CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG (VLDD - TT) 1. Khái niệm Viêm loét dạ dày - tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng. Các bệnh này thường đi kèm với nhau.
Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét tá tràng [18]. Viêm dạ dày Viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ những tổn thương của niêm mạc dạ dày [18]. Có một số cách phân loại viêm dạ dày dựa vào các căn cứ sau: - Theo tiến triển của bệnh: Viêm dạ dày cấp tính, viêm dạ dày mạn tính [12]. - Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại [12].
- Theo cơ chế bệnh sinh: Có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B, loại C [12]. + Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn [12]. + Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori [12]. + Viêm dạ dày loại C: VDD do hóa học hoặc hồi lưu [12].
Loét dạ dày - tá tràng Bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của lớp niêm mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ. Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để nhiều trường hợp có thể biến chứng như ung thư. Phân loại dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể phân loại LDD - TT thành [6]: - LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobactor pylori. - LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin các thuốc NSAID hay corticoid, uống rượu hút thuốc lá [6], [43].Trào ngược dạ dày thực quản Trào ngược dạ dày thực quản hay là GERD (TNDDTQ) là tình trạng dạ dày (bao gồm thức ăn, men tiêu hóa, hơi,…) trào ngược lên thực quản.
Trong điều kiện 2 sinh lý bình thường, mỗi chúng ta ăn uống, thức ăn đưa từ miệng xuống thực quản, cơ vòng thực quản dưới mở ra cho phép thức ăn xuống dưới dạ dày, sau đó tự động kín lại để ngăn không cho thức ăn và dịch vị trào ngược trở lại. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản xảy ra khi dịch dạ dày trào ngược lên gây tổn thương các cơ quan thực quản, thanh quản, miệng… Các dấu hiệu trào ngược dạ dày thực quản: - Ợ hơi, ợ nóng, ợ chua - Buồn nôn, nôn - Đau tức ngực thượng vị - Khó nuốt - Khản giọng và ho - Miệng tiết nhiều nước bọt 1. Cơ chế bệnh sinh Hình 1. Cơ chế bệnh sinh 1.
Sự suy giảm các yếu tố bảo vệ: - Lớp gel nhầy - bicarbonat 3 Trong điều kiện bình thường, lớp gel nhầy với cấu trúc kết dính và tính xơ nước cao sẽ làm giảm khuyếch tán ion H+ và pepsin, đồng thời bicarbonate tiết ra sẽ trung hòa acid nếu nó khuyếch tán qua được lớp gel. Ở những người loét tá tràng, lớp gel nhầy có cấu trúc yếu, tính quánh đàn hồi giảm, kém bền vững dẫn đến giảm hiệu quả ngăn chặn khuyếch tán ngược ion H+. Tính thấm đối với ion H+ tăng gấp đôi ở người loét dạ dày so với người bình thường. Sự bất thường trong lớp gel nhầy - bicarbonat đóng góp một phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày - tá tràng.
Các yếu tố như vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) và các NSAIDs đều có ảnh hưởng đến tuyến phòng vệ này[13], [16], [21]. - Các tế bào biểu mô niêm mạc Cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày của tế bào biểu mô này có thể được giải thích bởi 2 cơ chế chính: + Các màng đỉnh tế bào và các cầu nối khê tế bào niêm mạc biểu mô giúp hình thành một lớp tế bào rất khít, có khả năng ngăn chặn sự khuyếch tán của ion H+ và pepsin [16]. + Ion H+ khi vào đến tế bào biểu mô sẽ bị đẩy ngược ra nhờ một số bơm ion trên màng tế bào mà quan trọng nhất là Na+/K+ và Cl/HCO3- [16]. - Dòng máu niêm mạc Hệ thống mạch máu nằm dưới lớp tế bào biểu mô niêm mạc có vai trò quan trọng trong bảo vệ niêm mạc, giúp cung cấp oxi và các chất dinh dưỡng cần thiết nuôi dưỡng tế bào biểu mô, tạo điều kiện cho quá trình sửa chữa và hàn gắn tế bào cũng như giúp loại bỏ chất độc [16].
Sự phát triển quá mức của các yếu tố tấn công [2], [46] - Acid clohydric và pepsin: Gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày. - Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: Cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin. - Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét. Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng đóng vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng.
Triệu chứng lâm sàng[23], [22],[32]. Chủ yếu là đau vùng thượng vị. Triệu chứng đau này có đặc điểm rất riêng, đó là phần đau râm râm, ít khi đau dữ dội. Kéo dài trung bình một tuần.
