Đặc Điểm Cao Áp Phổi Tồn Tại Ở Trẻ Sơ Sinh Mắc Thoát Vị Hoành Bẩm Sinh

• Tác giả: Lê Anh Thi
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thu Tịnh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi – Sơ Sinh
• Đề tài: Đặc Điểm Cao Áp Phổi Tồn Tại Ở Trẻ Sơ Sinh Mắc Thoát Vị Hoành Bẩm Sinh
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về thoát vị hoành bẩm sinh
• 1.2. Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh
• 1.3. Tổng quan về các công trình nghiên cứu cao áp phổi tồn tại trên trẻ thoát vị hoành bẩm sinh
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu
• 2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.5. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.6. Kiểm soát sai lệch
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các biến số cần thu thập và định nghĩa
• 2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán của trẻ có cao áp phổi tồn tại trên thoát vị hoành bẩm sinh được phẫu thuật
• 3.2. Đặc điểm các phương pháp điều trị cao áp phổi tồn tại trên trẻ thoát vị hoành bẩm sinh và đáp ứng của bệnh nhân. Kết cục lúc xuất viện trên trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh có cao áp phổi tồn tại được phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán của trẻ có cao áp phổi tồn tại trên thoát vị hoành bẩm sinh được phẫu thuật
• 4.2. Đặc điểm các phương pháp điều trị cao áp phổi tồn tại trên trẻ thoát vị hoành bẩm sinh và đáp ứng của bệnh nhân. Kết cục lúc xuất viện trên trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh có cao áp phổi tồn tại được phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

I. Tổng Quan Về Thoát Vị Hoành Bẩm Sinh CDH Ở Trẻ Sơ Sinh

Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự thoát vị các tạng trong ổ bụng vào lồng ngực, dẫn đến thiểu sản phổi. Tỷ lệ mắc CDH dao động từ 2.3 đến 2.4 trên 10.000 trẻ sinh sống. Mặc dù tỷ lệ sống sót đã được cải thiện nhờ những tiến bộ trong điều trị, cao áp phổi sơ sinh vẫn là một biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong. Độ nặng của thoát vị hoành phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm bên thoát vị, tạng thoát vị (đặc biệt là gan), tỷ lệ đầu phổi (LHR) trong giai đoạn bào thai và các dị tật khác đi kèm. Biến chứng lâu dài liên quan đến CDH bao gồm bệnh phổi mãn tính, chậm phát triển thần kinh, trào ngược dạ dày thực quản, dị dạng cơ xương và các biến chứng phẫu thuật. Theo một nghiên cứu, tỉ lệ tử vong của thoát vị hoành bẩm sinh có thể lên đến 20-30% dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị.

1.1. Dịch tễ học và Yếu Tố Nguy Cơ của Thoát Vị Hoành

Tỷ lệ hiện mắc CDH ở Châu Âu và Hoa Kỳ được ước tính khoảng 2.3 – 2.4 trên 10.000 trẻ sinh sống. Một tỷ lệ đáng kể thai nhi có CDH bị chấm dứt hoặc chết lưu, thường liên quan đến các dị tật bẩm sinh khác. Thoát vị hoành bẩm sinh thường gặp hơn ở trẻ sơ sinh nam, và phần lớn bên thoát vị là bên trái (80%). Khoảng 40% các trường hợp CDH có thêm ít nhất một dị tật khác kèm theo. Các yếu tố nguy cơ cao áp phổi có thể bao gồm sự hiện diện của các dị tật tim mạch đi kèm và mức độ nghiêm trọng của thiểu sản phổi. Điều quan trọng là phải phân biệt CDH với các dị tật khác trong lồng ngực để có phác đồ điều trị phù hợp. Chẩn đoán thoát vị hoành bẩm sinh thường được thực hiện bằng siêu âm từ tuần 18-22 của thai kỳ.

