MỞ ĐẦU Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) là bệnh nguy hiểm, gây tổn thương cấu trúc thành động mạch chủ (ĐMC) và có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân (BN). BTĐMC xảy ra khi có một vết rách nội mạc trên thành ĐMC, cho phép máu chảy qua vết rách vào trong lớp áo giữa, tách thành ĐMC làm 2 lòng, lòng giả mới hình thành và lòng thật, được phân chia bởi một vạt bóc tách.1 Xuất độ hàng năm của BTĐMC từ 4,4 đến 7,2 trường hợp trên 100.000 người và có xu hướng tăng dần theo thời gian.2,3 Trong thực hành lâm sàng, BTĐMC thường được phân loại theo hệ thống Stanford và được chia thành 2 nhóm3: Tổn thương ĐMC có liên quan đến ĐMC lên được phân thành Stanford A, chiếm 67% các trường hợp BTĐMC; những tổn thương không liên quan đến ĐMC lên được phân thành Stanford B, chiếm tỷ lệ 33%. BTĐMC Stanford B có thể gây các biến chứng nặng như vỡ ĐMC, nhồi máu hoặc thiếu máu tạng, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Lựa chọn chiến lược điều trị BTĐMC Stanford B dựa vào giai đoạn bệnh, bệnh cảnh lâm sàng kết hợp cùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) phù hợp.
Theo đó, ngoài điều trị nội khoa tích cực, BN BTĐMC Stanford B cần được theo dõi, đánh giá để chọn lựa can thiệp ngoại khoa hoặc can thiệp nội mạch nếu có chỉ định.1 Can thiệp nội mạch (CTNM) bắt đầu được sử dụng điều trị BTĐMC vào cuối những năm cuối 1990 và kết quả nghiên cứu ban đầu ghi nhận những kết quả tích cực.4 Mục tiêu chính của CTNM là đưa một khung giá đỡ (stent) có màng phủ (graft) vào lòng thật nhằm che phủ lỗ vào lòng giả, từ đó hạn chế dòng máu chảy vào lòng giả, thúc đẩy sự hình thành huyết khối lòng giả, tạo điều kiện cho quá trình tái cấu trúc thành ĐMC bị bóc tách, ngăn ngừa phình sau bóc tách ĐMC. Theo thời gian, phương pháp điều trị này đã chứng minh được tính an toàn và sự hiệu quả trong thực hành lâm sàng. Do đó, ngày nay stent graft là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để điều trị phần lớn những trường hợp BTĐMC Stanford B cấp, bán cấp tính và một số tính huống BTĐMC Stanford B mạn tính.5,6 Để lựa chọn được chiến lược điều trị phù hợp, BTĐMC phải được chẩn đoán sớm và chính xác. Với sự phát triển về mặt kỹ thuật, các phương tiện CĐHA, đặc biệt.
2 là cắt lớp vi tính (CLVT) có vai trò quan trọng trong chẩn đoán BTĐMC. CLVT có các ưu điểm như đơn giản, tốn ít thời gian chuẩn bị và thực hiện, phù hợp với BN nặng cần nhiều dụng cụ y tế hỗ trợ. CLVT còn có độ nhạy và độ chính xác rất cao, lên đến 100% trong chẩn đoán BTĐMC.7 Cho nên, hiện nay CLVT được khuyến cáo là phương tiện CĐHA đầu tay trong những trường hợp nghi ngờ BTĐMC.1 Ngoài ra, hình ảnh CLVT còn cung cấp những thông tin giải phẫu chi tiết, chính xác, khách quan, đóng vai trò quan trọng khi lên kế hoạch đặt stent graft cho BN. Nhờ những ưu điểm kể trên, CLVT cũng là phương tiện CĐHA lý tưởng để đánh giá những biến đổi hình thái ĐMC sau điều trị, đồng thời theo dõi diễn tiến bệnh theo thời gian.8,9 Tại Việt Nam, BTĐMC rất được chú ý trong thực hành lâm sàng.
