Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị gãy xương hàm dưới do chấn thương

Bài viết phân tích đặc điểm lõm sàng x quang và kết quả điều trị chấn thương vùng cằm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương năm 2010.

• Tác giả: Trịnh Hồng Hà
• Trường học: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và điều trị gãy xương hàm dưới do chấn thương
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2010 - 2011
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu xương hàm dưới
• 1.2. Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em
• 1.3. Đặc điểm XHD ở người có tuổi
• 1.4. Hệ thống cơ nhai
• 1.5. Thần kinh chi phối xương hàm dưới
• 1.6. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới và vùng mặt
• 1.7. Sự thống bằng và hoạt động của XHD
• 1.8. Sự lệch lạc lịch sử nghiên cứu gãy XHD
• 1.9. Phân loại gãy XHD
• 1.10. Phân loại gãy XHD vùng cằm
• 1.11. Triệu chứng lâm sàng và X quang gãy xương hàm dưới
• 1.11.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.11.2. Biến dạng xương
• 1.11.3. Giãn đoạn cung răng
• 1.11.4. Sai khớp cắn
• 1.11.5. Lung lay răng và khối xương ổ răng
• 1.11.6. Rối loạn vận động hàm dưới
• 1.11.7. Dị cảm
• 1.11.8. Tràn khí dưới da
• 1.12. Phim khảo sát gãy XHD
• 1.12.1. Phim toàn cảnh (Phim Panorama)
• 1.12.2. Phim mặt thẳng
• 1.12.3. Phim cắt lớp vi tính (CT)

Tóm tắt

I. Tổng quan về gãy xương hàm dưới do chấn thương

Gãy xương hàm dưới (XHD) là một trong những loại chấn thương phổ biến trong y học, đặc biệt là trong các tai nạn giao thông và thể thao. Theo thống kê, tỷ lệ gãy xương hàm dưới chiếm khoảng 40,2% trong tổng số các trường hợp gãy xương hàm mặt. Đặc điểm lâm sàng của gãy xương hàm dưới thường rất đa dạng, từ các triệu chứng nhẹ đến nặng, ảnh hưởng đến chức năng nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của gãy xương hàm dưới

Gãy xương hàm dưới thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau, sưng, và biến dạng khuôn mặt. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc mở miệng hoặc nhai thức ăn. Các triệu chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của gãy xương.

1.2. Nguyên nhân gây gãy xương hàm dưới

Nguyên nhân chính gây gãy xương hàm dưới bao gồm tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, và các chấn thương do va đập mạnh. Trong đó, tai nạn giao thông là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp gãy xương hàm.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị gãy xương hàm dưới

Điều trị gãy xương hàm dưới gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của chấn thương. Các vấn đề như nhiễm trùng, liền xương chậm, và biến chứng về chức năng nhai là những điều cần lưu ý. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

2.1. Các biến chứng thường gặp

Biến chứng thường gặp trong điều trị gãy xương hàm dưới bao gồm nhiễm trùng, rối loạn chức năng nhai, và di chứng thẩm mỹ. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.2. Thách thức trong chẩn đoán

Chẩn đoán gãy xương hàm dưới có thể gặp khó khăn do các triệu chứng không rõ ràng. Việc sử dụng các phương pháp hình ảnh như X-quang và CT scan là cần thiết để xác định chính xác tình trạng gãy xương.

III. Phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới hiệu quả

Có nhiều phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới, bao gồm cả phẫu thuật và không phẫu thuật. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc điều trị kịp thời và đúng cách có thể giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và giảm thiểu biến chứng.

3.1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật

Điều trị không phẫu thuật thường được áp dụng cho các trường hợp gãy xương nhẹ. Phương pháp này bao gồm việc sử dụng băng cố định và thuốc giảm đau để giảm triệu chứng và hỗ trợ quá trình hồi phục.

3.2. Phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới

Phẫu thuật là phương pháp cần thiết cho các trường hợp gãy xương nặng hoặc phức tạp. Các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại như nẹp vít và cố định xương bằng chỉ thép giúp đảm bảo sự ổn định cho xương gãy và thúc đẩy quá trình liền xương.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về gãy xương hàm dưới

Nghiên cứu về gãy xương hàm dưới đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo sự hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả điều trị phẫu thuật

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới mang lại kết quả tốt, với tỷ lệ hồi phục cao và ít biến chứng. Việc sử dụng nẹp vít giúp ổn định xương và giảm thiểu thời gian hồi phục.

4.2. Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật

Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống và chăm sóc vết thương.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về gãy xương hàm dưới

Nghiên cứu về gãy xương hàm dưới cần tiếp tục được mở rộng để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Việc nâng cao nhận thức về chấn thương hàm mặt và gãy xương hàm dưới trong cộng đồng cũng rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ chấn thương. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

5.1. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật để nâng cao hiệu quả điều trị gãy xương hàm dưới.

5.2. Tăng cường giáo dục cộng đồng

Giáo dục cộng đồng về các biện pháp phòng ngừa chấn thương hàm mặt là rất cần thiết. Việc nâng cao nhận thức sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ gãy xương hàm dưới trong xã hội.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương hàm mặt nói chung và gãy xương hàm dưới (XHD) nói riêng là loại hình tổn thương phổ biến trong cả thời bình lẫn thời chiến. Nguyên nhân dẫn đến chấn thương bao gồm tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn thể thao (TNTT) và vết thương hỏa khí, trong đó TNGT là nguyên nhân chủ yếu. Số liệu thống kê tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương từ tháng 01/2007 đến tháng 04/2009 ghi nhận 3.294 bệnh nhân bị gãy xương vùng hàm mặt, trong đó gãy xương hàm dưới có 1.325 trường hợp, chiếm tỷ lệ 40,2%. Tổn thương gãy XHD diễn biến đa dạng, có thể xuất hiện đơn thuần hoặc kết hợp với chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương ngực và chấn thương bụng, đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng phương pháp, tổn thương này sẽ gây rối loạn chức năng ăn nhai, phát âm, nuốt và để lại di chứng thẩm mỹ nặng nề.