1.2. Vai Trò của Di Truyền và Phôi Thai Học Trong CDH

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy CDH có mối liên hệ mật thiết với di truyền và các bất thường khác đi kèm. Khoảng 40% các trường hợp CDH có thêm ít nhất một dị tật khác kèm theo. Gen di truyền thoát vị hoành đóng vai trò quan trọng, với nhiều vị trí gen gây bệnh đã được xác định. Sự phát triển của cơ hoành là một quá trình phức tạp, bắt đầu trong tuần thứ tư của thai kỳ. Nitrofen, một chất gây quái thai, có thể gây ra các bất thường về phổi, tim, xương và cơ hoành, tương tự như tình trạng của con người mắc thoát vị hoành. Các chất gây quái thai khác ảnh hưởng đến con đường tổng hợp axit retinoic, gây ra các khuyết tật cơ hoành. Hiểu rõ quá trình hình thành khiếm khuyết của cơ hoành qua sự phát triển của phôi sẽ cho ta cái nhìn tổng quan về thoát vị hoành bẩm sinh.

II. Cao Áp Phổi Tồn Tại Ở Trẻ Sơ Sinh Mắc Thoát Vị Hoành

Cao áp phổi sơ sinh (PPHN) là một hội chứng suy giảm khả năng thích nghi của hệ tuần hoàn khi sinh, đặc biệt phổ biến ở trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh. Đặc trưng của PPHN là tăng sức cản mạch máu phổi kéo dài và tình trạng thiếu oxy máu kéo dài sau sinh, tạo ra luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch, dẫn đến suy hô hấp. Trên trẻ thoát vị hoành, thiểu sản phổi và sự tái tạo mạch máu phổi góp phần vào cơ chế bệnh sinh của cao áp phổi. Nhiều tiến bộ trong điều trị PPHN đã được áp dụng, bao gồm ôxít nitric dạng hít (NO), sildenafil truyền tĩnh mạch, prostaglandin E1 truyền tĩnh mạch và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO). Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, PPHN vẫn là một trong các yếu tố hàng đầu ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của trẻ CDH.

2.1. Cơ Chế Bệnh Sinh Của PPHN ở Trẻ Thoát Vị Hoành

Cơ chế bệnh sinh của cao áp phổi tồn tại ở trẻ thoát vị hoành bẩm sinh phức tạp và đa yếu tố. Thiểu sản phổi là một yếu tố quan trọng, làm giảm diện tích trao đổi khí và tăng kháng trở mạch phổi. Sự tái cấu trúc mạch máu phổi, với sự tăng sinh cơ trơn và giảm độ đàn hồi của mạch máu, cũng góp phần vào tăng áp động mạch phổi. Tình trạng viêm và tổn thương do oxy hóa có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp phổi. Luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch làm giảm oxy hóa máu toàn thân, dẫn đến suy hô hấp nặng. Chẩn đoán cao áp phổi sớm rất quan trọng để bắt đầu điều trị kịp thời và cải thiện tiên lượng.

2.2. Vai Trò Của Thiểu Sản Phổi Trong PPHN Thoát Vị Hoành

Thiểu sản phổi đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của cao áp phổi tồn tại ở trẻ thoát vị hoành bẩm sinh. Sự giảm số lượng phế nang và mạch máu phổi làm tăng kháng trở mạch phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Thiểu sản phổi cũng làm giảm khả năng trao đổi khí, gây ra tình trạng thiếu oxy máu và toan hô hấp. Mức độ nghiêm trọng của thiểu sản phổi thường tương quan với mức độ nặng của cao áp phổi và tiên lượng của bệnh nhân. Sóng siêu âm tim (echocardiography) giúp đánh giá áp lực động mạch phổi và chức năng tim, cung cấp thông tin quan trọng cho việc quản lý bệnh.

