Đặc Điểm Dịch Tễ, Lâm Sàng và Miễn Dịch Của Bệnh Sởi Tại Khu Vực Miền Bắc Việt Nam (2013-2014)

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng vi rút và miễn dịch bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam năm 2013-2014, cung cấp thông tin quan trọng.

• Tác giả: Nguyễn Minh Hằng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Trần Hiển
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Đặc Điểm Dịch Tễ và Miễn Dịch Bệnh Sởi Tại Miền Bắc Việt Nam (2013-2014)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC BẢN ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thông tin chung về bệnh sởi
• 1.1.1. Tác nhân gây bệnh
• 1.1.2. Các kỹ thuật chẩn đoán xét nghiệm
• 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng
• 1.1.4. Dịch tễ học bệnh sởi
• 1.1.5. Giám sát dịch tễ học
• 1.1.6. Nguyên tắc dự phòng và điều trị bệnh sởi
• 1.2. Tình hình dịch sởi trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.2.1. Tình hình dịch sởi trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình dịch sởi tại Việt Nam
• 1.3. Đặc điểm dịch tễ học phân tử bệnh sởi trên thế giới và Việt Nam
• 1.3.1. Phân bố kiểu gen vi rút sởi trên thế giới
• 1.3.2. Phân bố kiểu gen vi rút sởi tại Việt Nam
• 1.4. Đặc điểm miễn dịch học bệnh sởi
• 1.4.1. Tính kháng nguyên của vi rút sởi
• 1.4.2. Miễn dịch đối với bệnh sởi
• 1.5. Phòng bệnh sởi bằng vắc xin
• 1.5.1. Các loại vắc xin sởi
• 1.5.2. Tình hình sử dụng vắc xin trên thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng bệnh sởi ở miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.1.5. Biến số nghiên cứu
• 2.1.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.1.7. Xử lý, phân tích số liệu
• 2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.2. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi ở miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.6. Biến số nghiên cứu
• 2.2.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.2.8. Kỹ thuật xét nghiệm
• 2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.3. Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội, năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.3.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.3.6. Biến số nghiên cứu
• 2.3.7. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.3.8. Các qui trình xét nghiệm
• 2.3.9. Xử lý phân tích số liệu
• 2.3.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 3.1.1. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo thời gian
• 3.1.2. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo tỉnh
• 3.1.3. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo vùng sinh thái
• 3.1.4. Phân bố các trường hợp mắc sởi theo tỉnh và thời gian
• 3.1.5. Phân bố số ca mắc sởi theo lứa tuổi
• 3.1.6. Tiền sử phơi nhiễm của các trường hợp mắc sởi
• 3.1.7. Tiền sử tiêm vắc xin của các trường hợp mắc sởi
• 3.1.8. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
• 3.1.9. Phân bố theo nơi điều trị
• 3.1.10. Đặc điểm các trường hợp tử vong liên quan đến sởi
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 3.3. Tình trạng miễn dịch đối với sởi ở trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 - 39 tuổi tại Hà Nội, năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 3.3.1. Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi
• 3.3.2. Phân bố hàm lượng kháng thể IgG theo nhóm tuổi, giới tính
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc Việt Nam
• 4.1.1. Phân bố theo khu vực địa lý
• 4.1.2. Sự lan truyền của bệnh sởi theo thời gian
• 4.1.3. Phân bố theo lứa tuổi và tình trạng tiêm chủng
• 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng của các trường hợp mắc sởi
• 4.1.5. Các trường hợp tử vong
• 4.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014
• 4.3. Tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 1 đến 9 tuổi và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở khu vực Hà Nội năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi
• 4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Bệnh Sởi Dịch Tễ Học và Miễn Dịch 2013 2014

Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp do virus sởi gây ra, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, đặc biệt là trẻ nhỏ. Bệnh lây lan qua đường hô hấp, qua các giọt bắn từ người bệnh. Trước khi có vaccine sởi, hơn 90% trẻ em dưới 10 tuổi mắc bệnh. Vắc xin đã giúp giảm đáng kể gánh nặng bệnh sởi. Tuy nhiên, dịch bệnh vẫn xảy ra, như các vụ dịch ở Châu Á và Châu Phi năm 2009. Năm 2013 và đầu năm 2014, toàn cầu ghi nhận 181.813 ca mắc, tập trung ở Châu Phi, Tây Thái Bình Dương và Châu Âu. Tại Việt Nam, sau khi đưa vaccine sởi vào chương trình tiêm chủng mở rộng năm 1985, bệnh đã được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, dịch sởi vẫn bùng phát theo chu kỳ. Đặc biệt, từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014, dịch sởi bùng phát mạnh ở nhiều tỉnh thành, chủ yếu ở miền Bắc. Theo báo cáo, số ca mắc ở miền Bắc chiếm 58,4% tổng số ca trên toàn quốc, và hầu hết các trường hợp tử vong cũng thuộc khu vực này.

1.1. Tác Nhân Gây Bệnh Sởi Virus Sởi và Đường Lây Truyền

Bệnh sởi do virus sởi gây ra, chỉ gây bệnh cho người. Người bệnh là nguồn lây nhiễm duy nhất. Virus sởi lây lan qua các giọt bắn từ đường hô hấp của người bệnh khi ho hoặc hắt hơi. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hoặc ở trong không gian kín. Virus sởi rất nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng và các chất hóa học, do đó không lây qua đồ dùng hoặc thực phẩm. Việc phát hiện sớm và cách ly người bệnh có thể ngăn chặn sự lây lan của bệnh. Virus sởi có khả năng lây nhiễm cao và có thể lây truyền quanh năm, tất cả những người chưa có miễn dịch đều có nguy cơ mắc bệnh.

1.2. Đặc Điểm Cấu Trúc và Sự Nhân Lên của Virus Sởi

Virus sởi thuộc họ Paramyxoviridae, có hình thể đa dạng và kích thước trung bình 120-250 nm. Virus có lớp vỏ lipid kép và vật liệu di truyền là ARN sợi đơn âm. Sự nhân lên của virus sởi xảy ra trong bào tương qua 5 giai đoạn: hấp phụ và xâm nhập, phiên mã ARN, dịch mã, lắp ráp hoàn chỉnh, nảy chồi và giải phóng hạt virus. Thời gian nhân lên của virus khác nhau tùy thuộc vào chủng virus và tế bào chủ. Virus sởi rất nhạy cảm với các chất tẩy rửa, nhiệt độ cao và pH acid.

