ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tài liệu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu, trong năm 2018, hơn 18 triệu trƣờng hợp (TH) đƣợc chẩn đoán mới và hơn 9,6 triệu TH tử vong do bệnh lý ung thƣ [7]. U vùng trung thất bao gồm nhiều bệnh lý với đặc điểm mô bệnh học và hình ảnh học khác nhau. Trong đó, 60% là u tuyến ức, u nguồn gốc thần kinh và những nang trung thất lành tính. Ở trẻ em, 80% là u thần kinh, u tế bào (TB) mầm và nang ruột.
Ở ngƣời trƣởng thành, u thƣờng gặp nhất là u tuyến giáp và lymphôm là những u thƣờng gặp nhất ở ngƣời lớn. Trong các phân khu của trung thất, u trung thất trƣớc chiếm 50%, bao gồm u tuyến ức, u quái, u tuyến giáp và lymphôm, trong khi u trung thất giữa thƣờng là nang bẩm sinh và u trung thất sau thƣờng là u nguồn gốc thần kinh [25]. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức là 0,13 trên 100,000 ngƣời năm, thƣờng gặp ở tuổi trung niên trở lên, và tỷ lệ bắt gặp bệnh này trong dân số có nguồn gốc châu Á cao vƣợt trội. Hiện tỷ lệ mắc u tuyến ức có xu hƣớng giảm dần theo năm [17].
Tiên lƣợng sống còn của bệnh nhân (BN), phụ thuộc vào cả giai đoạn lâm sàng và phân loại mô bệnh học, tuy rằng giai đoạn lâm sàng vẫn chiếm vai trò chủ yếu [18, 28, 52]. Tỷ lệ sống còn của u tuyến ức trong vòng 10 năm và 15 năm lần lƣợt là khoảng 67% và 57% [53]. Điều trị u tuyến ức hiện nay phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng trƣớc phẫu thuật và ƣu tiên cho phẫu trị đối với các u còn có thể phẫu thuật đƣợc. Đối với những u đã xâm lấn các cấu trúc quan trọng xung quanh vùng trung thất, có thể dùng hóa trị và xạ trị [18, 58].
Lựa chọn điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh nhân u tuyến ức còn phụ thuộc vào chẩn đoán giải phẫu bệnh. BN với u tuyến ức týp B2 và B3 có tiên lƣợng xấu hơn so với týp A, AB và B1. BN với u tuyến ức týp B3 và carcinôm tuyến ức nhận đƣợc hóa/xạ trị trƣớc mổ cũng giúp tăng tỷ lệ cắt trọn u [22, 24]. Các phƣơng tiện chẩn đoán u tuyến ức hiện nay chủ yếu là hình ảnh học, gồm X Quang ngực thẳng, chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) ngực hay chụp cộng hƣởng từ (MRI), trong đó CT Scan ngực mang lại nhiều thông tin nhất, không chỉ giúp chẩn đoán.
2 u mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh, nguy cơ tiến triển cũng nhƣ giúp lên kế hoạch điều trị [22, 24, 31]. Tuy nhiên, việc thiết lập mối quan hệ giữa đặc điểm CT Scan và mô bệnh học cũng nhƣ diễn tiến sinh học tự nhiên của u vẫn còn nhiều tranh cãi, nhất là trong bối cảnh ngay chính phân loại giải phẫu bệnh của u tuyến ức đang có những thay đổi [33]. Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u tuyến ức. Trƣớc bảng phân loại u tuyến ức của WHO vào năm 1999, có bảng phân loại u tuyến ức của Muller – Hermelink và Suster – Moran [44, 61].
Năm 1999 và 2004, WHO đƣa ra bảng phân loại u tuyến ức dựa theo phân loại của Muller – Harmelink. Tuy bảng phân loại này có ý nghĩa đối với điều trị và tiên lƣợng trên lâm sàng nhƣng lại vấp phải nhiều chỉ trích về tính lặp lại và tính đồng thuận của chẩn đoán [63, 70]. Nhóm quốc tế nghiên cứu về bệnh lý ác tính tuyến ức (ITMIG) vào năm 2011 đã đƣa ra nhiều thay đổi và làm tăng sự đồng thuận. Những thay đổi này sau đó đã đƣợc đƣa vào phân loại u tuyến ức của WHO 2015 [23, 33, 34].