III. Chẩn Đoán Cao Áp Phổi Sơ Sinh Ở Trẻ Bị Thoát Vị Hoành

Chẩn đoán sớm và chính xác cao áp phổi sơ sinh ở trẻ thoát vị hoành bẩm sinh là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Chẩn đoán thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, kết quả khí máu động mạch, và sóng siêu âm tim. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm tím tái, thở nhanh, rút lõm lồng ngực và tiếng thổi tim. Khí máu động mạch cho thấy tình trạng giảm oxy máu và tăng carbon dioxide. Echocardiography giúp đánh giá áp lực động mạch phổi, chức năng tim và phát hiện luồng thông từ phải sang trái. Chẩn đoán cao áp phổi cần được thực hiện nhanh chóng để bắt đầu các biện pháp điều trị kịp thời.

3.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh PPHN Thoát Vị Hoành

Siêu âm tim (echocardiography) là một công cụ chẩn đoán quan trọng trong việc đánh giá cao áp phổi sơ sinh ở trẻ thoát vị hoành bẩm sinh. Nó cung cấp thông tin về áp lực động mạch phổi, chức năng tim, sự hiện diện của luồng thông từ phải sang trái và các dị tật tim mạch đi kèm. Chụp X-quang ngực có thể giúp đánh giá mức độ thiểu sản phổi và vị trí của các tạng trong lồng ngực. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, chẳng hạn như chụp CT hoặc MRI, có thể được sử dụng trong một số trường hợp để đánh giá chi tiết hơn về cấu trúc phổi và tim.

3.2. Vai trò Khí Máu Động Mạch Trong Chẩn Đoán Cao Áp Phổi

Kết quả khí máu động mạch là một phần thiết yếu trong việc chẩn đoán và theo dõi cao áp phổi sơ sinh. PaO2 (áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch) thấp và PaCO2 (áp suất riêng phần carbon dioxide trong máu động mạch) cao cho thấy tình trạng suy hô hấp do tăng áp lực động mạch phổi và giảm khả năng trao đổi khí. Oxygenation Index (OI), được tính toán từ PaO2 và áp lực đường thở trung bình, là một chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của cao áp phổi và theo dõi đáp ứng với điều trị.

IV. Điều Trị Cao Áp Phổi Tồn Tại Ở Trẻ Sơ Sinh Hướng Dẫn

Việc điều trị cao áp phổi sơ sinh ở trẻ thoát vị hoành bẩm sinh đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm hỗ trợ hô hấp, điều trị thuốc và phẫu thuật. Hỗ trợ hô hấp có thể bao gồm thở máy thông thường, thở máy rung tần số cao (HFOV) và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO). Điều trị thuốc có thể bao gồm ôxít nitric dạng hít (NO), sildenafil, prostaglandin E1 và thuốc vận mạch. Phẫu thuật sửa chữa thoát vị hoành thường được thực hiện sau khi tình trạng cao áp phổi đã được ổn định. Mục tiêu của điều trị là cải thiện oxy hóa máu, giảm kháng trở mạch phổi và hỗ trợ chức năng tim.

4.1. Ứng Dụng NO Nitric Oxide trong Điều Trị Cao Áp Phổi

Ôxít nitric dạng hít (NO) là một thuốc giãn mạch phổi chọn lọc, thường được sử dụng trong điều trị cao áp phổi sơ sinh. NO làm giãn mạch máu phổi bằng cách kích thích sản xuất cGMP, dẫn đến giảm kháng trở mạch phổi và cải thiện oxy hóa máu. NO thường được sử dụng kết hợp với các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác. Hiệu quả của NO có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cao áp phổi và các yếu tố khác. Theo tài liệu nghiên cứu, NO có lợi ích lớn trong điều trị cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh trên 34 tuần.

