Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y tế công cộng với đề tài "Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên, năm 2008 và 2011" do nghiên cứu sinh Bùi Thị Tú Quyên thực hiện tại Trường Đại học Y tế Công cộng (Hà Nội, năm 2014), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Cự Linh và cố PGS.TS Lê Anh Tuấn. Luận án thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, mã số chuyên ngành 62.01.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là tình trạng trứng đã thụ tinh làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung, chiếm khoảng 0,8% - 4,4% tổng số thai nghén trên thế giới. Đây là một cấp cứu sản khoa nghiêm trọng, chiếm tới 9% số ca tử vong ở phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu thai kỳ trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc CNTC ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương gia tăng liên tục từ 1,16% (giai đoạn 1988-1992) lên 2,51% (năm 1995) và 4,04% (giai đoạn 2002-2003). Đa số các trường hợp CNTC tại Việt Nam vẫn được điều trị bằng can thiệp phẫu thuật cấp cứu khi khối chửa đã vỡ kèm theo mất máu cấp.

Tại huyện miền núi Đại Từ, tỉnh Thái Nguyên (dân số năm 2007 là 167.988 người, gồm nhiều dân tộc thiểu số sinh sống), Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ thường xuyên tiếp nhận các trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp cứu trong tình trạng nguy kịch. Toàn bệnh viện huyện thời điểm nghiên cứu chỉ có 01 máy siêu âm phục vụ hơn 100 bệnh nhân mỗi ngày và chưa triển khai kỹ thuật siêu âm đầu dò âm đạo để phát hiện sớm CNTC; các ca nghi ngờ chưa vỡ đều phải chuyển tuyến trên. Trước thời điểm nghiên cứu, tại địa phương chưa có công trình nào đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ và năng lực của mạng lưới cán bộ y tế cơ sở, cũng như chưa có mô hình can thiệp truyền thông thay đổi hành vi đặc thù hướng tới chẩn đoán sớm CNTC tại cộng đồng.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011.
  2. Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Phụ nữ từ 15 đến 49 tuổi có chồng, cư trú ít nhất 01 năm tại địa bàn nghiên cứu và có khả năng giao tiếp thông thường.
    • Cán bộ y tế (CBYT) phụ trách chương trình Bảo vệ bà mẹ - Trẻ em / Kế hoạch hóa gia đình (BVBMTE/KHHGĐ), cán bộ khoa sản bệnh viện huyện, CBYT tuyến xã và cộng tác viên y tế thôn bản (YTTB).
  • Phạm vi không gian: Thực hiện tại 12 xã/thị trấn thuộc 02 huyện của tỉnh Thái Nguyên:
    • Địa bàn can thiệp (huyện Đại Từ): 06 xã gồm Khôi Kỳ, Mỹ Yên, Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Ba, Phú Thịnh.
    • Địa bàn chứng (huyện Đồng Hỷ): 06 xã gồm Cây Thị, Hợp Tiến, Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng.
  • Phạm vi thời gian: Toàn bộ nghiên cứu triển khai từ tháng 9/2008 đến tháng 12/2011 (thu thập số liệu trước can thiệp năm 2008 và đánh giá sau can thiệp năm 2011).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Luận án tổng hợp hệ thống y văn chuyên ngành về dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, bệnh học lâm sàng, thăm dò chẩn đoán và các can thiệp sức khỏe sinh sản:

  • Dịch tễ học và vị trí làm tổ:

    • Tỷ lệ mắc CNTC dao động 1% - 2% tại Châu Âu và Mỹ (Bouyer et al., Marion et al.), 0,1% tại Pháp năm 2002 (Coste et al.). Nghiên cứu của Britton Trabert và cộng sự tại Washington và Idaho (Mỹ, 1993-2007) ghi nhận tỷ suất mắc hiệu chỉnh theo tuổi tăng từ 17,9/10.000 lên 21,1/10.000 và từ 19,2/1.000 lên 26,2/1.000 phụ nữ mang thai.
    • Vị trí khối chửa thường gặp nhất là vòi tử cung (>98%), ống cổ tử cung (1/16.000 thai nghén, chiếm 7% - 12%), trong ổ bụng (khoảng 1,3%), buồng trứng (0,15% - 3,2%), sừng tử cung/chửa kẽ (1,5% - 3%), chửa tại sẹo mổ tử cung và trong dây chằng rộng.

