Chấn thương gan và lách ở trẻ em: Nguyên nhân và điều trị

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị bảo tồn lách do chấn thương trong hoàn cảnh việt nam, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Trường học: Bệnh viện Nhi Trung ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Chấn thương gan và lách ở trẻ em: Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị
• Loại tài liệu: Nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TĂNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SỰ LỊCH VỀ GIẢI PHẪU CỦA GAN VÀ LÁCH
• 1.2. GIẢI PHẪU MẶT TRƯỚC VÀ MẶT DƯỚI GAN
• 1.3. GIẢI PHẪU CÁC PHẦN THÙY GAN
• 1.4. GIẢI PHẪU LÁCH
• 1.5. GIẢI PHẪU CÁC MẶT CỦA LÁCH
• 1.6. GIẢI PHẪU VỊ TRÍ VÀ NHU MÔ LÁCH
• 1.7. SỰ LỊCH VỀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA LÁCH
• 1.8. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẦN LÂM SÀNG CỦA CHÈN THƯƠNG GAN VÀ LÁCH

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương gan và lách ở trẻ em

Chấn thương gan và lách ở trẻ em là một vấn đề y tế nghiêm trọng, thường xảy ra do tai nạn giao thông, ngã từ độ cao hoặc các va chạm mạnh. Gan và lách là hai cơ quan quan trọng trong cơ thể, có vai trò trong việc lọc máu và sản xuất các yếu tố miễn dịch. Việc hiểu rõ về chấn thương gan và chấn thương lách là cần thiết để có thể phát hiện và điều trị kịp thời.

1.1. Nguyên nhân gây chấn thương gan và lách ở trẻ em

Chấn thương gan và lách ở trẻ em thường do tai nạn giao thông, ngã từ độ cao hoặc các va chạm mạnh. Các nguyên nhân này có thể dẫn đến triệu chứng chấn thương gan và triệu chứng chấn thương lách nghiêm trọng, cần được phát hiện sớm.

1.2. Triệu chứng chấn thương gan và lách ở trẻ em

Triệu chứng của chấn thương gan và lách có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, và có thể có dấu hiệu chảy máu nội tạng. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị chấn thương gan và lách

Điều trị chấn thương gan và lách ở trẻ em gặp nhiều thách thức do sự phát triển của cơ thể và các yếu tố liên quan đến tuổi tác. Việc xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương là rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị phù hợp. Các bác sĩ cần phải cân nhắc giữa việc phẫu thuật và điều trị bảo tồn.

2.1. Các vấn đề trong chẩn đoán chấn thương gan và lách

Chẩn đoán chấn thương gan và lách có thể gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Các phương pháp hình ảnh như siêu âm và CT scan thường được sử dụng để xác định mức độ tổn thương.

2.2. Thách thức trong điều trị chấn thương gan và lách

Điều trị chấn thương gan và lách có thể bao gồm phẫu thuật hoặc điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương và tình trạng sức khỏe của trẻ.

III. Phương pháp điều trị chấn thương gan và lách hiệu quả

Có nhiều phương pháp điều trị chấn thương gan và lách, từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các bác sĩ cần phải đánh giá kỹ lưỡng để đưa ra quyết định đúng đắn.

3.1. Điều trị bảo tồn chấn thương gan và lách

Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho các trường hợp chấn thương nhẹ. Phương pháp này bao gồm việc theo dõi chặt chẽ và điều trị triệu chứng, giúp cơ thể tự phục hồi.

3.2. Phẫu thuật trong điều trị chấn thương gan và lách

Phẫu thuật là phương pháp cần thiết trong các trường hợp chấn thương nặng, khi có nguy cơ chảy máu hoặc tổn thương nghiêm trọng. Các bác sĩ sẽ quyết định loại phẫu thuật phù hợp dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về chấn thương gan và lách

Nghiên cứu về chấn thương gan và lách ở trẻ em đã chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại có thể cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho trẻ em bị chấn thương.

4.1. Kết quả nghiên cứu về điều trị chấn thương gan

Nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bảo tồn có thể hiệu quả trong nhiều trường hợp chấn thương gan nhẹ, giúp giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật.

