CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN - Thuốc lá: Hút thuốc lá là nguyên nhân của phần lớn UTP (> 80%). Trong khói thuốc lá có khoảng > 3000 chất hóa học tạo ra 40 chất gây ung thư khác nhau, trong đó có 4- (N- methyl- N- nitrosamin)- 1-(3- pyridiyl- butanone) là chất gây ung thư mạnh trên thực nghiệm. Những người hút thuốc lá có nguy cơ bị UTP cao gấp 10 lần so với những người không hút.
Đặc biệt những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 15 đến 20 lần. Sau khi ngừng hút thuốc 10-15 năm thì nguy cơ mắc UTP sẽ hạ thấp bằng nguy cơ mắc bệnh của người không hút thuốc [9],[10],[11]. Những người sống trong môi trường có khói thuốc lá (hút thuốc lá thụ động) có nguy cơ ung thư lên tới 50%. - Tuổi: Tần số mắc UTP tăng dần theo tuổi.
Phần lớn UTP được chẩn đoán ở lứa tuổi 35-75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65. - Giới: tỉ lệ mắc nam/nữ là 6/1. Tại Việt Nam từ trước năm 1994, tỉ lệ mắc nam/nữ là 8/1, hiện nay tỉ lệ này là 4/1. - Các yếu tố môi trường: + Ô nhiễm môi trường: UTP có liên quan mật thiết với những yếu tố ngoại cảnh.
Vì đường hô hấp tiếp xúc trực tiếp với môi trường bên ngoài nên bệnh tăng nhanh cùng với sự gia tăng của ô nhiễm môi trường do những chất thải công nghiệp. Đó là các chất thải từ động cơ ô tô, xe máy xả vào không khí chủ yếu là các sản phẩm cháy dở dang của hydrocarbon thơm từ xăng dầu như 3,4 benzopyren, các chất đốt trong gia đình… luan an 4 + Một số chất hóa học: Radon: là khí không màu, không mùi, sinh ra từ phân rã phóng xạ uranium. Một số chất hóa học khác như amiang, benryllium, hydrocarbon thơm đa vòng, nicken và những hợp chất asen vô cơ [12]. - Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, tổn thương lao, viêm phế quản mạn có dị sản biểu bì, COPD.
- Sẹo xơ của tổn thương cũ của phổi: Ung thư phế quản xảy ra từ sẹo xơ ở phổi, thường là ung thư biểu mô tuyến. - Nội tiết thay thế: sử dụng nội tiết thay thế ở phụ nữ mãn kinh làm tăng tỷ lệ tử vong khi bị UTP. Tuổi mãn kinh càng cao càng giảm nguy cơ UTP [13]. - Yếu tố gen: nhiều tế bào ung thư phổi có các nhiễm sắc thể mất đoạn, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21.
Gen P53 bị biến đổi trong mọi typ của UTP. Các đột biến EGFR, KRAS, ALK đã được ứng dụng để điều trị nhắm trúng đích phân tử ung thư phổi. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI 1. Triệu chứng lâm sàng Đa số các trường hợp UTP thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, các triệu chứng được chia làm 4 nhóm [14],[3].
* Nhóm các triệu chứng hô hấp (các triệu chứng tại chỗ) gây ra do sự phát triển xâm lấn của u phổi Ho là triệu chứng thường gặp nhất, ho là biểu hiện của nhiều bệnh phổi nên với triệu chứng này, ung thư phổi dễ bị bỏ qua. Đôi khi ho cả đờm lẫn máu. Khó thở: Triệu chứng này thường xảy ra sớm. Nguyên nhân gây khó thở có thể do co thắt, viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi.
* Nhóm các triệu chứng do khối u xâm lấn, chèn ép vào tổ chức xung quanh. Đau ngực tại thời điểm chẩn đoán: Triệu chứng đau ngực gặp ở khoảng 60% bệnh nhân thường là đau ngực âm ỉ, đôi khi tổn thương xương sườn, cột sống sẽ gây đau liên tục. Khàn tiếng: Hầu như do tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái dẫn đến liệt dây thanh trái. Khàn tiếng do tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái thường là dấu hiệu báo trước UTP không thể cắt bỏ.
Cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật UTP bởi dây thanh quản quặt ngược trái đã bị hy sinh để cắt bỏ hoàn toàn khối u [15],[16]. Nuốt nghẹn do u chèn ép thực quản. Nấc do tổn thương thần kinh hoành Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: Do các hạch cạnh khí quản ở bên phải to lên hoặc do khối u nguyên phát ở thùy trên phải lan rộng về phía trung tâm. Hội chứng có đặc điểm sưng nề mặt, đỏ mặt, ho, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn [17],[18],[19].
Hội chứng Pancoast - Tobias: là hiện tượng đau vai và thành ngực trên do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vào cấu trúc lân cận. luan an 6 Hội chứng Claude- Bernard - Horner: do sự tổn thương của hạch thần kinh cổ trên, bao gồm sụp mi cùng bên, co đồng tử, thụt nhãn cầu, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên. Đau và gãy xương bệnh lý Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi Viêm bạch huyết lan tỏa: Viêm bạch huyết lan tỏa từ khối u ra nhu mô phổi là một tiến triển đáng ngại. Sự lan tỏa này có đặc điểm khó thở, ho, thiếu ô xy tăng dần theo mức độ lan rộng của sự xâm nhập.