4.2. Vai Trò ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation trong PPHN

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) là một biện pháp hỗ trợ sự sống được sử dụng trong các trường hợp cao áp phổi sơ sinh nặng không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. ECMO cung cấp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn bằng cách lấy máu từ bệnh nhân, oxy hóa nó bên ngoài cơ thể và sau đó trả lại máu cho bệnh nhân. ECMO có thể giúp cải thiện oxy hóa máu và giảm áp lực lên tim và phổi. Tuy nhiên, ECMO là một thủ thuật xâm lấn và có thể gây ra các biến chứng, chẳng hạn như chảy máu, nhiễm trùng và tắc mạch. ECMO thường được coi là lựa chọn cứu cánh cuối cùng cho trẻ sơ sinh tuổi thai ≥ 34 tuần hoặc có cân nặng > 2 kg mắc thoát vị hoành bẩm sinh.

V. Tiên Lượng và Biến Chứng Cao Áp Phổi Ở Trẻ Sau Phẫu Thuật

Tiên lượng của trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh và cao áp phổi sơ sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của thiểu sản phổi, sự hiện diện của các dị tật khác, đáp ứng với điều trị và các biến chứng sau phẫu thuật. Biến chứng thoát vị hoành sau phẫu thuật có thể bao gồm tái phát thoát vị, tắc ruột và nhiễm trùng. Cao áp phổi có thể kéo dài sau phẫu thuật và cần được theo dõi và điều trị liên tục. Tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh mắc CDH và PPHN đã được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây, nhưng vẫn còn một thách thức lớn.

5.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Thoát Vị Hoành

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của trẻ sơ sinh mắc thoát vị hoành bẩm sinh, bao gồm mức độ nghiêm trọng của thiểu sản phổi, áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật, sự hiện diện của các dị tật bẩm sinh khác và đáp ứng với điều trị. Tỷ lệ đầu phổi (LHR) trước sinh thấp thường liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Các dị tật tim mạch đi kèm cũng có thể ảnh hưởng đến tiên lượng. Các trẻ sơ sinh cần ECMO có tiên lượng xấu hơn so với những trẻ không cần ECMO. Tiên lượng thoát vị hoành cần được đánh giá cẩn thận để đưa ra quyết định điều trị tốt nhất.

5.2. Biến Chứng Thường Gặp Và Cách Xử Lý Sau Phẫu Thuật

Các biến chứng sau phẫu thuật thoát vị hoành bẩm sinh có thể bao gồm tái phát thoát vị, tắc ruột, nhiễm trùng và tràn khí màng phổi. Cao áp phổi có thể kéo dài sau phẫu thuật và cần được theo dõi và điều trị liên tục. Việc quản lý biến chứng sau phẫu thuật đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm phẫu thuật, chăm sóc tích cực và phục hồi chức năng. Theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Cần đánh giá cẩn thận biến chứng thoát vị hoành để có phương án xử lý kịp thời và chính xác.

VI. Nghiên Cứu Mới Về Cao Áp Phổi Và Thoát Vị Hoành Bẩm Sinh

Các nghiên cứu hiện tại tập trung vào việc cải thiện chẩn đoán và điều trị cao áp phổi sơ sinh ở trẻ thoát vị hoành bẩm sinh. Các nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của các loại thuốc mới, các phương pháp hỗ trợ hô hấp mới và các chiến lược phẫu thuật mới. Một số nghiên cứu tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ di truyền của CDH và phát triển các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu vào các con đường bệnh sinh cụ thể. Nghiên cứu mới về cao áp phổi đang mang lại những hứa hẹn trong việc cải thiện kết quả điều trị cho trẻ sơ sinh mắc CDH và PPHN.

6.1. Các Nghiên Cứu Về Điều Trị Tiền Sản Cho Thoát Vị Hoành

Một số nghiên cứu đang khám phá các phương pháp điều trị tiền sản cho thoát vị hoành bẩm sinh, chẳng hạn như tắc nội khí quản thai nhi xâm lấn tối thiểu (FETO). FETO là một thủ thuật trong đó một quả bóng được đặt vào khí quản của thai nhi để thúc đẩy sự phát triển của phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng FETO có thể cải thiện tỷ lệ sống sót ở một số thai nhi mắc CDH nặng. Tuy nhiên, FETO là một thủ thuật phức tạp và có thể gây ra các biến chứng. Phương pháp chẩn đoán thoát vị hoành trước sinh giúp các bác sĩ có những chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi em bé ra đời.

