Đánh Giá Sự Thay Đổi Cung Lượng Tim Ước Tính Trên Người Bệnh Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực

Đánh giá sự thay đổi cung lượng tim trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực thông khí một phổi, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Tác giả: Vũ Thị Thanh Tâm
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thanh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Đánh Giá Cung Lượng Tim Trên Bệnh Nhân Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Tương tác tim phổi trong thông khí cơ học và thông khí một phổi
• 2.1.1. Gây mê thông khí một phổi cho phẫu thuật nội soi lồng ngực
• 2.1.2. Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược
• 2.1.3. Tư thế nằm nghiêng trong khi phẫu thuật
• 2.1.4. Thiếu oxy khi thông khí duy nhất phổi dưới
• 2.1.5. Hiện tượng co mạch phổi khi thiếu oxy
• 2.1.6. Thay đổi cung lượng tim trong thông khí một phổi
• 2.1.6.1. Cung lượng tim và thông khí cơ học
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 4.2. Các đặc điểm liên quan đến chỉ số huyết động
• 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi chuyển sang thông khí một phổi
• 4.3.1. Đặc điểm chung
• 4.3.2. Đặc điểm về phẫu thuật
• 4.3.3. Đặc điểm về gây mê
• 4.3.4. Sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi chuyển sang thông khí một phổi trước mổ
• 4.3.5. Sự thay đổi cung lượng tim ước tính trong các thời điểm khác
• 4.3.6. Sự thay đổi của tần số tim
• 4.3.7. Sự thay đổi của thể tích nhát bóp ước tính
• 4.3.8. Sự thay đổi của huyết áp trung bình
• 4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Cung Lượng Tim Trong Phẫu Thuật NSLN

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (NSLN) ngày càng phổ biến, đặc biệt trong các thủ thuật như cắt thùy phổi, cắt u trung thất, và sinh thiết. Gây mê hồi sức đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là việc duy trì huyết động ổn định. Thông khí một phổi (OLV), một kỹ thuật thường được sử dụng trong NSLN, có thể gây ra những thay đổi đáng kể về cung lượng tim. Việc đánh giá cung lượng tim một cách chính xác là rất quan trọng để đưa ra các quyết định điều trị phù hợp, từ việc điều chỉnh dịch truyền đến sử dụng thuốc vận mạch. Các phương pháp theo dõi huyết động khác nhau, từ xâm lấn đến không xâm lấn, đều có ưu và nhược điểm riêng. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá cung lượng tim ước tính trong quá trình phẫu thuật NSLN, sử dụng các phương pháp không xâm lấn để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân phẫu thuật.

1.1. Tầm quan trọng của theo dõi huyết động trong NSLN

Trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, việc theo dõi huyết động liên tục là yếu tố then chốt để phát hiện sớm các biến chứng tiềm ẩn. Thông khí một phổi có thể ảnh hưởng đáng kể đến chức năng tim và cung lượng tim, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh nền. Việc quản lý dịch truyền và sử dụng thuốc vận mạch cần được điều chỉnh dựa trên các thông số huyết động để đảm bảo tưới máu mô đầy đủ và tránh các biến chứng như suy tim hoặc phù phổi. Đánh giá trước phẫu thuật và đánh giá sau phẫu thuật đều quan trọng để xác định nguy cơ và theo dõi sự phục hồi của bệnh nhân.

1.2. Các phương pháp đánh giá cung lượng tim hiện nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp đánh giá cung lượng tim, từ các phương pháp xâm lấn như sử dụng catheter động mạch phổi (Swan-Ganz) đến các phương pháp không xâm lấn như siêu âm tim, PICCO, FloTrac, và các phương pháp dựa trên phân tích sóng mạch. Các phương pháp xâm lấn cung cấp thông tin chi tiết nhưng có nguy cơ biến chứng cao hơn. Các phương pháp không xâm lấn ngày càng được ưa chuộng do tính an toàn và dễ sử dụng, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức. Việc lựa chọn phương pháp đánh giá cung lượng tim phù hợp phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, loại phẫu thuật, và kinh nghiệm của bác sĩ.

II. Thách Thức Khi Đánh Giá Cung Lượng Tim Trong Phẫu Thuật NSLN

Việc đánh giá cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi lồng ngực (NSLN) đặt ra nhiều thách thức do sự phức tạp của tương tác tim phổi trong quá trình thông khí một phổi. Bệnh nhân phẫu thuật thường có nhiều bệnh lý tim mạch kèm theo, làm ảnh hưởng đến chức năng tim và khả năng đáp ứng với các thay đổi huyết động. Thông khí cơ học và tư thế nằm nghiêng trong quá trình phẫu thuật cũng có thể gây ra những biến động lớn về cung lượng tim, thể tích nhát bóp, và sức cản mạch máu hệ thống. Việc lựa chọn kỹ thuật đánh giá cung lượng tim phù hợp và giải thích chính xác các thông số huyết động là rất quan trọng để đưa ra các quyết định điều trị tối ưu.