4.2. Ứng dụng các phương pháp mới trong điều trị chấn thương lách

Các phương pháp điều trị mới, bao gồm phẫu thuật nội soi, đã được áp dụng thành công trong điều trị chấn thương lách, giúp giảm thiểu thời gian hồi phục và biến chứng.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về chấn thương gan và lách

Chấn thương gan và lách ở trẻ em là một vấn đề y tế quan trọng cần được nghiên cứu và điều trị kịp thời. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc phát hiện và điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

5.1. Tương lai của nghiên cứu về chấn thương gan

Nghiên cứu trong tương lai sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện quy trình chẩn đoán, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Định hướng nghiên cứu về chấn thương lách

Các nghiên cứu tiếp theo sẽ tìm hiểu sâu hơn về cơ chế gây chấn thương lách và phát triển các phương pháp điều trị tối ưu hơn cho trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương gan và lách chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín ở trẻ em, với tỷ lệ ghi nhận trong nhiều báo cáo ngoại khoa dao động từ 60% đến 75% tổng số ca tổn thương tạng đặc ổ bụng. Về mặt sinh lý giải phẫu, gan là tạng lớn nhất với hệ thống mạch máu phong phú, nhận khoảng 75% lưu lượng máu từ tĩnh mạch cửa và 50% lượng oxy cung cấp cho nhu mô, trong khi lách chứa khoảng 250 cm³ thể tích máu và đảm nhiệm vai trò trọng yếu trong hệ miễn dịch. Khi xảy ra va chạm cơ học mạnh, áp lực ổ bụng tăng đột ngột kết hợp với lực gia tốc khiến gan và lách dễ bị rách bao màng, đụng dập nhu mô hoặc đứt cuống mạch tạng.

Trước những năm cuối thế kỷ 20, can thiệp phẫu thuật mở bụng xử trí tổn thương được xem là chỉ định tuyệt đối nhằm cầm máu khẩn cấp. Tuy nhiên, xu hướng can thiệp ngoại khoa xâm lấn bộc lộ nhiều hạn chế, đặc biệt là nguy cơ cắt bỏ toàn bộ lách dẫn đến suy giảm miễn dịch nặng nề ở trẻ nhỏ. Công trình nghiên cứu này được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu trọng tâm: Thứ nhất, mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương gan, lách do chấn thương bụng kín; thứ hai, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn không phẫu thuật trên bệnh nhi. Phạm vi nghiên cứu được tiến hành trên 48 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Ngoại và Hồi sức Ngoại thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 9 năm, kéo dài từ tháng 9 năm 2000 đến tháng 8 năm 2009. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị bảo tồn không mổ, giúp nâng cao tỷ lệ giữ lại tạng lành lên trên 80%, đồng thời giảm thiểu tỷ lệ biến chứng phẫu thuật xuống dưới mức 5% ở nhóm bệnh nhi có chỉ định phù hợp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của ba nền tảng lý thuyết và thang đo chuẩn mực trong y học chấn thương:

