Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu về các bệnh trong nghiên cứu Bệnh đường hô hấp là một thuật ngữ y tế bao gồm bệnh lý ảnh hưởng đến các cơ quan trao đổi khí trong cơ thể, bao gồm đường hô hấp trên, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phế nang, màng phổi và khoang màng phổi. Bệnh đường hô hấp từ nhẹ như cảm lạnh thông thường, các thực thể đe dọa tính mạng như viêm phổi vi khuẩn, thuyên tắc phổi và ung thư phổi. Trong đó, các bệnh nhiễm trùng phổi (chủ yếu là viêm phổi), UTP và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn cầu [37].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa BPTNMT là một bệnh biểu hiện bằng tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn do phản ứng viêm không đặc hiệu đường thở bởi tác động của các yếu tố bụi và khí độc hại. Bệnh thông thường tiến triển nặng dần, tác động toàn thân, nhưng có thể phòng và điều trị được [11],[17],[33]. Dịch tễ học Do tình trạng ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng, do vậy, bệnh hô hấp ngày càng phổ biến.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1990) BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết. Tổ chức này dự báo số người mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [11],[33]. Ở nước ta, theo các nghiên cứu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gần đây cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng vùng, nhìn chung vào khoảng 2 - 5,7%. Những thống kê về tỷ lệ người bệnh (NB) điều trị tại bệnh viện cho thấy, cứ 4 người bệnh nhập viện tại các khoa bệnh phổi thì có 1 người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ước tính có khoảng 1,3 triệu người mắc BPTNMT cần chẩn đoán và điều trị [11],[33].
Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán giai đoạn BPTNMT: theo GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)-2010 [11],[17]. Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD Giai đoạn Đặc điểm - FEV1/FVC < 70%. I: BPTNMT nhẹ - FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết. - Có hoặc không có triệu chứng mạn tính (ho, bài tiết đờm).
- 50% < FEV1 ≤ 80% trị số lý thuyết. II: BPTNMT vừa - Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, bài tiết đờm, khó thở). - 30% < FEV1 ≤ 50% trị số lý thuyết. III: BPTNMT nặng - Khó thở tăng và tái phát làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống.
- FEV1 < 30% trị số lý thuyết. IV: BPTNMT rất - FEV1 < 50% trị số lý thuyết kèm theo biến chứng tăng áp nặng lực động mạch phổi, suy hô hấp mạn tính. - Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề thậm chí có thể tử vong trong đợt cấp. Điều trị Tuân thủ phác đồ điều trị BPTNMT theo các giai đoạn của bệnh [1],[11]: Bảng 1.
Phác đồ bậc thang điều trị BPTNMT theo giai đoạn Giai đoạn I: Giai đoạn II: Giai đoạn III: Giai đoạn IV: BPTNMT nhẹ BPTNMT trung BPTNMT nặng BPTNMT rất bình nặng - FEV1/FVC<70%. - FEV1 ≥ 80% trị -50%≤FEV1< 80% - 30%<FEV1<50% - FEV1 < 30% trị số số lý thuyết. trị số lý thuyết. trị số lý thuyết.
lý thuyết hoặc có - Có hoặc không có - Thường có các - Khó thở tăng và dấu hiệu lâm sàng triệu chứng mạn triệu chứng mạn tái phát làm ảnh của suy hô hấp hoặc tính (ho, bài tiết tính (ho, bài tiết hưởng tới chất suy tim phải. đờm, khó thở). lượng cuộc sống. Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất.
Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm 1 lần/năm. Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol, terbutaline, ipratropium hoặc theophyllin). Thêm 1 hoặc 2 thứ thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Tập vật lý trị liệu hô hấp.
Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dung thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát ≥ 3 lần/năm. - Điều trị oxy dài hạn nếu có suy hô hấp mạn tính - Xét điều trị phẫu thuật (ghép phổi). Tại Bệnh viện 74 Trung ương: việc điều trị cho người bệnh BPTNMT được thực hiện theo nguyên tắc nêu trên. Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Bệnh do các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải trực khuẩn lao [13]. Dịch tễ học Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 4 triệu trường hợp viêm phổi ở người lớn, trong đó khoảng 20% người bệnh phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với người bệnh ngoại trú từ 1-5%, với người bệnh nằm điều trị nội trú từ 15 - 30%, chi phí (CP) hàng năm khoảng 9,7 tỷ USD. Tần xuất chung khoảng 8 – 15 người bệnh/1000 dân [13],[16]. Tại Việt Nam, mặc dù viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện.
Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau: Theo số liệu báo cáo của Bệnh viện Bạch Mai, trong số 3.606 người bệnh điều trị tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) người bệnh viêm phổi - đứng thứ 4 trong số các bệnh điều trị tại khoa. Trên toàn quốc, số người bệnh viêm phổi cũng chiếm tỷ lệ 12% trong tổng số người mắc bệnh ở phổi [13],[16]. Chẩn đoán Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi do phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm [13],[16]. Có cơn rét run và sốt cao 39°C - 40°C.
Đau ngực có khi rất nổi bật. Ho và khạc đờm màu rỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống [13],[16]. X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày.
Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (do Mycoplasma 8 pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae). Tuy nhiên hình ảnh X quang không đặc hiệu cho căn nguyên [13],[16]. Điều trị * Nguyên tắc điều trị Kháng sinh là thuốc cần được sử dụng sớm khi điều trị cho người bệnh viêm phổi do vi khuẩn. Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương.
Đồng thời, chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc [13],[16]. Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt. Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh. Đối với các thuốc kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn [13],[16].
* Khi chưa xác định nguyên nhân: thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn biến lâm sàng của bệnh, kinh nghiệm của thầy thuốc, thể trạng người bệnh và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời. Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài cho đến khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh biến chứng và tái phát [13],[16]. * Khi xác định nguyên nhân gây bệnh: điều trị theo phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2004) Bảng 1. Các thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi theo căn nguyên [16] (theo Hội lồng ngực Anh - 2004) Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế - Amoxicilina, hoặc - Erythromycin; hoặc Benzylpenicillin Clarithromycin; Cefuroxime; (a): Có thể dùng với liều cao Cefotaxime; Ceftriaxone S.
pneumoniae hơn 3g/ ngày ở những trường hợp vi khuẩn nhạy cảm trung gian. pneumoniae Erythromycin; hoặc Tetracycline, hoặc C. pneumoniae Clarithromycin Fluoroquinoloneb 9 C. psittaci Tetracycline Erythromycin; hoặc C.
burnetii Clarithromycin Legionella spp Clarithromycin Fluoroquinolone Thời gian dùng Có thể kết hợp với kháng sinh: 3 RifampicineC tuần Vi khuẩn không tiết ß Cefuroxime, hoặc Cefotaxime, lactamase hoặc Ceftriaxone. influenza Amoxicilin, hoặc Ampicillin. Vi khuẩn có tiết ß lactamase Fluoroquinoloneb Amoxi- clavulanic Trực khuẩn Cefuroxime, hoặc Cefotaxime, Fluoroquinoloneb; hoặc gram âm hoặc Ceftriaxone Imipenem, hoặc Meropenem đường ruột P. aeruginosa Ceftazidime Ciprofloxacin, hoặc Thời gian dùng Kết hợp với gentamycin hoặc Piperacillin kháng sinh: 2 tobramycin Kết hợp với Gentamycin hoặc tuần tobramycin Nhạy cảm Methicillin: Teicoplanin.
Có thể kết hợp với Flucloxacin. Có thể kết hợp với RifampicineC Staphylococcus RifampicineC. aereus Kháng Methicillin: Linezoid Vancomycin Tại Bệnh viện 74 Trung ương: việc điều trị cho người bệnh viêm phổi được thực hiện theo nguyên tắc nêu trên. Ung thư phổi 1.
Định nghĩa Ung thư phế quản hay ung thư phổi là bệnh ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [12],[19]. Dịch tễ học Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu và số ca mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5%. Tỷ lệ mắc UTP rất khác biệt giữa các nước. UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Mỹ.440 ca mới mắc UTP và phế quản (116.090 ở nam giới và 103.350 ở nữ giới) và 159.390 người bệnh tử vong.
Năm 2011, Vương quốc Anh có 43.463 ca mới mắc UTP (nam giới là: 23.770 người và nữ giới là 19. Tại Việt Nam, năm 2009, ước tính cả nước có 36.786 nữ bị UTP, mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới [12],[19]. Trong một nghiên cứu cho thấy 62,55% người bệnh vào viện không còn khả năng phẫu thuật [19]. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định - Các triệu chứng lâm sàng như: ho khan, ho có máu, khó thở, đau ngực, gầy sút cân nhanh, hạch thượng đòn.
- Có triệu chứng chèn ép trung thất, tràn dịch màng phổi có tế bào ung thư. - Các triệu chứng X quang điển hình: u tròn, rõ, hình xẹp phổi. - Các thăm dò cận lâm sàng khác như nội soi phế quản (có u trong lòng khí phế quản hoặc thâm nhiễm niêm mạc khí phế quản). - Kết quả mô bệnh học của bệnh phẩm lấy từ khối u có tế bào ung thư [12],[19].
* Chẩn đoán quyết định Có tế bào ung thư trong các bệnh phẩm lấy ra từ khối u có tế bào ung thư [12],[19]. 11 * Giai đoạn ung thư phổi Bảng 1.