II. Phương Pháp Chẩn Đoán Bệnh Sởi Hướng Dẫn Chi Tiết

Chẩn đoán bệnh sởi bao gồm xét nghiệm huyết thanh học và xét nghiệm virus học. Xét nghiệm huyết thanh học phát hiện kháng thể IgM và IgG trong máu. Kỹ thuật ELISA thường được sử dụng để phát hiện kháng thể. Để phát hiện ARN của virus sởi, phương pháp RT-PCR được sử dụng rộng rãi. Mẫu bệnh phẩm có thể là huyết thanh hoặc dịch hút mũi họng. Phân lập virus thường mất nhiều thời gian và tỷ lệ dương tính không cao, nên ít được sử dụng trong chẩn đoán thường quy. Tuy nhiên, phân lập virus có thể được thực hiện trên các dòng tế bào như Vero/hSLAM để nghiên cứu và xác định kiểu gen của virus.

2.1. Xét Nghiệm Huyết Thanh Học Phát Hiện Kháng Thể IgM và IgG

Xét nghiệm huyết thanh học là phương pháp quan trọng để chẩn đoán bệnh sởi. Bệnh phẩm là máu tĩnh mạch. Để phát hiện kháng thể IgM bằng kỹ thuật ELISA, lấy máu bệnh nhân sau phát ban 1 ngày đạt tỷ lệ dương tính khoảng 70% và 4 ngày sau phát ban là 100%. Để phát hiện kháng thể IgG, cần lấy máu 2 lần: mẫu máu thứ nhất lấy ngay sau khi phát ban, mẫu máu thứ hai lấy cách mẫu máu thứ nhất ít nhất 1 tuần. IgG xác định dương tính khi hiệu giá kháng thể mẫu máu thứ hai cao hơn máu thứ nhất là 4 lần.

2.2. Xét Nghiệm Virus Học Phát Hiện ARN và Phân Lập Virus Sởi

Phương pháp RT-PCR được sử dụng rộng rãi để phát hiện ARN của virus sởi từ mẫu huyết thanh hoặc dịch hút mũi họng. Mẫu bệnh phẩm được bảo quản ở nhiệt độ -70oC (mẫu dịch họng) và -20oC (mẫu huyết thanh) cho đến khi làm xét nghiệm. Phân lập virus thường mất nhiều thời gian và tỷ lệ dương tính không cao, nên không áp dụng việc phân lập virus cho chẩn đoán. Tuy nhiên, virus sởi có thể phân lập trực tiếp từ máu hoặc trên các dòng tế bào như Vero/hSLAM.

III. Dịch Tễ Học Bệnh Sởi Miền Bắc 2013 2014 Phân Tích Chi Tiết

Dịch sởi năm 2013-2014 tại miền Bắc Việt Nam có những đặc điểm dịch tễ học đáng chú ý. Dịch bệnh lan rộng theo thời gian và không gian, ảnh hưởng đến nhiều tỉnh thành. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ chưa được tiêm phòng. Các yếu tố như mật độ dân số, điều kiện vệ sinh và tỷ lệ tiêm chủng có thể ảnh hưởng đến sự lây lan của dịch bệnh. Việc phân tích đặc điểm dịch tễ học giúp xác định các nhóm nguy cơ cao và triển khai các biện pháp phòng chống dịch hiệu quả.

3.1. Phân Bố Theo Thời Gian và Không Gian của Dịch Sởi

Dịch sởi năm 2013-2014 lan rộng theo thời gian, với số ca mắc tăng cao vào cuối năm 2013 và đầu năm 2014. Dịch bệnh ảnh hưởng đến nhiều tỉnh thành ở miền Bắc, với sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các khu vực. Các tỉnh thành có mật độ dân số cao và điều kiện vệ sinh kém có thể có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Bản đồ dịch tễ học cho thấy sự lan truyền của dịch bệnh từ các khu vực trung tâm đến các vùng lân cận.

3.2. Phân Bố Theo Lứa Tuổi và Tình Trạng Tiêm Chủng

Tỷ lệ mắc bệnh sởi cao nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ chưa được tiêm phòng. Trẻ em từ 1-5 tuổi cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Tình trạng tiêm chủng đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ trẻ em khỏi bệnh sởi. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn ở những trẻ đã được tiêm phòng đầy đủ.

IV. Miễn Dịch Bệnh Sởi Nghiên Cứu Tình Trạng Miễn Dịch Cộng Đồng

Tình trạng miễn dịch cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự lây lan của bệnh sởi. Nghiên cứu tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em và phụ nữ ở Hà Nội năm 2013 cho thấy tỷ lệ kháng thể bảo vệ khác nhau giữa các nhóm tuổi. Việc đánh giá tình trạng miễn dịch giúp xác định các nhóm dân số có nguy cơ cao và triển khai các biện pháp tiêm chủng bổ sung để tăng cường miễn dịch cộng đồng.

4.1. Tỷ Lệ Kháng Thể Bảo Vệ ở Trẻ Em và Phụ Nữ

Nghiên cứu tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013 cho thấy tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ khác nhau giữa các nhóm tuổi. Tỷ lệ kháng thể bảo vệ có thể thấp hơn ở trẻ em dưới 1 tuổi và phụ nữ trẻ tuổi. Các yếu tố như lịch sử tiêm chủng và tiếp xúc với virus sởi có thể ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch.

4.2. Đánh Giá Hiệu Quả của Chương Trình Tiêm Chủng Sởi

Việc đánh giá tình trạng miễn dịch cộng đồng giúp đánh giá hiệu quả của chương trình tiêm chủng sởi. Nếu tỷ lệ kháng thể bảo vệ thấp ở một số nhóm dân số, cần xem xét các biện pháp tiêm chủng bổ sung để tăng cường miễn dịch cộng đồng. Các biện pháp này có thể bao gồm tiêm chủng vét, tiêm chủng nhắc lại và cải thiện chất lượng tiêm chủng.

V. Biến Chứng và Tử Vong do Sởi Cách Phòng Ngừa Hiệu Quả

Bệnh sởi có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là ở trẻ em nhỏ và người có hệ miễn dịch suy yếu. Các biến chứng thường gặp bao gồm viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy và viêm não. Trong một số trường hợp, bệnh sởi có thể dẫn đến tử vong. Việc phòng ngừa bệnh sởi bằng vaccine là biện pháp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ biến chứng và tử vong.

5.1. Các Biến Chứng Thường Gặp của Bệnh Sởi

Các biến chứng thường gặp của bệnh sởi bao gồm viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy và viêm não. Viêm phổi là biến chứng nghiêm trọng nhất và có thể dẫn đến tử vong. Viêm tai giữa có thể gây ra mất thính lực. Viêm não là biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây ra tổn thương não vĩnh viễn.

5.2. Phòng Ngừa Biến Chứng và Tử Vong bằng Vaccine Sởi

Việc phòng ngừa bệnh sởi bằng vaccine sởi là biện pháp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ biến chứng và tử vong. Vaccine sởi an toàn và hiệu quả, và đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tiêm chủng đầy đủ theo lịch trình khuyến cáo giúp bảo vệ trẻ em khỏi bệnh sởi và các biến chứng nguy hiểm.