• Lý thuyết giải phẫu và phân chia hạ phân thùy gan theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Gan được phân tách độc lập thành 8 hạ phân thùy dựa trên các mốc khe giải phẫu liên quan trực tiếp đến hệ thống tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa. Sự phân bố mạch máu này cho phép phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí tổn thương, tiến hành khâu ép cầm máu hoặc cắt gan chọn lọc theo đường phân chia ít chảy máu nhất.
• Thang phân độ chấn thương của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ: Phân loại AAST xác định 6 mức độ chấn thương gan (từ tụ máu dưới bao dưới 10% diện tích ở độ I đến đứt rời cuống gan ở độ VI) và 5 mức độ chấn thương lách (từ rách nhu mô sâu dưới 1 cm ở độ I đến vỡ nát hoàn toàn hoặc tổn thương mạch cuống lách ở độ V). Thang đo này đóng vai trò quyết định trong việc định hướng thái độ điều trị phẫu thuật hay bảo tồn.
• Khái niệm sinh lý miễn dịch lách và hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách: Lách sản xuất các hoạt chất bổ thể Opsonin, Tuftsin cùng các kháng thể IgM, IgG nhằm tiêu diệt vi khuẩn có vỏ bọc. Khi bị cắt lách, nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn tối cấp tăng cao gấp khoảng 58 đến 65 lần so với người bình thường. Do đó, bảo tồn lách là ưu tiên hàng đầu trong ngoại nhi.
• Khái niệm điều trị bảo tồn không phẫu thuật: Phương pháp kiểm soát tổn thương dựa trên sự ổn định huyết động, theo dõi sát diễn biến lâm sàng kết hợp hình ảnh học mà không cần can thiệp mở ổ bụng.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tái khám đánh giá hồi phục trên hồ sơ bệnh án chuẩn mực.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Nghiên cứu khảo sát toàn bộ 48 bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán xác định chấn thương gan hoặc lách do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2000 đến tháng 8/2009. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân trên 15 tuổi, hồ sơ không đầy đủ hoặc có bệnh lý huyết học, gan mật mạn tính từ trước. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm thu thập đầy đủ dữ liệu đại diện cho bệnh lý hiếm gặp này tại tuyến trung ương.
• Nguồn dữ liệu và công cụ thu thập: Dữ liệu được trích xuất từ bệnh án lưu trữ, kết quả xét nghiệm huyết học (hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit), hình ảnh siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính. Bệnh nhân sau xuất viện được đánh giá lại qua tái khám trực tiếp hoặc gửi phiếu câu hỏi qua bưu điện.
• Phương pháp phân tích: Toàn bộ số liệu được mã hóa, quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng Epi-Info phiên bản 6.0. Các biến số định tính được so sánh bằng thuật toán chi bình phương, biến định lượng được đánh giá qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05 nhằm đảm bảo độ tin cậy tối đa cho các kết luận y khoa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương bụng kín, chiếm tỷ lệ khoảng 58% tổng số trường hợp, tiếp theo là tai nạn sinh hoạt như ngã từ trên cao hoặc xô xát chiếm khoảng 42%. Độ tuổi trung bình của bệnh nhi dao động từ 6 đến 9 tuổi, trong đó trẻ em nam chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ lệ khoảng 68% so với 32% ở trẻ em gái do tính hiếu động trong sinh hoạt.
• Đặc điểm lâm sàng và giá trị cận lâm sàng: 100% bệnh nhi có triệu chứng đau bụng tại vùng hạ sườn phải hoặc trái tương ứng với tạng bị thương tổn; phản ứng thành bụng xuất hiện ở khoảng 75% trường hợp. Tình trạng mất máu nặng với huyết áp tâm thu hạ dưới 60 mmHg được ghi nhận ở khoảng 18% số ca. Về cận lâm sàng, chỉ số hematocrit giảm rõ rệt ở 85% bệnh nhân; chụp cắt lớp vi tính đạt độ nhạy trên 96% trong việc phát hiện vị trí rách nhu mô, ổ tụ máu dưới bao và tràn dịch ổ bụng, vượt trội hơn so với siêu âm thường quy đạt độ nhạy khoảng 82%.
• Hiệu quả vượt bậc của phương pháp điều trị bảo tồn không mổ: Trong tổng số 48 bệnh nhân, tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công đạt trên 81% đối với tổn thương gan và lách ở phân độ I, II, III theo AAST. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm điều trị bảo tồn được rút ngắn chỉ còn từ 7 đến 9 ngày, giảm khoảng 40% so với nhóm phẫu thuật (12 đến 16 ngày).
• Kết quả xử trí phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật được áp dụng cho khoảng 19% tổng số bệnh nhân, chủ yếu thuộc tổn thương độ IV, V có huyết động không ổn định hoặc có chấn thương tạng rỗng phối hợp. Kỹ thuật khâu ép bảo tồn nhu mô và can thiệp bảo tồn lách một phần chiếm khoảng 65% các ca phẫu thuật, giúp hạn chế tối đa việc cắt bỏ toàn bộ tạng.

Thảo luận kết quả

Cơ chế thành công của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật xuất phát từ đặc điểm giải phẫu và mô học của tạng đặc ở trẻ em. Vỏ bao Glisson của gan và lớp vỏ Morisson của lách có chứa các sợi cơ trơn và sợi chun đàn hồi, tạo ra khả năng tự co thắt và ép các mạch máu nhỏ khi xảy ra rách nhu mô nông. Dữ liệu nghiên cứu khi biểu diễn qua biểu đồ phân bố độ tổn thương cho thấy sự tương quan chặt chẽ giữa phân độ AAST trên phim chụp cắt lớp vi tính và kết quả điều trị: 100% các ca tổn thương độ I và II đều đáp ứng hoàn toàn với theo dõi hồi sức mà không cần truyền quá 2 đơn vị máu.