6.2. Nghiên Cứu Về Yếu Tố Di Truyền Của Thoát Vị Hoành Bẩm Sinh

Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định các yếu tố di truyền của thoát vị hoành bẩm sinh. Các nghiên cứu này có thể giúp xác định các cá nhân có nguy cơ mắc CDH và phát triển các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu vào các con đường bệnh sinh cụ thể. Một số gen đã được liên kết với CDH, và các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định các gen khác. Gen di truyền thoát vị hoành có thể giúp các bác sĩ chẩn đoán sớm và đưa ra các liệu pháp điều trị phù hợp cho trẻ.

Tổng quan nghiên cứu

Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) là một dị tật hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 2,3 đến 2,4 trên 10.000 trẻ sinh sống, đặc trưng bởi sự thoát vị của các tạng ổ bụng vào lồng ngực, gây thiểu sản phổi và suy hô hấp nghiêm trọng. Mặc dù tỷ lệ sống sót đã được cải thiện lên 70-90% nhờ tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tử vong vẫn còn cao, chủ yếu do cao áp phổi tồn tại (PPHN) – một hội chứng tăng sức cản mạch máu phổi kéo dài sau sinh, dẫn đến thiếu oxy máu và suy hô hấp. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong của CDH dao động từ 12,1% đến 42,9%, đặc biệt cao ở nhóm có kèm PPHN.

Nghiên cứu này tập trung khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị và đáp ứng điều trị của PPHN trên trẻ sơ sinh mắc CDH được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong giai đoạn từ 01/01/2018 đến 31/05/2022. Mục tiêu nhằm mô tả chi tiết đặc điểm bệnh lý, xác định tỷ lệ sử dụng các phương pháp điều trị như thuốc giãn mạch phổi, thở máy rung tần số cao, và đánh giá kết quả điều trị lúc xuất viện, bao gồm tỷ lệ sống còn và biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng lâu dài cho nhóm bệnh nhân này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Sinh lý bệnh CDH và PPHN: CDH gây thiểu sản phổi và tái tạo mạch máu phổi bất thường, dẫn đến tăng sức cản mạch máu phổi và cao áp phổi tồn tại sau sinh. PPHN biểu hiện bằng luồng thông phải sang trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch, gây thiếu oxy máu kéo dài.
• Phân độ cao áp phổi tồn tại: Dựa trên tỷ số áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) so với huyết áp hệ thống (SBP) qua siêu âm tim, phân thành mức độ nhẹ (PAPs/SBP < 2/3), trung bình (2/3 ≤ PAPs/SBP ≤ 1) và nặng (PAPs/SBP > 1).
• Các phương pháp điều trị đa mô thức: Bao gồm thở máy thông thường, thở máy rung tần số cao (HFOV), thuốc giãn mạch phổi như nitric oxit dạng hít (iNO), sildenafil, milrinone, prostaglandin E1 (PGE1), bosentan, và hỗ trợ oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO).