  • Các yếu tố nguy cơ (YTNC):

    • Tuổi và hành vi tình dục: Nguy cơ tăng dần theo tuổi (Bouyer et al., Tharaux et al., Marion et al.); tuổi $\ge 30$ có nguy cơ gấp 3,37 lần nhóm $<30$ tuổi (Nguyễn Thị Bích Hiền). Quan hệ tình dục lần đầu $<18$ tuổi làm tăng nguy cơ CNTC.
    • Tiền sử phẫu thuật và nạo hút thai: Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung làm tăng nguy cơ CNTC gấp 8,8 lần (Bouyer), 5,1 lần (Nguyễn Thị Bích Hiền), 5,8 lần (Tharaux) và 57 lần (Phạm Văn Tự); tiền sử mổ đẻ làm tăng nguy cơ gấp 5,3 lần (Phạm Văn Tự). Tiền sử nạo hút thai 1 lần làm tăng nguy cơ gấp 1,5 - 3,0 lần, nạo hút $\ge 2$ lần làm tăng nguy cơ gấp 2,2 - 7,0 lần (Bouyer, Tharaux); Nguyễn Đức Hùng ghi nhận OR = 3,0; Lê Anh Tuấn ghi nhận OR = 4,4 với hút điều hòa kinh nguyệt; Nguyễn Thị Bích Hiền ghi nhận OR = 4,0 (hút 1-2 lần) và OR = 11,0 (hút $>2$ lần); Phạm Văn Tự ghi nhận nguy cơ tăng 33 lần khi nạo hút thai 2 lần.
    • Tiền sử mắc CNTC: Người từng mắc CNTC 1 lần có nguy cơ tái phát gấp 12,5 lần, mắc $\ge 2$ lần có nguy cơ gấp 76,6 lần (Bouyer); tỷ lệ tái phát ghi nhận là 11,5% (Vương Tiến Hòa), OR = 13,1 (Karaer), OR = 28,3 (Khin).
    • Viêm nhiễm đường sinh dục (VNĐSD) và phương pháp tránh thai: Viêm tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC gấp 4,0 - 4,4 lần (Bouyer), 6,8 lần (Karaer), 3,7 lần (Nguyễn Đức Hùng) và 9,2 lần (Nguyễn Thị Bích Hiền). Thất bại dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ 2 - 6 lần; có thai sau thắt vòi tử cung có OR = 9,3. Hút thuốc lá tăng nguy cơ từ 1,5 đến 5 lần (Bouyer, Karaer, Waylen ghi nhận OR = 14,7). Thụt rửa âm đạo có OR từ 1,6 đến 6 (Karaer, Martino). Thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) có tỷ lệ CNTC từ 2% - 9% (Karaer ghi nhận OR = 14,8). Tuy vậy, có tới 50% số ca CNTC không ghi nhận bất kỳ YTNC kinh điển nào.

  • Chẩn đoán, điều trị và thực trạng khám chữa bệnh:

    • Tam chứng lâm sàng kinh điển gồm chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo xuất hiện ở 65% - 70% bệnh nhân; triệu chứng cấp tính chiếm 40% và mạn tính chiếm 60%.
    • Tỷ lệ chẩn đoán muộn khi khối chửa đã vỡ rất cao: 95,4% tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2002, 89% tại Bệnh viện Đa khoa Lai Châu (Đinh Thị Thành), 18% tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (Vương Tiến Hòa). Nguyên nhân muộn do người bệnh không đi khám sớm (50,8%), tuyến dưới chẩn đoán sai (44,4%), hoặc triệu chứng không điển hình (16,9%).
    • Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 93% - 96%, độ đặc hiệu 67% (Dương Ngọc Vân). Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng $\beta$-hCG hàng loạt với ngưỡng phân biệt 2.000 UI/L cho độ nhạy 95% - 99% và độ đặc hiệu 80%.
    • Điều trị tại các nước đang phát triển chủ yếu là mổ mở (100% tại Ghana theo Thoneau). Tại Việt Nam, tỷ lệ phẫu thuật nội soi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương đạt 47,8% - 65,7%, trong khi tuyến cơ sở chưa phổ cập.

  • Các can thiệp thay đổi hành vi:

    • Can thiệp quốc tế: Mô hình can thiệp toàn diện của Albers; can thiệp thông tin, giáo dục nhằm trao quyền và thay đổi hành vi (IEEC) tại Balochistan, Pakistan (1998-2002); thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng của Kumar và CS tại Ấn Độ (2004-2005); dự án làm mẹ an toàn tại Narsingdi, Bangladesh; chiến lược truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) 3 cấu phần của Perreira và CS tại Guatemala.
    • Can thiệp tại Việt Nam: Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà và cộng sự (2006-2007) tại 7 xã thuộc huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương áp dụng mô hình PRECEDE-PROCEED. Tuy nhiên, can thiệp tại Chí Linh chỉ thiết kế trên 01 nhóm trước - sau, không có nhóm chứng đối chứng độc lập, và tác động lên CBYT còn hạn chế.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Luận án của Bùi Thị Tú Quyên giải quyết khoảng trống thực nghiệm bằng cách thiết lập một nghiên cứu can thiệp cộng đồng giả thực nghiệm có nhóm chứng đối chứng song song (Đại Từ - Đồng Hỷ), áp dụng khung lý thuyết PRECEDE-PROCEED can thiệp đồng thời vào cả hai nhóm đối tượng: phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng và toàn bộ hệ thống cán bộ y tế các tuyến huyện, xã, thôn bản tại vùng miền núi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết phân tích