Về mặt giải phẫu, vùng cằm nằm ở vị trí trung tâm giữa cổ và mặt, là thành phần cấu tạo chính của tầng dưới mặt và là mốc chuẩn đánh giá khuôn mặt trong phẫu thuật chỉnh hình răng mặt. Do cấu trúc nhô ra trước, vùng cằm là vị trí tiếp xúc trực tiếp và đầu tiên với tác nhân gây chấn thương. Cấu trúc vùng này có các điểm yếu cơ học tại vị trí đường giữa (khớp nối hai bên) và cạnh cằm (tương ứng vùng chân răng nanh). Các nghiên cứu dịch tễ học trước đây ghi nhận tỷ lệ gãy XHD vùng cằm luôn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vị trí gãy xương hàm dưới (Nguyễn Quốc Đức: 31,8%; Phạm Văn Liệu: 46,38%; Lý Hán Thành: 41,11%), đồng thời tỷ lệ gãy vùng cằm phối hợp với các vùng khác cũng rất lớn. Tuy nhiên, y văn trong nước chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu độc lập nào khảo sát toàn diện về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học X quang cũng như phương pháp can thiệp ngoại khoa riêng biệt cho gãy XHD vùng cằm.

Đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy XHD vùng cằm do chấn thương tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương 2010 – 2011" được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X quang gãy XHD vùng cằm do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên.

• Đối tượng nghiên cứu: 50 bệnh nhân được chẩn đoán gãy XHD vùng cằm do nguyên nhân chấn thương ở mọi lứa tuổi, được điều trị bằng phẫu thuật.
• Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và theo dõi bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 02/2011 đến tháng 09/2011; đánh giá kết quả trước khi xuất viện, sau ra viện 6 tuần và 3 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Tổn thương gãy XHD đã được y văn ghi nhận từ sớm trong lịch sử nhân loại:

• Năm 2000 trước Công Nguyên: Người Ai Cập cổ đại đã có những mô tả đầu tiên về gãy XHD.
• Năm 1650 trước Công Nguyên: Tài liệu giấy cói của Edwin-Smith mô tả chi tiết các phương pháp xử trí gãy XHD thời cổ đại.
• Năm 1840: Jean Batise Baudens tiến hành kỹ thuật kết hợp xương hàm dưới bằng chỉ bạc.
• Năm 1861: Kingsley phát minh ra phương pháp sử dụng máng trong miệng kết hợp hai cánh ngoài miệng để cố định xương.
• Năm 1869: Thomas áp dụng phẫu thuật kết hợp xương bằng chỉ thép, tạo tiền đề cho phương pháp được áp dụng rộng rãi suốt thế kỷ 19 và tiếp tục được sử dụng trong thế kỷ 20.
• Năm 1881: Gilmer mô tả kỹ thuật dùng đinh kim loại xuyên qua da và xương nhằm bất động hai đầu xương gãy.
• Năm 1967: Luhr phát minh hệ thống nẹp vít tạo lực ép ép chặt hai đầu gãy vào nhau.
• Năm 1973: Spiessl phát minh nẹp vít tạo sức ép dọc trục (Dynamic Compression Plate).
• Năm 1989: Bos công bố báo cáo về việc sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới.
• Nghiên cứu vật liệu tự tiêu: Eppley nghiên cứu ứng dụng nẹp vít tự tiêu trên 44 bệnh nhi gãy xương hàm mặt. Năm 2007, nhóm tác giả Robert M. Laughlin, Michael S. Block, Randall Wilk, Randolph B. Malloy và John N. Kent công bố nghiên cứu sử dụng nẹp vít tự tiêu trên 50 đường gãy xương hàm dưới.

Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều thế hệ phẫu thuật viên đã nghiên cứu về chấn thương hàm mặt và gãy xương hàm dưới:

• Năm 1961: Nguyễn Dương Hồng nghiên cứu ứng dụng máng nhựa cố định xương hàm gãy.
• Năm 1966: Nguyễn Khắc Giảng tổng kết chấn thương hàm mặt do hỏa khí trong thời bình và thời chiến.
• Năm 1983: Nguyễn Quốc Đức thực hiện nghiên cứu kéo dài 11 năm, xác định gãy XHD chiếm 70% tổng số gãy xương vùng hàm mặt, trong đó gãy vùng cằm chiếm 31,8%.
• Năm 1993: Lâm Ngọc Ấn nghiên cứu chấn thương lồi cầu, các di chứng và phương pháp điều trị.
• Năm 1996: Phạm Văn Liệu khảo sát hình thái tổn thương, nhận thấy dạng gãy phối hợp vùng cằm – góc hàm và vùng cằm – lồi cầu chiếm tỷ lệ cao nhất (48,08%), tỷ lệ gãy vùng cằm đơn thuần là 46,38%.
• Giai đoạn 1988 – 1998: Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tổng kết 11 năm tình hình chấn thương hàm mặt tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội.
• Năm 2002: Lý Hán Thành nghiên cứu gãy phức hợp XHD tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương, ghi nhận tỷ lệ gãy vùng cằm là 41,11%.
• Năm 2005: Vương Ngọc Thanh nghiên cứu gãy XHD tại Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, ghi nhận tổn thương vùng cằm chiếm 43,05%.
• Năm 2006: Nguyễn Mạnh Phú nghiên cứu các khía cạnh bệnh lý gãy XHD tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia.
• Các nghiên cứu theo vùng giải phẫu chuyên biệt: Gãy cổ lồi cầu XHD (Trịnh Hồng Hà, Phạm Hoàng Tuấn, Hoàng Tuấn Anh); gãy góc hàm (Nguyễn Quang Hải); gãy cành lên (Phùng Đức Oanh).

