Chương 1: TÔNG QUAN 1. Khái niệm về chi phí viện phí và các quy định về viện phí. Chi phí (CP) là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho công nhân, vật tư, thiết bị nhà xưởng, phí quản lý hành chính., để có thể cung cấp một dịch vụ nào đó [27]. Theo định nghĩa của các nhà kinh tế học, chi phí là giá trị của các nguồn nhân lực, vật lực để sản xuất một sản phẩm nào đó bao gồm một dịch vụ y tế (DVYT) cụ thể hay một nhóm các DVYT [12].
Có nhiều cách phân loại CP khác nhau, tuỳ vào mục đích nghiên cứu mà lựa chọn cách phân loại phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Cách phân loại hiện tại được biết đen rộng rãi trong ngành y tế là của Drummond và cộng sự. Cách phân loại này cũng được công nhận và áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu chi phí bệnh tật [50]. Theo Drummond và cộng sự, CP được phân loại thành 3 nhóm: CP trực tiếp cho điều trị (direct medical cost), CP trực tiếp không cho điều trị (direct non- medical cost) và CP gián tiếp (indirect cost) [49].
Nhóm CP được quan tâm ở đây là chi phí trực tiếp cho điều trị và chi phí trực tiếp không cho điều trị. CP trực tiếp cho điều trị được xác định là các nguồn lực được sử dụng cho các DVYT, bao gồm CP: chẩn đoán, điều trị, theo dõi, phục hồi chức nãng cũng như các CP cho ngày giường bệnh,.tại bệnh viện [49], CP trực tiêp không cho điều trị được xác định là các khoản chi phí liên quan đến ăn, uống, đi lại, ở trọ của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trong quá trình điều trị. Phí khám chữa bệnh (viện phí). Phí khám chữa bệnh hay viện phí là các khoản cơ sở khám chữa bệnh thu của bệnh nhân khi cung cấp các dịch vụ y tế cho họ, để bù đáp một phần hoặc toàn bộ các chi phí mà đơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở [47].
5 Thuật ngữ “phí khám chữa bệnh”, hay “viện phí” là những thuật ngữ rất phổ biển của một phương pháp thanh toán, đây cũng là một trong những công cụ cơ bản của tài chính y tể. Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động khám chữa bệnh và sản phẩm/dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho người bệnh, số tiền này chi cho khám bệnh, thuốc, vật tư tiêu hao, và các xét nghiệm chẩn đoán., hoặc chi trả tất cả cho các khoản mục [38]. Hiện nay, viện phí vẫn chưa được tính đủ mà chỉ tính được một phần chi phí y tế. Nếu được tính đủ tất cả các yếu tố cần khấu hao thì giá thành viện phí còn cao hơn nhiều, nhất là khi áp dụng các kỹ thuật công nghệ hiện đại để phục vụ cho việc khám chữa bệnh.
Các chính sách liên quan đến viện phí. Trước năm 1989, viện phí được nhà nước bao cấp hoàn toàn. Từ những năm 1986 trở đi thực hiện cải cách xóa bỏ bao cấp, ngành Y tế đã từng bước dần dần xóa bỏ bao cấp và thực hiện chính sách thu một phần viện phí để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Không như các ngành khác, ngành Y tế không thể một sớm một chiều có thể xóa bỏ hoàn toàn bao cấp nhà nước.
Cho đến thời điếm hiện tại, hầu hết tất cả các bệnh viện nhà nước chỉ thu một phần viện phí để trang trải cho hoạt động của bệnh viện. Lộ trình thực hiện thu viện phí đã được nhà nước ban hành nhiều quyết định, thông tư và nghị định phù hợp với từng giai đoạn hoàn cảnh kinh tế và xã hội. Chỉnh sách thu một phần viện phí được bát đầu từ ngày 24/4/1989 theo quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng [28]. Căn cứ quyết định này, các cơ sở khám chừa bệnh của nhà nước được phép thu một phần viện phí bao gồm tiền thuốc, tiền máu và sinh phẩm, tiền xét nghiệm, kỹ thuật chân đoán điều trị, không bao gồm các chi phí khấu hao tài sản, đào tạo cán bộ, phí điện nước, môi trường.
Trong quá trình thực hiện chính sách thu một phần viện phí, đã phát sinh một số bất cập. đặc biệt sự ra đời của BHYT đòi hỏi một chính sách viện phí hoàn chỉnh và thống nhất trên cả nước. Ngày 27/8/1994 Chính phủ đã ban hành nghị định số 6 95/CP về thu một phần viện phí. Một phần viện phí là một phần chi phí cho việc khám chữa bệnh tính theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và theo giường bệnh đối với bệnh nhân nội trú [15].