Bảng so sánh các chỉ số hậu phẫu giữa hai nhóm cho thấy nhóm điều trị bảo tồn có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ bằng 0%, trong khi giảm được hơn 50% chi phí điều trị tổng thể cho gia đình bệnh nhi. So sánh với y văn thế giới, kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu kinh điển của Upadhyaya và Simpson tại Bệnh viện Nhi Toronto, đồng thời khẳng định tính ưu việt của phác đồ bảo tồn được khởi xướng tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2000 so với các báo cáo phẫu thuật mở trước đây của Bệnh viện Việt Đức. Việc ứng dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị, chuyển từ việc mổ thăm dò dựa vào chọc rửa ổ bụng sang theo dõi bảo tồn an toàn dựa trên huyết động.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ và chỉ định chụp cắt lớp vi tính: Yêu cầu các khoa cấp cứu nhi thiết lập phác đồ đánh giá huyết động tức thì trong 30 phút đầu sau nhập viện. Tất cả bệnh nhi chấn thương bụng kín có huyết động ổn định và nghi ngờ tổn thương tạng đặc cần được chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang để phân loại chính xác mức độ AAST, hoàn thành trong vòng 2 giờ đầu.
• Mở rộng phạm vi điều trị bảo tồn không phẫu thuật có kiểm soát: Khoa Ngoại và Hồi sức cấp cứu cần phối hợp duy trì chế độ theo dõi liên tục các chỉ số mạch, huyết áp, hematocrit mỗi 2 đến 4 giờ trong 48 giờ đầu cho bệnh nhi tổn thương độ I, II, III. Mục tiêu duy trì tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công trên 85% và giảm tỷ lệ mở bụng không cần thiết xuống dưới 3%.
• Nâng cao năng lực phẫu thuật bảo tồn tạng đặc cho phẫu thuật viên: Đẩy mạnh các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật khâu ép cầm máu theo phương pháp Tôn Thất Tùng, kỹ thuật chèn gạc cầm máu có kế hoạch và phẫu thuật bảo tồn lách bán phần. Trung tâm phẫu thuật nhi khoa cần đặt mục tiêu đào tạo định kỳ hàng năm cho 100% bác sĩ ngoại nhi tuyến tỉnh và trung ương.
• Thiết lập hệ thống theo dõi ngoại trú và quản lý biến chứng muộn: Xây dựng quy trình tái khám định kỳ bằng siêu âm Doppler vào ngày thứ 7 sau xuất viện, sau 1 tháng và sau 3 tháng nhằm phát hiện sớm biến chứng vỡ thì hai, nang giả tụy hoặc giả phình mạch. Hệ thống y tế cơ sở cần phối hợp chặt chẽ với bệnh viện tuyến trên để quản lý hồ sơ theo dõi dài hạn cho 100% bệnh nhi xuất viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Nhi và Ngoại Tiêu hóa: Nắm vững các mốc giải phẫu, kỹ thuật bóc tách nhu mô, đường mổ chuẩn xác và các phương pháp phẫu thuật bảo tồn gan lách trong tình huống cấp cứu nguy kịch.
• Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu và Bác sĩ Nhi khoa tổng quát: Sử dụng khung kiến thức về theo dõi huyết động học, chỉ định bù dịch, truyền máu hợp lý và nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo thất bại trong điều trị bảo tồn.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Ứng dụng tiêu chuẩn phân độ AAST trên phim chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và siêu âm ổ bụng để cung cấp chẩn đoán hình thái tổn thương chính xác nhất cho đội ngũ phẫu thuật.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu hồi cứu mô tả chuẩn mực, cách thức ứng dụng phần mềm Epi-Info và tư liệu tổng quan lịch sử phát triển ngoại khoa gan lách phong phú.

Câu hỏi thường gặp

• Tiêu chuẩn quyết định chỉ định điều trị bảo tồn không mổ ở trẻ em là gì? Điều kiện tiên quyết là bệnh nhi phải có huyết động ổn định (huyết áp tâm thu đạt trên 80-90 mmHg tùy lứa tuổi) sau khi đã hồi sức bù dịch ban đầu, không có dấu hiệu viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng phối hợp và mức độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính thuộc độ I, II, III hoặc độ IV chọn lọc.

• Tại sao chụp cắt lớp vi tính được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chấn thương tạng đặc? Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá toàn diện mức độ đụng dập nhu mô, thể tích khối máu tụ dưới bao, tình trạng thoát mạch đang hoạt động và tầm soát tổn thương kết hợp ở các tạng khác với độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trên 95%, hỗ trợ phân loại chính xác theo thang đo AAST.

• Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách nguy hiểm như thế nào đối với trẻ nhỏ? Hội chứng này là tình trạng nhiễm trùng huyết tiến triển cực kỳ nhanh do các vi khuẩn có vỏ bọc như phế cầu, khiến tỷ lệ tử vong lên tới 50% đến 80%. Do lách ở trẻ em là trung tâm tạo kháng thể IgM và bẫy lọc vi khuẩn, việc cắt lách làm tăng nguy cơ nhiễm trùng này gấp 58 đến 65 lần so với bình thường.

• Những dấu hiệu lâm sàng nào cảnh báo điều trị bảo tồn thất bại cần chuyển mổ cấp cứu? Các dấu hiệu gồm huyết động dao động không ổn định dù đã truyền máu và bù dịch tích cực, nồng độ hematocrit tiếp tục tụt giảm sâu, bụng chướng tăng dần kèm theo phản ứng phúc mạc rõ rệt, hoặc hình ảnh chụp cắt lớp vi tính kiểm tra phát hiện tổn thương chảy máu tái phát lượng lớn trong ổ bụng.

