Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những rối loạn tâm thần nặng nhất, chiếm tỷ lệ từ 0,3–1,5% dân số thế giới và khoảng 0,7% dân số Việt Nam. Theo báo cáo của Chương trình Quốc gia Việt Nam năm 2002 từ điều tra 61 tỉnh thành, tỷ lệ mắc trung bình là 0,47%. Bệnh hay khởi phát ở lứa tuổi trẻ, đặc biệt là vị thành niên, với các triệu chứng ban đầu âm thầm như thay đổi tính tình, giảm sút học tập và sống thu mình cô độc. Dữ liệu điều tra dịch tễ học 10 rối loạn tâm thần thường gặp tại cộng đồng giai đoạn 2000–2002 ghi nhận tỷ lệ TTPL là 2,8%, chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng số 14,82% cộng lại.

Trong bối cảnh đó, vai trò của Công tác xã hội (CTXH) trong hệ thống y tế tâm thần vẫn còn non trẻ ở Việt Nam. Phòng CTXH Bệnh viện Bạch Mai chỉ mới được thành lập vào năm 2015 theo Quyết định số 735/QĐ-BM ngày 28/5/2015, và nguồn nhân lực nhân viên xã hội (NVXH) tại Viện Sức khoẻ Tâm thần còn hạn chế so với nhu cầu thực tế. Đây là khoảng trống thực tiễn thôi thúc tác giả thực hiện đề tài.

Mục đích nghiên cứu:

  1. Nghiên cứu cơ sở lý luận và khảo sát thực tiễn về bệnh TTPL ở trẻ em hiện nay.
  2. Vận dụng phương pháp CTXH cá nhân vào hỗ trợ can thiệp cho một trẻ em mắc bệnh TTPL tại Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
  3. Đề xuất một số giải pháp cho công tác hỗ trợ trẻ em mắc bệnh TTPL.

Nhiệm vụ nghiên cứu:

  1. Phân tích các tài liệu thứ cấp về bệnh TTPL trong nước và ngoài nước, đặc biệt tại Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai.
  2. Áp dụng các kỹ năng thực hành CTXH cá nhân vào quá trình hỗ trợ thân chủ.
  3. Đề xuất giải pháp và khuyến nghị để hỗ trợ trẻ em mắc bệnh TTPL từ góc độ CTXH.

Câu hỏi nghiên cứu:

  1. Thực trạng đời sống mọi mặt của trẻ em mắc bệnh TTPL tại Viện Sức khoẻ Tâm thần (Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội) hiện nay như thế nào?
  2. Mô hình CTXH cá nhân có những hỗ trợ gì đối với trẻ em mắc bệnh TTPL tại Viện Sức khoẻ Tâm thần (Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội)?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: CTXH cá nhân đối với trẻ em mắc bệnh TTPL tại khu M3, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
  • Khách thể: Một trẻ em mắc TTPL, gia đình bệnh nhân, cán bộ Phòng CTXH Bệnh viện Bạch Mai.
  • Không gian: Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
  • Thời gian: Từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2016.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm

Khóa luận vận dụng hai lý thuyết chính:

  • Lý thuyết nhu cầu của Maslow (xây dựng vào những năm 1950): Tháp nhu cầu 5 tầng — sinh lý, an toàn, được thừa nhận và yêu thương, được tôn trọng, phát huy bản ngã — được sử dụng để nhận diện và phân tích các nhu cầu chưa được đáp ứng của thân chủ. Bệnh nhân TTPL thường bị kỳ thị, xa lánh, dẫn đến mất đi các nhu cầu thuộc tầng thứ ba và thứ tư.

  • Lý thuyết hệ thống sinh thái (có nguồn gốc từ lý thuyết hệ thống tổng quát của Bertalanffy): Phân biệt ba loại hệ thống — hệ thống chính thức (tổ chức, cộng đồng), hệ thống phi chính thức (gia đình, bạn bè), hệ thống xã hội (bệnh viện, nhà trường) — nhằm xác định mức độ tương tác giữa thân chủ với các mối quan hệ xung quanh và tác động của các mối quan hệ đó đến quá trình điều trị.