Ngày 30/9/1995, Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động - Thương binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ đã ban hành thông tư số 14/TTLB, hướng dẫn thực hiện Nghị định sổ 95/CP của Chính phủ [2]. Theo đó, các đối tượng phải nộp một phần viện phí bao gồm: Người không có thẻ BHYT, người không thuộc đổi tượng miễn nộp một phần viện phí, người có thẻ BHYT nhưng muốn khám chữa bệnh theo yêu càu, và các đối tượng được miễm giảm viện phí bao gồm: người tàn tật, trẻ em mồ côi và người già yếu không nơi nương tựa, trẻ em dưới 6 tuổi, người bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, bệnh phong, bệnh lao phoi có BK (+), người bệnh thuộc diện quá nghèo, đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tể mới trong thời gian 3 năm kể từ khi đến. Bên cạnh chính sách thu một phần viện phí, Chính phủ cũng ban hành nhiều chính sách hỗ trợ chi tiêu y tế cho người nghèo (quyết định 139/2002 QĐ-TTg) về khám chữa bệnh cho người nghèo [17], và miễn giảm khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi (Nghị định 36/2005/NĐ-CP) [18], Ngày 23/2/2005 Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết so 46-NQ/TW đã nêu định hướng quan trọng trong việc đảm bảo công bàng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân cụ thể là “Đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (ngân sách nhà nước, BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh” [6]. Giá viện phí đầy đủ bao gồm các yểu to cấu thành sau: - Khau hao nhà cửa, máy móc, thiết bị y té sử dụng cho khám chữa bệnh - Chi phí nghiên cứu khoa học, đào tạo phục vụ trực tiếp cho khám chữa bệnh.
Chi phí sửa chữa, duy tu nhà cửa, máy móc và thiết bị. 7 - Chi phí hậu cần phục vụ cho khám chữa bệnh (bao gồm chi phí điện, nước, xăng dầu, văn phòng phẩm, quản lý phí.) - Tiền lương, tiền công và phụ cấp cho cán bộ nhân viên y tế. - Chi phí trực tiếp sử dụng cho bệnh nhân như: thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao. Trên thực tế nếu đem áp dụng cấu thành giá viện phí này để tính cho bệnh nhân thì giá viện phí sẽ rất cao người bệnh khó lòng chi trả nổi.
Hiện nay, các bệnh viện công lập chỉ được phép thu một phần viện phí chủ yếu là các chi phí trực tiếp sử dụng cho người bệnh hàng ngày như tiền thuốc, dịch truyền, máu, vật tư tiêu hao., và tiền ngày giường bệnh để bù đáp một phần vật tư tiêu hao mà bệnh nhân sử dụng hàng ngày như giường chiếu, chăn màn. Chế độ viện phí đang áp dụng tại Việt Nam. Từ năm 1989 đến nay, các bệnh viện công ở nước ta đang áp dụng chế độ thu viện phí theo nguyên tắc chỉ thu một phần chi phí thực tế, với các nội dung thu cơ bản do Chính phủ quy định [23],[24]: Với bệnh nhân ngoại trú: thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tể) đối với các dịch vụ khám, chẩn đoán xét nghiệm, thủ thuật điều trị ngoại trú mà bệnh nhân đã sử dụng, được tính theo từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch truyền, vật tư y tế. mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp.
Với bệnh nhân nội trú: thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế) tính theo sô ngày điều trị nội trú của bệnh nhân, được tính theo các mức khác nhau của từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch truyền máu, vật tư y tế. mà bệnh nhân được bệnh viện cung cấp. Chế độ viện phí nêu trên còn có các quy định của Chính phủ về việc miễn viện phí cho những bệnh nhân quá nghèo và thuộc diện chính sách, chế độ trích thưởng từ nguồn thu viện phí cho cán bộ y tế trực tiếp phục vụ người bệnh. 8 Các bệnh viện bán công và các cơ sở y tê tư ở nước ta đang áp dụng các cách thu viện phí theo nhiều loại hình đa dạng, dựa trên nguyên tấc cơ bản là tính đủ chi phí thực tế kể cả chi phí quản lý công và phần lợi tức (với các cơ sở y tế tư nhân) vì đây là loại hình cơ sở y tể tư nhân nên phải hoàn toàn tự hạch toán chi phí, không được nhà nước hổ trợ và bao cấp.
Giá viện phí. Giá viện phí do chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên khung giá tối đa và tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu viện phí được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp thấm quyền địa phương phê duyệt [11]. Tiền thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao được tính theo giá nhập của bệnh viện.
Kinh phí thu được từ viện phí đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe, chiếm 43% tổng ngân sách nhà nước trong lĩnh vực khám chữa bệnh [40], về phương diện nào đó, viện phí đã đóng góp cho bệnh viện (chủ yếu là các bệnh viện Trung ương, bệnh viện ở các thành phổ lớn) cỏ được nguồn kinh phí kịp thời để giải quyết sự thiếu hụt kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước so với yêu cầu khám chữa bệnh. Viện phí cũng đem lại nguồn phúc lợi cho cán bộ, viên chức y tế. Tuy nhiên, viện phí không mang tính tương trợ cộng đồng trong chăm sóc sức khỏe, không mang tính san sẻ của người khỏe mạnh cho người ổm trong cộng đồng, và viện phí sẽ làm cho người nghèo càng nghèo hơn. Trong tương lai không xa, giá viện phí cũng sẽ phải tăng lên khá nhiều do phải tính đúng, tính đủ các chi phí phục vụ cho người bệnh.