Chương 1: TỔNG QUAN 1. Sơ lược về chuyển hoá lipid Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp năng lượng cho tế bào. Trong máu có hai loại lipid chính cholesterol và triglycerid, lipid vận chuyển trong máu bằng cách gắn với protein để tạo thành hạt lipid protein gọi là lipoprotein. Có 5 loại lipoprotein tham gia vào quá trình chuyển hoá lipid, mỗi lipoprotein đều có phần lõi kỵ nước chứa lipid không có cực (cholesterol ester và triglycerid), bao quanh là phospholipid, cholesterol tự do (cholesterol không ester) và apolipoprotein [2], [4], [7].
Các lipoprotein Chylomicron được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong dòng máu tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ, tại đây triglycerid được phân giải thành glycerol và acid béo. Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư, được thanh thải rất nhanh ở gan. Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL): giàu triglycerid (50-60%) được tổng hợp ở gan có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết triglycerid nội sinh đến các mô ngoài gan. Triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho VLDL nhỏ dần.
Khoảng một nửa VLDL chuyển hoá thành LDL, phần còn lại được thanh thải trực tiếp tại gan [1], [3]. Lipoprotein tỷ trọng trung gian có hàm lượng rất thấp trong huyết tương, là tiền chất của LDL. Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên. Xấp xỉ 75% LDL được hấp thu theo con đường thụ thể LDL ở tế bào gan và tế bào ngoài gan.
Phần còn lại LDL thanh thải ở các đại thực bào và một số tế bào khác. Khi LDL bị thay đổi thành phần 2 c hoá học và cấu trúc tạo thành LDL dạng nhỏ đặc thì các đại thực bào là nơi thu nạp LDL không giới hạn tạo thành những tế bào bọt, tham gia vào quá trình vữa xơ động mạch. Do đó người ta gọi LDL-C là cholesterol xấu. Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được thành lập trực tiếp từ gan và ruột, HDL có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ động mạch bằng cách mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy HDL-C còn gọi là cholesterol tốt [1].
Các apolipoprotein Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein. Trong quá trình chuyển hoá lipid, các Apo có chức năng nhận biết các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hoá hoặc ức chế hoạt động của một số enzym. những Apo tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hoá lipid gồm: ApoAI, ApoAII, ApoB100, Apo B48, ApoC, ApoE. Tổng quan về bệnh 1.1 Khái niệm rối loạn lipid máu Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng chỉ có 4 thành phần thường xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và điều trị là: - Cholesterol toàn phần - Triglycerid - HDL – C - LDL – C Rối loạn một trong bốn thành phần nói trên hoặc kết hợp nhiều loại được gọi là rối loạn lipid máu.
Phân loại theo nguyên nhân - Tăng lipid máu tiên phát: + Do yếu tố di truyền (gen) + Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động. - Tăng lipid máu thứ phát: thường gặp trong khi mắc một số bệnh và khi dùng một số thuốc. + Bệnh đái tháo đường: tình trạng thiếu insulin, kháng insulin, tăng glucose trong máu đã gây ra rối loạn chuyển hoá lipid. Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng tiết các hormon tăng trưởng, catecholamin làm chuyển hoá glucid và lipid càng thêm rối loạn.
+ Bệnh gout: người ta hay gặp ở bệnh nhân gut có tăng cholesterol toàn phần và tăng triglycerid. Ngược lại các bệnh tăng lipid máu nguyên phát gia đình cũng xảy ra cơn gut, cơn đau quặn thận, tăng acid uric máu. + Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormon tuyến giáp dẫn tới giảm thoái hoá cholesterol, có lẽ do giảm thụ thể của LDL, gây nên hội chứng tăng cholesterol typ IIa. Đôi khi còn giảm thoái hóa triglycerid nội sinh và ngoại sinh do giảm hoạt độ enzym lipase của gan, làm ứ đọng các thành phần giàu triglycerid.
+ Hội chứng tắc mật: dù tắc mật do nguyên nhân trong gan hay ngoài gan đều gây rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng cholesterol toàn phần, tăng Phospholipid. + Hội chứng thận hư và suy thận mạn tính: trong hội chứng thận hư, gan tăng tổng hợp VLDL bù lại lượng protein mất đi. Khi Albumin giảm, Acid béo tự do sẽ kết hợp với lipoprotein làm cho sự thuỷ phân triglycerid ở các 4 c lipoprotein này bị cản trở, đồng thời sự thay đổi thành phần bề mặt của lipoprotein ảnh hưởng đến quá trình thoái hoá LDL gây tăng LDL huyết tương. + Do thuốc: có một số loại thuốc ảnh hưởng không tốt đến quá trình chuyển hoá lipid như: glucocorticoid, estrogen, lợi tiểu.
+ Do rượu: tăng triglycerid gặp nhiều ở người nghiện rượu. Rượu chuyển thành acetat, cản trở sự oxy hoá của acid béo ở gan. Acid béo tham gia sự tạo thành triglycerid, gây ra tình trạng nhiễm mở và tăng sản xuất VLDL từ gan. Ở một số người do cơ chế thích ứng làm tăng thải triglycerid nên hàm lượng triglycerid vẫn bình thường.