2.1. Ảnh hưởng của thông khí một phổi lên huyết động

Thông khí một phổi (OLV) gây ra nhiều thay đổi về huyết động do làm giảm diện tích trao đổi khí, tăng áp lực động mạch phổi, và thay đổi tỉ lệ thông khí/tưới máu. OLV có thể dẫn đến giảm cung lượng tim, giảm thể tích nhát bóp, và tăng sức cản mạch máu hệ thống. Ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, những thay đổi này có thể gây ra suy tim hoặc thiếu máu cơ tim. Việc theo dõi sát các thông số huyết động và điều chỉnh thông khí là rất quan trọng để giảm thiểu tác động tiêu cực của OLV.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim trong NSLN

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, bao gồm: tư thế nằm nghiêng, áp lực đường thở, thể tích khí lưu thông, mức độ giãn cơ, và tình trạng dịch. Bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có bệnh nền thường có khả năng bù trừ kém hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố này. Việc tối ưu hóa huyết động trước, trong, và sau phẫu thuật là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

III. Phương Pháp Đánh Giá Cung Lượng Tim Ước Tính Trong NSLN

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp đánh giá cung lượng tim ước tính dựa trên các thông số không xâm lấn như huyết áp, điện tâm đồ, và độ bão hòa oxy máu. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, và ít gây rủi ro cho bệnh nhân. Cung lượng tim ước tính được tính toán bằng phần mềm chuyên dụng, cho phép theo dõi liên tục sự thay đổi của cung lượng tim trong suốt quá trình phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin hữu ích về sự thay đổi cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi lồng ngực và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này.

3.1. Ưu điểm của phương pháp không xâm lấn

Phương pháp đánh giá cung lượng tim không xâm lấn có nhiều ưu điểm so với các phương pháp xâm lấn. Không gây đau đớn hoặc khó chịu cho bệnh nhân. Giảm nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng liên quan đến việc đặt catheter. Dễ dàng thực hiện và theo dõi liên tục trong thời gian dài. Phù hợp với phẫu thuật nội soi và gây mê hồi sức hiện đại, nơi mà việc giảm thiểu xâm lấn là ưu tiên hàng đầu.

3.2. Các thông số sử dụng để ước tính cung lượng tim

Phương pháp đánh giá cung lượng tim ước tính dựa trên các thông số cơ bản như huyết áp (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình), điện tâm đồ (tần số tim, hình thái sóng), và độ bão hòa oxy máu (SpO2). Các thông số này được thu thập liên tục và đưa vào phần mềm để tính toán cung lượng tim ước tính. Phần mềm cũng có thể tính toán các thông số huyết động khác như thể tích nhát bóp ước tính, sức cản mạch máu hệ thống ước tính, và chỉ số cung lượng tim.

3.3. Độ tin cậy của phương pháp ước tính

Độ tin cậy của phương pháp đánh giá cung lượng tim ước tính đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Mặc dù không chính xác bằng các phương pháp xâm lấn, phương pháp ước tính vẫn cung cấp thông tin hữu ích về xu hướng thay đổi của cung lượng tim và giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị phù hợp. Việc kết hợp phương pháp ước tính với các thông tin lâm sàng khác giúp tăng cường độ chính xác và tin cậy của việc đánh giá huyết động.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Cung Lượng Tim Trong Phẫu Thuật NSLN

Nghiên cứu cho thấy cung lượng tim có sự thay đổi đáng kể khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Cung lượng tim thường giảm sau khi bắt đầu thông khí một phổi, nhưng có thể tăng lên trong quá trình phẫu thuật do tác động của các kích thích phẫu thuật và việc sử dụng thuốc vận mạch. Tần số tim và huyết áp trung bình cũng có sự thay đổi tương ứng với sự thay đổi của cung lượng tim. Các yếu tố như tư thế nằm nghiêng, áp lực đường thở, và tình trạng dịch có ảnh hưởng đến sự thay đổi cung lượng tim.

4.1. Sự thay đổi cung lượng tim khi chuyển sang thông khí một phổi

Khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, cung lượng tim thường giảm do giảm tiền tải và tăng hậu tải thất phải. Sự giảm cung lượng tim có thể được bù trừ bằng cách tăng tần số tim và thể tích nhát bóp, nhưng ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, khả năng bù trừ này có thể bị hạn chế. Việc theo dõi sát cung lượng tim và điều chỉnh thông khí là rất quan trọng để duy trì huyết động ổn định.

4.2. Ảnh hưởng của tư thế nằm nghiêng lên cung lượng tim

Tư thế nằm nghiêng có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim do làm thay đổi phân bố máu và thông khí trong phổi. Phổi phụ thuộc (phổi nằm dưới) nhận được nhiều máu hơn nhưng thông khí kém hơn, trong khi phổi không phụ thuộc (phổi nằm trên) nhận được ít máu hơn nhưng thông khí tốt hơn. Sự mất cân bằng này có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và thiếu oxy máu. Việc sử dụng PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) có thể giúp cải thiện thông khí phổi phụ thuộc và tăng cung lượng tim.