Các hệ thống phân loại gãy xương hàm dưới

1. Phân loại theo tính chất tổn thương của Gustav O. Kruger:
   • Gãy đơn giản không di lệch (Simple): Mất liên tục của xương nhưng không thông thương với môi trường bên ngoài, màng xương còn nguyên vẹn, bao gồm cả gãy cành tươi.
   • Gãy nát nhiều mảnh (Comminuted): Thường do lực chấn thương trực tiếp rất mạnh hoặc vết thương hỏa khí, chia thành gãy nát nhiều mảnh không di lệch (Simple Comminuted) và gãy nát nhiều mảnh có di lệch (Compound Comminuted).
2. Phân loại theo vị trí giải phẫu của Dingman R.O. và Natvig P. (1964):
   • Gãy cằm giữa (Symphysis).
   • Gãy cằm bên (Parasymphysis).
   • Gãy cành ngang (Body).
   • Gãy góc hàm (Angle).
   • Gãy cành cao (Ramus).
   • Gãy lồi cầu (Condyle).
   • Gãy mỏm vẹt (Coronoid process).
3. Phân loại bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-DA):
   • Mã S02.67: Gãy nhiều đường xương hàm dưới (Multiple fracture of mandible).
4. Phân loại gãy XHD vùng cằm áp dụng trong luận án:
   • Gãy cằm giữa.
   • Gãy cằm bên.
   • Gãy nhiều mảnh.
   • Gãy hở.

Khoảng trống nghiên cứu

Dù các nghiên cứu trước đây đã xác nhận vùng cằm có tần suất gãy cao nhất trong chấn thương xương hàm dưới, nhưng phần lớn các công trình chỉ khảo sát chung cho toàn bộ xương hàm dưới hoặc tập trung vào vùng góc hàm, cành cao, lồi cầu. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc khảo sát chi tiết đặc điểm lâm sàng, đối chiếu hình ảnh X quang chuyên biệt và đánh giá kết quả điều trị can thiệp ngoại khoa trên nhóm bệnh nhân gãy XHD vùng cằm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và sinh cơ học

• Cấu tạo giải phẫu XHD: Là xương đơn, di động duy nhất của khối sọ mặt nhờ khớp thái dương hàm và hệ thống cơ bám, tham gia vào chức năng ăn nhai, phát âm, nuốt và thở. Xương gồm thân hàm hình móng ngựa và hai cành cao. Vùng cằm ở mặt trước có lồi cằm, hai bên có lỗ cằm cho bó mạch thần kinh cằm đi qua; mặt sau có bốn gai cằm (chỗ bám của cơ cằm lưỡi và cằm móng), bờ dưới có hố cơ nhị thân, bờ trên gồm các huyệt ổ răng.
• Đặc điểm mô học và mạch máu: Xương hàm dưới có cấu trúc ngoài đặc, trong xốp, mạch máu nuôi dưỡng kém hơn xương hàm trên nên tiến trình liền xương diễn ra chậm hơn. Nguồn cấp máu chính là động mạch răng dưới (nhánh của động mạch hàm), đi vào ống răng dưới qua lỗ gai Spix, tận cùng bằng hai nhánh là động mạch cằm (chui qua lỗ cằm nối với động mạch môi dưới của động mạch mặt) và nhánh răng cửa. Thần kinh chi phối là thần kinh hàm dưới (V3), gồm các nhánh vận động cho cơ nhai và nhánh cảm giác (thần kinh miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới, thần kinh tai thái dương).
• Điểm yếu giải phẫu: Xương hàm dưới có các điểm yếu chịu lực tại đường giữa cằm, chân răng nanh, lỗ cằm, góc hàm và cổ lồi cầu. Ở trẻ em, mầm răng vĩnh viễn chen chúc trong xương tạo nên điểm yếu tại vùng có răng. Ở người cao tuổi, hiện tượng thoái hóa xương xốp và tiêu xương ổ răng làm giảm chiều cao cành ngang khoảng 1 cm, vị trí gãy thường xảy ra ở các đoạn mỏng nhất.
• Hệ thống cơ vận động và cơ chế di lệch:
  • Nhóm cơ nâng hàm: Cơ cắn (nâng và kéo hàm ra trước), cơ thái dương (nâng và kéo hàm ra sau), cơ chân bướm trong (nâng và kéo hàm ra sau).
  • Nhóm cơ hạ hàm: Cơ chân bướm ngoài (hạ hàm và kéo ra trước), nhóm cơ trên móng gồm cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng (kéo hàm xuống dưới và ra sau).
  • Cơ chế di lệch vùng cằm: Khi gãy đường giữa, sự giằng co cơ hai bên ít gây di lệch. Khi gãy một đường ở vùng bên (parasymphysis), sự mất cân bằng lực co cơ chân bướm ngoài gây di lệch các đoạn gãy. Khi gãy hai đường đối xứng vùng cằm, đoạn gãy trung tâm bị nhóm cơ trên móng kéo mạnh xuống dưới và ra sau, làm răng cửa đổ ra ngoài, toàn bộ sàn miệng tụt ra sau gây chèn ép đường thở dẫn đến nguy cơ ngạt thở cấp tính.

+-----------------------------------------------------------------------------+
| CƠ CHẾ DI LỆCH TRONG GÃY HAI ĐƯỜNG ĐỐI XỨNG VÙNG CẰM                        |
|                                                                             |
|  [Đoạn gãy trung tâm vùng cằm]                                              |
|  - Sàn miệng tụt vào trong và ra sau                                        |
|  - Răng cửa hàm dưới đổ nghiêng ra ngoài                                    |
|  - Nguy cơ tắc nghẽn đường thở, ngạt thở cấp tính                           |
|                                                                             |
|  [Hai đoạn gãy bên]                                                         |
|  - Kéo lên trên và nghiêng vào trong                                        |
+-----------------------------------------------------------------------------+

