CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Cấu trúc giải phẫu hệ thống tĩnh mạch Các tĩnh mạch mang máu từ mao mạch từ nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể trở về tim, bao gồm hai nhóm mạch máu riêng biệt [4] • Các tĩnh mạch phổi: mang máu động mạch từ phổi về tâm nhĩ trái của tim • Các tĩnh mạch hệ thống: mang máu tĩnh mạch từ khắp nơi trên cơ thể về tâm nhĩ phải của tim, được chia ra làm 3 nhóm: + Các tĩnh mạch nông: hiện diện giữa các lớp mạc nông, nằm ngay bên dưới da; chúng đưa máu từ những cấu trúc này và thông nối với các tĩnh mạch sâu khi chúng đi xuyên qua lớp mạc sâu. + Các tĩnh mạch sâu: thường đi kèm với động mạch. Ở các động mạch nhỏ như động mạch quay, trụ, cánh tay, chày có các cặp tĩnh mạch chạy theo hai bên.
Đối với các động mạch lớn hơn như động mạch nách, dưới đòn, khoeo và đùi thì chỉ có 1 tĩnh mạch lớn đi kèm. Tuy nhiên, ở một số cơ quan thì các tĩnh mạch sâu không đi kèm với động mạch như các tĩnh mạch ở sọ não, tủy sống, tĩnh mạch gan và các tĩnh mạch lớn đưa máu ra khỏi xương. + Các xoang tĩnh mạch: nằm trong hộp sọ và bao gồm các kênh được hình thành từ việc tách rời hai lớp của màng cứng; lớp áo ngoài chứa các mô xơ và lớp trong là lớp nội mô liên tục với lớp lót bên trong lòng tĩnh mạch. • Tĩnh mạch cửa: là một phần phụ của tĩnh mạch hệ thống, nằm trong ổ bụng, đưa máu từ lách và các cơ quan tiêu hóa trở về gan.
Tĩnh mạch phân chia trong gan và tạo thành một mạng lưới mạch máu nhỏ như mao mạch, vận chuyển máu từ các tĩnh mạch của gan về tĩnh mạch chủ dưới. • Ở trẻ sơ sinh, tĩnh mạch rốn dài 2–3 cm. Tĩnh mạch rốn bắt đầu từ rốn và nối với nhánh trái của tĩnh mạch cửa. Nó tiếp tục kéo dài thêm 2–3cm (với tên khác là ống tĩnh mạch) và đổ về tĩnh mạch chủ dưới.
Nhiệm vụ của tĩnh mạch rốn là đưa máu từ nhau thai tới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua ống tĩnh mạch ở mặt tạng của gan (vì gan chưa hoạt động) về tâm nhĩ phải. Giải phẫu học hệ tuần hoàn ở thai nhi Nguồn: Nguyễn Quang Quyền. Giải phẫu học hệ tĩnh mạch ở người Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013 [4]. Định nghĩa huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch: là sự hình thành của một hay nhiều cục huyết khối ở một trong các tĩnh mạch của cơ thể, phổ biến nhất là ở các chi dưới.
Cục huyết khối có thể gây tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn sự tuần hoàn trong tĩnh mạch đó, dẫn đến các triệu chứng trên lâm sàng [52]. Có 2 nhóm: + Huyết khối tĩnh mạch nông: xảy ra ở các tĩnh mạch nông dưới da + Huyết khối tĩnh mạch (HKTM): xảy ra ở các tĩnh mạch tại những vị trí khác trong cơ thể. Khoảng gần phân nửa các đợt HKTM không có hay gây ra rất ít triệu chứng. Sinh bệnh học của huyết khối tĩnh mạch Từ những năm 1700, Bác sĩ người Đức Rudolf Virchow đã mô tả 3 yếu tố góp phần vào sự phát triển của huyết khối tĩnh mạch trong tam chứng Virchow: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương mạch máu và tình trạng tăng đông [12].