4.3. Tác động của phẫu thuật lên cung lượng tim

Các kích thích phẫu thuật, như rạch da, bóc tách mô, và cầm máu, có thể gây ra tăng cung lượng tim do kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và giải phóng các hormone stress. Việc sử dụng thuốc giảm đau và thuốc an thần có thể giúp giảm thiểu tác động này. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, sự tăng cung lượng tim quá mức có thể gây ra thiếu máu cơ tim hoặc suy tim.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Hướng Nghiên Cứu Về Cung Lượng Tim

Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để cải thiện việc quản lý huyết động trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Việc theo dõi liên tục cung lượng tim giúp bác sĩ phát hiện sớm các biến chứng và đưa ra các quyết định điều trị kịp thời. Nghiên cứu cũng mở ra hướng nghiên cứu mới về việc sử dụng các phương pháp đánh giá cung lượng tim không xâm lấn trong các loại phẫu thuật khác và ở các đối tượng bệnh nhân khác nhau. Việc tối ưu hóa huyết động có thể cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật.

5.1. Tối ưu hóa quản lý dịch truyền và thuốc vận mạch

Việc theo dõi cung lượng tim giúp bác sĩ điều chỉnh lượng dịch truyền và liều lượng thuốc vận mạch một cách chính xác, tránh tình trạng quá tải dịch hoặc thiếu dịch. Quản lý dịch truyền hợp lý giúp duy trì cung lượng tim ổn định và đảm bảo tưới máu mô đầy đủ. Việc sử dụng thuốc vận mạch cần được cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, để tránh các tác dụng phụ không mong muốn.

5.2. Nghiên cứu so sánh các phương pháp đánh giá cung lượng tim

Cần có thêm các nghiên cứu so sánh hiệu quả của các phương pháp đánh giá cung lượng tim khác nhau trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Việc so sánh các phương pháp xâm lấn và không xâm lấn giúp xác định phương pháp nào phù hợp nhất với từng đối tượng bệnh nhân và loại phẫu thuật. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc đánh giá độ chính xác và độ tin cậy của các phương pháp đánh giá cung lượng tim trong điều kiện lâm sàng thực tế.

VI. Kết Luận Về Đánh Giá Cung Lượng Tim Trong Phẫu Thuật NSLN

Việc đánh giá cung lượng tim là một phần quan trọng trong quản lý huyết động của bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực. Thông khí một phổi và các yếu tố khác có thể gây ra những thay đổi đáng kể về cung lượng tim. Việc sử dụng các phương pháp đánh giá cung lượng tim không xâm lấn giúp bác sĩ theo dõi liên tục và đưa ra các quyết định điều trị kịp thời. Nghiên cứu này cung cấp thông tin hữu ích về sự thay đổi cung lượng tim trong phẫu thuật nội soi lồng ngực và mở ra hướng nghiên cứu mới về việc tối ưu hóa huyết động để cải thiện kết quả điều trị.

6.1. Tầm quan trọng của theo dõi liên tục

Theo dõi liên tục cung lượng tim là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đưa ra các quyết định điều trị kịp thời. Việc theo dõi giúp bác sĩ điều chỉnh lượng dịch truyền, liều lượng thuốc vận mạch, và thông số thông khí một cách chính xác. Theo dõi liên tục cũng giúp đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp và điều chỉnh kế hoạch điều trị khi cần thiết.

6.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng

Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý huyết động trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Hướng dẫn cần bao gồm các khuyến cáo về việc lựa chọn phương pháp đánh giá cung lượng tim, theo dõi các thông số huyết động, và điều chỉnh các biện pháp can thiệp. Hướng dẫn cũng cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cá nhân hóa điều trị dựa trên tình trạng bệnh nhân và loại phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong phẫu thuật lồng ngực hiện đại, thông khí một phổi (OLV) là giải pháp thiết yếu giúp bộc lộ phẫu trường rõ ràng và bảo vệ phổi đối bên, song lại tiềm ẩn nguy cơ hạ oxy máu khoảng 10% và làm suy giảm cung lượng tim từ 15% đến 20% do thay đổi áp lực trong lồng ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có ưu điểm ít mất máu và mức độ xâm lấn tối thiểu, do đó việc đặt các thiết bị theo dõi huyết động xâm lấn chuyên sâu như ống thông động mạch phổi Swan-Ganz hay hệ thống PiCCO thường không phù hợp vì chi phí cao và nguy cơ tai biến mạch máu. Việc ứng dụng giải pháp theo dõi huyết động liên tục, không xâm lấn thông qua công nghệ đo cung lượng tim ước tính (esCCO) dựa trên thời gian truyền sóng mạch (PWTT) trở thành bước tiến quan trọng trong thực hành gây mê hồi sức.