VI. Giải Pháp Phòng Chống Dịch Sởi Hướng Dẫn Chi Tiết 2024

Để phòng chống dịch sởi hiệu quả, cần triển khai đồng bộ các biện pháp như tăng cường giám sát dịch bệnh, tiêm chủng đầy đủ và kịp thời, cách ly và điều trị bệnh nhân, và tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho cộng đồng. Việc phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan y tế, chính quyền địa phương và cộng đồng là yếu tố then chốt để kiểm soát dịch bệnh.

6.1. Tăng Cường Giám Sát Dịch Bệnh và Phát Hiện Sớm Ca Bệnh

Việc tăng cường giám sát dịch bệnh giúp phát hiện sớm các ca bệnh và triển khai các biện pháp phòng chống kịp thời. Các cơ quan y tế cần thu thập và phân tích dữ liệu về số ca mắc, phân bố địa lý và các yếu tố nguy cơ để đánh giá tình hình dịch bệnh và đưa ra các quyết định phù hợp.

6.2. Tiêm Chủng Đầy Đủ và Kịp Thời cho Trẻ Em

Tiêm chủng đầy đủ và kịp thời là biện pháp quan trọng nhất để phòng ngừa bệnh sởi. Các bậc phụ huynh cần đưa trẻ đi tiêm chủng theo lịch trình khuyến cáo của chương trình tiêm chủng mở rộng. Các cơ quan y tế cần đảm bảo cung cấp đủ vaccine và tổ chức các chiến dịch tiêm chủng vét để tăng cường miễn dịch cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây truyền qua đường hô hấp do vi rút sởi thuộc chi Morbillivirus (họ Paramyxoviridae) gây ra. Trước khi có vắc xin dự phòng, trên 90% trẻ em dưới 10 tuổi từng mắc bệnh sởi. Sau khi triển khai vắc xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) từ năm 1985, Việt Nam đã khống chế đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong. Tuy nhiên, bệnh sởi vẫn duy trì tính chu kỳ với các đợt bùng phát sau mỗi 3–4 năm hoặc 7–8 năm. Từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014, một vụ dịch sởi quy mô lớn đã xảy ra trên toàn quốc với hơn 17.000 trường hợp mắc, trong đó khu vực miền Bắc chiếm 58,4% tổng số ca mắc và tập trung phần lớn các ca tử vong.

Khoảng trống nghiên cứu được đặt ra là sự cần thiết phải làm rõ căn nguyên và cơ chế bùng phát trở lại của vụ dịch sau nhiều năm kiểm soát tốt: liệu dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng có điểm gì biến đổi, vi rút sởi gây dịch có đột biến hay xuất hiện kiểu gen mới xâm nhập, và tình trạng miễn dịch quần thể (đặc biệt ở trẻ nhỏ và phụ nữ độ tuổi sinh đẻ) trước khi dịch xảy ra ở mức độ nào.

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Dịch tễ học (mã số 62 72 01 17) của nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Hằng với đề tài "Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014" được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương dưới sự hướng dẫn của GS. Nguyễn Trần Hiển và PGS. Nguyễn Văn Bình nhằm giải quyết ba mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 – 2014.
2. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 – 2014.
3. Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013, trước thời điểm xảy ra dịch sởi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp mắc sởi, nghi sởi và tử vong liên quan đến sởi được ghi nhận tại hệ thống giám sát và các bệnh viện; các chủng vi rút sởi phân lập/phát hiện được từ bệnh phẩm dịch hầu họng và huyết thanh; mẫu huyết thanh của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi.
• Phạm vi không gian: 28 tỉnh, thành phố thuộc khu vực miền Bắc Việt Nam; các bệnh viện tuyến trung ương và chuyên khoa tại Hà Nội (Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Thanh Nhàn); địa bàn thành phố Hà Nội cho nghiên cứu huyết thanh học miễn dịch.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn dịch 2013 – 2014; dữ liệu huyết thanh học thu thập năm 2013 (trước thời điểm bùng phát dịch); kết hợp đối chiếu với chuỗi dữ liệu giám sát dịch tễ và vi rút sởi giai đoạn 2006 – 2012.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế về vi rút học, miễn dịch học, dịch tễ học và chiến lược tiêm chủng phòng bệnh sởi:

• Về dịch tễ học và chu kỳ bệnh sởi: Paul E. M. Fine và Jacqueline A. Clarkson (1982) phân tích dữ liệu tại Anh và xứ Wales giai đoạn 1950–1968, chỉ ra chu kỳ dịch 2 năm một vụ dịch lớn và 1 năm một vụ dịch nhỏ trước khi có vắc xin, đồng thời số ca bệnh tăng tương ứng với thời điểm bắt đầu năm học mới. Sau khi tiêm chủng mở rộng, chu kỳ dịch kéo giãn ra 3–4 năm hoặc 7–8 năm do thời gian tích lũy đối tượng cảm nhiễm cần thiết. David H. Sniadack, Nguyễn Trần Hiển và cộng sự (2011) khi phân tích vụ dịch sởi 2008–2010 tại Việt Nam đã ghi nhận 7.948 ca sởi xác định tại 60/63 tỉnh thành, trong đó nhóm tuổi mắc cao tập trung ở trẻ dưới 5 tuổi (30,7%) và thanh niên 20–24 tuổi (12,9%), chỉ ra khoảng trống miễn dịch ở nhóm sinh trước giai đoạn TCMR có độ bao phủ cao. Nghiên cứu của Jephtha C. Nmor, Hoàng Thị Thanh và Kensuke Goto (2005–2009) chỉ ra các vụ dịch sởi ở Việt Nam thường khởi phát từ tháng 12 năm trước và kéo dài sang tháng 5–6 năm sau với đỉnh dịch vào tháng 2–3.
• Về lâm sàng và biến chứng: G. J. Clements (tổng kết tài liệu MEDLINE 1966–1993) chỉ ra viêm phổi là biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân sởi nhập viện, chiếm 60–80% số ca nhập viện với tỷ lệ tử vong 5–20%. Walter A. Perry (2000) khẳng định tỷ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm dưới 5 tuổi và trên 20 tuổi; suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A và suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ tử vong. Vincent Iannelli (2013) nghiên cứu tại Đức (2003–2009) ghi nhận nguy cơ viêm xơ não bán cấp (SSPE) ở trẻ nhiễm sởi dưới 5 tuổi là 1/1.300 trường hợp.
• Về dịch tễ học phân tử: Mạng lưới phòng xét nghiệm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO LabNet) phân loại vi rút sởi thành 8 nhóm gen (A–H) với 23 kiểu gen. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương (WPR), kiểu gen H1 (đặc biệt nhánh H1a) là chủng bản địa lưu hành phổ biến tại Trung Quốc và Việt Nam. Các kiểu gen D4, D8, D9, B3 cũng được phát hiện qua các chuỗi lây truyền xâm nhập. Dữ liệu của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương giai đoạn 2006–2012 xác định 61 chủng sởi phân lập tại Việt Nam đều thuộc kiểu gen H1.
• Về miễn dịch học và vắc xin: Nghiên cứu kinh điển của Peter Panum (1846) tại đảo Faroe chứng minh miễn dịch sau mắc sởi tự nhiên kéo dài suốt đời (tới 65 năm sau phơi nhiễm). Tỷ lệ đáp ứng kháng thể đạt bảo vệ sau tiêm vắc xin tăng theo lứa tuổi: 89,6% ở trẻ 8–9 tháng, 92,2% ở trẻ 9–10 tháng và 99% ở trẻ 11–12 tháng. Gustafson Tracy L. và cộng sự (1987) tại Texas chỉ ra sự cần thiết của liều vắc xin thứ hai để khắc phục tỷ lệ không đáp ứng sau mũi 1. Nghiên cứu của Ramsay N. (1994) tại Anh nhấn mạnh vai trò của mô hình giám sát huyết thanh học trong dự báo dịch.

