ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp xương hàm trên là một lệch lạc khá thường gặp1, khi có hẹp hàm trên có thể gây ra những rối loạn như: Thay đổi thẩm mỹ về răng mặt, mặt phát triển không cân xứng, sai lệch vị trí và chức năng của xương hàm dưới, sự phản ứng có hại đến mô nha chu, độ nghiêng của răng không ổn định và các vấn đề khác2,3. Theo Bjork, tăng trưởng chiều ngang xương hàm trên có vai trò quan trọng của đường khớp giữa khẩu cái4, điều trị hẹp xương hàm trên vì vậy tập trung vào nong tách đường khớp giữa vòm miệng. Các hàm nong nhanh xương hàm trên thường có hiệu quả ở trẻ em trước đỉnh tăng trưởng nhưng khi được sử dụng trong giai đoạn cuối của thanh thiếu niên và người trưởng thành, nó gây ra sự nghiêng răng, ít hoặc không có sự giãn nở đường khớp khẩu cái, ảnh hưởng đến nha chu và tiêu xương ổ răng. Proffit cho thấy rằng đến cuối độ tuổi thanh thiếu niên, sự đan xen của đường khớp khẩu cái phát triển đến mức không thể nong tách được4.
Với sự ra đời của TADs (Temporary Anchorage Devices), việc mở rộng đường giữa khẩu cái có thể được thực hiện mà không cần phải phẫu thuật5. Khí cụ nong xương tựa trên Miniscrew (MARPE) (Tausche, 2008) là một thiết kế cải tiến của khí cụ ốc nong nhanh vòm miệng (RPE) với sự khác biệt chính là sử dụng vít cố định khí cụ vào xương nhằm nong tách đường khớp giữa vòm miệng đồng thời làm hạn chế các lực tác dụng phụ làm nghiêng răng6. Cùng sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là kĩ thuật chụp cắt lớp chùm tia hình nón (Cone Beam Computer Tomography: CBCT) cho phép đánh giá được sự thay đổi của vòm khẩu cái, răng và xương ổ răng theo 3 chiều với độ chính xác cao, lượng tia X cho bệnh nhân thấp. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về khí cụ MARPE được xuất bản, ở Việt Nam đã có 2 nghiên cứu về đánh giá kết quả nong xương hàm trên bằng khí cụ Ốc nong nhanh tựa trên Miniscrew ở người trưởng thành nhằm đánh giá độ mở rộng ngay sau khi nong tách xương hàm trên7.
Tuy nhiên nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở việc đánh giá các thay đổi ngay sau khi nong hàm mà chưa có sự theo dõi trong một khoảng thời gian đủ dài. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm xƣơng hàm trên trên phim CTCB ở bệnh nhân đã đƣợc điều trị nong xƣơng hàm trên bằng khí cụ ốc nong nhanh tựa trên Miniscrew (MARPE)” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm vòm khẩu cái, răng và xương ổ răng của bệnh nhân hẹp xương hàm trên trên phim CTCB. Nhận xét sự thay đổi của các yếu tố trên trên phim CTCB tại thời điểm ngừng nong hàm và sau sáu tháng.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Xƣơng hàm trên và sự tăng trƣởng của xƣơng hàm 1. Giải phẫu xương hàm trên Xương hàm trên là một xương cố định, xốp, nhiều mạch máu nuôi dưỡng, chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ. Thân xương hàm trên gồm bốn mặt - Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh dưới ổ mắt đi qua.
Ở phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt. - Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra.
Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ xương hàm trên, có 4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng. Các mỏm - Mỏm trán: Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán. - Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt răng.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái lớn và thần kinh mũi khẩu cái đi qua. 4 - Mỏm gò má: Hình tháp, phía trên khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương.
Xoang hàm Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình là 10 - 12 cm3 1. Mạch máu và thần kinh chi phối: - Mạch máu: xương hàm trên được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch hàm trong - Thần kinh: xương hàm trên được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh của dây thần kinh V 1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật phát triển chung của xương và chịu ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói, nuốt, trương lực cơ… Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạo nên hình thể của xương mặt10. Một số đường khớp của xương hàm trên11 5 Hình 1.
Hoạt động bồi (+) và tiêu xương bề mặt (-) của phức hợp mũi - hàm trên11 Xương mặt tăng trưởng là nhờ: - Các đường khớp. - Sự đắp thêm xương ở mặt ngoài theo hướng phát triển và sự tiêu xương ở mặt đối diện11. Xương hàm trên tăng trưởng sau khi sinh bằng sự sinh xương màng. Do không có sự thay thế sụn, sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo 2 cách đồng thời: + Bồi đắp xương ở đường khớp nối XHT với xương sọ, nền sọ và với các xương mặt.