• Phẫu thuật khâu ép cầm máu gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng có điểm gì nổi bật? Kỹ thuật sử dụng phương pháp bóp vỡ nhu mô bằng ngón tay dọc theo các khe giải phẫu ít mạch máu để bộc lộ rõ cuống mạch và đường mật bị rách, sau đó tiến hành khâu ép cầm máu bằng chỉ tiêu mũi chữ U có đệm vật liệu tự thân, giúp bảo tồn tối đa phần nhu mô gan lành lặn.

Kết luận

• Nghiên cứu đã tổng kết toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị trên 48 bệnh nhi chấn thương gan lách tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2000 - 2009.
• Khẳng định vai trò quyết định của chụp cắt lớp vi tính trong việc phân loại tổn thương theo thang AAST và định hướng phác đồ can thiệp chính xác.
• Chứng minh phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công trên 81%, giúp rút ngắn thời gian điều trị và bảo vệ toàn vẹn chức năng miễn dịch của lách.
• Đóng góp quy trình phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ giữa Hồi sức Cấp cứu, Chẩn đoán Hình ảnh và Phẫu thuật Ngoại Nhi nhằm tối ưu hóa kết quả cứu sống bệnh nhân.
• Trong giai đoạn tiếp theo, các cơ sở y tế cần chuẩn hóa quy trình điều trị bảo tồn không mổ cho tất cả các tuyến, đẩy mạnh đào tạo kỹ thuật ngoại khoa bảo tồn và thiết lập dữ liệu theo dõi dài hạn để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 ®Æt vÊn ®Ò Gan vµ l¸ch lµ hai t¹ng ®Æc n»m trong æ phóc m¹c. Trong khi gan chiÕm hÕt vïng díi vßm hoµnh ph¶i vµ mét phÇn sang bªn tr¸i th× l¸ch n»m trän vÑn díi vßm hoµnh tr¸i. Do cÊu t¹o chøa ®Çy m¸u nªn khi gÆp chÊn th¬ng bông kÝn lµm ¸p lùc æ bông t¨ng cao ®ét ngét hoÆc do nh÷ng t¸c ®éng trùc tiÕp, gan vµ l¸ch lµ hai t¹ng dÔ bÞ tæn th¬ng nhÊt so víi c¸c t¹ng kh¸c trong æ bông. Møc ®é tæn th¬ng tuú thuéc vµo tõng nguyªn nh©n, vÞ trÝ cña t¸c nh©n, t thÕ cña bÖnh nh©n, ®îc biÓu hiÖn tõ ®¬n gi¶n lµ ®ông giËp - tô m¸u díi bao, ®Õn nÆng h¬n lµ vì - ch¶y m¸u vµo æ phóc m¹c vµ trÇm träng lµ giËp n¸t, ®øt cuèng gan hoÆc l¸ch.

§a sè c¸c chÊn th¬ng bông x¶y ra ë trÎ em nh lµ hÖ qu¶ cña chÊn th¬ng ®ông giËp, thêng liªn quan ®Õn c¸c tai n¹n xe cé, r¬i tõ trªn cao xuèng hoÆc do c¸c x« s¸t trong sinh ho¹t. Trong thêi kú ph¸t triÓn chung cña kinh tÕ - x· héi, mËt ®é c¸c ph¬ng tiÖn tham gia giao th«ng kh«ng ngõng t¨ng lªn, lµ mét lý do kh¸ch quan lµm t¨ng lªn c¸c vô tai n¹n giao th«ng nãi chung vµ lµm t¨ng tû lÖ bÖnh nh©n bÞ tæn th¬ng gan - l¸ch do chÊn th¬ng bông kÝn nãi riªng. §iÒu trÞ tæn th¬ng gan - l¸ch trong chÊn th¬ng bông kÝn tríc ®©y chñ yÕu lµ phÉu thuËt xö trÝ tæn th¬ng [30], nhng trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, nhê tiÕn bé cña y häc hiÖn ®¹i, cô thÓ lµ sù thµnh c«ng cña 2 nhµ khoa häc Upahyaya vµ Simpson t¹i BÖnh viÖn Nhi Toronto (Canada) trong ®iÒu trÞ 2 chÊn th¬ng l¸ch kh«ng mæ tõ n¨m 1968 ®· ®Æt nÒn mãng cho ®iÒu trÞ kh«ng phÉu thuËt ®èi víi tríc tiªn lµ tæn th¬ng l¸ch, sau ®ã më réng ra ®èi víi tæn th¬ng gan trong CTBK [9], [29]. ChÈn ®o¸n chÊn th¬ng gan - l¸ch ë trÎ em kh«ng khã, nh- ng th¸i ®é xö trÝ l¹i cã nh÷ng ®iÓm kh¸c biÖt quan träng [29].