Khoảng trống luận án giải quyết: Mặc dù tỷ lệ tiêm vắc xin sởi mũi 1 duy trì trên 90–95%, vụ dịch 2013–2014 vẫn bùng phát nghiêm trọng tại miền Bắc. Luận án giải quyết khoảng trống kiến thức bằng việc tích hợp đồng thời 4 trụ cột: phân tích dịch tễ học thực địa, đặc điểm lâm sàng và tử vong, giải trình tự gen vi rút gây dịch và đánh giá định lượng kháng thể IgG huyết thanh của cộng đồng ngay trước khi dịch xảy ra.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng khung phân tích dịch tễ học truyền nhiễm kinh điển kết hợp sinh học phân tử và miễn dịch học quần thể:

Hợp phần nghiên cứu	Thiết kế & Cỡ mẫu	Đối tượng & Địa điểm	Kỹ thuật thu thập & Phân tích
Hợp phần 1: Dịch tễ học & Lâm sàng	Nghiên cứu mô tả cắt ngang toàn bộ các ca bệnh trong vụ dịch 2013–2014	Ca mắc, nghi sởi và ca tử vong tại 28 tỉnh miền Bắc; bệnh nhân tại 5 bệnh viện tuyến trung ương/Hà Nội	- Thu thập qua phiếu điều tra ca sốt phát ban nghi sởi/rubella theo quy định Bộ Y tế. - Phân tích tỷ lệ mắc/100.000 dân, phân bố theo tháng, tỉnh, vùng sinh thái, lứa tuổi, giới, tiền sử tiêm chủng, nơi điều trị và nguyên nhân tử vong.
Hợp phần 2: Dịch tễ học phân tử	Nghiên cứu mô tả trong phòng xét nghiệm	Mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng và huyết thanh từ bệnh nhân sởi giai đoạn 2013–2014	- Tách chiết ARN, thực hiện RT-PCR và nested RT-PCR khuếch đại gen N (vùng N-450), giải trình tự gen H và gen F. - Nuôi cấy phân lập trên dòng tế bào Vero/hSLAM. - Phân tích trình tự bằng Clustal W, phần mềm MEGA v6.0; dựng cây phả hệ bằng phương pháp Maximum Likelihood (bootstrap 1.000 lần, chọn mô hình theo chỉ số BIC).
Hợp phần 3: Huyết thanh học miễn dịch	Điều tra cắt ngang huyết thanh học trước vụ dịch (năm 2013)	Trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi tại Hà Nội	- Lấy mẫu máu tĩnh mạch, tách huyết thanh bảo quản -20°C. - Kỹ thuật ELISA định lượng kháng thể IgG kháng sởi. - Đánh giá nồng độ kháng thể bảo vệ (>120 mIU/ml) và tính trung bình nhân hiệu giá kháng thể (GMC) theo từng nhóm tuổi và giới.

Nguồn tư liệu và dữ liệu:

• Dữ liệu giám sát dịch tễ và tiêm chủng của Dự án Tiêm chủng mở rộng quốc gia, Cục Y tế dự phòng, Trung tâm Y tế dự phòng 28 tỉnh miền Bắc.
• Hồ sơ bệnh án, phiếu điều tra dịch tễ ca bệnh và phiếu điều tra tử vong tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Thanh Nhàn.
• Dữ liệu xét nghiệm vi rút học và huyết thanh học thực hiện tại Khoa Vi rút, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở khoa học về tác nhân vi rút sởi, cơ chế sinh bệnh học, đáp ứng miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được qua vắc xin. Tác giả tổng quan các kỹ thuật xét nghiệm từ ELISA huyết thanh học phát hiện IgM/IgG, kỹ thuật trung hòa, đến kỹ thuật sinh học phân tử RT-PCR và giải trình tự gen N-450 theo tiêu chuẩn của WHO. Chương 1 phân tích bức tranh dịch tễ học sởi toàn cầu và lịch sử kiểm soát sởi tại Việt Nam qua các mốc: triển khai TCMR năm 1985 (1 mũi lúc 9 tháng), chiến dịch tiêm mũi 2 giai đoạn 2002–2003, chiến dịch miền núi năm 2007, đợt dịch lớn 2008–2010 và tình hình phân bố kiểu gen vi rút sởi tại Việt Nam giai đoạn 2006–2012 (bảng 1.1 ghi nhận 61 chủng dương tính đều thuộc kiểu gen H1).

Bảng 1.1: Phân bố kiểu gen vi rút sởi tại Việt Nam, 2006 - 2012 (trích dẫn trong luận án)
+------+--------------------+----------+
| Năm  | Số mẫu dương tính  | Kiểu gen |
+------+--------------------+----------+
| 2006 | 6                  | H1       |
| 2007 | 0                  | -        |
| 2008 | 17                 | H1       |
| 2009 | 25                 | H1       |
| 2010 | 11                 | H1       |
| 2011 | 2                  | H1       |
| 2012 | 0                  | -        |
+------+--------------------+----------+

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận cho 3 mục tiêu nghiên cứu. Tác giả định nghĩa rõ ràng các tiêu chuẩn ca bệnh theo quy định Bộ Y tế (ca nghi sởi, ca xác định xét nghiệm, ca xác định dịch tễ học, ca có thể là sởi, ca loại trừ sởi, định nghĩa ổ dịch và ca tản phát). Quy trình thu thập, bảo quản bệnh phẩm dịch họng (-70°C) và huyết thanh (-20°C) được chuẩn hóa. Các cặp mồi sử dụng cho phản ứng RT-PCR/nested RT-PCR và giải trình tự gen H (Bảng 2.1) được trình bày cụ thể. Quy trình xét nghiệm ELISA định lượng IgG và phương pháp xử lý số liệu bằng phần mềm MEGA v6, các thuật toán thống kê dịch tễ học được mô tả chặt chẽ, đáp ứng các tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết theo 3 nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc (2013–2014):

