỉ ra rằng sự kỳ thị, chi phí, thiếu hiểu biết về điều trị ART là một trong những rào cản để người nhiễm HIV tiếp cận với các dịch vụ y tế [28]. Tình hình dịch HIV/AIDS và công tác chăm sóc điều trị tại Việt Nam Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 tại Thành phổ Hồ chí Minh. Năm 1993 dịch bắt đầu bùng nổ trong nhóm NCMT tại Thành phố Hồ Chí Minh. Chỉ 5 năm sau ca nhiễm HIV đầu tiên dịch đã lan tràn trên phạm vi cả nước.
Từ năm 2000 đến nay, mỗi năm Việt Nam phát hiện thêm trung bình từ 12.000 trường hợp nhiễm HIV. Tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 toàn quốc có 160.019 người nhiễm HIV hiện còn sống, 35.603 bệnh nhân AIDS hiện còn sống, 44.540 người nhiễm HIV tử vong [11]. 10 tỉnh báo cáo số trường hợp nhiễm phát hiện cao nhất trên toàn quốc bao gồm: Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Hải Phòng, Sơn La, Thái Nguyên, Nghệ An, An Giang, Quảng Ninh, Thanh Hóa, Bà Rịa- Vùng Tàu. Trên toàn quốc hiện có 70,51% xã/phường, 97,53% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố phát hiện có người nhiễm HIV.
Theo thống kê số trường hợp nhiễm H1V là nam giới (73,16%) cao gấp 3 lần so với nữ giới (26,83%). Đường lây nhiễm chủ yếu vẫn là đường máu. Tuy nhiên, tỷ lệ lây nhiễm qua quan hệ tình dục không an toàn được báo cáo trong 5 năm trở lại đây tăng dần qua các năm từ 12% (năm 2004), lên 27% (năm 2008) và tỷ lệ này đã là 29% (năm 2009) [1], [11]. Trong năm 2009, phân bố các trường họp nhiễm HIV vẫn chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi từ 20-39 tuổi (chiếm 85,1% số trường hợp nhiễm HIV).
Trong những I 7 năm gần đây, tỷ lệ nhiễm HIV phân theo nhóm tuổi có xu hướng chuyển dịch từ nhóm tuổi 20-29 sang nhóm tuổi 30-39. Tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm tuổi từ 20-29 tuổi giảm từ 52,7% năm 2006 xuống còn 45,4% năm 2009 và tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm tuổi 30- 39 tuổi tăng từ 30% năm 2006 lên 39. Một số đặc điểm về tình hình dịch HIV/AIDS ở Việt Nam hiện nay: - Dịch HIV/AIDS có chiều hướng gia tăng. - Hình thái lây nhiễm HIV chủ yếu qua tiêm chích ma túy.
- Dịch HIV đã có dấu hiệu lan ra cộng đồng: biểu hiện qua tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS trong nhóm phụ nữ mang thai và nhóm thanh niêm khám tuyển nghĩa vụ quân sự. - Đối tượng nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam đa dạng, có ở mọi địa phương và diễn biến phức tạp. Tại Việt Nam, năm 1995 chúng ta bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV/AIDS. Từ năm 1995 đến năm 2003, mỗi năm chỉ có 50 bệnh nhân được tiếp cận với thuốc điều trị ARV.
Năm 2004, con số này tăng lên 500 bệnh nhân, năm 2005 là 3.400 bệnh nhân, đến năm 2006 số bệnh nhân điều trị là 7. Theo ước tính và dự báo tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam năm 2007 - 2010 có khoảng 220.000 người bị nhiễm HIV trong năm 2007 và đến năm 2010 số người nhiễm HIV sẽ tăng lên 254.000 người và sẽ tiếp tục tăng lên 280.000 người vào năm 2012 [10], Nhu cầu về chăm sóc và điều trị HIV/AIDS ngày càng gia tăng và càng trở thành một vấn đề cấp bách. 8 TUYẾN TRUNG UƠNG TTPC HIV/AIDS tỉnh/TP Khoa AIDS TTYTDP huyện Biểu đồ 1: Hệ thống chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam (Nguồn: Cục phòng, chống HIV/AIDS) Mặc dù nhà nước đã tăng cường nguồn lực trong nước và kêu gọi sự hỗ trợ quốc tế trong công tác chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu. Phương tiện chuẩn đoán và năng lực cán bộ làm công tác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS tại các tuyến còn yếu và thiếu, số lượng bệnh nhân AIDS ngày càng tăng làm gia tăng gánh nặng cho ngành y tế.
Tính đến 30/9/2009, 63/63 tỉnh, thành phố đã triển khai điều trị ARV. Trên cả nước đã có 288 điểm điều trị bằng thuốc đặc hiệu kháng vi rút (ARV): 14 điểm tại tuyến Trung ương, 125 điểm tuyến tỉnh, thành phố và 149 điểm tại tuyến quận, huyện. Tại Việt Nam, đầu mối chăm sóc y tế cho bệnh nhân HIV/AIDS được đặt tại các PKNT, tùy theo từng địa phương, sự phân bố người nhiễm, nguồn nhân lực và nguồn kinh phí mà PKNT được đặt ở tuyến quận/huyện, tỉnh/thành phố và tuyến trung ương. Các mô hình chăm sóc toàn diện liên tục hiện nay đang được triển khai đều lấy PKNT làm cơ sở, từ đó kết nối với các dịch vụ chăm sóc y tế khác.
9 Tại mỗi tuyến lại có nhiều mô hình khác nhau tùy thuộc vào vị trí đặt PKNT như: PKNT đặt tại Bệnh viện tỉnh/thành phố hoặc quận/huyện, PKNT đặt tại Trung tâm y tế quận/huyện, PKNT đặt tại trung tâm 05-06, PKNT độc lập.Tại PKNT, họ được cung cấp các dịch vụ khám và chăm sóc sức khỏe nói chung, phát hiện và điều trị NTCH, tư vấn và điều trị ARV. Bảng 1: Tiếp cận thuốc ARV của bệnh nhân HIV/AIDS Năm Số lượng 1993-2000 50 2001 -2003 100 2004 500 2005 3.089 (Cục phòng, chổng HIV/AIDS Việt Nam) Nghiên cứu trường hợp về tác động của HIV đến hộ gia đình đã chỉ ra rằng nhu cầu khẩn thiết nhất của các hộ gia đình là được hỗ trợ về kinh phí cho các dịch vụ y tế cho người nhiễm HIV.