Ngoài ra, khóa luận vận dụng phương pháp luận gồm chủ nghĩa duy vật biện chứng (Karl Marx) và chủ nghĩa duy vật lịch sử, kết hợp hướng tiếp cận liên ngành bao gồm xã hội học, CTXH, y học và tâm lý học.

Về chính sách và pháp luật, khóa luận dẫn chiếu các văn bản sau:

  • Quyết định số 1215/QĐ-TTG ngày 22/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ về Đề án trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho người tâm thần, người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai đoạn 2011–2020.
  • Kế hoạch số 208/KH-UBND ngày 15/12/2014 về thực hiện đề án trên địa bàn TP Hà Nội đến năm 2020.
  • Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 và Nghị định số 13/2010/NĐ-CP ngày 27/2/2010 về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.
  • Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh.
  • Luật trẻ em 2016 (trẻ em là người dưới 16 tuổi).

Về khái niệm nền tảng, tác giả xác định: TTPL thể Paranoid là thể chiếm tỷ lệ cao nhất từ 40,7% đến 65% tổng số bệnh nhân TTPL, đặc trưng bởi hoang tưởng và ảo thanh rõ ràng, khởi phát chủ yếu ở lứa tuổi 15–25.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp Mô tả ứng dụng
Phân tích tài liệu Thu thập, phân tích tài liệu thứ cấp trong nước và quốc tế về TTPL ở trẻ em
Quan sát Quan sát hành vi, biểu hiện bệnh của thân chủ trong môi trường điều trị
Phỏng vấn sâu Phỏng vấn thân chủ, người nhà thân chủ, bác sĩ điều trị
CTXH cá nhân Tiến trình 7 bước: tiếp cận – thu thập thông tin – phân tích vấn đề – lập kế hoạch – triển khai – lượng giá – kết thúc

Nguồn dữ liệu: Tài liệu thứ cấp từ WHO, Chương trình Quốc gia Việt Nam 2002, các nghiên cứu dịch tễ trong nước từ 1964 đến 2002; dữ liệu sơ cấp thu thập trực tiếp tại khu M3, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn thực tập từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2016.


Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Phương pháp luận và lý thuyết áp dụng

Chương này xây dựng toàn bộ nền tảng lý luận của khóa luận. Tác giả làm rõ hệ thống khái niệm cốt lõi gồm: CTXH, CTXH cá nhân, NVCTXH, trẻ em (theo Luật trẻ em 2016: người dưới 16 tuổi), bệnh tâm thần, TTPL và TTPL thể Paranoid. Đặc biệt, chương tổng quan dịch tễ học từ số liệu của WHO (24 triệu người mắc TTPL trên thế giới; cứ 4 người có 1 người mắc rối loạn tâm thần hoặc thần kinh trong đời) đến số liệu Việt Nam (điều tra 2000–2002: TTPL chiếm 2,8% trong tổng 14,82% của 10 rối loạn thường gặp). Tác giả trình bày hai lý thuyết nền — nhu cầu Maslow và hệ thống sinh thái — và lý giải cách thức áp dụng cụ thể vào trường hợp can thiệp cho thân chủ. Các văn bản pháp luật liên quan đến bảo trợ xã hội và quyền người tâm thần cũng được hệ thống hóa tại chương này.

Chương 2: Phân tích vấn đề nghiên cứu

Chương này giới thiệu địa bàn nghiên cứu và đánh giá thực trạng vấn đề. Về địa bàn, tác giả mô tả Bệnh viện Bạch Mai (thành lập năm 1911, quy mô 1.900 giường bệnh tính đến 2016, 55 đơn vị trực thuộc, tiếp đón trung bình 4.000 bệnh nhân nội trú và 5.000–7.000 bệnh nhân ngoại trú mỗi ngày) và Viện Sức khoẻ Tâm thần (thành lập ngày 08/8/1991 theo Quyết định số 784/QĐ-BYT). Phòng CTXH Bệnh viện Bạch Mai thành lập tháng 5/2015, còn non trẻ và hạn chế về nguồn nhân lực.

