Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp 1. Khái niệm: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là nhóm bệnh liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp gồm: Đau thắt ngực không ổn định. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên.
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 1. Nhồi máu cơ tim cấp: Là 1 biến cố do hậu quả của chết tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim.) a) Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên: HCMVC không ST chênh lên thường xảy ra do giảm cung oxy và/hoặc tăng nhu cầu oxy của cơ tim trên mạch vành bị xơ vữa và có hẹp ít nhiều. Người ta đã xác định được 5 quá trình sinh lý bệnh có thể tham gia vào sự hình thành HCMVC không ST chênh lên là: - Nguyên nhân thường gặp nhất là do giảm tưới máu cơ tim gây ra bởi tình trạng hẹp mạch vành do huyết khối. - Nguyên nhân thứ hai là do tắc nghẽn “động”: ví dụ co thắt mạch vành gây đau thắt ngực Prinzmental - Nguyên nhân thứ ba: do tắc nghẽn cơ học tiến triển dần: ví dụ xơ vữa động mạch vành tiến triển nhanh hay tái hẹp sau nong mạch vành.
- Nguyên nhân thứ tư: Do bóc tách động mạch vành - Nguyên nhân thứ năm: Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: do tăng nhu cầu oxy (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp) và/hoặc giảm cung (thiếu máu). - Ở một số bệnh nhân, HCMVC không ST chênh lên có thể do nhiều cơ chế cùng tham gia vào b) Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: - Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thường xảy ra khi có tình trạng mạch vành đã bị xơ vữa trước đó bị huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn một cách đột ngột Những 5 yếu tố tạo điều kiện cho sự hình thành và phát triển của tổn thương mạch máu là hút thuốc lá, tăng huyết áp và tích tụ lipid. - Khối lượng cơ tim bị tổn thương do tắc mạch vành phụ thuộc vào: (1) vùng cơ tim được nuôi bởi mạch máu bị tắc; (2) mạch máu có tắc hoàn toàn hay không; (3) thời gian tắc mạch; (4) lượng máu nuôi vùng cơ tim tổn thương nhờ tuần hoàn bàng hệ; (5) nhu cầu oxy của cơ tim; (6) những yếu tố nội tại giúp cho sự ly giải cục huyết khối một cách tự nhiên; (7) mức độ tưới máu cơ tim ở vùng nhồi máu sau khi mạch vành thượng mạc đã được tái thông. Khi cơ tim bị thiếu máu nuôi kéo dài, hoại tử cơ tim bắt đầu sau khoảng 20 phút- 45phút.
Hoại tử hoàn toàn sau 2-4 giờ hay lâu hơn tuỳ trường hợp. - Các biến chứng: + Rối loạn chức năng thất: thay đổi sớm nhất là rối loạn chức năng tâm trương. Điều này xảy ra trong cả thiếu máu và nhồi máu cơ tim và cần một vùng nhỏ bị nhồi máu cũng đủ để gây rối loạn đổ đầy. Khi cơ tim hoại tử ≥ 20% khối lượng cơ tim, chức năng tâm thu thất trái sẽ bắt đầu suy.
Choáng tim thường xảy ra khi hoại tử ≥ 40% khối lượng cơ tim. + Loạn nhịp tim: do vùng cơ tim bị thiếu máu sẽ bị tăng tính kích thích và sự xuất hiện tượng vào lại ở vùng thiếu máu cục bộ. Bên cạnh đó, các yếu tố khác cũng góp phần vào là tình trạng tăng cathecholamine, rối loạn điện giải. + Rối loạn dẫn truyền: do phù nề mô dẫn truyền, hay hoại tử vĩnh viễn các đường dẫn truyền c) Triệu chứng lâm sàng * Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp nhất.
Đau có tính chất ở trong sâu và do tạng. Bệnh nhân thường mô tả cảm giác đè nặng, nghiền hay xoắn vặn. Đôi khi đau được mô tả là đau nhói như dao đâm hay rát bỏng. Nói chung, đặc điểm đau ngực giống như trong cơn đau thắt ngực ổn định nhưng thường xảy ra khi nghỉ tĩnh, với mực độ nặng hơn và thời gian kéo dài hơn (>20phút).
Đau ngực đôi khi xảy ra khi 6 gắng sức nhưng khác với cơn đau thắt ngực là không giảm khi nghỉ ngơi. Vị trí đau thường ở giữa ngực (sau xương ức), và/ hoặc thượng vị, lan lên cánh tay. Những vị trí lan khác có thể là bụng, lưng, hàm dưới, cố. Đau có thể lan cao đến vùng chẩm nhưng không lan quá vùng dưới rốn.
- Triệu chứng kèm: yếu, vã mồ hôi, buồn nôn, lo lắng. - Triệu chứng khác: Một số trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không có đau ngực. Tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường, phụ nữ hay người lớn tuổi. Ở người lớn tuổi, nhồi máu cơ tim cấp còn có thể biểu hiện bởi tình trạng khó thở đột ngột diến tiến đến phù phổi cấp.
Những biểu hiện khác ít gặp hơn ở người lớn tuổi (có thể kèm hay không với đau ngực) là rối loạn tri giác, cảm giác yếu mệt, xuất hiện rối loạn nhịp tim, thuyên tắc ngoại biên và tụt huyết áp không giải thích được. Triệu chứng thực thể: - Toàn thân: Bệnh nhân tỏ vẻ lo lắng, xanh, vã mồ hôi, lạnh đầu chi. Mạch huyết áp có thể bình thường trong nhiều ca nhưng có khoảng 1/2 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thành trước có biểu hiện tăng hoạt tính giao cảm (nhịp tim nhanh và /hoặc tăng huyết áp). Ngược lại, ½ bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành dưới có biểu hiện cường phó giao cảm (nhịp tim chậm và/hoặc tụt huyết áp).