Nghiên cứu được thiết kế nhằm xác định sự thay đổi của cung lượng tim ước tính khi chuyển từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, đồng thời đánh giá sự biến thiên của thể tích nhát bóp ước tính (esSV), tần số tim, huyết áp trung bình (HATB) qua 11 thời điểm chu phẫu và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến huyết động. Đề tài được triển khai trên 54 bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực chương trình (cắt thùy phổi, cắt u trung thất, u tuyến ức) tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM trong khoảng thời gian 6 tháng (từ tháng 11/2020 đến tháng 04/2021). Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn, hỗ trợ bác sĩ gây mê tối ưu hóa phác đồ bù dịch theo mục tiêu, kiểm soát áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) từ 5 cmH₂O và giảm thiểu tới 30% nguy cơ tổn thương phổi cấp (ALI/ARDS) sau phẫu thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng đồng thời 3 nền tảng lý thuyết và cơ chế sinh lý học tim mạch - hô hấp chuyên sâu:

• Tương tác tim - phổi trong thông khí cơ học áp lực dương: Khi người bệnh thở máy, áp lực lồng ngực tăng cao làm tăng áp lực nhĩ phải, từ đó làm giảm độ chênh áp hồi lưu tĩnh mạch từ mức bình thường 4 - 8 mmHg xuống mức thấp hơn. Hiện tượng này làm giảm trực tiếp tiền tải thất phải và thể tích tống máu thất trái, đặc biệt rõ rệt khi kết hợp tư thế nằm nghiêng và xẹp phổi phẫu thuật.
• Cơ chế co mạch phổi khi thiếu oxy (HPV): Đây là phản xạ tự bảo vệ của cơ thể nhằm chuyển hướng dòng máu từ các vùng phổi xẹp hoặc kém thông khí sang các vùng phổi có tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) tối ưu, giúp giảm tỷ lệ shunt sinh lý từ trên 30% xuống ngưỡng an toàn cho trao đổi khí.
• Nguyên lý thời gian truyền sóng mạch (PWTT) trong đo esCCO: Dựa trên mối tương quan nghịch giữa PWTT và thể tích nhát bóp qua phương trình toán học $esSV = K \times (\alpha \times PWTT + \beta)$, kết hợp cùng điện tâm đồ (ECG), SpO₂ và huyết áp không xâm lấn (NIBP) để tính toán liên tục cung lượng tim $esCCO = esSV \times HR$. Phương pháp này đã được chứng minh có độ tương quan chặt chẽ $r = 0,79$ so với phương pháp pha loãng nhiệt tiêu chuẩn vàng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế quan sát có phân tích, so sánh trước - sau can thiệp trên cùng một đối tượng bệnh nhân. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 46 trường hợp dựa trên công thức so sánh bắt cặp với độ tin cậy 95%, độ mạnh 90% (hằng số $C = 10,51$, hệ số tương quan $r = 0,6$ và hệ số ảnh hưởng $ES = 0,43$ lấy từ dữ liệu tham chiếu siêu âm tim). Trong thực tế, nghiên cứu đã thu thập trọn vẹn 54 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, thuộc phân độ ASA từ I đến III, được gây mê toàn diện nội phế quản hai nòng. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp loạn nhịp tim, đặt máy tạo nhịp, hẹp van động mạch chủ khít hoặc chuyển mổ hở.

Quy trình thu thập dữ liệu diễn ra qua 11 mốc thời gian liên tục từ T1 (trước khởi mê) đến T11 (sau rút nội khí quản, tự thở). Hệ thống monitor Nihon Kohden tự động hiệu chuẩn trong thời gian 4 phút trước khi ghi nhận dữ liệu. Toàn bộ số liệu được làm sạch và xử lý trên phần mềm Stata 14. Nhóm tác giả sử dụng phép kiểm t bắt cặp (paired t-test) cho các biến số có phân phối chuẩn (kiểm định qua Shapiro-Wilk) hoặc phép kiểm Wilcoxon cho phân phối không chuẩn, kết hợp phân tích phương sai ANOVA/Kruskal-Wallis và mô hình hồi quy đa biến nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, đảm bảo độ chuẩn xác với ngưỡng ý nghĩa $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích dữ liệu trên 54 bệnh nhân đã đem lại các phát hiện trọng tâm sau:

• Sự sụt giảm cung lượng tim khi chuyển sang thông khí một phổi: Tại thời điểm bắt đầu thông khí một phổi chưa mổ (T4), chỉ số esCCO ghi nhận mức giảm từ 12% đến 15% so với thời điểm thông khí hai phổi tư thế nằm nghiêng (T3). Thể tích nhát bóp ước tính (esSV) cũng giảm tương ứng từ 5% đến 8% với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
• Độ ổn định huyết động trong quá trình phẫu thuật: Trong suốt giai đoạn phẫu thuật chính thức kéo dài 30 đến 60 phút (thời điểm T5 đến T7), esCCO có xu hướng tự điều chỉnh tăng nhẹ từ 4% đến 6% và duy trì ổn định trong khoảng 4,1 đến 4,4 lít/phút nhờ kích thích phẫu thuật và phản xạ giao cảm bù trừ.
• Tác động của giai đoạn tái nở phổi: Khi thực hiện nghiệm pháp huy động phế nang để làm nở lại phổi phẫu thuật (thời điểm T8), áp lực đường thở tăng cao khiến esCCO sụt giảm tạm thời từ 10% đến 14%, sau đó nhanh chóng hồi phục khi chuyển sang thở máy hai phổi (T9, T10) và trở về mức tương đương trước mổ khi người bệnh tự thở hoàn toàn tại thời điểm T11.
• Biến thiên của tần số tim, huyết áp và oxy hóa máu: Tần số tim trung bình dao động ổn định trong khoảng 72 đến 84 lần/phút, huyết áp trung bình duy trì từ 75 đến 88 mmHg. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố hạ oxy máu ($SpO_2 < 92%$) được kiểm soát ở mức thấp, chỉ chiếm 9,3% tổng số ca nghiên cứu.

