CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CẤY GHÉP NHA KHOA 1. Lịch sử cấy ghép nha khoa và xu hướng hiện tại Trong 60 năm qua, cấy ghép nha khoa đã phát triển từ một phương pháp điều trị thử nghiệm thành một lựa chọn cho kết quả thành công cao để thay thế răng mất bằng các phục hình nâng đỡ trên implant. Đây là một phương thức điều trị được sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân mất răng hoàn toàn hoặc một phần vì cấy ghép nha khoa hiện đại mang lại những lợi thế đáng kể về chức năng và sinh học cho bệnh nhân khi so sánh với các phục hình cố định hoặc tháo lắp thông thường.12,13 Ngoài ra, implant nha khoa có kết quả điều trị dài hạn tốt theo ghi nhận bởi một số nghiên cứu theo dõi trên 10 năm sau khi gắn phục hình sau cùng với tỉ lệ thành công và tồn tại trên 95%.1,14 Sự ra đời của phim cắt lớp máy tính chùm tia hình nón (CBCT) vào cuối thập niên 1990 đã giúp cấy ghép nha khoa đạt những bước tiến mới.
So với phim toàn cảnh được sử dụng phổ biến trước đó để đánh giá và lên kế hoạch cho cấy ghép, CBCT cung cấp giải pháp chẩn đoán hình ảnh với chất lượng hình ảnh tốt hơn mà giảm được lượng phơi nhiễm tia xạ và có thể đánh giá theo 3 chiều hình ảnh xương của bệnh nhân trước thủ thuật. Từ đó, CBCT giúp lên kế hoạch vị trí implant chính xác hơn, phù hợp với tình trạng giải phẫu và phục hình, làm tăng độ chính xác của thủ thuật đặt implant. Ngoài ra, CBCT còn có vai trò quan trọng trong xác định vị trí implant trong không gian ba chiều để làm máng hướng dẫn trong quy trình sCAIS.15 Một xu hướng mới trong cấy ghép nha khoa là ứng dụng công nghệ kỹ thuật số. Sự tiến bộ của phần mềm để lập kế hoạch điều trị và thiết kế phục hình đã đơn giản hóa và cải thiện quy trình làm việc.
Cùng CBCT, sự xuất hiện của lấy dấu kỹ thuật số bằng máy quét trong miệng (IOS) có thể giúp khắc phục các lỗi xảy ra trong quá trình lấy dấu thông thường vì mô hình hàm ảo được tạo gần như ngay lập tức qua dữ liệu của IOS để bác sĩ có thể kiểm tra đồng thời. Với dữ liệu số của CBCT và dấu kỹ thuật số, kế hoạch điều trị được xác định và máng hướng dẫn phẫu thuật giúp truyền tải thông tin vị trí implant dự kiến lên lâm sàng với độ chính xác cao. 4 Cấy ghép nha khoa có hỗ trợ máy tính đã được đánh giá tại Hội nghị Đồng thuận của Hội Cấy ghép nha khoa Quốc tế (ITI) lần thứ 5 và thứ 6 lần lượt vào năm 2013 và 2018 với hai tổng quan hệ thống của Tahmaseb và cs2,17 cho thấy sự tiến bộ của sCAIS về độ chính xác và độ khả dụng kể từ năm 2008. Nhóm tác giả cho thấy sCAIS trong cấy ghép nha khoa có triển vọng ứng dụng cao, với tỉ lệ implant tồn tại là 97,3% trong tổng số 1.941 implant tương đương với phẫu thuật không hướng dẫn, và có độ chính xác phẫu thuật implant tốt hơn.