Bất thường về nồng độ của các protein tiền đông và kháng đông, sự tạo thành thrombin, nồng độ các yếu tố đông máu, các dấu ấn của sự hoạt hóa hay tổn thương tế bào thành mạch và các chất ức chế ly giải fibrin có liên quan đến các bệnh lý tăng đông ở tĩnh mạch và/hay động mạch. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy không có một bất thường riêng lẻ nào dự đoán cho tình trạng tăng đông vượt trội, từ đó làm nổi bật các con đường phức tạp, liên kết nhau của những thành phần này trong điều hòa tình trạng đông máu [12]. Trong HKTM thường có liên quan đến tình trạng tăng đông ở huyết tương và được thúc đẩy bởi sự biểu hiện của hoạt tính các chất tiền đông trên nội mạc nguyên vẹn khi có tình trạng viêm và/hay ứ trệ tuần hoàn do bất động kéo dài [12]. Các yếu tố trong tam chứng Virchow Nguồn: Wolberg Alisa S, Aleman Maria M, Leiderman Karin, et al., 2012 [68] Sự phát triển của HKTM bắt đầu ở các van tĩnh mạch hay các nút xoang tĩnh mạch.
Các nghiên cứu chụp tĩnh mạch đồ cho thấy thuốc cản quang đọng ở những vùng này lên đến 27 phút sau khi tiêm. Các khảo sát trên tử thi cũng xác nhận những vị trí này là nơi hình thành huyết khối thường xuyên nhất. HKTM bắt nguồn từ những sợi fibrin nhỏ lắng đọng trong các khu vực này có dòng chảy thấp. Sau đó các vị trí này phát triển ngày càng rộng hơn gây tắc nghẽn mạch máu và cuối cùng kích hoạt dòng thác đông máu.
Tổn thương nội mô có liên quan đến chấn thương hay phẫu thuật cũng có thể kích hoạt diễn biến này. Các protein kháng đông như thrombomodulin và thụ thể protein C nội mô (endothelial protein C receptor = EPCR) được biểu hiện ở các van và nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy và viêm. Sự ứ trệ tuần hoàn ở xoang, van tĩnh mạch có liên quan đến tình trạng thiếu oxy và tăng hematocrit tạo thành vi môi trường tăng đông. Những trạng thái trên kèm theo tình trạng viêm cấp tính dẫn đến sự điều hòa xuống của các protein nêu trên và do đó thúc đẩy sự hình thành của huyết khối.
Tình trạng thiếu oxy có thể dẫn đến sự điều. hòa lên của các chất tiền đông như yếu tố mô ở nội mô và P–selectin (một phân tử kết dính) cũng trên nội mô dẫn đến sự huy động các bạch cầu hay các tế bào mono có mang các yếu tố mô. Yếu tố mô được xem là chất khởi phát cho quá trình đông máu và kết hợp với P–selectin là những thành phần thiết yếu của cục máu đông. Khi dòng máu chảy không đủ, lắng đọng fibrin sẽ hoạt hóa các yếu tố đông máu tại chỗ; các chất ức chế đông máu được tiêu thụ mà không có dòng các chất ức chế mới được tạo ra.
Con đường đông máu như con đường của protein C – dẫn đến sự bất hoạt của các cofactors Va và VIIIa, sẽ được khởi phát bởi EPCR và thrombin gắn kết với thrombomodulin. Quá trình đông máu do yếu tố mô khởi phát sẽ bị ức chế bởi chất ức chế yếu tố mô. Thrombin là một enzyme đông máu bị ức chế bởi antithrombin, khi đó sẽ được các proteoglycans giống heparin kích hoạt. Khi quá trình đông máu phát triển thì fibrin, hồng cầu và tiểu cầu hình thành nên chất lắng đọng trong mạch máu được gọi là HKTM.
Những bất thường về gen như có nồng độ cao các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố von Willebrand, yếu tố VII và prothrombin đều có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành huyết khối. Phổ biến nhất là sự thiếu hụt yếu tố V Leiden ghi nhận ở khoảng 5% người da trắng. Những yếu tố nguy cơ khác hình thành huyết khối bao gồm sự hiện diện của các chất kháng đông lupus và sử dụng thuốc ngừa thai đường uống; ung thư có thể gây tắc nghẽn dòng máu, dẫn đến tăng yếu tố mô khởi phát sự đông máu và gây phóng thích những mảnh nhỏ lipid tiền đông. Các van tĩnh mạch bị hư hỏng và các mạch máu có khuynh hướng bị ứ trệ tuần hoàn khi con người già đi.