Về thực trạng, tác giả chỉ ra: tỷ lệ trẻ em mắc rối loạn tâm thần đang tăng, đặc biệt tập trung ở nhóm 14–16 tuổi; số bệnh nhân nhập viện thường tăng cao vào thời điểm thi học kỳ; khoảng 0,5% bệnh nhân còn đến viện khi đã muộn. Áp lực học tập, kỳ vọng gia đình quá cao, thiếu kỹ năng sống và bạo lực trong gia đình là các tác nhân phổ biến. Nhu cầu hỗ trợ CTXH tại Viện rất lớn nhưng lực lượng NVCTXH chưa đáp ứng được.

Chương 3: Thực hành Công tác xã hội cá nhân

Đây là chương trọng tâm, trình bày toàn bộ tiến trình can thiệp CTXH cá nhân với thân chủ C — nữ, 15 tuổi, quê Ứng Hoà, Hà Nội; nhập viện khu M3 ngày 15/8/2016; chẩn đoán: TTPL thể Paranoid.

Bước 1 – Tiếp cận thân chủ: Ngày 7–8/9/2016, sinh viên thực tập tiếp cận khu M3. Thân chủ C được nhận diện qua biểu hiện thu mình, ít giao tiếp, cười và lẩm bẩm một mình.

Bước 2 – Thu thập thông tin: Sử dụng kỹ năng trò chuyện, quan sát, đặt câu hỏi (đóng và mở), tạo lập mối quan hệ, và phỏng vấn sâu với thân chủ, người nhà, bác sĩ điều trị. Kết quả xác định hoàn cảnh: gia đình ở Tây Nguyên, thân chủ ra Hà Nội ở với ông bà và chú ruột từ cuối lớp 9; chịu áp lực học tập nghiêm ngặt từ ông bà; thường xuyên bị chú ruột đánh đập mà không có lý do; không được dùng điện thoại, mất liên lạc với bố mẹ.

Bước 3 – Phân tích nguyên nhân và xác định vấn đề ưu tiên: Tác giả xây dựng cây vấn đề cho thấy hậu quả trực tiếp là thân chủ bị kỳ thị, không được đi học, không được hoà nhập; nguyên nhân trung gian gồm áp lực học tập, thiếu thốn tình cảm, bạo lực từ chú ruột; nguyên nhân gốc rễ gồm gia đình thiếu kiến thức chuyên môn về TTPL, thay đổi môi trường sống đột ngột, thiếu người tư vấn. Bên cạnh cây vấn đề, tác giả xây dựng sơ đồ phả hệ (quan hệ thân thiết với bố, mẹ, em trai; xung đột với ông bà nội và chú ruột) và sơ đồ sinh thái (quan hệ 2 chiều với bố mẹ, em trai, bạn thân từ bé, điều dưỡng viện; quan hệ lỏng lẻo với bạn cùng lớp cũ, thầy cô cũ, chú, chính quyền địa phương).

Bước 4 – Lập kế hoạch can thiệp: Vấn đề ưu tiên: bị kỳ thị, không được đi học, không hoà nhập cộng đồng. Mục đích: giúp thân chủ tăng khả năng vận động, phục hồi chức năng xã hội. Bảng phân tích điểm mạnh–điểm yếu của thân chủ, gia đình, cộng đồng và bệnh viện được lập để định hướng can thiệp.

Bước 5–7 – Triển khai, lượng giá, kết thúc: Ghi chép qua 9 phúc trình thực tế (từ gặp gỡ làm quen đến kết thúc tiến trình), phản ánh quá trình xây dựng lòng tin, tham vấn tâm lý, hỗ trợ tinh thần và tuyên truyền cho người nhà.


Kết quả và đóng góp

Kết quả từ tiến trình can thiệp:

  • Xác định được 9 bước công việc cụ thể trong tiến trình CTXH cá nhân, ghi lại qua 9 phúc trình thực tế tại khu M3.
  • Thân chủ C dần cởi mở hơn, tạo được mối quan hệ gần gũi hơn với NVCTXH và những người xung quanh qua các buổi trò chuyện và tham vấn.
  • Vấn đề bạo lực từ chú ruột được đưa vào kế hoạch can thiệp với định hướng phối hợp cơ quan công an và chính quyền địa phương nếu cần.
  • Người nhà thân chủ được hướng dẫn về cách chăm sóc bệnh nhân TTPL phù hợp.

