Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.DỊCH TỄ HỌC NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN B 1.Diễn tiến tự nhiên của nhiễm siêu vi viêm gan B [22] Nhiễm siêu vi viêm gan B trong thời kì chu sinh hoặc trong giai đoạn sớm ở trẻ nhỏ là hai con đường chính ở những vùng có tỉ lệ nhiễm cao, ví dụ như Đông Nam Á, Châu Phi, quần đảo Thái Bình Dương và Bắc Cực, trong khi đó, ở những vùng có tỉ lệ nhiễm thấp như các các nước phương Tây, nhiễm siêu vi viêm gan B xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi vị thành niên và người trưởng thành do lây truyền qua quan hệ tình dục và tiêm chích. Nhiễm siêu vi viêm gan B là một quá trình, đặc trưng bởi pha nhân lên và không nhân lên của siêu vi dựa vào phản ứng của vật chủ bị nhiễm siêu vi. HBsAg, HBeAg và tải lượng cao HBV DNA trong máu đặc trưng cho pha dung nạp miễn dịch. Ở người trưởng thành đây là thời kì ủ bệnh và thường kéo dài 2-4 tuần.
Trái lại thời kì ủ bệnh có thể kéo dài vài năm đến hơn 30 năm ở những người bị nhiễm siêu vi viêm gan B trong thời kì chu sinh. HBeAg có thể đóng vai trò là một protein dung nạp miễn dịch giúp cho siêu vi viêm gan B tránh được đáp ứng miễn dịch của vật chủ [45]. Trong suốt thời kì ủ bệnh, bệnh nhân hầu như không có triệu chứng lâm sàng, men gan ALT có thể bình thường hoặc tăng nhẹ và thay đổi rất ít về mô học, cho thấy không có sự đáp ứng hoặc đáp ứng miễn dịch rất nhẹ đối với các tế bào gan bị nhiễm siêu vi. Tuy nhiên vì polymerase của siêu vi viêm gan B đã được tích hợp với DNA của tế bào gan và tải lượng HBV DNA tăng cao trong thời gian dài ở những người nhiễm siêu vi viêm gan B mạn tính có thể dẫn đến ung thư tế bào gan dù không có viêm gan hoặc xơ gan [45].
Trong quá trình nhiễm siêu vi viêm gan B vì lý do nào đó bệnh nhân nhiễm siêu vi có thể chuyển sang pha hoạt hóa miễn dịch, biểu hiện bằng sự giảm tải lượng HBV DNA, tăng men gan và thay đổi về mô học, phản ánh sự đáp ứng của hệ thống miễn dịch gây ly giải tế bào gan bị nhiễm. Ở những bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B cấp, giai đoạn này thường kéo dài 3-4 tuần và biểu hiện triệu chứng lâm sàng như vàng da, trong khi đó những bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mạn giai đoạn này thường kéo dài hàng tháng đến hàng năm. Pha thứ ba - pha không nhân lên, liên quan đến chuyển đổi từ HBeAg sang kháng HBeAg, biểu hiện đầu tiên bằng giảm tải lượng HBV DNA< 105 copies/ml và không thể phát hiện bằng kĩ thuật lai tại chỗ (hybridization techniques), theo sau đó là sự trở về bình thường của men gan ALT và quá trình tiêu viêm hoại tử. HBV DNA trong máu bệnh nhân vẫn có thể được phát hiện bằng kĩ thuật phản ứng chuỗi polymerase siêu nhạy (PCR).
Ở bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mạn pha này thường được gọi là tình trạng mang siêu vi không hoạt động. Tình trạng mang siêu vi không hoạt động có thể kéo dài suốt đời nhưng một vài bệnh nhân có thể xảy ra sự bùng phát tự nhiên hoặc do ức chế miễn dịch dẫn đến tái hoạt sự nhân lên của siêu vi viêm gan B, có hoặc không kèm sự đảo ngược HBeAg và tăng men gan ALT. Nguyên nhân ngăn HBeAg tăng lên trong giai đoạn thanh thải HBeAg hoặc giai đoạn muộn sau chuyển đổi HBeAg chưa được biết rõ nhưng những đột biến nhân hoặc tiền nhân ở những chủng viêm gan siêu vi B có thể là một nguyên nhân gây ra. Bệnh nhân mất HBsAg và xuất hiện kháng HBs được xem là khỏi bệnh.
Hiện tượng này không xảy ra thường xuyên ở những người bị nhiễm siêu vi viêm gan B mạn. Trong thời kì này HBV DNA vẫn có thể được phát hiện bằng kĩ thuật PCR trong máu và gan. Trường hợp hiếm, sự tái hoạt siêu vi viêm gan 5. B có thể xảy ra ở những người đã khỏi bệnh bị ức chế miễn dịch như hóa trị hoặc ghép tạng.Các đường lây nhiễm Siêu vi viêm gan B được tìm thấy với số lượng lớn trong máu của người bị nhiễm.
Các dịch và chất tiết của cơ thể như tinh dịch, dịch tiết âm đạo, sữa mẹ, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật cũng có chứa siêu vi viêm gan B nhưng với nồng độ rất thấp nên nguy cơ lây nhiễm không cao. Ngoài ra, các dịch khác như dịch màng bụng, màng phổi, dịch não tủy.cũng có chứa siêu vi viêm gan B [55]. Các đường lây nhiễm của siêu vi viêm gan B bao gồm: 1.Lây nhiễm theo đường dọc Hầu hết các trường hợp lây nhiễm từ mẹ sang con xảy ra trong thời kỳ chu sinh hay những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai. Ở những vùng có tỉ lệ lưu hành HBsAg cao, đường lây nhiễm này là quan trọng nhất, thường gặp ở những nước vùng châu Á.