ë ViÖt Nam, mÆc dï ®· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ chÊn th- ¬ng gan vµ l¸ch ë ngêi lín, nhng nghiªn cøu ë trÎ em cßn rÊt Ýt. BÖnh viÖn Nhi Trung ¬ng lµ c¬ së ®Çu tiªn øng dông ®iÒu trÞ kh«ng phÉu thuËt cho CT gan, l¸ch tõ n¨m 2000. XuÊt ph¸t tõ thùc tÕ trªn, chóng t«i thùc hiÖn nghiªn cøu nµy nh»m hai môc tiªu: 1- M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña tæn th¬ng gan, l¸ch do chÊn th¬ng bông kÝn. 2- §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ phÉu thuËt vµ kh«ng phÉu thuËt trªn bÖnh nhi cã tæn th¬ng gan, l¸ch do chÊn th¬ng bông kÝn t¹i bÖnh viÖn Nhi Trung ¬ng.

3 Ch¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu 1. S¬ lîc vÒ gi¶i phÉu cña gan vµ l¸ch 1. Gi¶i phÉu gan 1. VÞ trÝ Gan lµ mét t¹ng ®Æc biÖt, ®¬n nhÊt, n»m trong khoang bông, ë vïng díi sên ph¶i vµ thîng vÞ, n»m trong tÇng trªn cña m¹c treo ®¹i trµng ngang.

Gan ®îc phóc m¹c bao bäc trong mét bao x¬ gäi lµ bao gan (bao Glisson), bao gan ®îc th«ng trùc tiÕp víi æ phóc m¹c. Khi gan vì m¸u sÏ ch¶y qua bao gan vµo æ bông g©y héi chøng ch¶y m¸u trong æ bông [8],[15]. H×nh d¹ng vµ liªn quan Gan gåm cã 3 mÆt vµ 2 thuú: 4 - MÆt tríc trªn: §îc che lÊp bëi thµnh ngùc, c¬ hoµnh, qua c¬ hoµnh liªn quan ®Õn mµng phæi, phæi, mµng tim vµ tim. PhÇn lín gan ®îc che phñ bëi vßm hoµnh ë bªn ph¶i, gan cã thÓ lªn tíi khoang liªn sên 4 - 5 8, [15].

- MÆt díi: Cßn gäi lµ mÆt t¹ng gåm cã cuèng gan, tói mËt, vÒ phÝa tr¸i cã ®o¹n bông cña thùc qu¶n ¸p vµo, phÇn cßn l¹i liªn quan víi d¹ dµy, t¸ trµng, gãc ®¹i trµng ph¶i, thËn ph¶i, tuyÕn thîng thËn ph¶i. - MÆt sau: Gåm 2 phÇn liªn quan ngùc vµ bông. PhÇn ngùc liªn quan víi tói cïng mµng phæi ph¶i, ë phÇn bông cña mÆt nµy dÝnh trùc tiÕp víi c¬ hoµnh nªn cã thÓ ®i vµo gan trùc tiÕp mµ kh«ng cÇn më vµo æ bông vµ mµng phæi [33], [35]. - Gan cã hai thuú gåm thuú ph¶i (chiÕm 70% nhu m«) vµ thuú tr¸i.

Mµu s¾c vµ kÝch thíc Gan cã mÇu n©u sÉm, chøa ®Çy m¸u nªn dÔ vì, chiÒu ngang lµ 28cm, chiÒu tríc sau lµ 16cm, chiÒu cao lµ 8cm, nÆng kho¶ng 2.1: Gi¶i phÉu mÆt tríc vµ mÆt díi gan [8] 1. C¸c ph¬ng tiÖn gi÷ gan Gan ®îc cè ®Þnh vµo thµnh bông nhê c¸c d©y ch»ng, ®ã lµ c¸c nÕp phóc m¹c. D©y ch»ng vµnh cè ®Þnh mÆt trªn cña gan vµo mÆt díi vµ mÆt bªn c¬ hoµnh, phÇn tËn cïng ë hai phÝa cña nã t¹o thµnh hai d©y ch»ng tam gi¸c. D©y ch»ng liÒm vµ d©y ch»ng trßn cè ®Þnh mÆt tríc gan vµo thµnh bông tríc 14, 16, 33, 35, 72.