   • Phân bố thời gian: Dịch khởi phát từ cuối năm 2013, tăng nhanh và đạt đỉnh vào các tháng đầu năm 2014 (tháng 2–4/2014), sau đó giảm dần vào giữa năm 2014.
   • Phân bố địa lý: Ca mắc ghi nhận trên diện rộng tại 28 tỉnh miền Bắc, tập trung cao nhất ở khu vực Đồng bằng sông Hồng (đặc biệt là Hà Nội) và các tỉnh miền núi phía Bắc.
   • Phân bố nhóm tuổi: Tỷ lệ mắc cao nhất tập trung ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi (đặc biệt là trẻ dưới 9 tháng tuổi - lứa tuổi chưa đến lịch tiêm chủng vắc xin sởi mở rộng) và nhóm trẻ từ 1–4 tuổi; đồng thời ghi nhận tỷ lệ mắc đáng kể ở thanh niên và người lớn. Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ không có sự khác biệt rõ rệt.
   • Tiền sử tiêm chủng: Phần lớn các trường hợp mắc sởi xác định và các ca tử vong là những đối tượng chưa được tiêm vắc xin sởi hoặc chưa tiêm đủ 2 mũi theo lịch tiêm chủng (Bảng 3.2, Biểu đồ 3.20).
   • Đặc điểm lâm sàng & nơi điều trị: Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt cao liên tục (39–40,5°C), phát ban dạng sần theo trình tự mặt - thân - chi, viêm long đường hô hấp trên (ho, chảy nước mũi), viêm kết mạc mắt và tiêu chảy. Hầu hết các ca bệnh nặng tập trung điều trị tại các bệnh viện tuyến trung ương (Biểu đồ 3.12).
   • Đặc điểm các trường hợp tử vong: Các ca tử vong liên quan đến sởi hầu hết xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi (Biểu đồ 3.15, 3.16). Nguyên nhân tử vong trực tiếp chủ yếu do biến chứng viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp tiến triển, bội nhiễm vi khuẩn và suy đa tạng (Bảng 3.3, 3.4, 3.5).

2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi (2013–2014):

   • Kết quả xét nghiệm RT-PCR/nRT-PCR xác định sự lưu hành ưu thế của các chủng vi rút sởi thuộc kiểu gen H1 (nhánh H1a), tương đồng với các chủng vi rút sởi gây dịch tại Việt Nam giai đoạn 2006–2012 và các chủng bản địa tại Trung Quốc (Bảng 3.6, Bảng 3.7, Cây phả hệ gen H và gen N).
   • Bên cạnh kiểu gen H1, nghiên cứu phát hiện sự xuất hiện của chủng vi rút sởi thuộc kiểu gen D8 (Cây phả hệ Sơ đồ 3.2, Sơ đồ 3.3), phản ánh sự xâm nhập của các chủng vi rút sởi ngoại lai vào miền Bắc trong giai đoạn này.

3. Tình trạng miễn dịch sởi tại Hà Nội năm 2013 (trước thời điểm xảy ra dịch):

   • Kết quả khảo sát huyết thanh học trên trẻ em ≤ 9 tuổi và phụ nữ 16–39 tuổi (Bảng 3.8, Bảng 3.9, Biểu đồ 3.21–3.27) cho thấy:
     • Tỷ lệ kháng thể IgG đạt mức bảo vệ ở nhóm trẻ dưới 9 tháng tuổi rất thấp, giảm nhanh theo thời gian sau sinh do lượng kháng thể thụ động truyền từ mẹ bị suy giảm.
     • Ở nhóm phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (16–39 tuổi), tỷ lệ có kháng thể bảo vệ và trung bình nhân hiệu giá kháng thể (GMC) ở mức chưa đủ cao để truyền lượng kháng thể bảo vệ bền vững cho con trong suốt 9 tháng đầu đời, tạo ra khoảng trống miễn dịch lớn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi trước tuổi tiêm chủng.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và bàn luận sâu sắc về các nguyên nhân dẫn đến vụ dịch sởi nghiêm trọng 2013–2014:

• Cơ chế bùng phát dịch: Sự tích lũy các cá thể cảm nhiễm qua nhiều năm tạo nên "lỗ hổng miễn dịch". Đặc biệt là sự gia tăng số trẻ dưới 9 tháng tuổi không có kháng thể bảo vệ từ mẹ nhưng chưa đến tuổi tiêm vắc xin, kết hợp với các trường hợp bị bỏ sót mũi tiêm hoặc tiêm không đủ 2 mũi trong cộng đồng.
• Vấn đề lây nhiễm chéo: Luận án chỉ ra hiện tượng quá tải nghiêm trọng tại các bệnh viện nhi khoa tuyến trung ương ở Hà Nội, dẫn đến lây nhiễm chéo vi rút sởi trong môi trường bệnh viện ở nhóm trẻ có bệnh lý nền hô hấp, tim bẩm sinh hoặc suy dinh dưỡng, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong.
• Ý nghĩa phân tử: Việc tiếp tục tồn tại kiểu gen H1a khẳng định đây là kiểu gen lưu hành nội địa bền vững, đồng thời sự xuất hiện của kiểu gen D8 cho thấy nguy cơ xâm nhập vi rút từ các nước trong khu vực luôn thường trực.
• Đánh giá ưu điểm và hạn chế: Nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, thiết kế đa diện kết hợp dịch tễ, lâm sàng, sinh học phân tử và huyết thanh học; tuy nhiên có hạn chế là số liệu huyết thanh học chỉ thu thập tại Hà Nội và chủ yếu phân tích ca nhập viện tuyến trên.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu rõ các đóng góp mới về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y tế dự phòng:

Đóng góp về lý luận và khoa học

1. Cung cấp bức tranh toàn diện, có hệ thống và đầy đủ dữ liệu khoa học về vụ dịch sởi 2013–2014 tại miền Bắc Việt Nam trên cả 4 khía cạnh: dịch tễ học mô tả, đặc điểm lâm sàng/tử vong, dịch tễ học phân tử và huyết thanh học miễn dịch.
2. Xác định đặc điểm di truyền học phân tử của vi rút sởi gây dịch: khẳng định kiểu gen H1 (nhánh H1a) tiếp tục là chủng bản địa duy trì lây truyền chính tại Việt Nam, đồng thời lần đầu tiên ghi nhận sự xuất hiện của kiểu gen D8 xâm nhập tại miền Bắc.
3. Cung cấp bằng chứng huyết thanh học thực nghiệm chứng minh sự suy giảm kháng thể mẹ truyền ở trẻ dưới 9 tháng tuổi và khoảng trống miễn dịch ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại Hà Nội trước vụ dịch, làm sáng tỏ cơ chế sinh học và dịch tễ học của hiện tượng dịch sởi tấn công mạnh vào nhóm trẻ dưới tuổi tiêm chủng mở rộng.