Luận án tổng quan 04 mô hình thay đổi hành vi cá nhân: Mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model), Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định (TRA/TPB của Ajzen và Fishbein), Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi (Transtheoretical Model của Prochaska và DiClemente), và Lý thuyết nhận thức xã hội (Social Cognitive Theory của Albert Bandura).

Luận án lựa chọn Mô hình PRECEDE-PROCEED (Green & Kreuter) làm khung lý thuyết cốt lõi cho toàn bộ can thiệp:

  • PRECEDE (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation): Tập trung vào khâu chẩn đoán nhu cầu, giáo dục và tổ chức.
  • PROCEED (Policy, Regulatory, and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development): Định hướng khâu thực thi chính sách, quy định, tổ chức và đánh giá.

Khung can thiệp tập trung vào 03 nhóm yếu tố của Giai đoạn 3 và môi trường của Giai đoạn 4:

  1. Yếu tố khuynh hướng (Predisposing factors): Kiến thức và thái độ của phụ nữ và CBYT về nguy cơ, dấu hiệu cảnh báo, sự cần thiết của việc khám thai sớm và chẩn đoán sớm CNTC.
  2. Yếu tố cho phép (Enabling factors): Kỹ năng, nguồn lực, sự sẵn có của các dịch vụ y tế (que thử thai nhanh, siêu âm, đầu dò âm đạo, quy trình chuyển tuyến, tờ rơi, tài liệu truyền thông).
  3. Yếu tố tăng cường (Reinforcing factors): Sự tư vấn của CBYT, phản hồi tích cực từ gia đình, cộng tác viên y tế thôn bản, sự giám sát hỗ trợ chuyên môn định kỳ.
+-------------------------------------------------------------------------------+
|                       MÔ HÌNH PRECEDE-PROCEED TRONG LUẬN ÁN                   |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| GIAI ĐOẠN 3: CHẨN ĐOÁN GIÁO DỤC VÀ TỔ CHỨC                                   |
| - Yếu tố khuynh hướng: Kiến thức về tam chứng (chậm kinh, đau bụng, ra máu),  |
|   nhận thức mức độ nguy hiểm, thái độ đối với việc khám thai sớm.             |
| - Yếu tố cho phép: Sẵn có que thử thai nhanh, máy siêu âm, tờ rơi, kỹ năng   |
|   chẩn đoán và xử trí của cán bộ y tế tuyến xã/huyện.                         |
| - Yếu tố tăng cường: Hoạt động tư vấn của CBYT/YTTB, truyền thông nhóm nhỏ,   |
|   giám sát hỗ trợ kỹ thuật từ bệnh viện huyện.                                |
|                                                                               |
| GIAI ĐOẠN 4: CHẨN ĐOÁN HÀNH CHÍNH, CHÍNH TRỊ VÀ MÔI TRƯỜNG                   |
| - Nâng cao năng lực chuyên môn trạm y tế, trang bị quy trình chẩn đoán/xử trí |
|                                                                               |
| GIAI ĐOẠN 5 ĐẾN 8: TRIỂN KHAI CAN THIỆP VÀ ĐÁNH GIÁ (TRƯỚC - SAU CÓ CHỨNG)   |
| - Đánh giá quá trình -> Đánh giá tác động -> Đánh giá kết quả (KAP)          |
+-------------------------------------------------------------------------------+

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng giả thực nghiệm (Quasi-experimental design), so sánh trước - sau và có nhóm chứng đối chứng độc lập.

  • Tiến trình nghiên cứu: Gồm 3 giai đoạn:

    • Giai đoạn 1 (2008): Điều tra cơ bản mô tả cắt ngang tại cả 12 xã thuộc 2 huyện Đại Từ và Đồng Hỷ.
    • Giai đoạn 2 (2008-2011): Triển khai chương trình can thiệp truyền thông thay đổi hành vi và nâng cao năng lực y tế tại 6 xã can thiệp thuộc huyện Đại Từ. 6 xã thuộc huyện Đồng Hỷ giữ nguyên điều kiện tự nhiên, không can thiệp.
    • Giai đoạn 3 (2011): Điều tra đánh giá sau can thiệp tại cùng các địa bàn trên bằng bộ công cụ tương tự.

