MỞ ĐẦU Trên thế giới, ung thƣ cổ tử cung là một trong mƣời ung thƣ phổ biến nhất ở phụ nữ và là ung thƣ phụ khoa phổ biến thứ hai sau ung thƣ vú. Tại Việt Nam, theo dữ liệu từ GLOBOCAN 2018 ung thƣ cổ tử cung đứng thứ 2 về ung thƣ phụ khoa, đứng thứ 5 về các loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 7,1/100000 dân [95]. Tại Việt Nam bệnh nhân thƣờng nhập viện ở giai đoạn tiến xa tại chỗ và di căn. Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe là một mô hình đa chiều bao gồm những cảm nhận về các khía cạnh tích cực lẫn tiêu cực của các mặt nhƣ là: thể chất, cảm xúc, xã hội và chức năng nhận thức, cũng nhƣ các khía cạnh tiêu cực về cảm giác khó chịu của cơ thể và các triệu chứng khác do bệnh hay điều trị bệnh [63].
Trong vài thập kỉ qua, sự quan tâm về vấn đề chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân ung thƣ đang đƣợc gia tăng. Điều này đi liền với hiệu quả điều trị gia tăng thời gian và tỉ lệ sống còn và việc sử dụng các liệu pháp điều trị đa mô thức với những lo ngại về ảnh hƣởng của độc tính lên chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân. Việc đƣa chất lƣợng sống vào nhƣ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng là rất quan trọng để đánh giá tác động đầy đủ của các mô thức điều trị đối với bệnh nhân. Bên cạnh ảnh hƣởng của chẩn đoán và các triệu chứng của bệnh ung thƣ, phƣơng pháp điều trị cũng ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống bệnh nhân bởi nhiều tác dụng phụ cấp tính cũng nhƣ lâu dài.
Đối với ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ, hóa xạ trị đồng thời dựa trên cisplatin đƣợc coi là phƣơng pháp điều trị chuẩn hiện nay với nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả trên giảm đáng kể tái phát tại chỗ và có lợi ích trên sống còn. Tuy nhiên hóa xạ trị đồng thời cũng gia tăng đáng kể độc tính độ 3, độ 4 huyết học và đƣờng tiêu hóa [20],[37]. Không có nhiều nghiên cứu đánh giá chất lƣợng sống bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung. Trong đó đa số là các nghiên cứu cắt ngang và không đồng nhất bao gồm cả giai đoạn sớm và giai đoạn tiến xa với nhiều phƣơng pháp điều trị khác nhau.
2 số nghiên cứu đánh giá tác động của điều trị trên bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa, hầu hết các triệu chứng và điểm số chức năng suy giảm nhiều nhất tại thời điểm kết thúc điều trị (sau 5 tuần) hoặc 1 tuần sau điều trị và nhìn chung hầu hết các triệu chứng và thang điểm chức năng trở lại mức cơ bản một lần nữa sau khoảng 3 tháng sau điều trị [40],[45],[46]. Hiện nay tại Việt Nam, việc đánh giá chất lƣợng sống sau điều trị ung thƣ còn ít đƣợc quan tâm và chƣa có nhiều công trình đánh giá chất lƣợng sống cũng nhƣ ảnh hƣởng của điều trị trên nhóm bệnh nhân này. Việc đánh giá chất lƣợng sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ sau điều trị hóa xạ đồng thời giúp bác sĩ lâm sàng có thêm thông tin đầy đủ về các tác động của điều trị, từ đó giúp tƣ vấn và hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn trong quá trình điều trị trên nhóm bệnh nhân này. Câu hỏi nghiên cứu: Chất lƣợng sống liên quan sức khỏe của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ sau hóa xạ trị đồng thời là nhƣ thế nào?.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá sự thay đổi điểm số chất lƣợng sống liên quan sức khỏe (HRQOL) qua bảng câu hỏi QLQ-C30 của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời tại các thời điểm (trƣớc điều trị, 3 tuần, 7 tuần và 9 tháng). Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến điểm số HRQOL của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ. So sánh điểm số HRQOL của bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ giữa hai phác đồ hóa xạ trị đồng thời (cisplatin 40 mg/m2 da mỗi tuần và cisplatin 75 mg/m2 da mỗi ba tuần).