Đóng góp về thực tiễn và kiến nghị giải pháp

1. Kiến nghị về chính sách tiêm chủng:
   • Đề xuất giải pháp tiêm vắc xin sởi sớm (mũi vắc xin sởi lúc 6 tháng tuổi) trong các tình huống khẩn cấp bùng phát dịch tại các vùng nguy cơ cao để bảo vệ trẻ nhũ nhi.
   • Nâng cao tỷ lệ bao phủ tiêm chủng mũi 1 (lúc 9 tháng tuổi) và mũi 2 (vắc xin sởi - rubella lúc 18 tháng tuổi) đạt trên 95% ở quy mô xã/phường, không để tồn tại vùng lõm tiêm chủng.
   • Triển khai chiến dịch tiêm vắc xin bổ sung cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (16–39 tuổi) và trẻ em vị thành niên nhằm nâng cao miễn dịch cộng đồng và tăng hiệu giá kháng thể truyền cho thai nhi.
2. Kiến nghị về phân luồng, điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn:
   • Tổ chức phân tuyến điều trị chặt chẽ, hướng dẫn chăm sóc sởi không biến chứng tại nhà và tuyến y tế cơ sở; thiết lập khu cách ly nghiêm ngặt tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa nhi nhằm triệt tiêu nguy cơ lây nhiễm chéo trong bệnh viện.
   • Bổ sung vitamin A liều cao và phác đồ điều trị tích cực biến chứng hô hấp ngay từ giai đoạn đầu nhập viện.
3. Kiến nghị về giám sát dịch tễ học phân tử:
   • Duy trì hệ thống giám sát vi rút học thường quy lồng ghép với mạng lưới LabNet của WHO để kịp thời phát hiện các biến đổi di truyền và các kiểu gen vi rút mới xâm nhập từ nước ngoài.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu (theo phân tích của luận án):

• Nghiên cứu huyết thanh học đánh giá tình trạng miễn dịch trước dịch chỉ được triển khai trên địa bàn thành phố Hà Nội, chưa mở rộng ra các tỉnh miền núi phía Bắc và vùng nông thôn, do đó tính đại diện cho toàn bộ khu vực miền Bắc còn chịu giới hạn nhất định về mặt địa lý.
• Dữ liệu lâm sàng và tử vong chủ yếu được thu thập tại các bệnh viện tuyến trung ương và chuyên khoa lớn tại Hà Nội (nơi tiếp nhận các ca bệnh nặng chuyển tuyến), dẫn đến tỷ lệ các ca biến chứng nặng và tử vong có thể cao hơn so với phân bố thực tế tại cộng đồng.
• Một số trường hợp ca bệnh nghi ngờ tại các địa bàn vùng sâu vùng xa chưa thu thập được mẫu bệnh phẩm đúng thời điểm để làm xét nghiệm phân lập vi rút và giải trình tự gen.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Tiếp tục mở rộng các nghiên cứu huyết thanh học định kỳ đánh giá miễn dịch sởi và rubella trên phạm vi toàn quốc ở nhiều nhóm tuổi khác nhau nhằm chủ động dự báo nguy cơ dịch.
• Nghiên cứu sâu hơn về động học kháng thể kháng sởi truyền qua nhau thai từ các bà mẹ đã được tiêm vắc xin so với bà mẹ từng mắc sởi tự nhiên.
• Duy trì giám sát dịch tễ học phân tử liên tục trên toàn bộ các chuỗi lây truyền để phục vụ lộ trình tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi của Tổ chức Y tế Thế giới.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho các đối tượng và lĩnh vực sau:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học, Vi sinh - Vi rút học và Bệnh truyền nhiễm: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học kết hợp kỹ thuật phòng xét nghiệm sinh học phân tử (RT-PCR, giải trình tự gen, dựng cây phả hệ) và kỹ thuật miễn dịch học (ELISA định lượng).
• Cơ quan quản lý và hoạch định chính sách y tế dự phòng (Bộ Y tế, Cục Y tế dự phòng, Chương trình Tiêm chủng mở rộng): Cung cấp bằng chứng thực tiễn về khoảng trống miễn dịch, chu kỳ dịch bệnh và cơ sở khoa học để điều chỉnh lịch tiêm vắc xin sởi, triển khai các chiến dịch tiêm vét, tiêm bổ sung vắc xin phối hợp (MR/MMR).
• Bác sĩ lâm sàng nhi khoa và truyền nhiễm tại các cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp dữ liệu thực tế về diễn biến lâm sàng, các yếu tố nguy cơ tử vong, biến chứng viêm phổi nặng và tầm quan trọng của việc kiểm soát nhiễm khuẩn, phân luồng bệnh nhân để tránh lây nhiễm chéo tại bệnh viện.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân chính dẫn đến vụ bùng phát dịch sởi nghiêm trọng tại miền Bắc năm 2013–2014 là gì?

Vụ dịch bùng phát do sự tích lũy qua nhiều năm số lượng cá thể cảm nhiễm chưa có miễn dịch trong cộng đồng (trẻ chưa tiêm hoặc tiêm chưa đủ mũi). Nghiên cứu huyết thanh học chỉ ra khoảng trống miễn dịch đặc biệt lớn ở nhóm trẻ dưới 9 tháng tuổi do kháng thể thụ động nhận từ mẹ suy giảm nhanh trước tuổi tiêm chủng, kết hợp với tình trạng lây nhiễm chéo vi rút sởi tại các bệnh viện tuyến trung ương.

2. Các kiểu gen vi rút sởi nào đã được xác định gây ra vụ dịch 2013–2014 tại miền Bắc?

Luận án xác định chủng gây dịch chủ yếu thuộc kiểu gen H1 (nhánh H1a), là kiểu gen lưu hành nội địa đặc trưng tại Việt Nam và Trung Quốc suốt giai đoạn 2006–2014. Đồng thời, nghiên cứu cũng ghi nhận sự xuất hiện của chủng vi rút sởi thuộc kiểu gen D8, chứng minh có sự xâm nhập của các chủng vi rút từ bên ngoài.

3. Tại sao trẻ em dưới 9 tháng tuổi lại chiếm tỷ lệ mắc sởi và tử vong cao trong vụ dịch này?

Kháng thể IgG bảo vệ truyền từ mẹ sang con qua nhau thai ở những bà mẹ được tiêm phòng vắc xin có nồng độ thấp hơn và suy giảm nhanh hơn so với bà mẹ từng mắc sởi tự nhiên. Khi trẻ đạt từ 6 đến 9 tháng tuổi, lượng kháng thể này đã xuống dưới ngưỡng bảo vệ (<120 mIU/ml), trong khi lịch tiêm chủng mở rộng mũi 1 bắt đầu lúc 9 tháng tuổi, khiến nhóm trẻ này rơi vào khoảng trống miễn dịch và dễ diễn biến nặng khi bị lây nhiễm.