Thân nhiệt có thể bắt đầu tăng trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhồi máu. Nhiệt độ đo ở trực tràng có thể lên đến 38,3 đến 38,9 độ C. Sốt thường giảm hết sau 4,5 ngày. - Tại tim: Mỏm tim có thể khó sờ.
Nghe tim có thể phát hiện T1 mờ. T2 tách đôi nghịch đảo khi có blốc nhánh trái hay chức năng thất bị suy nặng. T4 thường hiện diện nhưng ít giá trị chẩn đoán. T3 thường nghe được khi có suy chức năng thất hay do hở van hai lá hay thông liên thất.
Có thể có âm thổi giữa tâm thu hay cuối tâm thu ở vùng mỏm tim thoáng qua do rối loạn chức năng bộ máy van hai lá. Ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên xuyên thành thì còn có thể nghe được tiếng cọ màng tim * Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 7 - Triệu chứng chủ yếu là đau ngực, thường ở sau xương ức, đôi khi ở thượng vị, lan đến cổ, vai trái và cánh tay trái. Những dạng tương đương của đau thắt ngực như khó thở, khó chịu ở thượng vị có thể gặp và thường xảy ra ở phụ nữ. - Khám thực thể giống như trong đau thắt ngực ổn định và có thể không phát hiện gì bất thường cả.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim một vùng rộng hay bị nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên rộng, triệu chứng thực thể sẽ giống như trong bệnh cảnh Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên d) Cận lâm sàng Điện tâm đồ: đây là xét nghiệm quan trọng, cần làm ngay, so sánh với điện tâm đồ cũ và nên đo nhiều lần để theo dõi diễn tiến. * HCMVC không ST chênh lên: - ST chênh xuống (≥ 0,5mV), ST chênh lên thoáng qua và /hoặc T chuyển âm. Sự thay đổi sóng T có độ nhạy cao với thiếu máu cơ tim nhưng độ đặc hiệu thấp trừ khi sóng T chuyển âm sâu (≥ 0,3mV) và mới xuất hiện. * Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: - Động học điển hình của ST và T: Biểu hiện sớm nhất là sự xuất hiện sóng T dương cao nhọn trên ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.
Kế đến là ST chênh lên dạng vòm. Sóng R cao và rộng thường thấy ở những chuyển đạo có ST chênh lên và T cao nhọn trong giai đoạn tối cấp. Kế đến là sóng Q xuất hiện Theo thời gian, ST sẽ dần trở về đẳng điện; sóng R cụt dần; sóng Q ngày càng sâu thêm; và sóng T chuyển âm. - Một số trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có thể không xuất hiện sóng Q.
Người ta nhận thấy không có sự liên hệ giữa việc xuất hiện sóng Q và hoại tử xuyên thành. - Ở các chuyển đạo đối diện vùng nhồi máu thường xuất hiện hình ảnh soi gương. - Ngoài ra, có 2 trường hợp HCMVC cũng được xếp vào nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là mới xuất hiện blốc nhánh trái và nhồi máu cơ tim cấp thành sau. Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực không ổn định được định nghĩa là đau thắt ngực hay dạng tương đương có 1 trong 3 đặc điểm sau: - Cơn đau xảy ra lúc nghỉ tĩnh, thường kéo dài >20 phút - Cơn đau thắt ngực tăng dần (về thời gian, cường độ ) - Cơn đau thắt ngực mới khới phát (trong vòng 1 tháng) và mức độ nặng Bảng: Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS) Nhóm Mô tả I Hoạt động bình thường không gây đau ngực, chỉ đau ngực khi hoạt động thể lực mạnh.
II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực khi đi bộ trên 2 dãy nhà và leo trên 1 tầng gác. III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Đau thắt ngực khi đi bộ 1-2 dãy nhà và leo 1 tầng gác.
IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào, đau thắt ngực có thể xảy ra cả khi nghỉ. Các yếu tố nguy cơ - Các yếu tố nguy cơ thay đổi được. Tăng huyết áp: làm phì đại cơ tim, giảm khả năng phân bố oxy và cung cấp máu cho động mạch vành, còn làm cho các phân tử lipid dễ dàng lắng đọng vào động mạch vành gây xơ vữa động mạch. Rối loạn lipid máu: Nồng độ cholesterol toàn phần, chất béo trung tính có liên quan với tăng nguy cơ xơ vữa động mạch vành.
Thuốc lá: đối với động mạch vành, thuốc lá gây co thắt động mạch vành lớn, hư tổn nội mạch động mạch vành, tăng tính đông máu, làm giảm HDL (cholesterol có lợi), giảm lượng oxy từ phổi tới cơ tim. Đái tháo đường : Đái tháo đường có thể xúc tiến sinh Nhồi máu cơ tim thông qua các khâu: gây tổn thương nội mạc ở thành mạch vành, làm tăng lượng cholesterol có hại gây tăng xơ vữa động mạch vành và tăng huyết áp. 9 Stress: Các stress gây nên sự gia tăng catecholamin, yếu tố giao cảm với sự tăngadrenalin máu gây co thắt mạch vành. - Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được.