Giải pháp và khuyến nghị tác giả đề xuất:

Đối tượng Khuyến nghị
Bệnh viện Bạch Mai Tăng cường nguồn nhân lực NVCTXH, xây dựng chương trình tuyên truyền về TTPL cho người nhà bệnh nhân
Cộng đồng Giảm kỳ thị, tạo điều kiện để bệnh nhân tái hoà nhập học tập và sinh hoạt
Gia đình, người nhà Trang bị kiến thức chăm sóc bệnh nhân TTPL, không tạo áp lực, đồng hành trong điều trị lâu dài
Thân chủ Tiếp tục điều trị, dùng thuốc đều đặn, duy trì liên lạc với mạng lưới hỗ trợ xã hội

Đóng góp so với nghiên cứu trước: Tác giả tự xác định hai đóng góp: (1) bổ sung thêm lý luận và thực tiễn về TTPL ở trẻ em tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội; (2) thông qua tiến trình CTXH cá nhân với một thân chủ cụ thể, bước đầu đề xuất hướng nhân rộng mô hình can thiệp này trong các bệnh viện và cộng đồng.


Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Tác giả thừa nhận trong lời cảm ơn rằng điều kiện, khả năng và thời gian thực hiện đề tài còn hạn chế, dẫn đến một số thiếu sót. Trên phạm vi nghiên cứu, có thể nhận thấy các giới hạn sau:

  • Nghiên cứu chỉ thực hiện trên một thân chủ duy nhất trong thời gian 4 tháng (tháng 9–12/2016), nên tính khái quát hóa còn hạn chế.
  • Phòng CTXH Bệnh viện Bạch Mai mới thành lập được hơn 2 năm, nguồn nhân lực hạn chế làm ảnh hưởng đến hiệu quả triển khai CTXH diện rộng tại Viện Sức khoẻ Tâm thần.
  • Kết quả lượng giá sau kết thúc tiến trình không có dữ liệu theo dõi dài hạn để đánh giá mức độ tái hoà nhập thực sự của thân chủ sau khi ra viện.
  • Hướng mở: cần có nghiên cứu quy mô lớn hơn với nhiều trường hợp, kết hợp nghiên cứu dịch tễ học cập nhật (tác giả nhận định cần điều tra lại sau 10 năm so với số liệu 2000–2002) và xây dựng mô hình CTXH chuẩn hóa trong các cơ sở y tế tâm thần.

Giá trị tham khảo

Khóa luận phù hợp để tham khảo với các nhóm đối tượng sau:

  • Sinh viên ngành Công tác xã hội — đặc biệt những người chuẩn bị thực tập hoặc làm luận văn tại cơ sở y tế: phần Chương 3 với 9 phúc trình và bảng kế hoạch hành động chi tiết cung cấp mẫu thực hành tiến trình CTXH cá nhân 7 bước trong môi trường bệnh viện tâm thần.
  • Sinh viên ngành Y tế công cộng, Tâm lý học lâm sàng: Chương 1 tổng hợp số liệu dịch tễ học TTPL từ nhiều nguồn (WHO, Chương trình Quốc gia 2002, điều tra 2000–2002) và cung cấp định nghĩa lâm sàng của TTPL thể Paranoid.
  • Người nghiên cứu hoặc thực hành CTXH trong y tế tâm thần: Phần sơ đồ phả hệ, sơ đồ sinh thái và bảng phân tích điểm mạnh–điểm yếu là các công cụ thực hành có thể áp dụng trực tiếp.
  • Cán bộ xây dựng chính sách y tế tâm thần: Phần tổng quan chính sách, pháp luật (Quyết định 1215/QĐ-TTG, Nghị định 67/2007, Thông tư 43/2013/TT-BYT) và phần khuyến nghị cung cấp căn cứ thực tiễn cho việc mở rộng dịch vụ CTXH bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Thân chủ C được chẩn đoán bệnh gì và đang điều trị ở đâu? Thân chủ C, nữ, 15 tuổi, quê Ứng Hoà, Hà Nội, được chẩn đoán mắc tâm thần phân liệt thể Paranoid, nhập viện ngày 15/8/2016, điều trị nội trú tại khu M3, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng khi tiếp cận: tỉnh táo, ít vận động, thu mình, ít giao tiếp.