Cơ sở sinh học quá trình liền xương

1. Liền xương thứ phát (Lý thuyết cổ điển theo Weinmann và Sicher):
   • Giai đoạn sang chấn: Hình thành khối máu tụ tại ổ gãy.
   • Giai đoạn tổ chức hóa (24 – 48 giờ): Tổ chức hóa cục máu đông, tạo mô hạt với khung Hyalin, đầu xương có thể tiêu đến 1 cm mỗi bên.
   • Giai đoạn tạo can xơ (ngày thứ 2 – 10): Xơ hóa tổ chức hạt.
   • Giai đoạn tạo can nguyên phát (ngày thứ 10 – 20): Can mềm, thành phần vô cơ thấp, chưa cản quang trên X quang.
   • Giai đoạn tạo can thứ phát (ngày thứ 20 – 60): Can xương ngấm vôi tăng dần, cấu trúc mô học cứng chắc.
   • Giai đoạn tái tạo cấu trúc chức năng (2 – 3 năm): Định hình lại cấu trúc giải phẫu dưới tác động của lực cơ năng.
2. Liền xương nguyên phát (Eggers và Danis, 1974):
   • Xảy ra khi ổ gãy được nắn chỉnh giải phẫu chính xác và cố định vững chắc tuyệt đối bằng nẹp vít chịu lực ép, xương liền trực tiếp mà không qua giai đoạn hình thành khối can xương ngoài màng xương.
   • Bao gồm: Liền xương tiếp xúc (các ống Havers xâm lấn qua diện gãy với tốc độ 50 – 80 µm/ngày, tạo tế bào xương non phát triển 2 µm/ngày ở người trẻ và 0,5 – 1 µm/ngày ở người già) và Liền xương qua khoảng cách (tạo các lá xương song song với mặt phẳng gãy trước khi tái định hướng trục).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp lâm sàng.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: 50 bệnh nhân được chẩn đoán gãy XHD vùng cằm do chấn thương và được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương từ tháng 02/2011 đến tháng 09/2011.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Mọi lứa tuổi, có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương do bệnh lý, gãy xương không có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân không hợp tác.
• Quy trình thu thập thông tin:
  • Khám lâm sàng toàn thân (đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow, tuần hoàn, hô hấp, phát hiện tổn thương kết hợp sọ não, ngực, bụng, chi).
  • Khám tại chỗ ngoài miệng (sưng nề, tụ máu, bầm tím, biến dạng mặt, sờ tìm bậc thang gián đoạn bờ xương, điểm đau chói, cử động khớp thái dương hàm).
  • Khám trong miệng (đo biên độ há miệng - bình thường > 3 cm, rách niêm mạc sàn miệng, biến dạng cung răng, nghiệm pháp lắc tìm cử động bất thường, đánh giá sai khớp cắn: khớp cắn hở, cắn chéo, cắn ngực, chạm sớm).
  • Khám dấu hiệu thần kinh: Đánh giá dị cảm, tê bì môi dưới và vùng cằm do tổn thương dây thần kinh răng dưới.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chỉ định các tư thế chụp X quang phù hợp dựa trên bảng định hướng của Robert V. Walker:

Vị trí giải phẫu gãy XHD	Phim Panorama	Phim Mặt thẳng	Phim Hàm chếch	Phim Cận chóp	Phim Cắn
Chỏm lồi cầu	+	-	+	-	-
Cổ lồi cầu	+	0	+	0	0
Mỏm vẹt	+	+	0	0	0
Cành cao	+	+	0	0	0
Góc hàm	+	+	0	0	0
Cành ngang	+	+	0	0	+
Vùng cằm	+	+	0	0	+/-

(Ghi chú: +: Cần thiết cho chẩn đoán; +/-: Có thể giúp cho chẩn đoán; -: Khó khăn trong chẩn đoán; 0: Không sử dụng cho chẩn đoán).

Ngoài ra, ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) với các lát cắt Axial, Coronal và tái tạo không gian 3 chiều (3D) để khảo sát các trường hợp gãy vụn phức tạp hoặc đa chấn thương.

---

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu và Đặt vấn đề

Chương mở đầu xác định tính phổ biến và mức độ nghiêm trọng của chấn thương gãy xương hàm dưới trong cấp cứu hàm mặt. Dẫn chứng dịch tễ học tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương (2007 – 2009) khẳng định gãy XHD chiếm 40,2% tổng số chấn thương xương vùng mặt. Tác giả phân tích tính cấp thiết của vị trí giải phẫu vùng cằm – nơi chịu lực va đập trực tiếp, có tỷ lệ tổn thương thực tế chiếm từ 31,8% đến 46,38% theo các nghiên cứu trong nước, nhưng chưa có một đề tài chuyên biệt nào đánh giá sâu về lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị. Từ đó, hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án được xác lập.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

