CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung 1. Sinh lý sinh sản và chửa ngoài tử cung Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16]. Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng trong suốt và một lớp tế bào nang.
Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vào lòng vòi tử cung rồi được vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển nếu gặp tinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bị thực bào bởi các đại thực bào. Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16]. Sự di chuyển của phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: 1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sự chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3) tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung [1], [16].
Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung [16]. Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ [16]. Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ của CNTC sẽ là chậm kinh, đau bụng và ra máu [16], [19], [95].
Tỷ lệ mắc chửa ngoài tử cung Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mới mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này là khoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87]. Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và Mỹ là khoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80]. Cũng có những nước tỷ lệ mắc CNTC thấp hơn hẳn như ở Pháp tỷ lệ này vào năm 2002 là khoảng 0,1% trong 5 nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37]. Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tăng lên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm.
Nghiên cứu của Britton Trabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44 tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấy tỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10. Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăng trong 3 năm cuối (2005-2007), trong giai đoạn này tỷ suất mắc CNTC là 21,1/10. Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTC tăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên 26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắc viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v. Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu hướng gia tăng.
Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ CNTC tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51% (1995) và 4,04% (2002-2003) [19]. Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy tỷ lệ đã từng mắc CNTC ở phụ nữ dưới 49 tuổi có chồng là 2,4%. CNTC có thể gây tử vong cho thai phụ khi vỡ khối chửa do tình trạng shock do mất máu cấp [80]. Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6 trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 trong giai đoạn 2009-2010 [75].
Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tử vong do CNTC chiếm khoảng 4,9% các trường hợp tử vong có liên quan đến sinh đẻ [89]. Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹ ở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-2005 [89]. Nguyên nhân tỷ suất tử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện và việc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75]. Tuy vậy, số liệu ở Mỹ cho thấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuống còn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38].
Dự báo tỷ suất này sẽ vào khoảng 0,36/100.000 trẻ đẻ sống ở giai đoạn 2013-2017. Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp - Chửa ở vòi tử cung: Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên 98% [65], [76], [80], [83], [87]. Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cung nhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là 1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tối đa tỷ lệ tử vong; 3) Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung; 4) Duy trì khả năng sinh sản. - Chửa ở ống cổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ tử cung.
Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng 7-12% các trường hợp CNTC [24]. Chửa kẽ Chửa eo Ổ bụng Chửa bóng VTC Chửa loa vòi trứng Buồng trứng Cổ tử cung Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] - Chửa trong ổ bụng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng. Tỷ lệ chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83]. Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằng rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ở khoang phúc mạc, một số ít trường hợp khối chửa ở gan hoặc lách.
- Chửa ở buồng trứng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Chửa buồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồn cung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồ ạt. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, một số ít trường hợp cũng có thể phát triển đến đủ tháng. - Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ): Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn VTC nằm trong thành tử cung, đoạn tử cung dài khoảng 1cm, nằm chếch lên trên và 7 ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài tử cung.
Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm, chửa kẽ chiếm khoảng 1,5%-3% các trường hợp CNTC [24], [69], [83]. - Chửa ở vết mổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có liên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69]. Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình. - Chửa trong dây chằng rộng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của dây chằng rộng, rất hiếm gặp.
Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở VTC vỡ vào nền dây chằng rộng. Nguyên nhân chửa ngoài tử cung 1. Nguyên nhân cơ học - Tổn thương VTC do viêm nhiễm [16]: Viêm VTC làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC. - Khối u ở VTC [16]: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp.
Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC. - Sự bất thường của VTC [16]: Do cấu trúc giải phẫu của VTC không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC. Nguyên nhân cơ năng - Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung [16]. - Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự co bóp của VTC hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây CNTC [15].
8 - Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng VTC, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [15].Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung Hiện tại còn nhiều tranh luận liên quan đến nguyên nhân gây ra CNTC. Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến CNTC chủ yếu được chia làm 3 nhóm [71]: 1) Nguy cơ cao; 2) Nguy cơ trung bình và 3) Nguy cơ thấp. Tuổi và tuổi quan hệ tình dục lần đầu Nhiều tác giả đề cập nguy cơ CNTC tăng dần theo nhóm tuổi [31], [80], [83], [86], [89], [95]. Nguy cơ CNTC ở nhóm tuổi 30-34 cao gấp 1,5 lần nhóm tuổi 25- 29, gấp 2 lần nhóm tuổi dưới 24; nguy cơ này ở nhóm tuổi 35-39 cao gấp 2,1 lần so với nhóm tuổi 25-29 và gấp 2,5 lần nhóm dưới 24; và ở nhóm tuổi từ trên 40 tuổi so với các nhóm tuổi 25-29 và dưới 24 lần lượt là 3,4 lần và 5,7 lần [31], [86].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền tại Bệnh Viện E cho thấy nguy cơ tương đối mắc CNTC ở nhóm tuổi 30 trở lên cao gấp 3,37 lần nhóm dưới 30 tuổi [5]. Tuổi không những là YTNC của CNTC mà còn là YTNC của CNTC nhắc lại [11]. Một số NC cũng chỉ ra tuổi có quan hệ tình dục (QHTD) lần đầu có liên quan đến CNTC [31], [90].