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thƣ cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ: 1. Tình hình ung thƣ cổ tử cung hiện nay: Theo GLOBOCAN 2018, ung thƣ cổ tử cung đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ mắc bệnh trong các loại ung thƣ ở phụ nữ sau ung thƣ vú, ung thƣ đại trực tràng và ung thƣ phổi. Trong năm 2018, ƣớc tính có 569847 ca mới mắc và 311365 ca tử vong trên toàn thế giới.
Tại các quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thƣ cổ tử cung giảm hơn một nữa trong 30 năm qua kể từ khi ra đời của chƣơng trình tầm soát quốc gia. Một nghiên cứu về xu hƣớng toàn cầu qua 38 quốc gia ở 5 châu lục cho thấy giảm xuất độ chuẩn tuổi ở các nƣớc thu nhập cao, trong khi đó tỉ lệ này tăng hoặc ổn định ở các nƣớc thu nhập thấp hơn [85],[95]. Tại Việt Nam, năm 2018 ung thƣ cổ tử cung đứng thứ 2 về ung thƣ phụ khoa, đứng thứ 5 về các loại ung thƣ ở phụ nữ, thứ 6 về tử suất với xuất độ chuẩn tuổi là 7,1/100000 dân [95]. Tần suất các loại ung thƣ thƣờng gặp ở phụ nữ Việt Nam (Nguồn: Globocan 2018 - có chỉnh sửa) [95].
Bệnh học, lâm sàng và diễn tiễn tự nhiên: 1.1 Bệnh sinh: Vi-rút gây u nhú của ngƣời (HPV) đƣợc xác định > 99% bệnh ung thƣ cổ tử cung và nhiễm HPV hiện đƣợc chấp nhận nhƣ là điều kiện cần trong hầu hết các trƣờng hợp. Trong đó HPV 16 và 18 là các phân nhóm thƣờng gặp nhất và chiếm 70% các ca. Các đồng yếu tố khác làm tăng nguy cơ ung thƣ cổ tử cung bao gồm hút thuốc lá, uống thuốc tránh thai dài ngày, sinh nhiều con, điều kiện kinh tế xã hội thấp, suy giảm miễn dịch và đồng nhiễm các bệnh lây qua đƣờng tình dục khác [48],[55].2 Diễn tiến tự nhiên: Phần lớn các trƣờng hợp ung thƣ cổ tử cung khởi đầu bằng các tổn thƣơng tiền ung tại vùng biểu mô chuyển tiếp gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN). Nhìn chung thời gian từ CIN tiến triển đến ung thƣ xâm lấn là chậm, trung bình mất khoảng 15 năm.
Tuy nhiên một khi khối u đã phá vỡ màng đáy, nó có thể xâm nhập trực tiếp vào mô đệm hay qua mạch máu. Từ cổ tử cung khối u có thể lan lên phía trên đến phần dƣới tử cung, xuống dƣới đến âm đạo, hai bên đến dây chằng rộng gây tắc nghẽn niệu quản và ra sau đến dây chằng tử cung cùng. Xâm lấn vách chậu, bàng quang hay trực tràng không thƣờng gặp nhƣng có thể xảy ra. Cổ tử cung có hệ thống bạch huyết phong phú và đƣợc chia làm ba nhóm chính.