1. Giải phẫu học và sinh cơ học XHD: Mô tả chi tiết cấu trúc xương đặc/xốp, hệ thống ống răng dưới và đường đi của mạch máu - thần kinh hàm dưới, các nhóm cơ nhai (nâng hàm và hạ hàm), phân tích sự mất thăng bằng lực kéo cơ dẫn đến các kiểu di lệch không gian 3 chiều của mảnh gãy vùng cằm.
2. Lịch sử can thiệp ngoại khoa: Trình bày tiến trình kỹ thuật từ phương pháp cổ điển (buộc chỉ thép của Baudens 1840, Thomas 1869; dùng máng nhựa của Kingsley 1861, Nguyễn Dương Hồng 1961) đến kỹ thuật hiện đại (nẹp vít chịu nén của Luhr 1967, Spiessl 1973; nẹp tái tạo của Bos 1989; nẹp vít tự tiêu của Eppley, Laughlin 2007).
3. Phân loại gãy XHD: Phân tích các bảng phân loại của Gustav O. Kruger, Dingman & Natvig (1964), ICD-DA của WHO, và thiết lập bảng phân loại thực hành 4 nhóm cho vùng cằm (gãy cằm giữa, cằm bên, nhiều mảnh, gãy hở).
4. Đặc điểm triệu chứng học: Phân tích giá trị chẩn đoán của từng dấu hiệu lâm sàng (sưng nề, bầm tím tụ máu, gián đoạn bờ xương, biến dạng mặt, sai khớp cắn, lung lay răng, rối loạn vận động há miệng, tràn khí dưới da, mất cảm giác môi dưới).
5. Chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá ưu thế và hạn chế của phim toàn cảnh (Panorama), phim mặt thẳng, phim hàm chếch, phim cắn và chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner).
6. Sinh học liền xương và kỹ thuật điều trị: So sánh cơ chế liền xương thứ phát (tạo can qua 6 giai đoạn) và liền xương nguyên phát (cố định vững chắc bằng nẹp vít). Trình bày chi tiết chỉ định và kỹ thuật của ba phương pháp phẫu thuật:
   • Buộc vòng quanh xương hàm trên máng (máng Gunning, máng hở mặt nhai, máng nhựa).
   • Kết hợp xương bằng chỉ thép (khâu thường, chữ U, số 8, chữ V, chữ X).
   • Kết hợp xương bằng nẹp vít (Mini plate, Mandibular reconstruction plate, Dynamic compression plate, Lag screw - vít bắt ngược chiều).
7. Chăm sóc sau mổ và biến chứng: Quy trình kháng sinh, thay băng rửa vết thương sát khuẩn, chế độ dinh dưỡng giàu đạm (tối thiểu 1,5 g protein/kg thể trọng/ngày), vitamin A, C, D; nhận diện và dự phòng các biến chứng: viêm xương tủy (cấp và mạn tính), chậm liền xương, khớp giả, liền xương sai vị trí gây lệch khớp cắn, co khít hàm vĩnh viễn, tổn thương thần kinh cằm.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai nghiên cứu can thiệp trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ bệnh nhân: Xác lập rõ ràng các tiêu chí lâm sàng và tính chất chấn thương.
• Quy trình thu thập dữ liệu hành chính và lâm sàng: Phiếu theo dõi thống nhất bao gồm tuổi (5 nhóm tuổi theo WHO), giới tính, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật.
• Quy trình thăm khám toàn diện: Kết hợp khám đa chấn thương và khám chuyên khoa sâu vùng miệng hàm mặt.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật (7 bước chuẩn hóa):
  • Bước 1: Cố định hai hàm tạm thời bằng cung Tiguerstedt hoặc nút dây chỉ thép Ivy.
  • Bước 2: Bộc lộ ổ gãy (ưu tiên đường mổ trong miệng qua ngách tiền đình; đường ngoài da chỉ dùng khi có vết thương rách da cằm sẵn có).
  • Bước 3: Đưa các đầu xương gãy về đúng vị trí giải phẫu và kiểm tra khớp cắn đúng.
  • Bước 4: Đặt dụng cụ kết hợp xương (sử dụng thanh uốn mẫu template, kìm uốn nẹp, khoan dưới tưới nước làm mát).
  • Bước 5: Bất động xương chắc chắn bằng nẹp vít hoặc chỉ thép.
  • Bước 6: Bơm rửa sạch ổ mổ và đặt dẫn lưu.
  • Bước 7: Khâu phục hồi giải phẫu phần mềm theo lớp.
• Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị: Theo dõi dọc tại 3 mốc thời gian (1 tuần, 6 tuần, 3 tháng) dựa trên 3 nhóm tiêu chí:
  • Giải phẫu: Độ liền xương trên lâm sàng và X quang, sự liên tục của bờ xương, hình thể thẩm mỹ khuôn mặt.
  • Chức năng: Mức độ phục hồi khớp cắn đúng, biên độ há miệng, chức năng ăn nhai và nuốt, cảm giác thần kinh cằm.
  • Phân loại mức độ phục hồi: Tốt, Khá, Kém. Theo dõi chặt chẽ các tai biến và biến chứng nhiễm trùng phần mềm, chậm liền xương, khớp giả.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý thuyết

• Luận án đã tổng hợp và chuẩn hóa cơ sở lý thuyết về giải phẫu học, sinh cơ học vận động hàm dưới, sinh học liền xương (nguyên phát và thứ phát) áp dụng riêng biệt cho tổn thương gãy vùng cằm.
• Phân tích chi tiết cơ chế di lệch không gian ba chiều của các mảnh gãy vùng cằm, đặc biệt cảnh báo cơ chế tụt sàn miệng gây ngạt thở cấp tính trong kiểu gãy hai đường đối xứng vùng cằm.
• Đề xuất và ứng dụng khung phân loại 4 nhóm thực hành cho gãy XHD vùng cằm (gãy cằm giữa, cằm bên, nhiều mảnh, gãy hở) phù hợp với thực tiễn chấn thương hàm mặt tại Việt Nam.

Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật can thiệp

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán kết hợp lâm sàng với chỉ định chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu theo từng vị trí (dựa trên ma trận của Robert V. Walker và ứng dụng CT 3D).
• Xây dựng và áp dụng quy trình phẫu thuật kết hợp xương 7 bước rõ ràng, xác lập chỉ định chi tiết cho từng loại phương tiện cố định: nẹp vít nén ép động lực, nẹp vít nhỏ, nẹp tái tạo, vít bắt ngược chiều (lag screws), khâu chỉ thép và máng cố định.
• Khẳng định tính ưu việt của đường mổ ngách tiền đình trong miệng giúp đảm bảo thẩm mỹ tối đa không để lại sẹo mặt, đồng thời đưa ra phác đồ chăm sóc hậu phẫu toàn diện về kiểm soát nhiễm khuẩn và dinh dưỡng cao đạm (tối thiểu 1,5 g/kg/ngày).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thời gian theo dõi: Mốc đánh giá kết quả sau mổ dừng lại ở thời điểm 3 tháng, trong khi quá trình tái tạo cấu trúc chức năng hoàn chỉnh của xương hàm dưới trên mô học có thể kéo dài từ 2 đến 3 năm.
• Quy mô và phạm vi mẫu: Nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu 50 bệnh nhân tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương), chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật, chưa bao quát các trường hợp gãy không di lệch được điều trị bảo tồn nội khoa hoặc chỉnh hình đơn thuần.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng theo dõi dọc bệnh nhân sau phẫu thuật với thời gian dài hơn (từ 1 đến 3 năm) để đánh giá toàn diện sự tái tạo xương và chức năng khớp thái dương hàm lâu dài.
• Triển khai các nghiên cứu ứng dụng vật liệu sinh học tự tiêu (nẹp vít tự tiêu sinh học polyme) trong điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm nhằm tránh phẫu thuật tháo nẹp lần hai, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân trẻ em có mầm răng phát triển.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và chấn thương chỉnh hình: Tài liệu cung cấp bản hướng dẫn chi tiết về giải phẫu ứng dụng, các đường mổ bộc lộ an toàn (đường ngách tiền đình tránh tổn thương nhánh thần kinh cằm) và quy trình 7 bước phẫu thuật đặt nẹp vít cố định xương vững chắc.
• Đối với học viên sau đại học, nội trú và nghiên cứu sinh: Cung cấp tổng quan tài liệu có hệ thống về lịch sử phát triển kỹ thuật kết hợp xương thế giới và Việt Nam, bảng chỉ định chụp X quang của Walker và cơ sở sinh học phân tử của quá trình liền xương tiếp xúc/khoảng cách.
• Đối với bác sĩ tuyến cơ sở: Giúp định hướng chẩn đoán phát hiện sớm các dấu hiệu lâm sàng nguy hiểm (như nguy cơ tụt lưỡi ngạt thở trong gãy hai đường vùng cằm) để xử trí cấp cứu và chỉ định chụp phim hàm chếch, phim mặt thẳng phù hợp trước khi chuyển tuyến chuyên khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân chính gây gãy xương hàm dưới và tỷ lệ gãy vùng cằm được ghi nhận như thế nào trong y văn?