Phác đồ phẫu thuật theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực Nhiều phác đồ theo thời điểm đặt implant và tải lực implant bằng phục hình khác nhau được sử dụng trong cấy ghép nha khoa. Thời điểm cấy ghép implant là khoảng thời gian tính từ sau khi nhổ răng đến khi phẫu thuật đặt implant. Thời điểm tải lực implant là khoảng thời gian tính từ sau khi cấy ghép implant đến khi thực hiện gắn phục hình tạm hoặc phục hình sau cùng đầu tiên.18 Các phác đồ thời điểm cấy ghép và tải lực implant được định nghĩa theo các Hội nghị đồng thuận của ITI vào năm 2008 và 2013, bao gồm19: Thời điểm cấy ghép implant Loại 1: cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng Loại 2: cấy ghép sớm sau nhổ răng 4–8 tuần khi lành thương mô mềm Loại 3: cấy ghép sớm sau nhổ răng 12–16 tuần khi lành thương xương một phần Loại 4: cấy ghép muộn sau khi lành thương xương hoàn toàn sau ít nhất 6 tháng Tải lực implant Loại A: Tải lực tức thì là trong 1 tuần sau khi đặt implant Loại B: Tải lực sớm trong khoảng 1-8 tuần sau khi đặt implant Loại C: Tải lực thường quy hơn 8 tuần (2 tháng) sau khi đặt implant. Theo tổng quan tài liệu của Gallucci và cs19 về thời điểm cấy ghép implant và tải lực cho trường hợp mất răng một phần thì phác đồ điều trị phải được lên kế hoạch trước khi nhổ răng để đạt được kết quả độ ổn định lâu dài của mô cứng và mô mềm, tối ưu thẩm mỹ, giảm thiểu biến chứng và đạt được các mong đợi của bệnh nhân.
Cần dựa trên chứng cứ khoa học để chọn phác đồ điều trị phù hợp cho từng trường hợp.1: Phân loại nghiên cứu theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực. (Nguồn: Gallucci và cộng sự, 201819) Loại A Loại B Loại C Loại Loại 1A – Có báo cáo Loại 1B – Có báo cáo Loại 1C – Có đủ báo cáo 1 lâm sàng lâm sàng lâm sàng và khoa học Loại Loại 2-3A – Thiếu Loại 2-3B – Thiếu Loại 2-3C – Có đủ báo 2-3 báo cáo lâm sàng báo cáo lâm sàng cáo lâm sàng và khoa học Loại Loại 4A – Có báo cáo Loại 4B – Có đủ báo cáo Loại 4C – Có đủ báo cáo 4 lâm sàng lâm sàng và khoa học lâm sàng và khoa học 1. Vị trí cấy ghép implant Để đạt thẩm mỹ và chức năng tối ưu cho phục hình trên implant, việc xác định vị trí ba chiều của implant nha khoa trong xương rất quan trọng. Vị trí implant tối ưu phải đảm bảo nguyên tắc cơ sinh học của phục hình trên implant sau cùng và tình trạng giải phẫu hiện có và cần xác định vị trí implant theo thiết kế phục hình sau cùng khi lên kế hoạch điều trị.
Implant phải ở vị trí phù hợp với răng hiện có, cấu trúc quan trọng và các implant khác cũng như kích thước ngoài trong, gần xa và chiều cao của xương. Khi implant ở vị trí không phù hợp, có thể xảy ra các vấn đề như: tăng biến chứng implant và phục hình, tăng bệnh lý quanh implant, giảm độ bền phục hình, giảm độ hài lòng bệnh nhân. Để lên kế hoạch vị trí implant cần phim CBCT kết hợp với mẫu hàm số để tạo mẫu sáp phục hình sau cùng (wax-up) kỹ thuật số. Vị trí theo chiều gần xa – Trục “X” Phần thân implant cần cách tối thiểu 1,5 mm chân răng hoặc cấu trúc răng kế cận giúp giảm nguy cơ gây chấn thương răng và biến chứng phục hình.
Đối với phần cổ implant cần tối thiểu 2,0 mm khoảng cách từ cổ implant đến đường nối men xê-măng (CEJ) răng kế cận để nâng đỡ gai nướu và tránh mất xương kẽ do xâm phạm khoảng sinh học và tăng ứng suất nén. Trong khoảng mất răng, implant nên đặt ngay giữa khoảng mất với lượng xương kẽ bằng nhau về mỗi phía để tạo sự hài hoà về dạng thoát mô mềm, hình thể phục hình và gây khó khăn vệ sinh, từ đó có thể gây biến chứng về mô mềm, biến chứng implant và tăng tỉ lệ thất bại implant. 6 Nếu phần cổ implant cách >3 mm so với răng kế cận sẽ gây bất lợi về sinh cơ học do hiệu ứng vói ở vùng tiếp xúc với răng kế cận. Tải lực trên implant thường theo trục dài implant, nên khi khoảng cách quá lớn sẽ làm phục hình kéo dài để đạt tiếp xúc bên với răng kế cận, làm ảnh hưởng thẩm mỹ và tăng lực xé theo phương ngang vùng cổ gây tiêu xương.