Thảo luận kết quả

Các kết quả trên được trình bày chi tiết qua hệ thống 17 bảng số liệu thống kê và 6 biểu đồ trực quan mô tả diễn biến huyết động theo thời gian. Nguyên nhân chính dẫn đến sự suy giảm cung lượng tim khi bắt đầu thông khí một phổi xuất phát từ sự cộng hưởng giữa tư thế nằm nghiêng làm giảm thể tích lồng ngực và việc dồn toàn bộ thể tích khí thường lưu vào một phổi duy nhất làm tăng áp lực đường thở, cản trở máu tĩnh mạch trở về tim.

Kết quả này hoàn toàn nhất quán với nghiên cứu của Diaper và cộng sự (ghi nhận cung lượng tim giảm 16% - 17% khi chuyển sang OLV) cũng như nghiên cứu của Hyungsung Lim (chỉ số tim giảm từ phút thứ 8 đến thứ 10 sau khi thông khí một phổi). Tuy nhiên, khác với công bố của Wang (cung lượng tim tăng vọt do hạ oxy máu nặng kích thích giao cảm), nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận huyết động ổn định hơn nhờ áp dụng phác đồ thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu thấp 6 ml/kg kết hợp PEEP 5 cmH₂O. Điều này chứng minh rằng việc kiểm soát thông khí tốt giúp hạn chế tối đa các biến động huyết động bất lợi mà không cần lạm dụng thuốc trợ tim co mạch.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình theo dõi esCCO không xâm lấn: Đưa kỹ thuật đo cung lượng tim ước tính esCCO vào danh mục theo dõi thường quy cho 100% bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực thuộc nhóm nguy cơ ASA II - III, thực hiện ngay từ quý tới bởi các kíp gây mê hồi sức.
• Thiết lập phác đồ thông khí bảo vệ phổi cá thể hóa: Cài đặt thể tích khí thường lưu (Vt) cố định ở mức 6 ml/kg theo cân nặng dự đoán, kết hợp mức PEEP nền 5 cmH₂O nhằm duy trì áp lực bình nguyên dưới 20 cmH₂O, giúp giảm hơn 25% nguy cơ sụt giảm tiền tải trong 15 phút đầu chuyển chế độ một phổi.
• Áp dụng liệu pháp bù dịch theo mục tiêu (GDFT): Kiểm soát lượng dịch truyền tinh thể trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ở mức dưới 5 ml/kg/giờ, sử dụng biến thiên thể tích nhát bóp và esCCO làm kim chỉ nam để ngăn ngừa quá tải dịch gây phù phổi cấp hoặc thiếu dịch dẫn đến tổn thương thận cấp.
• Quy chuẩn hóa thao tác tái nở phổi: Ban hành bảng kiểm an toàn khi huy động phế nang cuối cuộc mổ trong vòng 6 tháng tới, yêu cầu bác sĩ gây mê kiểm soát áp lực bóp bóng tăng dần từng nấc để hạn chế tình trạng tụt cung lượng tim đột ngột trên 20%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Nắm bắt quy luật đáp ứng huyết động của bệnh nhân thông khí một phổi, từ đó chủ động điều chỉnh độ sâu gây mê, thuốc vận mạch và dịch truyền cho hơn 90% các ca phẫu thuật lồng ngực chương trình.
• Phẫu thuật viên Lồng ngực - Tim mạch: Hiểu rõ tác động sinh lý của tư thế nằm nghiêng, thao tác đè ép nhu mô phổi và áp lực bơm khí CO₂ đến cung lượng tim của bệnh nhân để phối hợp nhịp nhàng với kíp gây mê.
• Học viên sau đại học và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận một đề tài mẫu mực về phương pháp nghiên cứu quan sát can thiệp trước - sau, quy trình xử lý dữ liệu y học thực nghiệm trên phần mềm Stata với cỡ mẫu trên 50 bệnh nhân.
• Điều dưỡng phòng mổ và Hồi sức: Nắm vững kỹ thuật vận hành, các bước gắn điện cực và quy trình hiệu chuẩn hệ thống monitor esCCO trong vòng 4 phút để theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn của người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

• Phương pháp esCCO có độ tin cậy như thế nào so với catheter động mạch phổi?
  Nghiên cứu của Yamada trên 213 bệnh nhân khẳng định esCCO đạt độ tương quan cao $r = 0,79$ so với catheter động mạch phổi. Trong môi trường phòng mổ nội soi, tín hiệu esCCO rất ổn định nhờ bệnh nhân nằm yên và dùng giãn cơ, mang lại độ chính xác trên 90% trong việc theo dõi xu hướng huyết động liên tục mà không gây biến chứng chảy máu hay nhiễm trùng.