Điều trị BTĐMC Stanford B bằng stent graft ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn. Do đó, CLVT cũng được sử dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán và theo dõi BN. Hiện nay, nhiều tác giả trong nước đã nghiên cứu về hình ảnh CLVT của BTĐMC trước điều trị. Tuy nhiên, những thay đổi về hình thái BTĐMC Stanford B trên CLVT sau stent graft dù được quan tâm rất nhiều, đặc biệt bởi các bác sĩ lâm sàng, nhưng chưa được làm rõ bằng những nghiên cứu và số liệu cụ thể.
Nhiều vần đề liên quan đến điều trị BTĐMC Stanford B bằng stent graft cần phải được làm rõ thêm như: Sau can thiệp, các đặc điểm BTĐMC thay đổi như thể nào theo thời gian? Để trả lời cho những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sau đặt stent graft điều trị bóc tách động mạch chủ Stanford B”, nhằm thực hiện 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm CLVT của BTĐMC Stanford B trước điều trị. Khảo sát sự thay đổi các đặc điểm hình ảnh CLVT của BTĐMC Stanford B sau đặt stent graft. Tổng quan về bóc tách động mạch chủ 1.
Khái niệm, dịch tễ bóc tách động mạch chủ BTĐMC là bệnh của thành ĐMC, đặc trưng bởi sự phân tách lớp áo giữa thông qua vết rách ở lớp nội mạc.2 Qua vết rách nội mạc, hay lỗ vào lòng giả, dòng máu chảy vào lớp áo giữa, gây bóc tách theo chiều dọc và chu vi ĐMC với các mức độ khác nhau. Quá trình bóc tách hình thành lòng giả trong lớp áo giữa, được ngăn cách với lòng thật bởi vạt bóc tách, có cấu tạo gồm lớp nội mạc và phần trong của lớp áo giữa bị bóc tách.10 Phần áo giữa còn lại cùng với lớp áo ngoài nguyên vẹn tạo ra thành ngoài của lòng giả. Tỷ lệ lớp áo giữa cấu tạo nên thành ngoài lòng giả không hằng định và có vai trò quan trọng trong diễn tiến bệnh. Phần áo giữa càng ít, thành ngoài càng mỏng và khả năng vỡ càng cao.
Lớp nội mạc có thể bị rách khi huyết áp cao, dòng máu chảy mạnh gây ra lực xé thành ĐMC.11 Tình trạng gắng sức hoặc cảm xúc tiêu cực cũng có thể đóng vai trò khởi phát vết rách ở lớp nội mạc trong BTĐMC.12 Lòng thật Rách nội mạc Vạt bóc tách Lòng giả Hình 1. Sơ đồ dọc và ngang BTĐMC điển hình.2 BTĐMC có tỷ lệ mắc mới từ 4,4 đến 7,2 trên 100.000 người mỗi năm2 và có xu hướng tăng dần theo thời gian.13 66% số BN BTĐMC là nam giới với độ tuổi trung bình là 63 tuổi. Tuổi trung bình BTĐMC ở nữ giới là 70.3 BTĐMC ở người già thường liên quan đến vữa xơ ĐM và thường liên quan bệnh lý gen ở người trẻ. Sinh lý bệnh bóc tách động mạch chủ Trong BTĐMC, sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố hình thái, huyết động, cơ sinh học gây nên thoái hóa thành ngoài lòng giả, làm phình và vỡ lòng giả.
Với sự kết hợp của dữ liệu hình ảnh CLVT, dữ liệu dòng chảy trên cộng hưởng từ (CHT), mô phỏng máy tính, thử nghiệm cơ sinh học, quá trình tương tác này phần nào đã được làm rõ và có thể tóm lược như sau14: + Thành ngoài lòng giả, cấu trúc chịu lực chính, được cấu tạo bởi lớp áo ngoài nguyên vẹn và một phần của lớp áo giữa. Lớp áo ngoài có các nguyên bào cơ, nguyên bào sợi, đóng vai trò duy trì sự phục hồi sức bền của thành ngoài lòng giả. Các tế bào này nhạy cảm với sự thay đổi sức căng thành, đáp ứng lại bằng sự tăng sinh, tăng tổng hợp, liên kết chéo sợi collagen. + Sức căng thành ngoài lòng giả được xác định bởi độ dày thành mạch, đường kính lớn nhất và áp lực thủy tĩnh trong lòng giả.