Phần vói sẽ gây nhồi nhét thức ăn và gây các biến chứng mạn tính ở mô mềm. Vì vậy, cổ implant nên cách cổ răng kế cận khoảng 2 mm.22 Implant nên được đặt theo hướng của chân răng kế cận, theo độ nghiêng và hình thể cong của chân răng khi lên kế hoạch. Nếu khoảng cách implant so với chân răng dưới 1,5 mm có thể gây nguy cơ tổn thương dây chằng nha chu thông qua sự xâm lấn của xương vào khoảng dây chằng nha chu gây thay đổi nguồn cấp máu cho răng, làm răng mất sự sống, viêm quanh chóp và tiến triển gây nội tiêu hoặc ngoại tiêu.23 Nên có khoảng cách từ 3 mm trở lên giữa hai implant kế cận để có đủ khoảng cho gai nướu gian răng, và giảm thiểu tiêu xương theo chiều ngang. Khi thiếu xương ở giữa hai implant (do <3 mm) gây giảm máu nuôi và sẽ tiến triển mất xương.1: Vị trí implant lý tưởng theo chiều gần xa.
Vị trí theo chiều ngoài trong – Trục “Y” Theo chiều ngoài trong, đối với sống hàm đủ chiều rộng xương, implant nên đặt ở giữa hay hơi lệch vào trong phần sống hàm mất răng. Vị trí implant lý tưởng nên có ≥2,0 mm xương mặt ngoài và ≥1,0 mm xương mặt trong quanh implant.25 Góc độ theo chiều ngoài trong đối với vùng răng sau, trục dài của implant nên đặt trong khoảng giữa (hố trung tâm) của phục hình tương ứng với múi chịu của răng đối diện nếu khớp cắn lý tưởng, giúp lực cắn truyền trực tiếp theo trục dài của implant.2: Vị trí lý tưởng implant răng sau theo chiều ngoài trong. Vị trí theo chiều thân chóp – Trục “Z” Nên đặt phần bệ implant khoảng 2-4 mm về phía chóp so với CEJ hay viền nướu rời (FGM) răng kế cận. Hiện nay thường sử dụng mốc giải phẫu FGM vì thể hiện chính xác hơn vị trí tối ưu khi có sự tiêu mô mềm và mô cứng.
Vị trí bệ implant tối ưu cho implant hai thì tương tự với mức xương trước khi mất răng tự nhiên là khoảng 2 mm dưới CEJ răng kế cận, tương ứng với khoảng 3 mm dưới FGM mặt ngoài của phục hình trên implant. Nếu đặt quá sâu sẽ làm cho tỉ lệ thân răng – implant bất lợi, biến chứng nha chu vì khó vệ sinh, quá tải lực cơ sinh học gây tiêu xương và khó thực hiện phục hình. Ngược lại nếu đặt quá nông sẽ làm giảm lưu giữ, dạng thoát mô mềm không đủ, kết quả thẩm mỹ kém do lộ phần cổ implant tối màu.3: Vị trí lý tưởng implant theo chiều gần xa và thân chóp. Khoảng cách với các chi tiết giải phẫu quan trọng Ở vùng sau hàm dưới, implant nên có khoảng cách từ 2 mm trở lên ống thần kinh xương ổ dưới (TK XOD) và lỗ cằm để tránh tổn thương thần kinh.
Ở vùng sau hàm trên, vị trí chóp implant nên cách nền xoang từ 1 mm trở lên, nếu chỉ đặt implant mà không thực hiện đồng thời các thủ thuật nâng xoang khi đặt implant.