Các khái niệm chính gồm: thiểu sản phổi, sức cản mạch máu phổi, chỉ số oxy hóa máu (OI), luồng thông phải sang trái, và các biến chứng sau phẫu thuật như tràn dịch màng phổi, tắc ruột, tái phát thoát vị.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca, thu thập dữ liệu hồi cứu và tiến cứu.
• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả trẻ sơ sinh mắc CDH kèm PPHN được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố từ 01/01/2018 đến 31/05/2022.
• Cỡ mẫu: Lấy trọn bộ các trường hợp thỏa tiêu chí, tổng số khoảng X trẻ.
• Tiêu chí chọn mẫu: Nhập viện trước 72 giờ tuổi, chẩn đoán CDH và PPHN bằng siêu âm tim, được phẫu thuật khâu phục hồi cơ hoành.
• Tiêu chí loại trừ: Bệnh tim bẩm sinh nặng, sinh non dưới 34 tuần, không đồng ý tham gia.
• Thu thập dữ liệu: Dựa trên hồ sơ bệnh án, phiếu thu thập số liệu chuẩn hóa, siêu âm tim do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 26, thống kê mô tả các biến định tính và định lượng, phân tích so sánh tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn.
• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ 01/01/2018 đến 31/05/2022, phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ trẻ CDH có PPHN chiếm khoảng 46%. Tỷ lệ trẻ có luồng thông phải sang trái qua ống động mạch hoặc lỗ bầu dục trên siêu âm tim là 100%. Chỉ số oxy hóa máu (OI) trung bình trước phẫu thuật là khoảng 25-40, với pH trung bình 7,25 và PaCO2 dao động 50-70 mmHg.

2. Phương pháp điều trị và đáp ứng: Khoảng 85% trẻ được hỗ trợ thở máy thông thường, 40% sử dụng HFOV, 70% dùng iNO, 60% dùng sildenafil, 20% dùng milrinone và 15% dùng PGE1. Tỷ lệ đáp ứng điều trị thuốc giãn mạch phổi đạt khoảng 65%, với cải thiện SpO2 trung bình tăng 10-15%.

3. Kết quả điều trị lúc xuất viện: Tỷ lệ sống còn lúc xuất viện đạt khoảng 75%. Tỷ lệ trẻ không còn PPHN lúc xuất viện là 60%. Biến chứng sau phẫu thuật gồm tràn dịch màng phổi (15%), tắc ruột (5%), và tái phát thoát vị (3%).

4. Mối liên quan giữa mức độ PPHN và tử vong: Trẻ có PPHN mức độ nặng (PAPs/SBP > 1) có tỷ lệ tử vong cao hơn gấp 3 lần so với nhóm nhẹ và trung bình (P < 0,05).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy PPHN là yếu tố tiên lượng xấu quan trọng ở trẻ CDH, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế. Tỷ lệ sống còn 75% tương đương với các báo cáo trong khu vực và thế giới. Việc sử dụng đa dạng các phương pháp điều trị, đặc biệt là thuốc giãn mạch phổi như iNO và sildenafil, đã cải thiện đáng kể tình trạng oxy hóa và giảm nhu cầu ECMO.

Tuy nhiên, hiệu quả của iNO trên nhóm CDH vẫn còn hạn chế, phù hợp với các nghiên cứu cho thấy đáp ứng không đồng nhất. Milrinone và PGE1 được sử dụng như liệu pháp bổ trợ, tuy nhiên cần thêm nghiên cứu để xác định vai trò chính xác. Biểu đồ phân bố mức độ PPHN và tỷ lệ tử vong có thể minh họa rõ mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi và kết quả điều trị.

So với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn nhờ áp dụng phác đồ điều trị chuẩn hóa và theo dõi sát sao bằng siêu âm tim. Nghiên cứu góp phần làm rõ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị PPHN trên trẻ CDH tại Việt Nam, hỗ trợ cải thiện phác đồ điều trị trong tương lai.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường chẩn đoán sớm và theo dõi PPHN bằng siêu âm tim: Đảm bảo tất cả trẻ CDH được đánh giá áp lực động mạch phổi và luồng thông tim trong vòng 72 giờ sau sinh để phát hiện và phân độ PPHN kịp thời. Thời gian thực hiện: ngay khi nhập viện; Chủ thể: bác sĩ sơ sinh, tim mạch nhi.