Nhánh trên dẫn lƣu từ phần trƣớc và bên cổ tử cung đến hạch hạ vị trên, nhánh giữa dẫn lƣu đến hạch bịt, nhánh thấp nhất dẫn lƣu phần sau đến hạch mông trên và dƣới, hạch chậu chung, hạch trƣớc xƣơng cùng và hạch cạnh động mạch chủ bụng. Di căn theo đƣờng máu thƣờng đến gan, phổi và xƣơng [48],[55].3 Triệu chứng lâm sàng: Ở giai đoạn sớm ung thƣ cổ tử cung thƣờng không có triệu chứng và có thể đƣợc chẩn đoán bằng khám lâm sàng và tầm soát định kì. Giai đoạn tại chỗ tại vùng có các triệu chứng xuất huyết âm đạo, tiết dịch âm đạo hôi, đau vùng chậu, đau sau giao hợp, tiểu khó, đi cầu khó. Bộ ba triệu chứng phù nề chi dƣới, đau hông lƣng và đau thần kinh bịt gợi ý bƣớu xâm lấn vách chậu.
Nƣớc tiểu qua âm đạo là một triệu. 6 chứng của dò bàng quang âm đạo và cho thấy bƣớu xâm lấn bàng quang, trong khi phân qua âm đạo là triệu chứng của dò trực tràng âm đạo và cho thấy bƣớu xâm lấn trực tràng [24],[55]. Chẩn đoán giai đoạn: 1.1 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng: Tất cả bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung nên đƣợc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, đặc biệt đánh giá các cơ quan vùng chậu và vách âm đạo trực tràng. Xét nghiệm cơ bản nên có công thức máu và chức năng gan thận.
Tất cả bệnh nhân nên đƣợc chụp X quang ngực để loại trừ di căn phổi. Hình ảnh học bụng chậu nên đƣợc chỉ định cho mọi bệnh nhân giai đoạn IB2 trở lên và khuyến khích cho bệnh nhân giai đoạn IB1. Chụp cộng hƣởng từ (MRI) sử dụng để đánh giá kích thƣớc và mức độ lan rộng của khối u cũng nhƣ đánh giá xâm lấn chu cung, bàng quang và trực tràng. Nội soi bàng quang hay trực tràng nên đƣợc xem xét khi bƣớu lớn và hình ảnh học gợi ý xâm lấn cơ quan tƣơng ứng.
Chụp cắt lớp điện toán (CT) và MRI đƣợc dùng để đánh giá hạch vùng tuy nhiên không phát hiện đƣợc các ổ di căn nhỏ và đôi khi nhầm lẫn những hạch viêm lớn không phải di căn. Chụp cắt lớp phát positron (PET) có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn trong đánh giá hạch vùng ở bệnh nhân ung thƣ cổ tử cung [48].2 Đánh giá giai đoạn bệnh: Hệ thống phân loại của Hội Phụ khoa và Sản khoa Thế giới (FIGO) là hệ thống đƣợc chấp nhận rộng rãi nhất để đánh giá giai đoạn ung thƣ cổ tử cung. Hệ thống FIGO 2009 tiếp tục nhấn mạnh vai trò chủ yếu của khám lâm sàng. Các phƣơng tiện hình ảnh học đƣợc khuyến khích sử dụng nhƣng không bắt buộc trong hỗ trợ đánh giá kích thƣớc bƣớu và sự lan rộng của tổn thƣơng.
Tại phiên bản này, hạch vùng chƣa đƣợc đƣa vào xếp giai đoạn kể cả phát hiện trên hình ảnh học hay trong quá trình phẫu thuật. Trong trƣờng hợp phân vân trong xếp giai đoạn bệnh, bệnh nhân nên đƣợc xếp vào giai đoạn sớm hơn. Tại phiên bản này, chẩn đoán giai đoạn không. 7 thay đổi kể cả có bằng chứng mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc tổn thƣơng chứng tỏ bệnh tiến triển trong quá trình điều trị [48].
Xếp giai đoạn ung thƣ cổ tử cung theo FIGO 2009 [48] FIGO Đặc điểm lâm sàng I Ung thƣ khu trú ở cổ tử cung (sự ăn lan lên thân tử cung không cần để ý đến) IA Ung thƣ đƣợc chẩn đoán trên vi thể.