Từ những điều trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu về các đặc điểm mô bệnh học của u tuyến ức theo bảng phân loại u tuyến ức của WHO 2015 cũng nhƣ liệu có cách nào giúp các nhà lâm sàng trong việc tiên đoán mô bệnh học của u tuyến ức bằng CT Scan, hay ít nhất cũng tách đƣợc u tuyến ức týp B2 và B3 khỏi các týp A, AB và B1. Chúng tôi nhận thấy rằng, việc nghiên cứu và chẩn đoán chính xác phân loại u tuyến ức cùng mối liên quan giữa mô bệnh học của u tuyến ức với các đặc điểm CT Scan ngực là đề tài tƣơng đối mới, không chỉ có ý nghĩa khoa học mà còn có ý nghĩa thực tiễn và có ích lợi cho BN. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ của u tuyến ức theo bảng phân loại u tuyến ức của WHO năm 2015.
Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm CT Scan ngực với từng nhóm u tuyến ức. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức Tuyến ức nằm ở trung thất trƣớc, có nguồn gốc phôi thai học từ túi hầu thứ 3 và một phần nhỏ là từ túi hầu thứ 4. Trong quá trình di chuyển xuống vùng trung thất, mô tuyến ức tồn dƣ có thể bắt gặp ở cổ, tạo nên tuyến ức lạc chỗ.
Tuyến ức là một cơ quan có 2 thùy, hình tháp, đƣợc bao bọc bởi vỏ bao xơ mỏng. Tuyến ức có trọng lƣợng nặng nhất lúc dậy thì, khoảng 30 đến 40g. Sau giai đoạn dậy thì, tuyến ức thoái hóa dần theo tuổi và đƣợc thay thế bởi mô mỡ [10]. Đặc điểm mô học của tuyến ức Tuyến ức là một cơ quan biểu mô lympho cần thiết cho sự trƣởng thành của lymphô T [10].
Cấu trúc căn bản của tuyến ức là tiểu thùy, mỗi tiểu thùy bao gồm 2 vùng mô học khác biệt, vùng vỏ và vùng tủy. Cả 2 vùng đều chứa các tế bào (TB) biểu mô tuyến ức và lymphô bào tuyến ức với các tỷ lệ khác nhau. Một đặc điểm mô học quan trọng khác của tuyến ức là khoang quanh mạch máu. Ở tuyến ức của trẻ nhỏ, khoang quanh mạch máu là một khoang ảo, chứa đựng những mạch máu của tuyến ức.
Khoang quanh mạch máu trở nên rõ ràng hơn khi BN già đi hoặc gặp trong các bệnh lý nhƣ u tuyến ức. Thêm vào thành phần biểu mô và khoang quanh mạch máu là thành phần mô đệm, chứa đựng nhiều loại TB khác. Toàn bộ tuyến ức đƣợc bao bọc bởi lớp vỏ bao xơ mỏng [37]. Thành phần TB biểu mô đƣợc chia làm một vài loại dựa vào vị trí, hình thái nhƣ TB biểu mô vùng vỏ, vùng dƣới vỏ bao, vùng tủy hay có liên quan đến tiểu thể Hassall [37].
Những TB này có nhân bọng, hình bầu dục với hạt nhân nhỏ và đƣợc tìm thấy dễ dàng ở ngay dƣới vỏ bao khi chúng xếp thành hàng [10]. Những TB này dƣơng tính với keratin và biểu hiện kháng nguyên HLA-DR. Các TB này chịu trách nhiệm cho sự biệt hóa của lymphô bào T [56]. 4 TB lymphô tuyến ức là các lymphô bào thuộc dòng T đang ở các giai đoạn biệt hóa khác nhau [56].
TB nguyên bào lymphô to, nhiều phân bào chiếm khoảng 15% số lƣợng TB lymphô và hiện diện chủ yếu ở vùng dƣới vỏ bao. Từ vùng vỏ ngoài đi vào vùng ranh giới vỏ - tủy, các TB lymphô giảm dần về kích thƣớc và số lƣợng phân bào. Ở vùng vỏ trong, các TB lymphô có đời sống ngắn và dễ dàng bị hủy, dẫn tới tăng hoạt động thực bào và tạo ra hình ảnh trời sao trên tiêu bản mô học [37]. Ở vùng tủy, các TB lymphô có mật độ thấp hơn vùng vỏ [10].