Mức độ lây nhiễm từ mẹ sang con phụ thuộc vào tải lượng HBV DNA trong máu và tình trạng HBeAg của bà mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Ở những bà mẹ có HBeAg , trẻ sơ sinh có nguy cơ bị nhiễm rất cao (95%) nếu không được điều trị dự phòng. Ở những bà mẹ không có HBeAg , tỉ lệ lây nhiễm cho con thấp hơn (32%). Tỉ lệ lây nhiễm cho con tăng lên từ 0% nếu tải lượng HBV DNA của mẹ thấp hơn 105 copies/ml đến 50% nếu tải lượng HBV DNA của mẹ từ 109-1010 copies /ml trở lên [7].
Nếu trẻ em nhiễm siêu vi viêm gan B do lây truyền từ mẹ thì 90% những trẻ em này sẽ trở thành người nhiễm siêu vi viêm gan B mạn tính suốt đời và 40% trong số này có nguy cơ sẽ chết vì bệnh xơ gan và ung thư gan.Lây nhiễm theo đường ngang 6. Lây nhiễm qua đường tình dục bao gồm quan hệ tình dục đồng tính nam hoặc khác giới với người nhiễm siêu vi viêm gan B. Siêu vi viêm gan B được tìm thấy trong dịch âm đạo, tinh dịch với nồng độ thấp so với trong huyết tương hơn 100 lần. Lây nhiễm thông qua tiếp xúc với máu, các chế phẩm của máu hay dịch tiết của người bị nhiễm siêu vi viêm gan B.
Ngoài ra, nguy cơ lây nhiễm còn xảy ra khi dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo râu, kềm cắt móng tay với người bị nhiễm siêu vi viêm gan B, sử dụng kim chích, xăm mình hay xỏ lỗ tai không đảm bảo vô trùng, nhân viên y tế bị tai nạn chạm phải kim tiêm nhiễm siêu vi viêm gan B. Ở đối tượng tiêm chích ma túy, việc dùng chung kim tiêm có nhiễm siêu vi viêm gan B là nguy cơ lây nhiễm chính [64].Tình hình nhiễm siêu vi viêm gan B trên thế giới Nhiễm siêu vi viêm gan B vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu cho dù những nổ lực nhằm hạn chế sự lây nhiễm đã được áp dụng. Hiện nay, trên thế giới ước tính có khoảng hơn 2 tỉ người bị nhiễm siêu vi viêm gan B. Trong số này có khoảng 240 triệu người mang siêu vi viêm gan B mạn tính (HBV carrier).
Hàng năm, có gần một triệu người chết do những bệnh lý liên quan đến nhiễm siêu vi viêm gan B như xơ gan, ung thư gan [41], [60]. Siêu vi viêm gan B có khả năng lây nhiễm nhiều gấp 100 lần so với HIV [48]. Siêu vi viêm gan B là yếu tố gây ung thư đứng hàng thứ 2 sau thuốc lá và là nguyên nhân gây ra 60-80% trường hợp ung thư gan nguyên phát và 50% trường hợp xơ gan [7]. Vì thế , mặc dù chương trình chủng ngừa hiệu quả rộng rãi trong thời gian qua đã giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B cấp ở nhiều nước, nhưng nhiễm siêu vi viêm gan B cho đến nay vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng gây mắc bệnh và tử vong [10].
Nhìn chung tình hình nhiễm siêu vi viêm gan B thay đổi theo từng vùng địa lý và tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, vệ sinh môi trường, tập quán sinh sống. Có 75% các trường hợp nhiễm siêu vi viêm gan B mạn tính trên thế giới là người châu Á và châu Phi. Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, Thái Lan, Đài Loan, tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B rất cao ở trẻ nhỏ và trong thời kỳ thơ ấu với tỉ lệ HBsAg dương tính đến 25%. Dựa vào tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B trong dân số, người ta chia ra các vùng dịch tễ siêu vi viêm gan B trên thế giới như sau: Vùng lưu hành dịch cao là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg dương tính ≥ 8%, gồm châu Á, châu Phi và hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vực sông Amazon.1: Bản đồ phân bố nhiễm siêu vi viêm gan B trên thế giới Nguồn: WHO [63] Vùng lưu hành trung bình là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg dương tính từ 2-7% gồm có Ấn Độ, một phần Trung Đông, Nhật Bản, Đông Âu và hầu hết các nước Nam Mỹ, Trung Mỹ.
Vùng lưu hành dịch thấp là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg dương tính < 2% gồm có Mỹ, Canada, Tây Âu, Úc [51]….Tình hình nhiễm siêu vi viêm gan B ở việt nam Theo Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B cao nhất thế giới với 15%-20%, tương đương với khoảng 10 -14 triệu người. Trong khu vực lưu hành siêu vi viêm gan B cao như nước ta, hầu hết các trường hợp lây nhiễm siêu vi viêm gan B xảy ra qua đường mẹ truyền sang con. Tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B qua các nghiên cứu tại một số vùng của Việt Nam, trên các đối tượng khác nhau là từ 8 đến 12 %, nam có tỉ lệ nhiễm cao hơn nữ. Những trẻ bị lây nhiễm siêu vi viêm gan B từ mẹ sẽ có diễn tiến xấu hơn những trường hợp lây nhiễm ở tuổi trưởng thành [7].Sự phân bố kiểu gen và dưới kiểu gen siêu vi viêm gan B 1.Trên thế giới Cho đến nay đã có 10 kiểu gen (genotype) của siêu vi viêm gan B được phát hiện, xếp loại từ A đến J dựa trên sự khác nhau ít nhất 8% toàn bộ trình tự chuỗi của bộ gen siêu vi viêm gan B.
Các kiểu gen của siêu vi viêm gan B có sự phân bố khác nhau về mặt địa lý.