+ Tái tạo lại nhờ sự bồi đắp xương/tiêu xương ở bề mặt. Ngoài ra, XHT phát triển còn nhờ sự phát triển của nền sọ làm đẩy cả khối XHT ra trước. Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian nhờ sự bồi đắp xương ở đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ, sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong, sự mọc răng tạo xương ổ. XHT trong quá trình tăng trưởng có sự dịch chuyển theo hướng xuống dưới, ra trước ra xa nền sọ.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên12 1. Thời gian tăng trưởng của xương hàm - Sự tăng trưởng của cả hai xương hàm theo ba chiều trong không gian. Sự tăng trưởng theo chiều rộng hoàn tất trước, đến sự tăng trưởng theo chiều trước - sau, và cuối cùng là sự tăng trưởng theo chiều cao. - Sự tăng trưởng theo chiều rộng ở cả hai xương hàm, bao gồm chiều rộng của hai cung răng, có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởng dậy thì và chỉ bị ảnh hưởng rất ít (nếu có) bởi những thay đổi do sự tăng trưởng dậy thì13,14.
- Bishara (1997), đánh giá sự thay đổi độ rộng cung răng bình thường ở tuổi từ 6 tuần đến 45 tuổi bằng cách phân tích trên mẫu hàm của 61 trẻ em ở độ tuổi 6 tuần, 1, 2 tuổi và của 31 đối tượng ở độ tuổi 3,5,8,13,26, và 45. Kết quả: Trẻ ở tuổi từ 6-13 độ rộng răng nanh và răng hàm tăng đáng kể, trung bình độ rộng răng nanh tăng 4,5 mm và độ rộng răng hàm là 9,3 mm. Trẻ ở độ tuổi >13 thì có xu hướng giảm dần15. 7 - Cả hai xương hàm tiếp tục tăng trưởng theo chiều trước sau và chiều cao giai đoạn dậy thì.
Ở bé gái, trung bình xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổi 14 và 15 (chính xác hơn, là 2 đến 3 năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ hầu như theo hướng ra trước. - Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt trễ hơn sự tăng trưởng theo chiều trước - sau, chủ yếu là do sự tăng trưởng trễ theo chiều cao của xương hàm dưới. Sự gia tăng chiều cao mặt và sự trồi răng kèm theo diễn ra trong suốt cuộc đời, nhưng khi đến 20 tuổi ở nam, và có thể sớm hơn ở nữ, tốc độ gia tăng này sẽ bằng tốc độ tăng trưởng của người trưởng thành. Đường khớp xương hàm trên - Theo Storey (1973), đường khớp giữa khẩu cái được cấu trúc bởi phức hợp các mô liên kết cuộn xoắn, với sợi ngoại vi gắn vào bề mặt vôi hóa của bờ xương16.
Nó cho phép sự dịch chuyển của xương và bờ xương khi lắng đọng mô xương mới trong quá trình tăng trưởng và phát triển. Trong giai đoạn sớm của sự tăng trưởng, xương ở đường khớp giữa khẩu cái tích tụ chủ yếu theo từng lớp song song bề mặt, ở phía sau nhiều hơn phía trước. Ở từng độ tuổi khác nhau, cấu trúc răng cưa ở đường khớp sẽ có dạng điển hình khác nhau. Cho đến tuổi trưởng thành, cầu xương ở đường ráp khớp thu hẹp dần, hai mảnh xương hàm trên sẽ dần liền lại với nhau.
Theo Melson (1975), hình thái của đường khớp và chia sự phát triển sau khi sinh làm 3 giai đoạn17. - Giai đoạn trẻ con: có dạng hình chữ Y. Xương lá mía khớp với rãnh hình chữ ―V‖ giữa hai nửa xương hàm trên. - Giai đoạn thanh thiếu niên: có hình gợn sóng, hình chữ T.
8 - Giai đoạn trưởng thành: có nhiều đường uốn khúc, cài răng lược. Trẻ 5 - 6 tuổi Trẻ 9-15 tuổi Trẻ trƣởng thành Hình 1. Hình ảnh mô học của đường khớp giữa vòm khẩu cái17 Hình ảnh mô học của đường khớp giữa vòm khẩu cái - (A): Lúc bé, khi đường khớp gần như là đường thẳng; - (B): Mới lớn; - (C): Đã lớn, các vùng nhỏ của xương bắt ngang qua đường khớp phát triển (sau16 tuổi) sự mở rộng xương hàm là rất khó. Trên phim CBCT, chia sự trưởng thành của đường khớp giữa khẩu cái thành 5 giai đoạn18: - Giai đoạn A: đường khớp thẳng, rộng, cản quang rõ, không có hoặc có rất ít sự đan xen.
- Giai đoạn B: Đường khớp có mật độ cản quang cao xuất hiện uốn lượn. - Giai đoạn C: hai đường song song gần nhau, phân tách với đường còn lại bởi một khoảng thấu quang nhỏ. - Giai đoạn D: Đóng khớp hoàn toàn ở vùng xương khẩu cái, không còn thấy đường khớp. 9 - Giai đoạn E: Đóng khớp vùng phía trước của xương hàm trên.
Giai đoạn tăng trưởng đường khớp khẩu cái trên CBCT18 1.