MỞ ĐẦU Thông khí một phổi cung cấp phẫu trường thích hợp cho phẫu thuật nội soi lồng ngực như: cắt thùy phổi bệnh lý, cắt u trung thất, nội soi sinh thiết… Việc gây mê toàn diện đòi hỏi thông khí cơ học bắt buộc đã làm thay đổi đáng kể huyết động của người bệnh, áp lực đường thở dương liên tục dẫn tới giảm tiền tải [35] làm giảm cung lượng tim. Trong phẫu thuật lồng ngực thông khí một phổi, ngoài việc thở máy, người bệnh còn trải qua tình trạng xẹp và tái nở phổi phẫu thuật, dẫn tới một loạt thay đổi như : giảm oxy máu, tạo shunt, rối loạn thông khí tưới máu…, phải nhận những can thiệp như: thông khí với thể tích thường lưu thấp hoặc thông khí ngắt quãng ở phổi phẫu thuật, cho một dòng khí oxy liên tục bơm vào phổi phẫu thuật với một áp lực dương nhất định. Những biến đổi trên đều liên quan chặt chẽ tới chức năng tim trong bối cảnh phức tạp được gọi là tương tác tim phổi [35]. Những biến đổi trên cũng hướng dẫn bác sĩ đưa ra xử trí thuốc men, dịch truyền hay thủ thuật thích hợp.
Trong gây mê phẫu thuật, việc giữ được huyết động ổn định là nhiệm vụ quan trọng. Đối với phẫu thuật lồng ngực thông khí một phổi, biến động về cung lượng tim là không thể tránh khỏi, bởi đã có nhiều nghiên cứu về cung lượng tim, chỉ số tim qua các giai đoạn gây mê phẫu thuật, thông qua các phương pháp đo cung lượng tim bằng pha loãng nhiệt, siêu âm tim, phân tích khí máu động mạch, biến thiên áp lực mạch… thể hiện sự thay đổi này (dù với các mục tiêu nghiên cứu khác nhau). Năm 2010, Diaper và cộng sự sử dụng hai phương pháp đo cung lượng tim bằng pha loãng nhiệt và siêu âm đã nhận thấy cung lượng tim giảm lần lượt 16 % và 17% tương ứng hai phương pháp khi chuyển từ thông khí hai phổi sang một phổi [14]. Năm 2010, Eltahan và cộng sự nghiên cứu mức ảnh hưởng của việc sử dụng các mức áp lực dương liên tục và việc thông khí tần số cao trên phổi phẫu thuật đến chỉ số tim trong phẫu thuật lồng ngực đã nhận thấy ở cả hai mức áp lực dương và khi thông khí tần số cao phổi phẫu thuật, chỉ số tim đều giảm khi bắt đầu chuyển sang thông khí một phổi [16].
Theo nghiên cứu của Wang và cộng sự năm 2015 trên 15 người bệnh trải qua phẫu thuật cắt thùy phổi, trung bình cung lượng tim trước khi thông khí một phổi là 3,11 ± 0,64 lít/ phút (đo bằng siêu âm Doppler qua thực quản) và trị số này tăng lên 4,36 ± 0,80 lít/ phút khi phẫu thuật, thay đổi có ý nghĩa thống kê [50]. Năm 2018, Hyungsung Lim và cộng sự tại bệnh viện đại học quốc gia Chonbuk, Jeonju, Hàn Quốc nghiên cứu sự thay đổi biến thiên thể tích nhát bóp trong phẫu thuật cắt phổi bằng hệ thống Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) trên 30 người bệnh. Kết quả ghi nhận chỉ số tim giảm từ phút thứ 8 đến 10 khi chuyển sang thông khí một phổi, và tăng từ phút thứ 4 đến 10 khi có động tác phẫu thuật [24]. Ngày nay các phương pháp xâm lấn đã bị hạn chế, bắt đầu từ phẫu thuật nội soi đến kiểm báo trong gây mê.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực phát triển, vấn đề mất máu rất hiếm khi xảy ra, vì thế không phù hợp để đặt những phương tiện theo dõi cung lượng tim phức tạp hay xâm lấn nhiều. Hiện tại có một phương pháp đo cung lượng tim ước tính dựa trên phần mềm tính toán từ huyết áp, điện tâm đồ và độ bão hòa oxy máu (vốn là những phương tiện bắt buộc theo dõi người bệnh trong gây mê), chúng tôi sử dụng để đo cung lượng tim ước tính trong nghiên cứu này nhằm xác định cung lượng tim qua các giai đoạn gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực có thay đổi hay không. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi chuyển từ thông khí hai phổi sang một phổi trong phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Đánh giá sự thay đổi cung lượng tim ước tính, thể tích nhát bóp ước tính, tần số tim, huyết áp trung bình trong các thời điểm của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi thông khí một phổi. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tương tác tim phổi trong thông khí cơ học và thông khí một phổi 1.