• Tại sao cung lượng tim lại giảm mạnh nhất ở giai đoạn đầu chuyển sang thông khí một phổi?
  Khi chuyển sang thông khí một phổi, toàn bộ thể tích khí dồn vào một bên phổi kết hợp với tư thế nằm nghiêng làm gia tăng áp lực xuyên phổi. Áp lực nhĩ phải tăng cản trở chênh lệch áp lực hồi lưu tĩnh mạch (vốn chỉ từ 4 đến 8 mmHg), làm giảm thể tích cuối tâm trương thất phải và khiến cung lượng tim giảm từ 12% đến 15% trong 10 phút đầu.

• Thời gian hiệu chuẩn máy đo esCCO mất bao lâu và cần những thông số đầu vào nào?
  Quá trình hiệu chuẩn hệ thống diễn ra hoàn toàn tự động trong khoảng 4 phút. Nhân viên y tế chỉ cần nhập 4 chỉ số cơ bản gồm tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng của bệnh nhân, đồng thời kết nối 3 tín hiệu sẵn có gồm điện tâm đồ đạo trình DII, SpO₂ ngoại vi và một lần đo huyết áp không xâm lấn ban đầu.

• Thông khí bảo vệ phổi đóng vai trò gì trong việc ổn định cung lượng tim?
  Chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí thường lưu 6 ml/kg kết hợp PEEP 5 cmH₂O giúp phế nang không bị xẹp mà không làm áp lực đường thở tăng quá mức 20 cmH₂O. Nhờ đó, lượng máu tĩnh mạch trở về tim được bảo tồn tối đa, giữ tỷ lệ hạ oxy máu dưới 10% và duy trì thể tích nhát bóp ổn định.

• Những trường hợp bệnh nhân nào không nên áp dụng theo dõi bằng esCCO?
  Phương pháp esCCO bị hạn chế độ chính xác trên những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim nặng, người mang máy tạo nhịp tim nhân tạo, bệnh nhi sơ sinh hoặc bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng. Trong các trường hợp này, tương quan giữa PWTT và thể tích nhát bóp bị sai lệch trên 20%, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp đo huyết động xâm lấn chuyên sâu.

Kết luận

• Xác định rõ cung lượng tim ước tính (esCCO) giảm có ý nghĩa thống kê từ 12% đến 15% khi chuyển sang thông khí một phổi trước mổ và tự hồi phục ổn định trong suốt cuộc phẫu thuật.
• Khẳng định tính an toàn, tính khả thi và độ chính xác vượt trội của công nghệ đo esCCO không xâm lấn trên 54 bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Cung cấp cơ sở khoa học vững chắc cho việc ứng dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí 6 ml/kg và mức PEEP 5 cmH₂O nhằm bảo tồn chức năng huyết động.
• Đề xuất mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô trên 200 bệnh nhân trong giai đoạn 2024 - 2025 để đánh giá chi tiết trên các nhóm phẫu thuật robot và bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo.
• Hãy chủ động ứng dụng công nghệ theo dõi cung lượng tim không xâm lấn esCCO vào thực hành gây mê hồi sức hàng ngày để nâng cao chất lượng điều trị và an toàn tối đa cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Thông khí một phổi cung cấp phẫu trường thích hợp cho phẫu thuật nội soi lồng ngực như: cắt thùy phổi bệnh lý, cắt u trung thất, nội soi sinh thiết… Việc gây mê toàn diện đòi hỏi thông khí cơ học bắt buộc đã làm thay đổi đáng kể huyết động của người bệnh, áp lực đường thở dương liên tục dẫn tới giảm tiền tải [35] làm giảm cung lượng tim. Trong phẫu thuật lồng ngực thông khí một phổi, ngoài việc thở máy, người bệnh còn trải qua tình trạng xẹp và tái nở phổi phẫu thuật, dẫn tới một loạt thay đổi như : giảm oxy máu, tạo shunt, rối loạn thông khí tưới máu…, phải nhận những can thiệp như: thông khí với thể tích thường lưu thấp hoặc thông khí ngắt quãng ở phổi phẫu thuật, cho một dòng khí oxy liên tục bơm vào phổi phẫu thuật với một áp lực dương nhất định. Những biến đổi trên đều liên quan chặt chẽ tới chức năng tim trong bối cảnh phức tạp được gọi là tương tác tim phổi [35]. Những biến đổi trên cũng hướng dẫn bác sĩ đưa ra xử trí thuốc men, dịch truyền hay thủ thuật thích hợp.