Khi cơ chế thích ứng bị tổn thương, do uống rượu kéo dài sẽ gây tăng rất nhiều triglycerid. Phân loại của De Gennes - Tăng Cholesterol đơn thuần: Cholesterol huyết thanh tăng > 5,2 mmol/l, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ cholesterol/triglycerid > 2,5 [1], [8]. - Tăng triglycerid, cholesterol tăng nhẹ: Hàm lượng triglycerid rất cao, khi hàm lượng triglycerid tăng > 11,5 mmol/l trong máu luôn có chylomicron. Tỷ lệ triglycerid/cholesterol > 2,5.
Trên lâm sàng hội chứng này ít gặp [1], [8]. - Tăng lipid máu hỗn hợp: Cholesterol tăng vừa phải, tăng triglycerid nhiều hơn. Tỷ lệ cholesterol/triglycerid < 2,5 [1], [8]. Phân loại theo Fredrickson - Fredrickson phân loại rối loại lipid máu thành 5 typ, sau đó tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [1],[33] 5 c Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO Typ I IIa IIb III IV V Lipoprotein Chylomicron LDL LDL và IDL VLDL Chylomicron VLDL và VLDL Hỗn hợp + + + + + + Cholesterol + ++ ++ + bt/+ + Triglycerid +++ bt ++ ++ ++ +++ Ghi chú: bt: Bình thường; + Tăng nhẹ; ++ Tăng trung bình; +++ Tăng cao Trong lâm sàng, 99% gặp tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV nên để thuận tiện thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20] Thành phần Loại Thành phần Lipid tăng Lipoprotein tăng Tăng cholesterol trong LDL Cholesterol máu (typ IIa) Tăng triglycerid trong VLDL Triglycerid máu (typ IV) Tăng tổng hợp (type IIb) LDL + VLDL Cholesterol + Triglycerid 1. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu 1. Nguyên tắc điều trị - Định lượng đủ các chỉ số lipid máu: Chol; TG; HDL-C; LDL-C. Phân loại nồng độ lipid máu để biết khi bắt đầu sử dụng thuốc.
6 c - Đảm bảo chế độ ăn uống, luyện tập. - Biết tăng lipid máu thuộc dạng nguyên phát hay thứ phát. Nếu tăng lipid máu thứ phát phải điều trị nguyên nhân. Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu thứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát.
- Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (Chol>8mmol/l, có u vàng, tiền sử gia đình) cần kiểm tra các thành viên trong gia đình. - Nếu tăng Chol, LDL – C: lựa chọn Statin. - Nếu tăng TG, giảm HDL – C: lựa chọn Fibrat - Điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường - Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (chế độ ăn và luyện tập) Hướng điều trị gần đây dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để đưa ra hướng điều trị, được chia 2 dạng điều trị. Điều trị cấp 1 - Đối tượng: Bệnh nhân có RLLM nhưng chưa có tiền sử bệnh mạch vành.
- Nhóm đối tượng này biện pháp điều trị đầu tiên là nên thay đổi lối sống + Chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực + Bỏ thuốc lá nếu đang hút + Giảm cân nếu thừa cân - Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn thì phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc [25]. Điều trị cấp 2 - Đối tượng: Bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao. - Cần điều chỉnh chế độ ăn nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phối hợp [25]. 7 c Một số hướng dẫn điều trị: + Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III [23], [28]: Bảng 1.
Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C Quyết định dùng thuốc Phân loại nguy cơ Cần thiết Chưa cần (mmol/l) (mmol/l) Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý tương ≥ 1,8 < 1,8 đương BMV Nguy cơ cao trung bình: 2 YTNC + NC 10 ≥ 2,6 < 2,6 năm từ 10 – 20% Nguy cơ trung bình: ≥ 2YTNC ≥ 3,4 < 3,4 + NC 10 năm < 10% Nguy cơ thấp: 0 – 1 YTNC ≥ 4,1 < 4,1 + Hướng dẫn điều trị của Anh Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếu cholesterol toàn phần > 5 mmol/l và LDL –C > 3 mmol/l kèm với liệu pháp chế độ ăn [21]. + Hướng điều trị của Châu Âu: Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/l hoặc LDL – C > 6 mmol/l đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà không cần phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác [21]. Phác đồ điều trị 1. Phương pháp không dùng thuốc - Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu, mặc dù trong nhiều trường hợp chỉ có tuân thủ chế độ ăn là không đủ.
8 c - Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp chế độ ăn và tập luyện thì mới đạt hiệu quả cao [24]. Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM Thành phần dinh dưỡng Yêu cầu lượng đưa vào trong bữa ăn Chất béo bão hoà < 7% tổng năng lượng bữa ăn Chất béo bão hoà đa phân tử < 10% tổng năng lượng bữa ăn Chất béo chưa bão hoà đơn phân tử ≤ 20% tổng năng lượng bữa ăn Tổng lượng chất béo 25 – 30% tổng năng lượng bữa ăn Carbonhydrat 50 – 60% tổng năng lượng bữa ăn Chất xơ 20 – 30gam trong ngày Cholesterol 15% tổng năng lượng bữa ăn Tổng năng lượng bữa ăn Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa vào và lượng tiêu hao 1.