Ngoµi ra cßn m¹c nèi nhá nèi mÆt díi gan víi bê cong nhá d¹ dµy vµ tÜnh m¹ch chñ díi g¾n chÆt vµo mÆt sau cña gan. Ph©n bè m¹ch m¸u vµ thÇn kinh 6 H×nh 1.2: C¸c ®éng m¹ch cña gan, tuþ, t¸ trµng vµ l¸ch [8]  §éng m¹ch gan §éng m¹ch gan chung lµ mét nh¸nh ®îc t¸ch ra tõ ®éng m¹ch th©n t¹ng ch¹y däc bê trªn cña ®Çu tuþ, quÆt lªn trong m¹c nèi nhá, n»m bªn tr¸i èng mËt chñ vµ tríc tÜnh m¹ch cöa, sau khi t¸ch ra ®éng m¹ch vÞ - t¸ trµng th× ®æi tªn thµnh ®éng m¹ch gan riªng. Sau ®ã, nã t¸ch ra ®éng m¹ch m«n vÞ råi ®i vµo rèn gan chia ra hai nh¸nh lµ ®éng m¹ch gan ph¶i vµ ®éng m¹ch gan tr¸i. Tõ ®éng m¹ch gan ph¶i cho ra ®éng 7 m¹ch tói mËt, ®éng m¹ch ph©n thuú tríc vµ ®éng m¹ch ph©n thuú sau.

§éng m¹ch gan tr¸i cho ra ®éng m¹ch ph©n thuú gi÷a vµ ®éng m¹ch ph©n thuú tr¸i 3, 4, 14, 21, 27, 33, 35.  TÜnh m¹ch cöa TÜnh m¹ch cöa lµ sù hîp nhÊt gi÷a tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn vµ th©n tÜnh m¹ch l¸ch - m¹c treo trµng díi, dµi kho¶ng 7 - 8cm, cÊp 75% lîng m¸u vµ 50% lîng oxy cho gan. TÜnh m¹ch cöa ch¹y vÒ rèn gan n»m sau èng mËt chñ vµ ®éng m¹ch gan chia thµnh hai nh¸nh ph¶i vµ tr¸i. Nh¸nh ph¶i ng¾n gåm hai nh¸nh ph©n thuú tríc vµ ph©n thuú sau.

Nh¸nh tr¸i dµi vµ to h¬n ®i vµo r·nh rèn gan t¹o thµnh xoang rèn tÜnh m¹ch 14, 16, 21, 27, 33, 35.  TÜnh m¹ch trªn gan Héi lu tÜnh m¹ch cña gan gåm 3 tÜnh m¹ch trªn gan. §ã lµ c¸c tÜnh m¹ch trªn gan gi÷a, tÜnh m¹ch trªn gan ph¶i vµ tÜnh m¹ch trªn g¸n tr¸i. TÜnh m¹ch trªn gan ph¶i to nhÊt, nhËn m¸u tõ HPT VI, VII vµ VIII.

TÜnh m¹ch trªn gan gi÷a nhËn m¸u tõ HPT V, tÜnh m¹ch trªn gan tr¸i nhËn m¸u tõ HPT II, III vµ IV. Thêng tÜnh m¹ch trªn gan gi÷a vµ tr¸i hîp l¹i thµnh mét th©n chung ®Ó ®æ vµo tÜnh m¹ch chñ díi, riªng tÜnh m¹ch HPT I thêng ®æ th¼ng vµo tÜnh m¹ch chñ díi b»ng nh÷ng nh¸nh nhá 3, 4, [14, 27, 72.  B¹ch huyÕt cña gan B¹ch huyÕt cña gan xuÊt ph¸t tõ c¸c kho¶ng cöa trong gan ®æ vµo hÖ thèng b¹ch huyÕt quanh c¸c nh¸nh tÜnh 8 m¹ch cöa trong gan. Xung quanh c¸c èng mËt còng cã hÖ b¹ch huyÕt, chóng còng ®æ vµo hÖ b¹ch huyÕt cña gan ë èng mËt chñ vµ tÜnh m¹ch cöa råi ®æ chung vµo c¸c h¹ch th©n t¹ng vµ vµo bÓ b¹ch huyÕt Bloquet, mét sè èng kh¸c ch¹y däc theo tÜnh m¹ch gan qua vßm hoµnh ®æ th¼ng vµo tÜnh m¹ch chñ díi 14, 16, 27.

§êng dÉn mËt Sù ph©n bè ®êng mËt trong gan liªn quan chÆt chÏ víi ®éng m¹ch gan vµ tÜnh m¹ch cöa. C¶ 3 thµnh phÇn nµy hîp chung víi nhau t¹o ra cuèng gan. §êng mËt b¾t nguån tõ c¸c vi qu¶n mËt n»m quanh c¸c tÕ bµo gan, hîp l¹i thµnh c¸c tiÓu qu¶n mËt. Tõ c¸c tiÓu qu¶n mËt hîp l¹i víi nhau thµnh c¸c ®- êng dÉn mËt lín h¬n ®Ó t¹o ra c¸c èng HPT råi c¸c èng ph©n thuú.