  • Phương pháp chọn mẫu phụ nữ 15-49 tuổi có chồng:

    • Chọn mẫu phân tầng 2 giai đoạn: Giai đoạn 1 phân loại các xã thành 2 tầng (xã khó khăn theo Chương trình 135 và xã không khó khăn), bốc thăm ngẫu nhiên chọn 2 xã khó khăn và 4 xã không khó khăn tại mỗi huyện. Giai đoạn 2 lập danh sách toàn bộ phụ nữ 15-49 tuổi có chồng, dùng hàm =RAND() trong phần mềm Excel để chọn ngẫu nhiên đơn.
    • Cỡ mẫu tính theo công thức so sánh 2 tỷ lệ cho can thiệp dựa vào chỉ số "Khám thai sớm": tỷ lệ trước can thiệp $p_1 = 16,0%$, tỷ lệ kỳ vọng sau can thiệp $p_2 = 40,0%$, mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu $1-\beta = 0,80$, tỷ lệ có thai trong 2 năm là $16,6%$, dự trù bỏ cuộc $21,8%$ và từ chối $5%$. Cỡ mẫu xác định là 600 phụ nữ/huyện (tỷ số can thiệp : chứng là 1:1), tổng cộng 1.200 phụ nữ.
    • Mẫu thực tế thu thập:
      • Trước can thiệp (2008): Tổng số 1.186 phụ nữ (Đại Từ: 598; Đồng Hỷ: 588).
      • Sau can thiệp (2011): Tổng số 1.095 phụ nữ (Đại Từ: 522; Đồng Hỷ: 573).

  • Phương pháp chọn mẫu cán bộ y tế:

    • Chọn mẫu toàn bộ cán bộ y tế công tác tại 2 bệnh viện huyện, đội BVBMTE/KHHGĐ, 12 trạm y tế xã và mạng lưới YTTB của 12 xã nghiên cứu.
    • Mẫu thực tế thu thập:
      • Trước can thiệp (2008): Tổng số 296 CBYT (Đại Từ: 141; Đồng Hỷ: 155).
      • Sau can thiệp (2011): Tổng số 251 CBYT (Đại Từ: 115; Đồng Hỷ: 136).
Đối tượng nghiên cứu Địa bàn nghiên cứu Số lượng trước can thiệp (2008) Số lượng sau can thiệp (2011)
Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng Đại Từ (Can thiệp) 598 522
Đồng Hỷ (Chứng) 588 573
Tổng cộng phụ nữ 1.186 1.095
Cán bộ y tế các tuyến Đại Từ (Can thiệp) 141 115
Đồng Hỷ (Chứng) 155 136
Tổng cộng CBYT 296 251

Công cụ, biến số và kỹ thuật phân tích

  • Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ phiếu phỏng vấn cấu trúc cho phụ nữ (Phụ lục 2), phiếu phỏng vấn CBYT (Phụ lục 3), bảng kiểm giám sát hoạt động tại bệnh viện và trạm y tế (Phụ lục 10, 11, 12), hướng dẫn phỏng vấn sâu định tính (Phụ lục 15).
  • Nhóm biến số chính:
    • Thông tin chung: Tuổi, học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, tôn giáo, kinh tế, năm công tác, trình độ chuyên môn của CBYT.
    • Kiến thức: Định nghĩa CNTC, vị trí thai làm tổ, tam chứng lâm sàng (chậm kinh, đau bụng, ra máu bất thường), các yếu tố nguy cơ, tai biến vỡ khối chửa, các bước khám thai định kỳ và xử trí.
    • Thái độ: Mức độ nguy hiểm của CNTC, sự cần thiết đi khám thai sớm trong tháng đầu hoặc 3 tháng đầu, phản ứng khi xuất hiện dấu hiệu nghi ngờ.
    • Thực hành: Đi khám thai sớm, làm xét nghiệm thử thai nhanh, chỉ định/thực hiện siêu âm, kỹ năng tư vấn dấu hiệu nguy hiểm cho thai phụ, quy trình chuyển tuyến an toàn.
  • Kỹ thuật phân tích: Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định so sánh tỷ lệ, xây dựng mô hình hồi quy đa biến (Multivariable regression models) để kiểm soát các yếu tố nhiễu, tính toán chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ) và tỷ số chênh hiệu chỉnh (OR) kèm khoảng tin cậy 95% (KTC95%).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp cơ sở dịch tễ học, giải phẫu sinh lý và bệnh học về chửa ngoài tử cung. Tác giả tổng thuật chi tiết cơ chế thụ tinh tại 1/3 ngoài vòi tử cung và quá trình di chuyển 6-7 ngày về buồng tử cung nhờ nhu động cơ, hoạt động lông chuyển niêm mạc và dòng dịch vòi trứng. Phân tích rõ các nguyên nhân cơ học (viêm vòi tử cung gây xơ chai, hẹp lòng vòi; khối u chèn ép; dị tật túi thừa vòi trứng) và nguyên nhân cơ năng (rối loạn nội tiết, trứng đi vòng, phôi phát triển nhanh).

