Mở đầu Mặc dù tỷ lệ sống sót chung đã tăng đều đặn trong 25 năm qua, nhƣng việc kiểm soát thoát vị hoành bẩm sinh (CDH) vẫn là một thách thức lớn. Bất chấp những tiến bộ trong chẩn đoán, phân loại trƣớc sinh, phƣơng pháp phẫu thuật và chăm sóc trong thời kỳ sơ sinh, CDH vẫn là một dị tật bẩm sinh với tỷ lệ tử vong 20 - 30%,6 để lại các biến chứng nặng nề và di chứng lâu dài. Độ nặng của CDH phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bên thoát vị, tạng thoát vị có gan, chỉ số đầu – phổi trong thời kỳ bào thai, các dị tật khác kèm theo… Tỷ lệ sống của CDH phụ thuộc vào cả yếu tố bệnh nhân và khả năng điều trị của cơ sở tiếp nhận.26,27 Biến chứng lâu dài liên quan đến CDH bao gồm: bệnh phổi mãn tính do cao áp phổi tồn tại, chậm phát triển thần kinh, bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản, dị dạng cơ xƣơng và các biến chứng phẫu thuật (tắc ruột hoặc tái phát thoát vị).28,29 Cao áp phổi tồn tại là nguyên nhân liên quan đến các trẻ CDH nặng, phải điều trị kéo dài. Những nỗ lực gần đây nhằm để giảm thiểu tổn thƣơng phế nang trong thoát vị hoành bao gồm: ứng dụng ECMO sớm, thở máy rung tần số cao (HFOV), tăng CO2 máu cho phép và thở máy giới hạn áp lực.
Những tiến bộ trên đã cải thiện tỷ lệ sống sót của CDH lên 70 – 80% tổng thể đối với những trẻ sinh sống và 39 – 99% tùy thuộc vào giai đoạn của Nhóm Nghiên cứu thoát vị hoành bẩm sinh (CDHSG).26,30 Tuy nhiên, bất chấp những nỗ lực chuẩn hóa các quy trình chẩn đoán và điều trị vẫn tồn tại sự thay đổi thực hành đáng kể, cả bên trong và giữa các trung tâm điều trị thoát vị hoành. Dịch tễ học Ở cả Châu Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc CDH đƣợc ƣớc tính là 2,3 – 2,4 trên 10.000 trẻ sinh sống và tỷ lệ này có một sự gia tăng tuy nhỏ nhƣng đáng kể. 5 theo thời gian.4,32,33 Một tỷ lệ đáng kể thai nhi có CDH bị chấm dứt hoặc chết lƣu, thƣờng liên quan đến các dị tật bẩm sinh khác.34 Tỷ lệ chung của CDH có thể bị đánh giá thấp, vì khoảng 25 – 35% thai nhi đƣợc chẩn đoán trƣớc sinh với CDH dẫn đến kết thúc thai kỳ, sa tử cung hoặc tử vong ngay sau khi sinh.35 Do đó, nhiều trẻ sơ sinh có CDH đƣợc chẩn đoán trƣớc sinh có thể không bao giờ đƣợc nhìn thấy hoặc đƣợc đƣa vào trung tâm điều trị chuyên sâu.36 CDH trên trẻ sơ sinh nam thƣờng gặp hơn, và phần lớn bên thoát vị là bên trái (80%), còn lại là bên phải (19%) và hai bên (1%).6 Chín mƣơi phần trăm của tất cả các trƣờng hợp CDH nằm ở vị trí khe sau bên hay còn gọi là thoát vị “Bochdalek” và phần còn lại nằm ở phía trƣớc đƣợc gọi là thoát vị "Morgagni", cùng với các khuyết tật của vách ngăn trung tâm.6,37 Thoát vị cơ hoành hai bên thƣờng liên quan đến các dị tật bẩm sinh khác và tiên lƣợng xấu hơn nhiều. Di truyền học Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh CDH có mối liên hệ mật thiết với di truyền và bất thƣờng khác kèm theo; vì vậy không nên xem CDH là một bất thƣờng đơn thuần.