Theo thống kê tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương (2007 – 2009), tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương hàm mặt; gãy XHD chiếm 40,2% (1.325/3.294 ca). Vùng cằm có tỷ lệ gãy cao nhất trong các vị trí giải phẫu của XHD qua các công trình nghiên cứu của Nguyễn Quốc Đức (31,8%), Phạm Văn Liệu (46,38%) và Lý Hán Thành (41,11%).

2. Tại sao gãy hai đường đối xứng vùng cằm lại có thể đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân?

Khi gãy hai đường đối xứng vùng cằm, đoạn xương trung tâm bị nhóm cơ trên móng (cơ nhị thân, cơ cằm móng, cơ hàm móng) co kéo mạnh xuống dưới và ra sau. Sự dịch chuyển này làm các răng cửa nghiêng ra ngoài và toàn bộ khối sàn miệng cùng đáy lưỡi bị tụt ra sau, gây chèn ép đường thở trên dẫn đến nguy cơ ngạt thở cấp tính đe dọa tính mạng nếu không được cấp cứu kéo lưỡi và cố định tạm thời.

3. Quá trình liền xương nguyên phát khác gì so với liền xương thứ phát trong phẫu thuật nẹp vít?

Liền xương thứ phát diễn ra qua 6 giai đoạn (tạo máu tụ, tổ chức hóa, can xơ, can nguyên phát, can thứ phát và tái tạo cấu trúc), hình thành khối can xương ngoài màng xương. Ngược lại, liền xương nguyên phát xảy ra khi hai đầu gãy được cố định vững chắc tuyệt đối bằng nẹp vít nén ép; xương liền trực tiếp qua quá trình xâm lấn của các ống Havers (vận tốc 50 – 80 µm/ngày) mà không tạo khối can xương nhìn thấy trên màng xương.

4. Quy trình phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít gồm những bước cơ bản nào?

Quy trình gồm 7 bước:

1. Cố định hai hàm tạm thời bằng cung Tiguerstedt hoặc nút Ivy;
2. Bộc lộ ổ gãy qua đường rạch ngách tiền đình trong miệng;
3. Nắn chỉnh đưa hai đầu xương về đúng vị trí giải phẫu;
4. Uốn nẹp theo thanh mẫu template và đặt nẹp vít;
5. Bắt vít bất động xương chắc chắn;
6. Bơm rửa sạch ổ mổ và đặt dẫn lưu;
7. Khâu đóng phục hồi giải phẫu phần mềm.

5. Những loại phim X quang nào được chỉ định để khảo sát gãy xương hàm dưới vùng cằm theo bảng của Robert V. Walker?

Theo bảng của Robert V. Walker, đối với gãy XHD vùng cằm: Phim toàn cảnh (Panorama) và Phim mặt thẳng là hai loại phim cần thiết bắt buộc (+); Phim cắn có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán (+/-); trong khi Phim cận chóp không sử dụng (0) và Phim hàm chếch không khảo sát được vùng cằm (0).

---

Kết luận

Luận án đã phân tích toàn diện cơ sở giải phẫu, cơ chế sinh cơ học và hình thái lâm sàng - X quang đặc thù của gãy xương hàm dưới vùng cằm do chấn thương. Công trình xây dựng và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật kết hợp xương 7 bước, làm rõ các chỉ định can thiệp ngoại khoa bằng hệ thống nẹp vít hiện đại kết hợp đường mổ thẩm mỹ trong miệng. Các tiêu chí đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chế độ chăm sóc hậu phẫu được luận án xác lập có giá trị ứng dụng thực tiễn cao trong điều trị chấn thương hàm mặt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. gi¶I phÉu x¬ng hµm díi [3], [5], [18] 1. H×nh thÓ ngoµi XHD lµ x¬ng lÎ cña hÖ thèng x¬ng mÆt kh«ng dÝnh vµo x¬ng sä gåm hai phÇn. * PhÇn th©n hµm: H×nh mãng ngùa cã hai mÆt vµ hai bê.

- MÆt tríc ë gi÷a lµ låi c»m. - Hai bªn cã ®êng gê ®i tõ c»m ®Õn bê tríc th©n hµm gäi lµ ®êng chÐo ngoµi trªn ®êng nµy gÇn r¨ng hµm nhá thø hai cã lç c»m cho thÇn kinh vµ m¹ch m¸u ®i qua. - MÆt sau ë gi÷a cã bèn gai c»m cho c¬ c»m lìi b¸m vµ c¬ n»m mãng b¸m. - Trªn ®êng gê ngoµi mám c»m cã hè díi lìi.