Chương này tổng kết toàn diện các yếu tố nguy cơ cao, trung bình, thấp dựa trên y văn thế giới và Việt Nam; phân tích diễn biến bệnh học từ sảy qua loa vòi, thoái triển tự nhiên, vỡ vòi tử cung gây shock mất máu cấp, đến huyết tụ thành nang và tồn tại nguyên bào nuôi. Chương 1 cũng hệ thống hóa các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại (siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp $\beta$-hCG nối tiếp) và các phương pháp điều trị (nội khoa bằng Methotrexate, phẫu thuật nội soi bảo tồn, mổ mở cấp cứu). Phần cuối chương phân tích lý thuyết 4 mô hình thay đổi hành vi và trình bày chi tiết 8 giai đoạn của mô hình PRECEDE-PROCEED cùng tình hình thực tế tại địa bàn huyện Đại Từ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày toàn bộ quy trình thiết kế giả thực nghiệm đánh giá trước - sau có nhóm chứng. Luận án mô tả cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho cả 2 nhóm đối tượng phụ nữ và cán bộ y tế; quy trình bốc thăm phân tầng chọn 12 xã nghiên cứu tại huyện Đại Từ và Đồng Hỷ; thuật toán chọn ngẫu nhiên đơn phụ nữ trên Excel. Tác giả nêu rõ các bước xây dựng công cụ, thử nghiệm phiếu điều tra, tập huấn điều tra viên và giám sát viên.

Nội dung chương mô tả chi tiết các hoạt động can thiệp đã triển khai theo mô hình PRECEDE-PROCEED tại Đại Từ:

  1. Tập huấn CBYT: Đào tạo nâng cao năng lực khám thai sớm, phát hiện dấu hiệu nghi ngờ CNTC, thực hiện thử thai nhanh và tư vấn chuyển tuyến.
  2. Truyền thông cộng đồng: Phổ biến thông điệp truyền thông qua hệ thống loa phát thanh xã/thôn, cấp phát tờ rơi chuyên đề CNTC (Phụ lục 16), tổ chức các buổi sinh hoạt truyền thông nhóm nhỏ của Hội Phụ nữ.
  3. Tăng cường năng lực cung cấp dịch vụ: Cung cấp que thử thai, chuẩn hóa bảng kiểm hướng dẫn quy trình chuyên môn tại trạm y tế xã và khoa sản bệnh viện huyện.
  4. Giám sát hỗ trợ: Triển khai các đợt giám sát định kỳ hoạt động truyền thông và thực hành chuyên môn tại xã và bệnh viện huyện (Phụ lục 10, 11, 12). Chương này cũng xác định rõ các quy chuẩn đạo đức nghiên cứu, quy trình lấy phiếu đồng ý tự nguyện (Phụ lục 1) và phương pháp quản lý, phân tích số liệu thống kê.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết qua 29 bảng số liệu và 8 biểu đồ, phản ánh sự biến đổi trước và sau can thiệp giữa hai huyện:

  • Đặc điểm đối tượng: Cung cấp thông tin nền về nhân khẩu học, kinh tế, xã hội của phụ nữ và trình độ, thâm niên của CBYT trước can thiệp (Bảng 3.1 - 3.3).

  • Sự thay đổi ở nhóm phụ nữ 15-49 tuổi có chồng:

    • Yếu tố khuynh hướng: Tỷ lệ hiểu biết về 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, định nghĩa đúng về CNTC, nhận biết tam chứng lâm sàng (chậm kinh, đau bụng, ra máu) và nhận thức về mức độ nghiêm trọng của CNTC ở nhóm can thiệp (Đại Từ) tăng rõ rệt so với nhóm chứng (Đồng Hỷ) (Bảng 3.4 - 3.8; Biểu đồ 3.2 - 3.3).
    • Yếu tố cho phép và tăng cường: Tỷ lệ tiếp cận tờ rơi, nguồn tin từ CBYT/YTTB và tỷ lệ phụ nữ được tư vấn SKSS tăng lên đáng kể (Biểu đồ 3.5).
    • Thực hành: Tỷ lệ đi khám thai sớm trong 3 tháng đầu và trong tháng đầu tiên sau khi phát hiện chậm kinh ở huyện Đại Từ tăng vượt bậc so với huyện Đồng Hỷ (Bảng 3.9 - 3.10; Biểu đồ 3.4). Tỷ lệ chủ động thử thai và siêu âm khi có dấu hiệu bất thường tăng cao.
    • Mô hình đa biến và hiệu quả can thiệp: Các mô hình hồi quy đa biến khẳng định can thiệp là yếu tố độc lập làm tăng điểm kiến thức chung (Bảng 3.12), thái độ tích cực (Bảng 3.14) và thực hành khám thai sớm (Bảng 3.16). Bảng 3.17 tổng hợp chỉ số hiệu quả can thiệp trên kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ.

  • Sự thay đổi ở nhóm cán bộ y tế:

    • Kiến thức: Tỷ lệ CBYT định nghĩa đúng CNTC (Biểu đồ 3.7), nhận biết đầy đủ các dấu hiệu bất thường, biến chứng vỡ vòi trứng, nguy cơ vô sinh và nguyên tắc xử trí cấp cứu ở Đại Từ cải thiện rõ nét (Bảng 3.18 - 3.21).
    • Thực hành: CBYT tuyến xã và huyện tại Đại Từ thực hiện đúng các bước khám thai định kỳ, tăng tỷ lệ chỉ định thử thai nhanh bằng que thử, tư vấn dấu hiệu nguy hiểm và hướng dẫn chuyển tuyến an toàn hoặc chỉ định siêu âm kịp thời (Bảng 3.22 - 3.23; Biểu đồ 3.8).
    • Mô hình đa biến và hiệu quả can thiệp ở CBYT: Phân tích hồi quy đa biến (Bảng 3.26, 3.28) và bảng tổng hợp hiệu quả can thiệp (Bảng 3.29) chứng minh chương trình can thiệp nâng cao đáng kể điểm kiến thức và thực hành chuyên môn của CBYT huyện Đại Từ so với CBYT huyện Đồng Hỷ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh, đối chiếu các phát hiện của luận án với các công trình trong nước (Bùi Thị Thu Hà tại Chí Linh, Vương Tiến Hòa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Nguyễn Thị Bích Hiền, Lê Anh Tuấn, Phạm Văn Tự) và quốc tế (Henry tại Nigeria, Hailu tại Ethiopia, Hoque tại Nam Phi, Pembe tại Tanzania, nghiên cứu tại Pakistan, Bangladesh, Guatemala).

Nội dung bàn luận tập trung vào 03 trục chính:

  1. Phân tích cơ chế chuyển biến kiến thức, thái độ và hành vi đi khám thai sớm của phụ nữ miền núi khi có sự kết hợp đồng thời giữa truyền thông đại chúng, truyền thông nhóm nhỏ và cấp phát tờ rơi tận hộ gia đình.
  2. Phân tích sự cải thiện năng lực thực hành lâm sàng, kỹ năng tư vấn và xử trí ca bệnh của CBYT cơ sở sau khi được đào tạo lại và thiết lập quy trình giám sát định kỳ.
  3. Đánh giá ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu: Luận án phân tích tính ưu việt của thiết kế giả thực nghiệm có nhóm chứng đối chứng độc lập, việc ứng dụng bài bản mô hình PRECEDE-PROCEED; đồng thời nêu rõ các khó khăn về nguồn lực trang thiết bị cận lâm sàng chuyên sâu (đầu dò siêu âm âm đạo) tại tuyến huyện miền núi.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án là công trình nghiên cứu can thiệp đầu tiên tại Việt Nam áp dụng mô hình PRECEDE-PROCEED trong lĩnh vực chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với thiết kế nghiên cứu giả thực nghiệm có nhóm chứng so sánh độc lập (Đại Từ đối chứng với Đồng Hỷ).
  • Chứng minh tính ứng dụng của mô hình PRECEDE-PROCEED trong việc kết hợp tác động đồng thời vào 3 nhóm yếu tố: yếu tố khuynh hướng (kiến thức, thái độ), yếu tố cho phép (tài liệu, que thử thai, quy trình kỹ thuật), và yếu tố tăng cường (tư vấn của cán bộ y tế, truyền thông cộng đồng, giám sát hỗ trợ kỹ thuật).
  • Bổ sung cơ sở dữ liệu dịch tễ học và hành vi y tế công cộng về thực trạng nhận thức, thái độ và thực hành liên quan đến CNTC của phụ nữ dân tộc thiểu số và cán bộ y tế tại khu vực miền núi phía Bắc.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