Gây mê thông khí một phổi cho phẫu thuật nội soi lồng ngực Gây mê toàn diện kiểm soát hô hấp với thông khí cơ học và thuốc giãn cơ là công việc hàng ngày phục vụ cho phẫu thuật. Hiện nay với sự phát triển của các dụng cụ, phương tiện nội soi lồng ngực (NSLN), gây mê hồi sức, phẫu thuật NSLN đã phát triển mạnh mẽ trong 2 thập kỷ gần đây. Phẫu thuật NSLN được thực hiện đầu tiên vào những năm đầu của thập niên 1990. Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật NSLN chỉ được thực hiện chủ yếu đối với các bệnh phổi lành tính hay ung thư phổi giai đoạn sớm.
Phẫu thuật NSLN đã cho thấy có thể thực hiện khả thi, an toàn có hiệu quả và có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở như: gọn gàng, ít chảy máu, giảm đau sau mổ, ít suy giảm chức năng hô hấp sau mổ [6]. Tuy nhiên, kĩ thuật mổ dù đã tiến hóa từ mổ hở đến nội soi và đến mổ bằng robot thì tỉ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật vẫn không giảm. Điều này có thể do đặc điểm thông khí một phổi của phẫu thuật lồng ngực. Mục đích của thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực là để bộc lộ tối ưu cho phẫu trường và bảo vệ phổi đối bên.
Phẫu thuật lồng ngực vốn có đặc điểm là thao tác ngay trên vùng lồng ngực mà gây mê cũng cần kiểm soát. Biến chứng phổi sau khi cắt bỏ phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong, biến chứng có thể nhẹ như xẹp phổi và viêm phổi, hay nghiêm trọng hơn như tổn thương phổi cấp tính (acute lung injury - ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome - ARDS). Tỷ lệ mắc ALI và ARDS thay đổi tùy theo phạm vi cắt bỏ phổi [37]. Thông khí cơ học với áp lực dương liên tục Trong điều kiện bình thường, khoang màng phổi là một khoang kín, theo định luật vật lý, trong một bình kín, ở nhiệt độ không đổi, khi thể tích bình có.
khuynh hướng tăng lên thì áp lực trong bình sẽ giảm xuống thấp hơn áp lực bên ngoài bình, chính vì vậy mà khoang màng phổi có áp lực thấp hơn áp lực khí quyển. Áp lực âm làm lá tạng luôn dính vào lá thành nên phổi sẽ co giãn theo cử động lồng ngực. Khi áp lực âm mất đi, phổi sẽ không co giãn theo lồng ngực nữa dẫn đến rối loạn hô hấp. Điều này thể hiện rõ ở những người bệnh bị vết thương lồng ngực hở, không khí từ bên ngoài đi qua vết thương tràn vào khoang màng phổi, khi đó áp lực khoang màng phổi cân bằng với áp lực khí quyển, do tính đàn hồi phổi sẽ xẹp lại.