èng ph©n thuú tríc vµ èng ph©n thuú sau hîp víi nhau t¹o thµnh èng gan ph¶i, èng ph©n thuú gi÷a vµ èng ph©n thuú tr¸i hîp víi nhau t¹o ra èng gan tr¸i. Thuú ®u«i cã thÓ ®æ th¼ng vµo èng gan ph¶i hoÆc tr¸i. èng gan ph¶i vµ èng gan tr¸i hîp víi nhau t¹o ra èng gan chung ë rèn gan. èng gan chung thêng dµi tõ 1 - 1,7cm, sau khi gÆp èng tói mËt hîp víi nhau thµnh èng mËt chñ, ®i xuèng díi bªn ph¶i ®éng m¹ch gan chung, tríc tÜnh m¹ch cöa vµ sau khóc I t¸ trµng, tíi khóc II t¸ trµng th× hîp víi èng tuþ chÝnh ®æ vµo lßng t¸ trµng ë nhó t¸ lín qua c¬ th¾t oddi 3, 14, 16, , 25, 27, 33, 35, 41.3: Sù ph©n bè m¹ch m¸u vµ ®êng mËt trong gan [8] 1.

Ph©n chia ph©n thïy gan HiÖn nay trªn thÕ giíi cã nhiÒu c¸ch ph©n chia ph©n thuú gan. ë ®©y chóng t«i xin tr×nh bµy ph¬ng ph¸p ph©n chia ph©n thuú gan theo T«n ThÊt Tïng, mét ph¬ng ph¸p ph©n chia ®· ®îc ¸p dông réng r·i. C¸ch ph©n chia nµy chñ yÕu dùa vµo c¸c mèc tÜnh m¹ch trªn gan. Chóng ®îc ®¸nh dÊu b»ng c¸c r·nh (khe), trªn mÆt chóng lµ nh÷ng mÆt ph¼ng ®îc xem lµ Ýt ch¶y m¸u nhÊt trong phÉu thuËt.4: Gi¶i phÉu c¸c ph©n thuú vµ h¹ ph©n thuú gan [8] * C¸c khe cña gan: Khe gi÷a: Chia gan lµm hai phÇn c©n xøng vµ ®éc lËp víi nhau, mçi phÇn cã cuèng gan riªng.

Khe gi÷a lµ mét mÆt ph¼ng ch¹y tõ gi÷a nÒn tói mËt ®Õn bê tr¸i cña tÜnh m¹ch chñ díi, ngay chç ®i vµo cña tÜnh m¹ch trªn gan tr¸i. MÆt ph¼ng nµy hîp víi mÆt ph¼ng ngang mét gãc 60 0- 800 më vÒ phÝa tr¸i (tuú theo tõng t¸c gi¶). ë mÆt díi gan, mÆt ph¼ng nµy chia giêng tói mËt lµm hai phÇn b»ng nhau, råi bíc qua trªn nh¸nh ph¶i cña cuèng gan vµ c¾t ngang vïng ®u«i thuú Spiegel ®Ó ®Õn tÜnh m¹ch chñ díi. Trong khe cã tÜnh m¹ch trªn gan gi÷a chia gan lµm hai phÇn lµ gan ph¶i vµ gan tr¸i [13], [14], [27].

Khe rèn: Cßn ®îc gäi lµ khe cöa rèn, lµ khe duy nhÊt thÓ hiÖn trªn mÆt gan, ®ã lµ chç b¸m cña d©y ch»ng liÒm. Nã hîp víi mÆt díi gan mét gãc 450 më vÒ bªn tr¸i. §Çu tríc cña nã lµ d©y ch»ng trßn, ®Çu sau lµ èng Arantius. ë ®©y 1 1 rÊt Ýt m¹ch m¸u vµ nhu m« rÊt máng, ngêi ta thêng qua ®©y ®Ó c¾t thuú gan tr¸i [27], [33].

Khe bªn ph¶i: B¾t ®Çu tõ ®iÓm gi÷a cña gãc gan ph¶i vµ bê ph¶i giêng tói mËt vµ kÕt thóc ë n¬i tÜnh m¹ch trªn gan ®æ vµo TMCD. ë mÆt trªn gan, nã ®i song song víi bê ph¶i cña gan, c¸ch bê nµy chõng hai kho¸t ngãn tay.