MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là những bệnh lý mạn tính phổ biến trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng. Theo các nhà khoa học Anh, chỉ trong vòng 30 năm (1990-2019) số người trưởng thành ở độ tuổi 30-79 mắc THA trên thế giới đã tăng gấp đôi (từ 650 triệu lên 1,28 tỷ người)[1]. Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO, THA làm tăng đáng kể nguy cơ mắc các bệnh về tim, não, thận, đồng thời là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn thế giới [2]. Bên cạnh THA, ĐTĐcũng đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu.
Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) ước tính rằng năm 2021 toàn thế giới có 536,6 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc ĐTĐ (10,5%), tương đương cứ 10 người thì có 1 người mắc ĐTĐ[3]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho rằng có sự liên quan và tác động lẫn nhau giữa hai bệnh lý THA và ĐTĐ. Khoảng 80%BN ĐTĐ có THA và tỷ lệ người mắc THA trên nền bệnh ĐTĐ type 2 cao gấp đôi so với những người cùng độ tuổi không mắc ĐTĐ[4].Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu tại từng vùng, tỉ lệ THA ở người bệnh ĐTĐ thay đổi từ 50-70% [5]. THA và ĐTĐ đồng tồn tại làm tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch, dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh mạch vành, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên, đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch, đồng thời có thể làm tăng các biến chứng mạch máu nhỏ [4,6].
Việc kiểm soát được huyết áp cùng với đường huyết làm giảm đáng kể các nguy cơ trên nên được coi là mục tiêu quan trọng khi điều trị BN đồng mắc hai bệnh lý này. Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc BYT, phục vụ khám chữa bệnh cho một số lượng lớn các BN trong đó tỷ lệ BN THA kèm ĐTĐ khá cao. Vấn đề hiệu quả điều trị cho BN đồng mắc hai bệnh này vẫn luôn được bệnh viện rất quan tâm. Để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng BN đồng mắc THA và ĐTĐ, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong phác đồ điều trị BN mắc đồng thời tăng huyết áp và 1 đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện E năm 2020-2022” với các mục tiêu như sau: 1.
Mô tả thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị BN mắc đồng thời THA và ĐTĐ type 2 tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E. Bước đầu đánh giá được hiệu quả sử dụng thuốc trong phác đồ điều trị các BN mắc đồng thời THA và ĐTĐ type 2 tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện E. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2” của BYT năm 2020, Đái tháo đường (ĐTĐ) được định nghĩa là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7]. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường căn cứ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2” 2020 [7] và tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường của ADA 2023[8], cụ thể như sau: BN được chẩn đoán ĐTĐ dựa trên 1 trong 4 tiêu chí dưới đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: 3 + Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14giờ). + Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới. Phân loại ĐTĐ được phân thành 4 loại chính[7,9]: 1.
Đái tháo đường type 1 ĐTĐ type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1A), 5% vô căn (type 1B). BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. BN cần insulin để ổn định glucose huyết.
Đái tháo đường type 2 ĐTĐ type 2 trước đây được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BNĐTĐ type 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ type 2 nhưng BN chắc chắn không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu.
Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta: ĐTĐ đơn gen thể MODY; Insulin hoặc proinsulin đột biến… Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram,… Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner…) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt… 1.
Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 1. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 ĐTĐ type 2 được đặc trưng bởi sự kết hợp của hai bất thường chính liên quan đến insulin là sự suy giảm chức năng tế bào β đảo tụy và tình trạng kháng insulin [5,10–12]. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng rối loạn chức năng của tế bào β đảo tụy trong ĐTĐ type 2 có thể là do sự tương tác phức tạp giữa môi trường và các con đường chuyển hóa ở cấp độtế bào [13]. Ở trạng thái dinh dưỡng quá mức (ví dụ béo phì) thường xuất hiện tăng đường huyết và tăng lipid máu, tạo điều kiện thuận lợi cho kháng insulin và viêm mạn tính.
Các tế bào β tiếp xúc với chất độc từ các quá trình viêm, stress do viêm, stress lưới nội chất, stress chuyển hóa/oxy hóa, stress amyloid, cuối cùng dẫn đến mất tính toàn vẹn và suy giảm chức năng [14]. Kháng insulin là tình trạng giảm phản ứng hoặc giảm nhạy cảmcủa các tế bào ở mô ngoại vi (đặc biệt là cơ, gan và mô mỡ)với insulin, gây ra bởi sự gián đoạn các con đường chuyển hóa khác nhau của tế bào [15]. Trong giai đoạn đầu của ĐTĐ type 2, tế bào giảm nhạy cảm với insulin sẽ kích hoạt tế bào β tăng cường chức năng để đạt được sự tăng tiết insulin bù trừ nhằm duy trì lượng đường trong máu ở mức bình thường. Do đó, nồng độ insulin lưu thông trong 5 máu cao hơn (tăng insulin máu) sẽ ngăn ngừa tăng đường huyết.
Dần dần sự tăng tiết insulin của tế bào β không thể bù đủ cho sự giảm độ nhạy insulin và chức năng tế bào β bắt đầu suy giảm và rối loạn, cuối cùng dẫn đến thiếu hụt insulin. Kết quả là đường huyết không duy trì được ở mức bình thường và phát triển tình trạng tăng đường huyết [15]. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đặc biệt với ĐTĐ type 2 Tuổi: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc ĐTĐ và RLDNG càng cao [16,17]. Theo CDC Hoa Kỳ, tuổi từ 45 trở lên là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2[18].
Yếu tố di truyền: So với những người không có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ type 2, những người có tiền sử gia đình ở bất kỳ người thân thế hệ thứ nhất nào (bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) bị ĐTĐ đều có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao gấp 2-3 lần [19,20]. Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao hơn gấp 5-6 lần ở những người có tiền sử cả cha và mẹ mắc bệnh [12], [13]. Chủng tộc: Dữ liệu từ Nghiên cứu Sức khỏe Y tá tương lai (NHS) thu thập trong hơn 20 năm cho thấy nguy cơ phát triển ĐTĐ ở phụ nữđược điều chỉnh theo chỉ số BMI đã tăng lên đối với người Mỹ gốc Châu Á, Tây Ban Nha và Da đen so với người Mỹ da trắng [21]. Béo phì: Nguy cơ ĐTĐ type 2 tăng lên khi trọng lượng cơ thể tăng lên [22–26].
Trong một phân tích kéo dài hơn 30 năm, chỉ số BMI là yếu tố quan trọng nhất trong số ba biến đồng thời được nghiên cứu (tuổi, chủng tộc/sắc tộc, BMI) đối với sự gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ [27]. Yếu tố liên quan đến lối sống: Ít hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động làm giảm tiêu hao năng lượng, thúc đẩy tăng cân và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2[28]. Nghiên cứu thuần tập về nam giới Thụy Điển cho thấy 6 khả năng hiếu khí và sức mạnh cơ bắp tuổi 18 thấp có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 vào 25 năm sau ngay cả ở nam giới có chỉ số BMI bình thường [29].