Khi người bệnh thở, không khí sẽ đi ra đi vào khoang màng phổi thông qua vết thương, phổi hầu như không co giãn theo động tác hô hấp làm người bệnh bị suy hô hấp. Vì vậy thông khí cơ học là điều kiện bắt buộc trong gây mê cho phẫu thuật có mở ngực bởi vì nếu như người bệnh tự thở, tương tự như vết thương ngực hở, áp lực trong khoang màng phổi ở bên ngực hở (bằng áp lực khí quyển) sẽ lớn hơn áp lực âm trong khoang màng phổi bên đối diện. Áp lực này sẽ đẩy trung thất về bên phổi lành ở thì hít vào và ngược lại ở thì thở ra. Đây là hiện tượng “lắc lư trung thất” gây ra các rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng như: giảm máu tĩnh mạch trở về, giảm hoạt tính giao cảm của tim dẫn tới sốc.
Sự mất cân bằng áp lực này còn dẫn tới hiện tượng “hô hấp đảo ngược” biểu hiện: phổi bên ngực hở xẹp xuống thì hít vào và nở lên ở thì thở ra. Hậu quả là khí cặn từ phổi xẹp vào phổi lành ở thì hít vào và hít lại phần khí cặn khác ở thì thở ra dẫn đến thiếu oxi máu nặng [11]. Cũng vì áp lực âm này nên trong lồng ngực luôn có áp lực thấp hơn các vùng khác, máu từ các nơi theo tĩnh mạch trở về tim rất dễ dàng. Áp lực âm làm cho tuần hoàn phổi có áp lực rất thấp tạo thuận lợi cho tim phải bơm máu lên phổi, đặc biệt là lúc hít vào áp lực càng âm hơn, máu lên phổi cũng nhiều hơn cùng lúc đó phân áp oxy trong phổi cũng cao hơn, sự trao đổi khí xảy ra tốt hơn.1: Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược Nguồn: Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực - Bài giảng gây mê hồi sức [2] 1.
Tư thế nằm nghiêng trong khi phẫu thuật Phẫu trường lí tưởng cho hầu hết các phẫu thuật lồng ngực là kê người bệnh ở tư thế nằm nghiêng sau gây mê, thông khí một phổi dưới và phẫu thuật phía phổi trên. Ở người bình thường khi nằm nghiêng, phổi phía dưới (phổi phụ thuộc) nhận được nhiều máu hơn và cũng thông khí nhiều hơn do trọng lực, nên hiện tượng shunt (có tưới máu nhưng không có thông khí) không xảy ra. Tuy nhiên tư thế nằm nghiêng cũng dẫn đến những thay đổi trong cung lượng tim, tần số tim và huyết áp trung bình [38], [51]. Trong gây mê thông khí một phổi, tư thế nằm nghiêng làm giảm lưu lượng máu phổi, làm thay đổi độ đàn hồi của phổi và tăng áp lực lồng ngực [30], [57].
Khi người bệnh thở máy và nằm nghiêng thì phổi phụ thuộc vẫn nhận máu nhiều hơn do trọng lực nhưng lại được thông khí ít hơn do độ đàn hồi phổi giảm và chịu sự đè ép các tạng trong ổ bụng và trung thất. Phổi phía trên được thông khí nhiều hơn mà tưới máu ít hơn. Tình trạng bất tương hợp thông khí tưới máu này có thể làm thiếu oxy và tạo shunt phổi. Việc sử dụng áp lực dương.
cuối thì thở ra (positive end expiratory pressure - PEEP) khi thở máy hạn chế được hiện tượng shunt do cải thiện thông khí phổi dưới [40]. Thiếu oxy khi thông khí duy nhất phổi dưới Đây là giai đoạn rất quan trọng, vì khi thông khí duy nhất một phổi phía dưới đưa tới tình trạng shunt trong phổi do lượng máu trong phổi trên bị ứ lại không được thông khí và vùng phổi dưới bị kém thông khí (do tư thế).