Trong gây mê phẫu thuật, việc giữ được huyết động ổn định là nhiệm vụ quan trọng. Đối với phẫu thuật lồng ngực thông khí một phổi, biến động về cung lượng tim là không thể tránh khỏi, bởi đã có nhiều nghiên cứu về cung lượng tim, chỉ số tim qua các giai đoạn gây mê phẫu thuật, thông qua các phương pháp đo cung lượng tim bằng pha loãng nhiệt, siêu âm tim, phân tích khí máu động mạch, biến thiên áp lực mạch… thể hiện sự thay đổi này (dù với các mục tiêu nghiên cứu khác nhau). Năm 2010, Diaper và cộng sự sử dụng hai phương pháp đo cung lượng tim bằng pha loãng nhiệt và siêu âm đã nhận thấy cung lượng tim giảm lần lượt 16 % và 17% tương ứng hai phương pháp khi chuyển từ thông khí hai phổi sang một phổi [14]. Năm 2010, Eltahan và cộng sự nghiên cứu mức ảnh hưởng của việc sử dụng các mức áp lực dương liên tục và việc thông khí tần số cao trên phổi phẫu thuật đến chỉ số tim trong phẫu thuật lồng ngực đã nhận thấy ở cả hai mức áp lực dương và khi thông khí tần số cao phổi phẫu thuật, chỉ số tim đều giảm khi bắt đầu chuyển sang thông khí một phổi [16].

Theo nghiên cứu của Wang và cộng sự năm 2015 trên 15 người bệnh trải qua phẫu thuật cắt thùy phổi, trung bình cung lượng tim trước khi thông khí một phổi là 3,11 ± 0,64 lít/ phút (đo bằng siêu âm Doppler qua thực quản) và trị số này tăng lên 4,36 ± 0,80 lít/ phút khi phẫu thuật, thay đổi có ý nghĩa thống kê [50]. Năm 2018, Hyungsung Lim và cộng sự tại bệnh viện đại học quốc gia Chonbuk, Jeonju, Hàn Quốc nghiên cứu sự thay đổi biến thiên thể tích nhát bóp trong phẫu thuật cắt phổi bằng hệ thống Flotrac/Vigileo (Edwards Lifesciences) trên 30 người bệnh. Kết quả ghi nhận chỉ số tim giảm từ phút thứ 8 đến 10 khi chuyển sang thông khí một phổi, và tăng từ phút thứ 4 đến 10 khi có động tác phẫu thuật [24]. Ngày nay các phương pháp xâm lấn đã bị hạn chế, bắt đầu từ phẫu thuật nội soi đến kiểm báo trong gây mê.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực phát triển, vấn đề mất máu rất hiếm khi xảy ra, vì thế không phù hợp để đặt những phương tiện theo dõi cung lượng tim phức tạp hay xâm lấn nhiều. Hiện tại có một phương pháp đo cung lượng tim ước tính dựa trên phần mềm tính toán từ huyết áp, điện tâm đồ và độ bão hòa oxy máu (vốn là những phương tiện bắt buộc theo dõi người bệnh trong gây mê), chúng tôi sử dụng để đo cung lượng tim ước tính trong nghiên cứu này nhằm xác định cung lượng tim qua các giai đoạn gây mê phẫu thuật nội soi lồng ngực có thay đổi hay không. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi chuyển từ thông khí hai phổi sang một phổi trong phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Đánh giá sự thay đổi cung lượng tim ước tính, thể tích nhát bóp ước tính, tần số tim, huyết áp trung bình trong các thời điểm của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi thông khí một phổi. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tương tác tim phổi trong thông khí cơ học và thông khí một phổi 1.

Gây mê thông khí một phổi cho phẫu thuật nội soi lồng ngực Gây mê toàn diện kiểm soát hô hấp với thông khí cơ học và thuốc giãn cơ là công việc hàng ngày phục vụ cho phẫu thuật. Hiện nay với sự phát triển của các dụng cụ, phương tiện nội soi lồng ngực (NSLN), gây mê hồi sức, phẫu thuật NSLN đã phát triển mạnh mẽ trong 2 thập kỷ gần đây. Phẫu thuật NSLN được thực hiện đầu tiên vào những năm đầu của thập niên 1990. Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật NSLN chỉ được thực hiện chủ yếu đối với các bệnh phổi lành tính hay ung thư phổi giai đoạn sớm.

Phẫu thuật NSLN đã cho thấy có thể thực hiện khả thi, an toàn có hiệu quả và có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở như: gọn gàng, ít chảy máu, giảm đau sau mổ, ít suy giảm chức năng hô hấp sau mổ [6]. Tuy nhiên, kĩ thuật mổ dù đã tiến hóa từ mổ hở đến nội soi và đến mổ bằng robot thì tỉ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật vẫn không giảm. Điều này có thể do đặc điểm thông khí một phổi của phẫu thuật lồng ngực. Mục đích của thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực là để bộc lộ tối ưu cho phẫu trường và bảo vệ phổi đối bên.