- Bê trªn cã 16 huyÖt r¨ng. - Bê díi cã hè cho c¬ nhÞ th©n b¸m. * Cµnh cao cong h¬n h×nh vu«ng h¬i chÕch tõ tríc ra sau. - MÆt ngoµi cã ®êng gê cho c¬ c¾n b¸m.

- MÆt trong cã gai Spix. - C¸c bê: + Bê tríc lâm nh bÞ sÎ r·nh. 4 + Bê trªn lµ khuyÕt Sigma cã d©y thÇn kinh c¾n vµ m¹ch m¸u ®i qua. - Mám vÑt n»m ë phÝa tríc khuyÕt ®Ó c¬ th¸i d¬ng hµm b¸m.

Låi cÇu dÑt tõ tríc ra sau dÝnh víi cµnh cao bëi mét th¾t lµ cæ låi cÇu. * Vùng cằm: - Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó mạch thần kinh răng dưới đi qua. - Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm móng bám. - Bờ trên có huyệt răng - Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.

X−¬ng hμm d−íi nh×n tõ phÝa sau nh×n tõ phÝa tr−íc chÕch (Nguån: Frank H.Netter, tr¸i (1996) Atlas Gi¶i phÉu ng−êi, (Nguån: Frank H. H×nh thÓ trong ë gi÷a lµ tæ chøc xèp xung quanh cã tæ chøc ®Æc dµy vµ cøng bäc ngoµi. Mçi bªn cã mét èng r¨ng díi cho d©y thÇn 6 kinh vµ m¹ch m¸u r¨ng díi ®i qua. B¾t ®Çu tõ lç vμo èng r¨ng d−íi ë phÇn gi÷a cña mÆt trong cμnh cao, ë tr−íc lμ gai Spix.

èng r¨ng d−íi t¹o thμnh mét h×nh cong lâm ë trong lßng x−¬ng, ®iÓm thÊp nhÊt kho¶ng r¨ng hμm lín thø nhÊt, c¸ch bê d−íi x−¬ng hμm kho¶ng 4 - 10mm. §Õn kho¶ng vÞ trÝ r¨ng cèi nhá, èng r¨ng d−íi chia ®«i thμnh hai nh¸nh nhá kh«ng b»ng nhau. Nh¸nh nhá h¬n lμ nh¸nh cöa tiÕp tôc ®−êng ®i cña èng r¨ng d−íi ®i ®Õn ®−êng gi÷a. Nh¸nh thø hai lín h¬n ch¹y quÆt lªn trªn ra sau ®æ ra ngoμi ë vÞ trÝ lç c»m.

ë trÎ em, tríc khi mäc r¨ng vÜnh viÔn cã c¸c mÇm r¨ng n»m trong cµnh ngang x¬ng hµm díi.Về cấu trúc: Trong c¸c xương vïng sọ mặt duy nhất chỉ cã XHD là cử động được nhờ cö ®éng cña khớp th¸i dương hàm và hệ thống cơ b¸m ,nã tham gia vào chức năng ăn nhai, nuốt, nãi và thở. So với XHT, XHD Ýt mạch m¸u nu«i dưỡng hơn nªn liền xương chậm hơn. Vị trÝ XHD nổi lªn giữa cổ và mặt, cã nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp ở giữa có ống răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau.

Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ngắn to nhỏ khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng 8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra. Toàn bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé. 7 Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu [18], [21], [28] * Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễn chen nhau tạo nên điêm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hay xảy ra ở vùng xương hàm có mang răng. * Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và tình trạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàm dưới bị giảm theo chiều dọc theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượng tiêu xương ổ răng.

Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm và kiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tận của cơ tại những khu vực này gây ra. Do đó đa số tổn thương xảy ra vào những đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm). Hệ thống cơ nhai [4] Hàm dưới di động được nhờ hệ thống các cơ nhai, bao gồm:  Nhóm cơ nâng hàm: • Cơ cắn: - Là cơ dày bám từ bờ dưới mỏm tiếp tới bám vào mặt ngoài XHD vùng góc hàm - Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước. • Cơ thái dương: - Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặt ngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD.

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau. • Cơ chân bướm trong: - Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD. 8 - Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.  Nhóm cơ hạ hàm: • Cơ chân bướm ngoài:- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoài bám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD - kéo hàm xuống dưới ra trước.

• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau. Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên (Frank H. Ne Netter, Atlas giải phẫu người) 9 Hình 1. Các cơ tham gia vận động xương hàm dưới (Frank H.

Ne Netter, Atlas giải phẫu người) 1. Thần kinh chi phối xương hàm dưới Chi phối vận động, cảm gi¸c hμm d−ới lμ thần kinh hμm d−ới, mét nh¸nh cña d©y thÇn kinh V. Thần kinh hμm d−ới lμ một lμ nh¸nh hỗn hợp chi phối cả cảm gi¸c lẫn vận động của XHD. Trong bã sợi thần kinh hμm d−ới đ−ợc chia ra lμm c¸c nh¸nh vận động vμ c¸c nh¸nh cảm gi¸c.

- C¸c nh¸nh vận động thần kinh hμm d−ới bao gồm: Thần kinh cắn, thần kinh th¸i d−ơng sau, thần kinh th¸i d−ơng tr−ớc, thần kinh ch©n b−ớm trong, thần kinh ch©n b−ớm ngoμi, bụng tr−ớc cơ nhị th©n vμ cơ hμm mãng. 10 - C¸c nh¸nh cảm gi¸c thần kinh hμm d−ới bao gồm: C¸c nh¸nh thần kinh miệng, thần kinh l−ỡi, thần kinh răng d−ới vμ thần kinh tai th¸i d−ơng [10]. ThÇn kinh chi phèi x−¬ng hμm d−íi vµ vïng mÆt (Nguån: Frank H. §éng m¹ch nu«i d−ìng x−¬ng hμm d−íi X−¬ng hμm d−íi ®−îc nu«i d−ìng chñ yÕu lμ ®éng m¹ch r¨ng d−íi.