2. Nguyên nhân nào được xác định là căn nguyên dẫn đến bệnh của thân chủ C? Theo phân tích cây vấn đề trong khóa luận, các nguyên nhân chính gồm: áp lực học tập nghiêm ngặt từ ông bà khi thân chủ phải xa bố mẹ (từ Tây Nguyên ra Hà Nội cuối năm lớp 9); bạo lực thể chất từ chú ruột; thay đổi môi trường sống đột ngột; thiếu hụt tình cảm từ bố mẹ; và gia đình thiếu kiến thức chuyên môn về bệnh TTPL, không có ai tư vấn phòng ngừa.

3. Tiến trình CTXH cá nhân được thực hiện trong bao nhiêu bước và ghi lại qua những phúc trình nào? Tiến trình gồm 7 bước: (1) tiếp cận thân chủ; (2) thu thập thông tin; (3) phân tích nguyên nhân, xác định vấn đề ưu tiên; (4) lập kế hoạch can thiệp; (5) triển khai kế hoạch; (6) lượng giá; (7) kết thúc. Quá trình được ghi lại qua 9 phúc trình thực tế, từ buổi gặp gỡ làm quen đầu tiên (Phúc trình 1) đến buổi kết thúc tiến trình (Phúc trình 9).

4. Phòng CTXH Bệnh viện Bạch Mai được thành lập khi nào và hoạt động theo văn bản pháp lý nào? Phòng CTXH Bệnh viện Bạch Mai được thành lập theo Quyết định số 735/QĐ-BM ngày 28/5/2015 của Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, hoạt động theo hướng dẫn tại Thông tư 43/2015/TT-BYT ngày 26/11/2015 của Bộ Y tế. Tại thời điểm nghiên cứu (2016–2017), phòng mới thành lập hơn 2 năm, nguồn nhân lực còn hạn chế.

5. Tỷ lệ TTPL thể Paranoid trong tổng số bệnh nhân TTPL là bao nhiêu và điều này có ý nghĩa gì cho việc chọn thân chủ? Theo số liệu được dẫn trong khóa luận, TTPL thể Paranoid chiếm từ 40,7% đến 65% tổng số bệnh nhân TTPL, là thể phổ biến nhất. Thân chủ C được chẩn đoán đúng thể này, đồng thời khởi phát bệnh ở độ tuổi 15 — sớm hơn mức trung bình (15–25 tuổi). Đây là một trong những lý do khiến tác giả chọn C làm thân chủ, nhận định rằng nếu được hỗ trợ sớm, thân chủ có cơ hội tái hoà nhập cộng đồng tốt hơn.


Kết luận

Khóa luận trình bày một tiến trình thực hành CTXH cá nhân hoàn chỉnh 7 bước đối với một trẻ em 15 tuổi mắc TTPL thể Paranoid tại khu M3, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai, được ghi chép qua 9 phúc trình thực tế trong thời gian từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2016. Nghiên cứu vận dụng lý thuyết nhu cầu của Maslow và lý thuyết hệ thống sinh thái để phân tích toàn diện hoàn cảnh thân chủ — từ nguyên nhân bạo lực gia đình, áp lực học tập đến hệ quả kỳ thị và mất cơ hội học tập — từ đó xây dựng kế hoạch can thiệp hỗ trợ phục hồi chức năng xã hội. Kết quả khuyến nghị hướng đến cả bốn hệ thống: bệnh viện, cộng đồng, gia đình và bản thân thân chủ, phản ánh cách tiếp cận toàn diện đặc trưng của CTXH trong y tế tâm thần.