Có khả năng tự khỏi, không điều trị cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó trở lại, sự thật là khỏi đau thôi, ổ loét vẫn còn tồn tại. Đau có tính chất chu kì: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng. Tính chất đau như trên lặp lại rất giống nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ. Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà không có thức ăn lót dạ.
Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi đói, đau cư trú bên phải thượng vị. Còn tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2 giờ sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết nhiều nhất trong ngày. Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: Chảy máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua. Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: Xuất huyết tiêu hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa, viêm tụy cấp.
Cận lâm sàng [22] 1.1 Chụp X - Quang Chụp X - quang không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại. Tuy nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: Bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn tuổi, có chống chỉ định suy tim, khó thở.2 Nội soi dạ dày tá tràng Nội soi dạ dày: Có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất cho chẩn đoán, theo dõi bệnh lý loét, phát hiện thương tổn kèm theo và nhất là qua đó thực hiện sinh thiết tìm Helicobacter pylori. - Vị trí ổ loét: Hay gặp nhất là hang vị dạ dày, hành tá tràng. Ngoài ra còn có gặp loét ở thân vị, phình vị, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày, tâm vị hay môn vị, ở tá 5 tràng thậm chí còn ở xa hơn, ở ruột đầu.
Loét dạ dày chủ yếu nằm ở bờ cong (90%) nhất là góc bờ cong nhỏ. - Kích thước: Nhỏ 0.5 cm, lớn 2 - 3 cm, trung bình 1cm. - Số lượng: Thường là một ổ loét, một số ít có tới hai hoặc ba hoặc nhiều hơn, những ổ loét có thể nằm ở dạ dày hoặc tá tràng, hoặc có cả hai.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori [35] Những xét nghiệp đáng tin cậy để tìm Helicobacter pylori. - Xét nghiệm xâm lấn cần có nội soi: + Sinh thiết và mô học.
+ Test Urea nhanh (Clotest). + Cấy vi trùng. + PCR tìm DNA vi trùng. - Xét nghiệm không xâm lấn: + Tìm kháng nguyên trong phân.
+ Test Urea hơi thở. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P được trình bày như bảng dưới [44].1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệp H.P Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi Mô học 98 98 Test urea nhanh 90-95 98 Cấy vi trùng 90-95 100 PCR 95 95 Xét nghiệm không xâm lấn Tìm kháng nguyên trong 85 - 88 95 -98 phân Test Urea hơi thở C13 95 - 98 95-98 6 Xét nghiệp H.P được chỉ định [35]: - Bệnh lý loét được xác định qua X - Quang hoặc nội soi. - Biểu hiện mô học của Lymphoma (Malt). - Đánh giá sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori: + Loét dạ dày có biến chứng (xuất huyết, thủng hoặc tắc), lymphoma.
+ Còn triệu chứng sau điều trị, nên làm nội soi và sinh thiết để đánh giá bệnh loét dạ dày kèm với nhiễm Helicobacter pylori kéo dài. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1. Mục đích điều trị [14],[46]: giảm đau, liền sẹo, ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng - Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric yếu tố tấn công: + Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin. + Dùng thuốc trung hòa HCL đã được bài tiết.
- Bảo vệ tái tạo niêm mạc (yếu tố bảo vệ): + Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét. + Dùng thuốc kích thích và sản xuất chất nhầy và bicarbonat. + Diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H. Chế dộ dinh dưỡng [18], [12, 49] Bệnh nhân nên ăn bình thường, cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ớt, hạt tiêu vì các chất này kích thích bài tiết acid.
- Tránh những thức ăn gây khó chịu. - Nên tránh nhứng thuốc: Aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyết. - Thuốc lá làm chậm lành vết thương. Điều trị nguyên nhân gây bệnh 1.
Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori Diệt Helicobacter pylori sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ dày, tá tràng và xuất huyết tiêu hóa. Phác đồ bộ ba, bao gồm hai loại kháng sinh như 7 (amoxicillin, metronidazol, tetraxycline, levofloxacin, và clarithromycin) phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị diệt trừ H. Năm 2012, hội khoa học tiêu hóa Việt nam đã có khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị H. Gần đây có thêm đồng thuận Maastricht IV và Florence giúp các Bác Sỹ lựa chọn thuốc phù hợp theo tình hình kháng kháng sinh tại khu vực của mình.
Nhìn chung, để diệt trừ H.