Khoảng 40% các trƣờng hợp CDH có thêm ít nhất một dị tật khác kèm theo.38,39 Trong khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc CDH, một biến thể di truyền gây bệnh đƣợc phát hiện.40 CDH có liên quan đến sai lệch bộ gen trên hầu hết các nhánh nhiễm sắc thể, các nhà nghiên cứu đã phát hiện một số vị trí của các gen gây CDH.40,41 Việc xác định mối liên hệ di truyền cho từng bệnh nhân CDH cung cấp thông tin quan trọng về tiên lƣợng, điều trị và nguy cơ tái phát. Do đó, tất cả các trƣờng hợp CDH đều đảm bảo đƣợc tƣ vấn trƣớc khi sinh với sự thảo luận về các lựa chọn phân tích nhiễm sắc thể, cùng với tƣ vấn di truyền và các đột biến gen sau sinh.38 CDH cũng có liên quan đến hơn 70 hội chứng.42,43 Trong một số trƣờng hợp, dị tật cơ hoành là khiếm khuyết chủ yếu nhƣ trong hội chứng Fryns và Donnai – Barrow.40 Trong các hội chứng khác nhƣ hội chứng Simpson – Golabi – Behmel và Beckwith – Wiedemann, CDH chỉ xảy ra với một tỷ lệ phần trăm nhỏ, nhƣng vẫn lớn hơn trong dân số chung.44 Các hội chứng này có thể đƣợc thực hiện bởi cả. 6 hai biến thể tự nhiễm và liên kết X.40 Xác định các dạng bất thƣờng không liên quan đến CDH hay liên quan đến CDH và nhận biết các hội chứng di truyền giúp xác định tiên lƣợng, phƣơng pháp điều trị, tƣ vấn và kết quả. Phôi thai học Sự phát triển của cơ hoành ở ngƣời là một quá trình phức tạp, đến nay vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ ràng.
Tiền thân của cơ hoành bắt đầu hình thành trong tuần thứ tƣ của thai kỳ. Trong qua trình phát triển, cơ hoành đƣợc cho là phát triển từ sự hợp nhất của bốn thành phần từ phôi thai: vách ngăn ngang, các nếp gấp màng phổi, đƣờng viền từ mạc treo thực quản và cuối cùng là trung bì thành cơ thể (hình 1.1,3,45 Theo giả thuyết này, khi phôi thai bắt đầu hình thành, các vách ngăn này sẽ di chuyển theo mặt lƣng và tách khoang màng phổi ra khỏi khoang phúc mạc, lúc này khoang màng phổi và màng bụng vẫn thông nhau. Vách ngăn kết hợp với các nếp gấp màng phổi, mô trung bì xung quanh thực quản và các cấu trúc phần trƣớc khác, dẫn đến sự hình thành các cấu trúc cơ hoành nguyên thủy. Đƣợc bao bọc bởi các nếp gấp màng ngoài tim, màng phổi và màng bụng.
Các nếp gấp màng phổi đƣợc ghép nối bây giờ tách các khoang màng phổi và màng bụng. Cuối cùng, vách ngăn ngang phát triển thành dây chằng trung tâm.6 Khi các nếp gấp màng phổi phát triển trong tuần thứ sáu của thai kỳ, đồng thời màng phổi phúc mạc đóng lại, tách khoang màng phổi và khoang bụng vào tuần thứ tám của thai kỳ. Thông thƣờng bên phải đóng trƣớc bên trái. Cuối cùng, đó là quá trình phân hóa thần kinh và hình thành cơ hoành trƣởng thành.1: Sự phát triển của cơ hoành trong bào thai.
“Nguồn: Skandalakis IJ, 1996”48 Một giả thuyết khác cho sự phát triển CDH là sự thất bại trong việc tạo cơ trƣớc khi kết thúc quá trình ngăn khoang màng phổi và khoang bụng thành hai khoang riêng biệt.49 Sự đóng không hoàn toàn của ống phúc mạc cho phép các tạng ổ bụng đi vào khoang ngực gây ra thiểu sản phổi. Mặc dù, các giả thuyết truyền thống cho rằng thiểu sản phổi là thứ phát sau khiếm khuyết của cơ hoành, nhƣng một số khác lại cho rằng nguyên nhân có thể là sự phát triển bất thƣờng của phổi gây ra khiếm khuyết cơ hoành.49 Theo giả thuyết này, những rối loạn trong quá trình hình thành chồi phổi làm suy giảm sự phát triển của mảng trung mô sau gan và dẫn đến sự thất bại của quá trình hợp nhất của cơ hoành. Gần đây, vai trò của các nếp gấp màng phổi, đặc biệt là tập hợp của các nguyên bào sợi mô liên kết cơ có nguồn gốc từ các nếp gấp màng phổi trong sự phát triển của CDH đã đƣợc chứng minh đóng góp vai trò quan trong trong sinh lý bệnh thoát vị hoành .50 Thông qua các thí nghiệm trên chuột, các nếp gấp màng phổi đƣợc xác định là nguồn gốc của dây chằng trung tâm, mô liên kết cơ và nguyên bào sợi mô liên kết cơ. Sự di chuyển của các tế bào nếp gấp màng phổi này đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát sự hình thành cơ hoành.