  • Xây dựng và thử nghiệm thành công gói can thiệp truyền thông thay đổi hành vi tích hợp: kết hợp truyền thông đại chúng qua loa truyền thanh xã, truyền thông nhóm nhỏ qua Hội Phụ nữ, phân phát tờ rơi chuyên biệt về CNTC, và nâng cao năng lực tư vấn - khám sàng lọc của mạng lưới YTTB và trạm y tế xã.
  • Nâng cao rõ rệt tỷ lệ phụ nữ đi khám thai sớm ngay trong tháng đầu hoặc 3 tháng đầu thai kỳ, giúp phát hiện sớm các dấu hiệu nghi ngờ CNTC trước khi xảy ra biến chứng vỡ vòi tử cung nguy hiểm.
  • Chuẩn hóa quy trình thực hành lâm sàng cho CBYT cơ sở: chuyển đổi thói quen xử trí từ việc cho thuốc giảm đau theo dõi tại nhà sang việc chủ động thử thai nhanh, khám lâm sàng kỹ lưỡng, tư vấn dấu hiệu nguy hiểm và chuyển tuyến kịp thời lên bệnh viện huyện để siêu âm chẩn đoán xác định.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án

  1. Nhân rộng mô hình can thiệp truyền thông thay đổi hành vi theo khung PRECEDE-PROCEED ra toàn bộ các huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh có điều kiện kinh tế - xã hội tương đồng.
  2. Đưa nội dung giáo dục về các dấu hiệu cảnh báo của CNTC (tam chứng chậm kinh, đau bụng, ra máu bất thường) lồng ghép thường xuyên vào chương trình Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản và Làm mẹ an toàn tại tuyến xã.
  3. Duy trì cung cấp que thử thai nhanh tại các trạm y tế xã; định kỳ đào tạo cập nhật kiến thức và kỹ năng sàng lọc, tư vấn CNTC cho cán bộ y tế xã và cộng tác viên y tế thôn bản.
  4. Đầu tư nâng cấp trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh (đặc biệt là máy siêu âm có đầu dò âm đạo) và đào tạo kỹ thuật siêu âm sản phụ khoa cho đội ngũ bác sĩ tại bệnh viện tuyến huyện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu triển khai tại địa bàn huyện miền núi với đặc thù đa dân tộc, trình độ dân trí và ngôn ngữ không đồng đều, ảnh hưởng nhất định đến mức độ tiếp nhận tài liệu truyền thông viết (tờ rơi).
  • Nguồn lực trang thiết bị tại tuyến huyện còn hạn chế; thời điểm nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ chỉ có 01 máy siêu âm thông thường, chưa thể trang bị và phổ cập kỹ thuật siêu âm đầu dò âm đạo chuyên sâu cho toàn bộ ca bệnh ngay tại tuyến huyện.
  • Nghiên cứu đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành trên mẫu cắt ngang trước và sau can thiệp trong khoảng thời gian 3 năm (2008-2011), chưa theo dõi thuần tập dọc kéo dài đối với từng ca thai nghén cụ thể để đánh giá trực tiếp tỷ lệ giảm tử vong mẹ do CNTC trong toàn bộ dân số.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (Cost-effectiveness analysis) của chương trình can thiệp truyền thông thay đổi hành vi chẩn đoán sớm CNTC tại cộng đồng.
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp chuyên sâu về kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng (kết hợp định lượng $\beta$-hCG máu nhanh và siêu âm đầu dò âm đạo) tại hệ thống bệnh viện tuyến huyện miền núi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế và nghiên cứu:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên ngành Y tế công cộng, Y học dự phòng: Cung cấp tài liệu mẫu mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng giả thực nghiệm có nhóm chứng, quy trình chọn mẫu phân tầng kết hợp ngẫu nhiên đơn trên phần mềm, cách thức vận dụng mô hình lý thuyết PRECEDE-PROCEED vào can thiệp y tế công cộng thực địa, cùng các kỹ thuật xử lý mô hình hồi quy đa biến.
  • Giảng viên và nhà nghiên cứu sản phụ khoa, sức khỏe sinh sản: Cung cấp nguồn tổng quan y văn chi tiết về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ và các bằng chứng thực hành lâm sàng liên quan đến chẩn đoán sớm và xử trí chửa ngoài tử cung.
  • Cán bộ quản lý y tế và người làm chính sách y tế cơ sở: Cung cấp giải pháp can thiệp truyền thông can thiệp hành vi có tính khả thi cao, chi phí thấp, dễ lồng ghép vào mạng lưới y tế thôn bản và trạm y tế xã nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và giảm thiểu tai biến sản khoa tại vùng nông thôn, miền núi.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng mô hình lý thuyết nào để xây dựng chương trình can thiệp và tại sao?