4. Luận án đề xuất giải pháp tiêm chủng cụ thể nào để hạn chế lây nhiễm sởi ở trẻ nhỏ?

Tác giả đề xuất thực hiện tiêm mũi vắc xin sởi sớm lúc 6 tháng tuổi cho trẻ trong vùng có dịch bùng phát hoặc nguy cơ cao; đồng thời duy trì tỷ lệ tiêm mũi 1 (9 tháng tuổi) và mũi 2 (18 tháng tuổi) trên 95% ở mọi tuyến; kết hợp nghiên cứu tiêm bổ sung vắc xin sởi cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (16–39 tuổi) để nâng cao hiệu giá kháng thể truyền cho thai nhi.

5. Biến chứng lâm sàng nào là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân sởi trong vụ dịch?

Biến chứng viêm phổi nặng dẫn đến suy hô hấp cấp tiến triển, bội nhiễm vi khuẩn và suy đa phủ tạng là nguyên nhân trực tiếp phổ biến nhất gây tử vong ở các bệnh nhân sởi nhập viện, đặc biệt trên nhóm bệnh nhi dưới 1 tuổi và trẻ có bệnh lý nền.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Minh Hằng là công trình nghiên cứu dịch tễ học chuyên sâu, phản ánh đầy đủ và khách quan bức tranh dịch sởi giai đoạn 2013–2014 tại miền Bắc Việt Nam. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa điều tra dịch tễ thực địa, lâm sàng, giải trình tự gen vi rút (khẳng định kiểu gen H1a nội địa và phát hiện kiểu gen D8) cùng đánh giá huyết thanh học miễn dịch IgG, luận án đã làm rõ cơ chế bùng phát dịch từ khoảng trống miễn dịch ở trẻ nhỏ và phụ nữ sinh đẻ. Các phát hiện và kiến nghị của luận án đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc hoàn thiện chính sách tiêm chủng mở rộng, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và nâng cao năng lực giám sát dịch tễ học phân tử nhằm hướng tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp gây ra bởi vi rút sởi, lưu hành trên toàn thế giới và thường gặp ở trẻ nhỏ. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc gần do nhiễm vi rút từ các giọt nước bọt hay chất nhầy bắn ra từ mũi họng người bệnh. Bệnh có thể diễn biến lành tính với các biểu hiện sốt, viêm long đường hô hấp trên, phát ban sau đó hồi phục hoàn toàn, nhưng một số trường hợp có biến chứng viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, loét miệng…Trước khi có vắc xin dự phòng, hơn 90% trẻ dưới 10 tuổi mắc bệnh sởi [103]. Vắc xin sởi đã góp phần rất lớn làm giảm gánh nặng bệnh sởi trong nhiều năm qua.

Tuy nhiên, mặc dù đã có vắc xin phòng bệnh sởi, làm giảm đáng kể số trường hợp mắc và tử vong do bệnh sởi ở nhiều quốc gia, khu vực, nhưng thế giới vẫn phải đối mặt với nhiều vụ dịch sởi như ở Châu Á và Châu Phi năm 2009.000 trường hợp tử vong do sởi, còn hơn 20 triệu trẻ nhỏ chưa được tiêm phòng. Năm 2012 có 15 quốc gia xảy ra dịch lớn, những nước này thuộc các khu vực Châu Âu, Châu Phi, Nam Á và Đông Nam Á [88]. Năm 2013 và đầu năm 2014 trên toàn cầu ghi nhận 181.813 trường hợp mắc sởi, tập trung tại các khu vực Châu Phi (78.922 trường hợp), Tây Thái Bình Dương (37.989 trường hợp), Châu Âu (31.726 trường hợp). Tại các nước khu vực Tây Thái Bình Dương, năm 2013 cả khu vực ghi nhận 30.910 trường hợp mắc sởi, tăng gần 3 lần so với năm 2012, riêng trong 2 tháng đầu năm 2014 đã có 11.139 trường hợp mắc.

Các nước có số trường hợp mắc gia tăng là Trung Quốc, Philippines, Việt Nam, Nhật Bản, Singapore. Ở Việt Nam, từ khi vắc xin sởi được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng để tiêm miễn phí cho trẻ dưới 1 tuổitừ năm 1985 thì bệnh 2 sởi đã được kiểm soát tốt, số mắc sởi năm 2010 đã giảm hàng chục lần so với năm 1984. Tuy nhiên khoảng 3 - 4 năm lại có một vụ dịch. Năm 2009 - 2010 đã xảy ra một vụ dịch sởi với tỷ lệ mắc là 9,2/100.

Đặc biệt từ cuối năm 2013 đến đầu năm 2014 đã bùng phát dịch sởiở nhiều tỉnh, thành phố trên toàn quốc, chủ yếu ở các tỉnh phía Bắc. Theo báo cáo của Dự án TCMR quốc gia, trong tổng số 17.000 ca sởi trên toàn quốc, số mắc ở miền Bắc chiếm 58,4%, tử vong cũng hầu hết thuộc khu vực này.Một số câu hỏi được đặt ra về lý do dịch sởi bùng phát mạnh trở lại sau nhiều năm là: - Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng của vụ dịch sởi như thế nào? - Vi rút sởi có thay đổi hay đột biến không? - Tình trạng miễn dịch với sởi của cộng đồng trước thời điểm xảy ra dịch như thế nào? Để có các bằng chứng khoa học về dịch sởi thời gian 2013 - 2014, góp phần vào công tác phòng chống dịch sởi, tiến tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi vào những năm tới, đề tài nghiên cứu “Đặc điểmdịch tễ, lâm sàng, vi rút và miễn dịch của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc Việt Nam, năm 2013 - 2014”được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng bệnh sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014. Xác định đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút sởi tại miền Bắc, năm 2013 - 2014.

Xác định tình trạng miễn dịch với bệnh sởi của trẻ em từ 9 tuổi trở xuống và phụ nữ từ 16 đến 39 tuổi ở Hà Nội năm 2013,trước thời điểm xảy ra dịch sởi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung về bệnh sởi 1. Tác nhân gây bệnh Bệnh sởi gây ra do nhiễm vi rút sởi.

Vi rút sởi chỉ gây b ệnh cho người. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm vi rút sởi duy nhất. Không có tình trạng người lành mang vi rút. Không có ổ chứa thú vật, không có trung gian truyền bệnh.

Vi rút sởi được giải phóng ra ngoài cùng với chất nhầy của phần trên đường hô hấp. Bệnh lây bằng những giọt nhỏ chất nhầy bắn từ mũi họng người bệnh vào không khí, trong khi ho và hắt hơi. Bệnh rất dễ lây khi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hoặc ở cùng trong không gian kín: như phòng ở, phòng học… Thực tế bệnh sởi không lây bằng đồ dùng và thực phẩm vì vi rút sởi rất nhạy cảm với nhiệt độ, ánh sáng, pH acid, este…ngoài môi trường. Vi rút sởi rất yếu ngoài ngoại cảnh nhưng có khả năng lây trực tiếp cao.