Phẫu thuật lồng ngực vốn có đặc điểm là thao tác ngay trên vùng lồng ngực mà gây mê cũng cần kiểm soát. Biến chứng phổi sau khi cắt bỏ phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong, biến chứng có thể nhẹ như xẹp phổi và viêm phổi, hay nghiêm trọng hơn như tổn thương phổi cấp tính (acute lung injury - ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome - ARDS). Tỷ lệ mắc ALI và ARDS thay đổi tùy theo phạm vi cắt bỏ phổi [37]. Thông khí cơ học với áp lực dương liên tục Trong điều kiện bình thường, khoang màng phổi là một khoang kín, theo định luật vật lý, trong một bình kín, ở nhiệt độ không đổi, khi thể tích bình có.

khuynh hướng tăng lên thì áp lực trong bình sẽ giảm xuống thấp hơn áp lực bên ngoài bình, chính vì vậy mà khoang màng phổi có áp lực thấp hơn áp lực khí quyển. Áp lực âm làm lá tạng luôn dính vào lá thành nên phổi sẽ co giãn theo cử động lồng ngực. Khi áp lực âm mất đi, phổi sẽ không co giãn theo lồng ngực nữa dẫn đến rối loạn hô hấp. Điều này thể hiện rõ ở những người bệnh bị vết thương lồng ngực hở, không khí từ bên ngoài đi qua vết thương tràn vào khoang màng phổi, khi đó áp lực khoang màng phổi cân bằng với áp lực khí quyển, do tính đàn hồi phổi sẽ xẹp lại.

Khi người bệnh thở, không khí sẽ đi ra đi vào khoang màng phổi thông qua vết thương, phổi hầu như không co giãn theo động tác hô hấp làm người bệnh bị suy hô hấp. Vì vậy thông khí cơ học là điều kiện bắt buộc trong gây mê cho phẫu thuật có mở ngực bởi vì nếu như người bệnh tự thở, tương tự như vết thương ngực hở, áp lực trong khoang màng phổi ở bên ngực hở (bằng áp lực khí quyển) sẽ lớn hơn áp lực âm trong khoang màng phổi bên đối diện. Áp lực này sẽ đẩy trung thất về bên phổi lành ở thì hít vào và ngược lại ở thì thở ra. Đây là hiện tượng “lắc lư trung thất” gây ra các rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng như: giảm máu tĩnh mạch trở về, giảm hoạt tính giao cảm của tim dẫn tới sốc.

Sự mất cân bằng áp lực này còn dẫn tới hiện tượng “hô hấp đảo ngược” biểu hiện: phổi bên ngực hở xẹp xuống thì hít vào và nở lên ở thì thở ra. Hậu quả là khí cặn từ phổi xẹp vào phổi lành ở thì hít vào và hít lại phần khí cặn khác ở thì thở ra dẫn đến thiếu oxi máu nặng [11]. Cũng vì áp lực âm này nên trong lồng ngực luôn có áp lực thấp hơn các vùng khác, máu từ các nơi theo tĩnh mạch trở về tim rất dễ dàng. Áp lực âm làm cho tuần hoàn phổi có áp lực rất thấp tạo thuận lợi cho tim phải bơm máu lên phổi, đặc biệt là lúc hít vào áp lực càng âm hơn, máu lên phổi cũng nhiều hơn cùng lúc đó phân áp oxy trong phổi cũng cao hơn, sự trao đổi khí xảy ra tốt hơn.1: Hiện tượng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược Nguồn: Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực - Bài giảng gây mê hồi sức [2] 1.

Tư thế nằm nghiêng trong khi phẫu thuật Phẫu trường lí tưởng cho hầu hết các phẫu thuật lồng ngực là kê người bệnh ở tư thế nằm nghiêng sau gây mê, thông khí một phổi dưới và phẫu thuật phía phổi trên. Ở người bình thường khi nằm nghiêng, phổi phía dưới (phổi phụ thuộc) nhận được nhiều máu hơn và cũng thông khí nhiều hơn do trọng lực, nên hiện tượng shunt (có tưới máu nhưng không có thông khí) không xảy ra. Tuy nhiên tư thế nằm nghiêng cũng dẫn đến những thay đổi trong cung lượng tim, tần số tim và huyết áp trung bình [38], [51]. Trong gây mê thông khí một phổi, tư thế nằm nghiêng làm giảm lưu lượng máu phổi, làm thay đổi độ đàn hồi của phổi và tăng áp lực lồng ngực [30], [57].

Khi người bệnh thở máy và nằm nghiêng thì phổi phụ thuộc vẫn nhận máu nhiều hơn do trọng lực nhưng lại được thông khí ít hơn do độ đàn hồi phổi giảm và chịu sự đè ép các tạng trong ổ bụng và trung thất. Phổi phía trên được thông khí nhiều hơn mà tưới máu ít hơn. Tình trạng bất tương hợp thông khí tưới máu này có thể làm thiếu oxy và tạo shunt phổi. Việc sử dụng áp lực dương.

cuối thì thở ra (positive end expiratory pressure - PEEP) khi thở máy hạn chế được hiện tượng shunt do cải thiện thông khí phổi dưới [40]. Thiếu oxy khi thông khí duy nhất phổi dưới Đây là giai đoạn rất quan trọng, vì khi thông khí duy nhất một phổi phía dưới đưa tới tình trạng shunt trong phổi do lượng máu trong phổi trên bị ứ lại không được thông khí và vùng phổi dưới bị kém thông khí (do tư thế).