Trong mô hình này, những con chuột có gen Gata4 bị đột. 9 biến, phổ biến phát triển thoát vị hoành.50 Mô liên kết cơ đƣợc tạo ra bởi nguyên bào sợi các nếp gấp màng phổi đột biến đƣợc phát hiện là bất thƣờng về mặt kiểu hình, cho phép thoát vị các tạng trong phúc mạc vào lồng ngực. Các mô thoát vị đã đƣợc chứng minh là có thể cản trở sự phát triển của phổi (mặc dù các đột biến ở Gata4 cũng có ảnh hƣởng chính đến sự phát triển của phổi). Do đó, nghiên cứu này đã xác định vai trò quan trọng của các nếp gấp màng phổi và các nguyên bào sợi mô liên kết cơ trong sự phát triển cơ hoành bình thƣờng và bất thƣờng.50 Một số chất gây quái thai cũng ảnh hƣởng đến sự phát triển của cơ hoành.
Nitrofen (2,4-dichloro-phenyl-p-nitrophenyl ether) là chất gây quái thai không môi trƣờng. Nếu một liều cụ thể đƣợc sử dụng vào một thời điểm cụ thể trong thời kỳ mang thai, nó có thể gây ra các bất thƣờng về phổi, tim, xƣơng và cơ hoành, tƣơng tự nhƣ tình trạng của con ngƣời, dị tật cơ hoành1. Nitrofen dƣờng nhƣ ảnh hƣởng đến sự hình thành cơ của các nếp gấp màng phổi.51 Cuối cùng, con cái sẽ biểu hiện các đặc điểm của bệnh mạch phổi bao gồm tăng cơ và giảm phản ứng mạch phổi, cũng nhƣ giảm sản phổi bao gồm: giảm phân nhánh đƣờng thở, giảm phân tán phế nang và thiếu chất hoạt động bề mặt; tất cả đều dẫn đến suy hô hấp khi sinh.52,53 Các chất gây quái thai khác có cấu trúc tƣơng tự nhƣ nitrofen cũng đã đƣợc chứng minh là gây ra CDH trong các mô hình động vật. Những chất gây quái thai này thƣờng ảnh hƣởng đến con đƣờng tổng hợp axit retinoic bằng cách ức chế retinol dehydrogenase-2 và gây ra các khuyết tật cơ hoành.54 Các loài gặm nhấm thiếu vitamin A sẽ sinh ra con với CDH ở mức độ nghiêm trọng khác nhau.
Chuột loại bỏ thụ thể axit retinoic tạo ra bào thai có CDH. 55 Nhƣ đã mô tả ở trên, thoát vị hoành bẩm sinh là một dị tật nặng với tỷ lệ tử vong cao. Hiểu rõ quá trình hình thành khiếm khuyết của cơ hoành qua sự phát triển của phôi sẽ cho ta cái nhìn tổng quan về thoát vị hoành bẩm sinh. Chẩn đoán trƣớc sinh Chẩn đoán chính xác trƣớc khi sinh và tiên lƣợng mức độ nghiêm trọng của bệnh là một phƣơng pháp hỗ trợ quan trọng cho việc tƣ vấn trƣớc khi sinh, phân loại bệnh nhân và xác định trẻ có nguy cơ cao mắc CDH.56 Để có đƣợc chẩn đoán chính xác, điều quan trọng là phải phân biệt CDH với các dị tật khác trong lồng ngực, trong đó cấu trúc giải phẫu lồng ngực bình thƣờng.
Các dị tật đó bao gồm bất thƣờng nang tuyến bẩm sinh, u nang gây giãn phế quản, mất trƣơng lực phế quản hoặc phổi biệt trí; cũng nhƣ tổn thƣơng trung thất bao gồm: u nang ruột, thần kinh hoặc tuyến ức.