+ Khi đáp ứng của lớp áo ngoài không tương xứng với sức căng thành, một vòng luẩn quẩn sẽ diễn ra, trong đó bất kỳ sự gia tăng nào về đường kính lòng giả sẽ làm tăng sức căng thành, dẫn đến sự giãn lớn không ngừng của ĐMC theo thời gian. Đến lúc khả năng phục hồi cạn kiệt, sức căng thành vượt quá sức bền thành mạch, cấu trúc thành mạch bị phá hủy và vỡ ĐMC xảy ra. + Áp suất trong lòng giả có tương quan với áp suất trong lòng thật và phụ thuộc vào kiểu hình bóc tách. Trong thì tâm thu, áp suất lòng thật luôn bằng hoặc cao hơn áp suất lòng giả.
Trong thì tâm trương, dòng chảy tự do vào lòng giả (nếu lỗ vào lòng giả đủ lớn) kết hợp với dòng chảy trong lòng giả có kháng trở cao tạo nên sự đảo ngược áp suất. Cho nên, áp suất tâm trương và áp suất trung bình trong lòng giả có thể cao hơn trong lòng thật. + Kháng trở dòng chảy trong lòng giả tương quan nghịch với số nhánh bên dẫn lưu lòng giả, số lượng và kích thước lỗ vào lại dọc theo vạt bóc tách. + Vạt bóc tách cũng điều chỉnh chênh áp giữa lòng thật và lòng giả.
Vạt bóc tách cứng, kém di động sẽ làm tăng chênh áp giữa lòng thật và lòng giả. Sơ đồ sự tương tác giữa đặc điểm hình thái, huyết động, cơ sinh học gây thoái hóa, phình và vỡ lòng giả. Nguồn: Fleischmann et al, 2022. Bệnh học bóc tách động mạch chủ Hình ảnh mô học thường gặp nhất trong BTĐMC là sự thoái hóa lớp áo giữa với các đặc điểm thoái hóa chính bao gồm: sự đứt gãy và mỏng đi của lớp sợi đàn hồi cùng sự tích tụ chất nhầy trong khoang ngoại bào.15 Những thay đổi mô bệnh học của lớp nội mạc bao gồm tăng sản nội mạc và hình thành mảng xơ vữa.
Lớp áo ngoài có thể bị viêm, xơ. Theo thời gian, lớp nội mạc và lớp áo ngoài gần như không thay đổi. Ngược lại, quá trình thoái hóa của lớp áo giữa diễn tiến nặng dần và dẫn đến xơ hóa trong giai đoạn mạn tính. Những điều này lý giải cho sự thay đổi hình thái của vạt.
6 bóc tách khi chuyển từ giai đoạn cấp tính sang mạn tính: Vạt bóc tách dày hơn, ít di động, cứng và thẳng.16 Cùng với sự thay đổi của vạt bóc tách là sự biến đổi về kích thước lòng thật và lòng giả, hình thành huyết khối trong lòng giả. Sự tiến triển theo chiều dọc của bóc tách hiếm khi xảy ra. BTĐMC thay đổi theo thời gian. Nguồn: Fleischmann et al, 2022.14 Những thay đổi này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị BTĐMC.
Đặt stent graft điều trị BTĐMC nhằm mục đích đóng lỗ vào lòng giả.4,19 Khi vạt bóc tách dày lên và cứng dần theo thời gian, quá trình đặt stent graft có thể gặp bất lợi do stent graft khó ép sát vào thành ĐMC.20,21 Ngược lại, khi vạt bóc tách ổn định, phẫu thuật mở khâu ĐMC bị bóc tách sẽ trở nên an toàn và chắc chắn hơn. Phân loại giai đoạn bóc tách dộng mạch chủ Phân loại BTĐMC theo thời gian có nguồn gốc từ nghiên cứu của tác giả Hirst và cộng sự22 được xuất bản vào năm 1958, khi các tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong của BN BTĐMC giảm đáng kể sau 14 ngày từ thời điểm khởi phát triệu chứng. Do đó, các tác giả sử dụng mốc thời gian 14 ngày để phân chia giai đoạn BTĐMC, nếu < 14 ngày là giai đoạn cấp tính, nếu >14 ngày là giai đoạn mạn tính.