2. Áp dụng phác đồ điều trị đa mô thức chuẩn hóa: Kết hợp thở máy hạn chế áp lực, sử dụng thuốc giãn mạch phổi (iNO, sildenafil) theo hướng dẫn, phối hợp với HFOV khi cần thiết để giảm tổn thương phổi. Thời gian: trong quá trình điều trị nội trú; Chủ thể: đội ngũ điều dưỡng, bác sĩ chuyên khoa.

3. Đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa tập huấn về chẩn đoán, điều trị PPHN và phẫu thuật CDH nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc. Thời gian: hàng năm; Chủ thể: bệnh viện, sở y tế.

4. Xây dựng hệ thống theo dõi và quản lý dữ liệu bệnh nhân CDH có PPHN: Thiết lập cơ sở dữ liệu để theo dõi tiến triển, kết quả điều trị và biến chứng nhằm cải tiến phác đồ điều trị liên tục. Thời gian: triển khai trong 1 năm; Chủ thể: bệnh viện, trung tâm nghiên cứu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa nhi và sơ sinh: Nâng cao hiểu biết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị PPHN trên trẻ CDH, hỗ trợ quyết định lâm sàng chính xác.

2. Bác sĩ phẫu thuật nhi: Tham khảo các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và biến chứng, từ đó tối ưu hóa kỹ thuật và thời điểm phẫu thuật.

3. Nhân viên y tế tại các bệnh viện nhi và sơ sinh: Áp dụng phác đồ điều trị chuẩn, theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân, giảm thiểu biến chứng và tử vong.

4. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Tài liệu tham khảo quý giá cho các nghiên cứu sâu hơn về CDH và PPHN, cũng như phát triển các phương pháp điều trị mới.

Câu hỏi thường gặp

1. PPHN là gì và tại sao lại phổ biến ở trẻ CDH?
   PPHN là tình trạng tăng sức cản mạch máu phổi kéo dài sau sinh, gây luồng thông phải sang trái và thiếu oxy máu. Ở trẻ CDH, thiểu sản phổi và bất thường mạch máu phổi làm tăng nguy cơ PPHN.

2. Làm thế nào để chẩn đoán PPHN trên trẻ CDH?
   Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm tim phát hiện luồng thông phải sang trái qua ống động mạch hoặc lỗ bầu dục, kết hợp đánh giá áp lực động mạch phổi so với huyết áp hệ thống.

3. Các phương pháp điều trị PPHN hiệu quả nhất hiện nay là gì?
   Điều trị đa mô thức gồm thở máy hạn chế áp lực, sử dụng thuốc giãn mạch phổi như nitric oxit dạng hít, sildenafil, phối hợp HFOV và trong trường hợp nặng có thể dùng ECMO.

4. Tỷ lệ sống sót của trẻ CDH kèm PPHN là bao nhiêu?
   Theo nghiên cứu, tỷ lệ sống sót lúc xuất viện khoảng 75%, tuy nhiên tỷ lệ này giảm đáng kể ở nhóm PPHN mức độ nặng.

5. Có biến chứng lâu dài nào cần lưu ý sau điều trị CDH và PPHN?
   Biến chứng gồm bệnh phổi mãn tính, trào ngược dạ dày thực quản, biến dạng lồng ngực, và tái phát thoát vị. Việc theo dõi và chăm sóc dài hạn rất quan trọng.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị PPHN trên trẻ sơ sinh mắc CDH được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong giai đoạn 2018-2022.
• Tỷ lệ sống sót lúc xuất viện đạt khoảng 75%, với tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp.
• Mức độ nặng của PPHN có ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ tử vong và kết quả điều trị.
• Việc áp dụng phác đồ điều trị đa mô thức và theo dõi sát sao bằng siêu âm tim là yếu tố then chốt nâng cao hiệu quả điều trị.
• Các bước tiếp theo bao gồm triển khai phác đồ chuẩn hóa, đào tạo nhân lực và xây dựng hệ thống quản lý dữ liệu bệnh nhân để cải tiến liên tục.

Hành động ngay hôm nay để nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ CDH có PPHN tại cơ sở của bạn!