Tõ vÞ trÝ t¸ch ra tõ ®éng m¹ch hμm, ®éng m¹ch r¨ng d−íi ch¹y th¼ng xuèng d−íi ®Õn lç èng r¨ng d−íi (lç gai spix) råi chui vμo èng r¨ng d−íi. Tr−íc khi vμo èng r¨ng d−íi ®éng m¹ch th−êng n»m s¸t b¶n trong cña XHD vμ cho 11 nh¸nh hμm mãng ®Õn c¬ hμm mãng vμ nèi víi ®éng m¹ch d−íi c»m. Trong èng r¨ng d−íi ®éng m¹ch ph©n nh¸nh vμo tñy x−¬ng, r¨ng vμ x−¬ng æ r¨ng, tËn hÕt bëi hai nh¸nh lμ ®éng m¹ch c»m vμ ®éng m¹ch r¨ng cöa. §éng m¹ch c»m lín h¬n, chui qua lç c»m cÊp m¸u cho m« mÒm vïng c»m vμ nèi víi ®éng m¹ch m«i d−íi lμ nh¸nh cña ®éng m¹ch mÆt.

Nh¸nh cöa tiÕp tôc ®i trong XHD ®Õn ®−êng gi÷a cÊp m¸u cho c¸c r¨ng tr−íc vμ nèi víi nh¸nh cöa bªn ®èi diÖn [7]. §éng m¹ch nu«i dìng x¬ng hµm díi vµ vïng sä mÆt (Nguån: Frank H. Híng di lÖch trong g·y XHD vïng c»m 12 Sù th¨ng b»ng vμ ho¹t ®éng cña XHD ®−îc ®iÒu hßa, chi phèi bëi hai nhãm c¬ n©ng vμ h¹ hμm. Do vËy khi g·y XHD, sù th¨ng b»ng bÞ ph¸ vì, c¸c c¬ tù do kÐo c¸c m¶nh g·y theo h−íng riªng cña nã t¹o nªn sù di lÖch x−¬ng thø ph¸t qua ®−êng g·y [53].

Sù di lÖch cã thÓ theo 3 chiÒu mÆt ph¼ng cña kh«ng gian: MÆt ph¼ng ®øng däc (di lÖch trªn d−íi), mÆt ph¼ng ngang (di lÖch gÇn xa), theo mÆt ph¼ng ®øng tr−íc (di lÖch xoay ngoμi trong) [38]. - G·y vïng c»m: X¶y ra khi cã mét lùc t¸c ®éng trùc tiÕp vïng c»m, hoÆc lùc bÎ cong tõ hai bªn. Cã thÓ gÆp ®−êng g·y ë chÝnh gi÷a (Symphysis) hoÆc ®−êng g·y vïng bªn (Parasymphysis). G·y mét ®−êng ë chÝnh gi÷a th× ®−êng g·y Ýt di lÖch, nÕu g·y mét ®−êng ë vïng bªn sÏ g©y ra sù mÊt th¨ng b»ng lùc c¬ ch©n b−ím ngoμi lμm cho di lÖch.

Tr−êng hîp g·y hai ®−êng ®èi xøng th× m¶nh g·y ë gi÷a bÞ kÐo xuèng d−íi, vμo trong lμm cho c¸c r¨ng cöa bÞ ®æ nghiªng ra ngoμi, khi ®ã toμn bé sμn miÖng bÞ tôt vμo trong cã thÓ g©y ng¹t thë, hai m¶ng cßn l¹i bÞ kÐo lªn trªn vμ nghiªng vμo trong [38]. s¬ lîc lÞch sö nghiªn cøu g·y xHD [42], [48] 1. Trªn thÕ giíi Gãy XHD đã được mô tả bởi người AI CẬP cách đây 2.000 năm trước Công Nguyên [39]. 1650 trước Công Nguyên, EDWIN – SMITH đã mô tả khá chi tiết về việc điều trị gãy XHD trên những trang sách bằng giấy cói [38].

13 1840 JEAN BATISE BAUDENS đã tiến hành kết hợp đường gãy XHD bằng chỉ bạc. 1861 KINSGLEY phát minh ra máng trong miệng với hai cánh ngoài miệng. 1869 THOMAT đã tiến hành phẫu thuật kết hợp xương bằng chỉ thép. Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong suốt thế kỷ 19 và đến nay vẫn được sử dụng.

1881 GILMER mô tả phương pháp dung đinh kim loại xuyên qua da và xương để cố định hai đầu xương gãy. 1967 LUHR đã phát minh ra nẹp vít ép chặt hai đầu gãy vào nhau trong điều trị gãy XHD [46]. 1973 SPIESL đã phát minh ra nẹp vít tạo sức ép dọc trục[41]. 1989 BOS b¸o c¸o vÒ xö dông nÑp vÝt t¸i t¹o [41].

Eppley, MD, DMD ®· nghiªn cøu sö dông nÑp vÝt tù tiªu trªn 44 bÖnh nh©n g·y x¬ng vïng hµm mÆt lµ trÎ em [28]. 2007 nhãm t¸c gi¶ Robert M. Laughlin, DMD, Michael S. Block, DMD, Randall Wilk, DDS, PhD, MD, Randolph B.

Malloy, DDS, PhD vµ John N. Kent, DDS ®· nghiªn cøu sö dông nÑp vÝt tù tiªu ë 50 ®êng g·y trªn x¬ng hµm díi [48]. Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu về hàm mặt từ rất lâu như: 1961 Nguyễn Dương Hồng đã nghiên cứu máng nhựa để cố định xương hàm gãy, đánh giá được kết quả điều trị bằng phương pháp này [13]. 1966 Nguyễn Khắc Giảng đã cã nhận xét về chấn thương hàm mặt do hoả khí trong thời bình và trong chiến tranh [12].

1983 Nguyễn Quốc Đức nghiên cứu 11 năm về gãy XHD nhận xét gãy XHD có tỷ lệ rất cao (70%) trong gãy xương vùng hàm mặt [11].