Phát hiện sớm và cách ly người bệnh có thể ngăn chặn sự lây lan. Vi rút sởi có khả năng lây nhiễm cao và có thể lây truyền quanh năm, tất cả những người chưa có miễn dịch đều có khả năng mắc bệnh.Vi rút sởi a) Hình thái và cấu trúc vi rút sởi Vi rút sởi thuộc họ Paramyxoviridae, họ này được phân chia thành 2 nhánh dưới họ (subfamily) là Paramyxovirinae và Pneumovirinae. Paramyxovirinae gồm có 3 chi: chi vi rút Parainfluenza, chi vi rút Rubula và chi vi rút Morbilli; vi rút sởi thuộc chiMorbillivirus. Vi rút sởi có hình thể đa dạng (hình cầu, hình đa giác) có kích thước trung bình 120 - 250 nm.

Hạt virion được bao bọc một lớp lipit kép là vỏ bao 4 ngoài của vi rút, có nguồn gốc từ tế bào vật chủ. Cả hai protein hợp nhất (Fusion protein ) và protein ngưng kết h ồng cầu (Hemagglutinin protein) đều sắp xếp trên bề mặt của vỏ bao ngoài[1]. Vật liệu di truyền của vi rút sởi là ARN sợi đơn âm, không phân đoạn. b) Sự nhân lên của vi rút sởi Thời gian để vi rút sởi nhân lên trên tế bào ch ủ khác nhau và trở nên ngắn hơn khi vi rút thích nghi, phát triển trên In-vivo, ví dụ chủng Edmonston nhân lên tốt trên tế bào Vero, là một dòng tế bào thường trực có nguồn gốc từ khỉ xanh.

Sự phát triển được hoàn thành trong 6 - 8 giờ và kèm theo ức chế hiệu lực sự tổng hợp các phân tử l ớn của tế bào ch ủ. Tuy nhiên, các chủng vi rút khác, đặc biệt là các chủng vừa mới phân lập thì phát triển chậm hơn và thời gian nhân lên là 7 - 15 ngày. Sự nhân lên của vi rút sởi xảy ra trong bào tương, qua 5 giai đoạn:hấp phụ và xâm nhập, phiên mã ARN c ủa vi rút, dịch mã (tổng hợp của vi rút), lắp ráp hoàn chỉnh , nảy chồi và giải phóng hạt vi rút. c) Các đặc tính của vi rút sởi  Tính bền vững với các tác nhân vật lý, hóa học Vi rút sởi rất nhạy cảm với các chất tẩy rửa hoặc các chất hòa tan lipit như aceton, ether, chúng bị bất hoạt ở pH từ 4,5 mặc dù chúng duy trì khả năng gây nhiễm ở pH từ 5 - 9.

Vi rút sởi không bền vững ở nhiệt cao, ở nhiệt độ 4oC vẫn còn khả năng gây nhiễm trong 2 tuần nhưng ở 56oC bị bất hoạt hoàn toàn chỉ trong 30 phút, ở 37oC chỉ trong 2 giờ vi rút mất khả năng gây nhiễm 50%. Điều kiện tốt nhất để bảo quản vi rút là ở -70oC và tốt nhất là dạng đông khô.  Độc tính của vi rút và khả năng gây bệnh 5 Vi rút sởi chỉ gây b ệnh cho người. Chủng vi rút sởi hoang dại gây bệnh, nếu có biến chứng thường để lại các thể bệnh viêm não.

Viêm não sau sởi có thể xảy ra trong vòng 1 tháng sau phát ban; viêm não tiểu thể vùi do sởi có thể xảy ra từ 1 - 9 tháng sau phát ban; Viêm não lan tỏa xơ cứng bán cấp có thể xuất hiện từ 1 - 12 năm sau khi mắc sởi. Vi rút sởi nhân lên ở niêm mạc đường hô hấp khoảng 2 - 3 ngày đầu, sau đó lan tới tổ chức hạch bạch huyết tại chỗ, từ đó vào máu và gây bệnh cho các tổ chức khác nhau, chủ yếu là tổ chức lympho. Vi rút thường được bài xuất sớm, trước khi ban xuất hiện khoảng vài ngày và có th ể làm lây bệnh cho đối tượng cảm nhiễm, là người chưa có kháng thể kháng vi rút sởi, hoặc đã có kháng thể nhưng ở dưới mứcbảo vệ.Nhiễm vi rút sởi tự nhiên sẽ tạo được miễn dịch bền vững [103]. Vi rút sởi có tính ổn định rất cao về mặt di truyền, cả trong phòng xét nghiệm và trên thực địa [85].

Các kỹ thuật chẩn đoán xét nghiệm a) Xét nghiệm chẩn đoán kháng thể huyết thanh học Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm là 1,5 - 2 ml máu tĩnh mạch, cho vào tuýp vô trùng, để máu đông tự nhiên ở nhiệt độ phòng thí nghiệm 1 giờ. Sau đó để vào tủ lạnh 2 - 8oC qua đêm (không để đông đá); ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút; tách lấy huyết thanh cho vào tuýp vô trùng. Sau khi tách huyết thanh cần chuyển mẫu để làm xét nghiệm càng sớm càng tốt. Mẫu huyết thanh có thể bảo quản ở 4 - 8oC không quá 1 tuần, nếu chưa làm xét nghiệm ngay nên bảo quản - 20oC, tránh đông tan băng nhiều lần.

Để phát hiện kháng thể IgM bằng k ỹ thuật ELISA, lấy máu bệnh nhân sau phát ban 1 ngày đạt tỷ lệ dương tính khoảng 70% và 4 ngày sau phát ban là 100%. Như vậy bằng k ỹ thuật ELISA phát hiện IgM chỉ cần 1 mẫu máu lấy trong khoảng ngày thứ 4 - ngày 28 sau phát ban. 6 Để phát hiện kháng thể IgG bằng k ỹ thuật ELISA hoặc kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu cần lấy máu 2 lần: mẫu máu thứ nhất lấy ngay sau khi phát ban, mẫu máu thứ hai lấy cách mẫu máu thứ nhất ít nhất 1 tuần. IgG xác định dương tính khi hiệu giá kháng thể mẫu máu thứ hai cao hơn máu thứ nhất là 4 lần.

Ngoài ra, sử dụng kỹ thuật trung hòa có thể đánh giá tình trạng miễn dịch. Tuy kỹ thuật trung hoà là nhạy nhất và đặc hiệu nhất nhưng thực tế ít sử dụng vì cần có nhiều thời gian và chi phí cho xét nghiệm cao hơn các kỹ thuật khác,do vậy ít được sử dụng. Hiện nay kỹ thuật ELISA thường được sử dụng. b) Phát hiện ARN và phân lập vi rút sởichẩn đoán vi rút học  Phát hiện ARN: Ngày nay phương pháp RT-PCR được sử dụng rộng rãi với cặp mồi đặc hiệu gien N hoặc F của vi rút sởi để phát hiện ARN của vi rút từ mẫu huyết thanh hoặc dịch hút mũi, họng.

Mẫu bệnh phẩm sử dụng là mẫu dịch họng bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút (VTM) hoặc mẫu huyết thanh.