Chẩn đoán phân biệt gồm nhiễm trùng và viêm phổi do xạ trị. * Các hội chứng cận u: - Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH, hội chứng tăng tiết ACTH, tăng calci huyết, tăng sản sinh βhCG, tăng sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin. - Các hội chứng thần kinh: hội chứng Lambert - Eaton (nhược cơ đặc biệt là các cơ ở gốc chi). - Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp - Các hội chứng cận u biểu hiện ở da - Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học - Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn: UTPKTBN di căn phổ biến nhất là đến não, phổi, xương, gan. - Đau đầu và các hội chứng thần kinh tùy theo vị trí di căn não - Đau xương do di căn xương - Đau hạ sườn phải, vàng da, suy kiệt do di căn gan * Các triệu chứng toàn thân Chán ăn, gầy sút, thiếu máu, sốt. Các triệu chứng này thường không đặc hiệu. Cận lâm sàng 1.
Chụp X quang lồng ngực Có thể xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổn thương (u và hạch). Các hình ảnh kèm theo như xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí. Phim X quang thường cho phép phát hiện khối u có kích thước trên 2 cm. Hình ảnh chụp X quang còn cho biết tổn thương đó có thể đã xâm lấn màng phổi, màng tim.
So sánh kết quả với những phim chụp trước có thể xác định là một tổn thương cũ, một tổn thương đã ổn định, hay tổn thương đang tiến triển thông qua tính toán tỷ lệ tăng trưởng của tổn thương. Một tổn thương tăng kích thước gấp đôi trong vòng 30 đến 200 ngày sẽ phù hợp với chẩn đoán tổn thương đó là ung thư phổi. Hình ảnh X quang của tổn thương có bờ không đều có thể là ung thư phổi. Nếu tổn thương có vôi hóa hoặc hình tăng đậm từng mảng trong tổn thương thì có thể là tổn thương lành tính.
Tổn thương dạng hang hốc có thể là ác tính hoặc nhiễm trùng (hay gặp trong lao). Tuy nhiên cần loại trừ các tổn thương do hình bên ngoài lồng ngực chồng vào, như núm vú, các u ngoài da như u xơ thần kinh. Chụp X quang có độ nhạy 58,5% đối với ung thư phế quản phế nang và 78,6% với các loại ung thư khác. Tổn thương có kích thước nhỏ dưới 1,5cm ở phổi sẽ rất khó chẩn đoán bằng chụp X quang đơn thuần [3].
Chụp cắt lớp vi tính phổi Nhằm đánh giá khối u nguyên phát (T), mức độ di căn hạch (N), tình trạng di căn xa (M). Có vai trò quan trọng trong xác định khả năng phẫu thuật và tiên lượng. CT Scaner còn có vai trò trong hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực với kỹ thuật định vị không gian ba chiều. luan an 8 * Đánh giá khối u nguyên phát: Đánh giá khối u và các tổn thương liên quan Chụp căt lớp vi tính có thể cho thấy rõ các tổn thương nốt hoặc của khối u phổi.
Đánh giá xâm lấn màng phổi: tràn dịch màng phổi trên bệnh nhân ung thư phổi có thể do u di căn đến màng phổi. * Đánh giá xâm lấn thành ngực: Các dấu hiệu xâm lấn bao gồm tiêu hủy xương, xâm lấn vào thành ngực, màng phổi bị dày lên và mất lớp mỡ ngoài màng phổi. Khi khối u chỉ tiếp xúc bề mặt màng phổi giữa các xương sườn thì có thể nhìn thấy lớp mỡ này. * Đánh giá xâm lấn trung thất: U phổi xâm lấn trung thất được xếp giai đoạn T4.
Nếu u chỉ xâm lấn tối thiểu vào tổ chức mỡ mà không xâm lấn vào các mạch máu, khí quản, thực quản hoặc cột sống thì không có chỉ định phẫu thuật. Trên lâm sàng quan trọng nhất chính là phân biệt giữa mổ được và không mổ được. * CT scanner chẩn đoán phân biệt khối u với xẹp phổi và viêm phổi. Sau tiêm thuốc cản quang phần tổn thương phổi do bị xẹp thường ngấm thuốc nhiều hơn tổn thương do khối u.
* Đánh giá mức độ di căn hạch: Hình ảnh CT lồng ngực ở các thì trước và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép đánh giá các tổn thương hạch nghi ngờ di căn. Các tiêu chuẩn phát hiện hạch di căn của CT: Tiêu chuẩn của hạch ác tính bao gồm đậm độ, đường bờ, kích thước hạch. Độ cản quang tại trung tâm hạch có thể giảm do hạch bị hoại tử. Đánh giá tình trạng di căn xa: Di căn phổi thông thường được phát hiện trên phim CT biểu hiện bằng các nốt mờ trong nhu mô phổi cùng bên hoặc đối bên (loại trừ các nốt trong một thùy của u nguyên phát).
Với ung thư phổi, CT Scanner có giá trị phát hiện di căn xa từ cao đến thấp là não, xương, gan, tuyến thượng thận [20]. Chụp cộng hưởng từ Trong ung thư phổi, chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa vào khả năng đánh giá xâm lấn thành ngực, cơ hoành, màng phổi, trung thất, xác định các di căn xa như não, gan, tuyến thượng thận. Tuy nhiên việc ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư phổi cũng như các bệnh nhu mô phổi còn nhiều hạn chế do chuyển động sinh lý của phổi và hiện tượng không đồng nhất tín hiệu do các phế nang chứa khí [21],[22].