Luận án sử dụng mô hình PRECEDE-PROCEED của Green & Kreuter làm khung lý thuyết cốt lõi. Mô hình này được lựa chọn vì tính toàn diện, cho phép phân tích và can thiệp đồng thời vào 03 nhóm yếu tố then chốt: yếu tố khuynh hướng (kiến thức, thái độ về tam chứng nguy hiểm của CNTC), yếu tố cho phép (sự sẵn có của que thử thai, tờ rơi, quy trình kỹ thuật), và yếu tố tăng cường (sự tư vấn của cán bộ y tế, hỗ trợ của gia đình, giám sát chuyên môn), kết hợp với việc cải thiện môi trường cung cấp dịch vụ y tế tại địa phương.

2. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu của luận án được tiến hành như thế nào?

Luận án áp dụng thiết kế giả thực nghiệm can thiệp cộng đồng đánh giá trước - sau có nhóm chứng đối chứng độc lập (huyện Đại Từ là nhóm can thiệp, huyện Đồng Hỷ là nhóm chứng). Cỡ mẫu nghiên cứu gồm:

  • Phụ nữ 15-49 tuổi có chồng: Tính theo công thức so sánh 2 tỷ lệ cho chỉ số "Khám thai sớm" ($p_1 = 16%$, $p_2 = 40%$), chọn mẫu phân tầng 2 giai đoạn kết hợp ngẫu nhiên đơn. Thực tế điều tra trước can thiệp là 1.186 người (Đại Từ: 598; Đồng Hỷ: 588) và sau can thiệp là 1.095 người (Đại Từ: 522; Đồng Hỷ: 573).
  • Cán bộ y tế: Chọn mẫu toàn bộ cán bộ y tế huyện, xã, thôn bản tại 12 xã nghiên cứu. Thực tế điều tra trước can thiệp là 296 CBYT (Đại Từ: 141; Đồng Hỷ: 155) và sau can thiệp là 251 CBYT (Đại Từ: 115; Đồng Hỷ: 136).

3. Những hoạt động can thiệp chính nào đã được triển khai tại huyện Đại Từ?

Chương trình can thiệp tại huyện Đại Từ gồm 4 nhóm hoạt động chính:

  • Tập huấn chuyên môn nâng cao năng lực cho CBYT tuyến huyện, trạm y tế xã và YTTB về khám thai sớm, phát hiện triệu chứng nghi ngờ CNTC, kỹ năng thử thai nhanh và tư vấn chuyển tuyến an toàn.
  • Triển khai truyền thông giáo dục sức khỏe sâu rộng tại cộng đồng qua hệ thống loa phát thanh xã/thôn, cấp phát tờ rơi chuyên đề về CNTC và tổ chức các buổi truyền thông nhóm nhỏ của phụ nữ.
  • Nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ tại trạm y tế xã thông qua việc cung cấp que thử thai nhanh và chuẩn hóa bảng kiểm quy trình khám thai, sàng lọc CNTC.
  • Thực hiện giám sát hỗ trợ kỹ thuật định kỳ tại các trạm y tế xã và bệnh viện huyện.

4. Tam chứng lâm sàng và các dấu hiệu cảnh báo sớm của CNTC được đề cập trong luận án là gì?

Tam chứng lâm sàng kinh điển của chửa ngoài tử cung gồm 03 dấu hiệu: chậm kinh, đau bụng (thường đau nhói hoặc đau quặn vùng hố chậu) và ra máu âm đạo bất thường (ra máu ít, sẫm màu). Ngoài ra, các triệu chứng cảnh báo khác bao gồm choáng ngất do mất máu cấp trong ổ bụng khi khối chửa vỡ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Bùi Thị Tú Quyên là công trình nghiên cứu can thiệp y tế công cộng có phương pháp luận chặt chẽ và giá trị ứng dụng thực tiễn cao tại Việt Nam. Bằng việc ứng dụng thành công khung lý thuyết PRECEDE-PROCEED vào thiết kế giả thực nghiệm có nhóm chứng đối chứng tại tỉnh Thái Nguyên, luận án đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của chương trình can thiệp trong việc nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành đi khám thai sớm của phụ nữ cũng như năng lực chẩn đoán, xử trí ban đầu của đội ngũ cán bộ y tế cơ sở. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc nhân rộng các mô hình truyền thông thay đổi hành vi nhằm phát hiện sớm và giảm thiểu tai biến do chửa ngoài tử cung tại các địa bàn miền núi và nông thôn.