Đặc điểm đặc trƣng của vùng tủy là tiểu thể Hassall, đƣợc đặc trƣng bởi sự sừng hóa đồng tâm. Cấu trúc này có các biến thể về mô học, thƣờng là do thay đổi thứ phát do viêm, nhƣ thoái hóa nang, vôi hóa, bị xâm nhập bởi bọt bào hay lymphô bào… Theo Rosai J, các TH đa nang tuyến ức thƣờng là do phản ứng với quá trình viêm hơn là một bất thƣờng bẩm sinh. Một thay đổi khác liên quan đến sự thoái hóa nang của tiểu thể Hassall là sự hiện diện của thành phần tuyến với TB biểu mô trụ, đôi khi tiết nhầy hay có lông chuyển [37]. Các thành phần TB bình thƣờng khác của tuyến ức gồm TB B (xuất hiện ở cả vùng tủy và khoang quanh mạch máu), TB Langerhans, dƣỡng bào, BC ái toan và TB dạng cơ [56].1: Mô học bình thƣờng của tuyến ức [37] Cấu trúc tiểu thùy bình thƣờng của tuyến ức (A) và tiểu thể Hassel (B).
Đặc điểm hóa mô miễn dịch của tuyến ức Thành phần biểu mô sẽ nổi bật khi nhuộm với dấu ấn CK, bào tƣơng của các TB này tạo thành mạng lƣới trong nhu mô tuyến ức [10]. Mặc dù, trong nhu mô tuyến ức bình thƣờng có ít nhất 4 loại TB biểu mô với biểu hiện hóa mô miễn dịch (HMMD) khác nhau. Tuy nhiên, trong u tuyến ức, không có dấu ấn đặc hiệu để phân biệt biểu mô tuyến ức và các loại TB biểu mô khác vì tất cả đều dƣơng tính trên diện rộng các loại CK khác nhau nhƣ CK8/18, CAM5. Thành phần lymphô bào T trong tuyến ức đƣợc chia làm 3 loại tƣơng ứng với 3 quá trình trƣởng thành khác nhau.
Các TB vùng dƣới vỏ bao và vùng vỏ tuyến ức dƣơng tính với TdT, CD1a, CD99a và biểu hiện CD3 trong bào tƣơng trong khi các lymphô T vùng tủy biểu hiện CD3 trên bào tƣơng và màng TB, nhƣng âm tính với TdT, CD1a và CD99. Các TB ở vùng tủy cuối cũng sẽ thoát ra khỏi tuyến ức và đi ra cơ quan lymphô ngoại vi [10]. Các bệnh lý u thƣờng gặp ở tuyến ức U nguyên phát của tuyến ức không thƣờng gặp, chủ yếu là u biểu mô tuyến ức và lymphôm. Dù ít gặp hơn, u TB mầm luôn luôn cần phải cân nhắc trong các chẩn đoán phân biệt u ác tính tuyến ức, bởi vì chúng có thể chữa khỏi với các liệu pháp hiện đại [10, 56].
U biểu mô tuyến ức U biểu mô tuyến ức bao gồm u tuyến ức có vỏ bao, u tuyến ức xâm nhập và carcinôm tuyến ức. U tuyến ức (chƣa hoặc đã xâm nhập) có các đặc điểm về lâm sàng, mô bệnh học và sự khác biệt về mặt sinh học so với carcinôm tuyến ức. Cần khảo sát toàn bộ khối u để phân biệt rõ ràng giữa u tuyến ức trong vỏ bao và u tuyến ức xâm nhập. Hầu hết u biểu mô tuyến ức đƣợc phân loại dựa theo cách này, mặc dù vậy, có những TH hiếm cho thấy các đặc điểm trung gian giữa u.
6 tuyến ức và carcinôm tuyến ức. Có những TH có những đặc điểm trung gian giữa các loại này [10, 23, 56].