Tăng nồng độ các yếu tố đông máu được ghi nhận kèm theo giảm hiệu quả các các chất kháng đông tự nhiên cùng với tình trạng bất động và nguy cơ nhiễm trùng ngày càng phổ biến. Giả thuyết với nhiều tác động này đã giải thích cho việc ứ trệ tuần hoàn trong tĩnh mạch là yếu tố góp phần chủ yếu vào sự hình thành HKTM, nó ít khi là yếu tố đơn độc trong hình thành huyết khối. Theo lâm sàng và thực nghiệm thì phải có ít nhất hai trong ba yếu tố của tam chứng Virchow để hình thành nên HKTM gây ra biểu hiện lâm sàng. Các mô hình trên động vật cho thấy chỉ với sự thay đổi dòng chảy trong tĩnh mạch không đủ để tạo ra huyết khối.
Nhiều nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân HKTM đều ghi nhận phần lớn bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ [68]. TM: Thrombomodulin TF: Tissue factor (Yếu tố mô) Fgn: Fibrinogen RBC: Red blood cell (Hồng cầu) EPCR: Endothelial protein C receptor (Thụ thể protein C nội mô) Hình 1. Tác động qua lại giữa các bất thường trong thành phần của máu, mạch máu, và dòng chảy dẫn đến sự hình thành huyết khối tĩnh mạch Nguồn: Wolberg Alisa S, Aleman Maria M, Leiderman Karin, et al. Dịch tễ học của huyết khối tĩnh mạch Tần suất mới mắc ước tính hàng năm của huyết khối tĩnh mạch ở những người châu Âu dao động từ 104 đến 183 trên 100.
Tỉ lệ này tương tự với tỉ lệ của đột quỵ. Tần suất chung có thể cao hơn ở những người Mỹ gốc Phi, và thấp hơn ở những dân tộc châu Á, người Mỹ gốc Á và người Mỹ da đỏ. Tỉ lệ thuyên tắc phổi (có hay không có kèm HKTM) và HKTM đơn thuần (không có thuyên tắc phổi) dao động trong các khoảng lần lượt là 29–78 và 45–117 trên 100. HKTM là bệnh lý chủ yếu ở người lớn tuổi, tần suất cao hơn so với ở thanh thiếu niên.
Tần suất mới mắc tăng đáng kể theo tuổi ở cả nam và nữ. Tần suất mới mắc chung hàng năm được điều chỉnh theo tuổi thì cao hơn ở nam (130 trên 100.000 người) so với nữ (110 trên 100. Ở trẻ em, tại Hoa Kỳ, ghi nhận có tình trạng tăng đáng kể tỉ lệ mắc HKTM ở ở các bệnh nhi mọi lứa tuổi từ gần 40 bệnh viện nhi trong khoảng từ năm 2001– 2007. Tỉ lệ mắc chung tăng gần 70% (từ 34 lên 58 trường hợp trên 10.000 lượt nhập viện).
Trong đó lứa tuổi sơ sinh và thanh thiếu niên có tỉ lệ mắc HKTM cao hơn và có nhiều bệnh lý mãn tính kèm theo, chiếm tỉ lệ 63% [49]. Theo tổng kết của Mehjerin A và Croteau S ghi nhận tần suất mới mắc HKTM ước tính ở trẻ em tại các nước phát triển dao động từ 0,07 – 0,49 trên 10. Tỉ lệ này đặc biệt cao hơn ở các bệnh nhi nằm viện từ 4,9 – 21,9 trên 10.000 lượt nhập viện, chủ yếu ở các trẻ nhũ nhi chiếm khoảng 20% các trường hợp. Một nhóm khác ở trẻ vị thành nhiên chiếm khoảng 50% các trường hợp HKTM xảy ra ở trẻ từ 11–18 tuổi [35].