Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vài nét về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 1. Định nghĩa NKHHCT là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống đường hô hấp kể từ tai, mũi, họng cho đến phổi, màng phổi [8], [2]. Triệu chứng, dấu hiệu phát hiện bệnh NKHHCT ở trẻ em Ho là một phản xạ của cơ quan hô hấp để tống đờm dãi ra ngoài làm thông thoáng đường thở khi đường hô hấp bị viêm nhiễm, phản xạ bắt đầu bằng sự kích thích thụ thể ho nằm trên dọc đường hô hấp.
Các thụ thể ho phần lớn ở các vị trí có khả năng tiếp xúc lớn, các ngã ba đường thở có kích thước lớn và vừa nằm chủ yếu ở đường hô hấp trên. Vì vậy, ho thường là dấu hiệu hay gặp khi trẻ mới bị nhiễm hô hấp trên, ho thường không nhiều khi bị viêm phổi. Khi bị NKHHCT trên, ho thường xuyên, và thường kéo dài (30 ngày) [2], [4]. Sốt hoặc hạ nhiệt độ: thường không kéo dài quá 7 ngày hoặc 5 ngày, sốt là khi thân nhiệt của trẻ > 38°C; hạ nhiệt độ khi thân nhiệt trung tâm của trẻ < 35°c [2].
Thở nhanh là một phản ứng sinh lý của cơ thể khi bị thiểu oxy trong viêm phổi. Khi bị viêm, phổi bị mất tính mềm mại và khả năng giãn nở, chức năng trao đổi khí giảm. Vì vậy, để đảm bảo đủ oxy cung cấp cho nhu cầu của cơ thể, phổi phải tăng thở tức là thở nhanh. Muốn xác định trẻ thở nhanh đếm nhịp thở của trẻ khi trẻ nằm yên trong 60 giây.
Khi đếm có thể nhìn vào bụng hay ngực của trẻ. Nếu không nhìn rõ có thể vén áo trẻ lên. Neu trẻ quấy khóc hay giãy dụa phải dỗ trẻ yên tĩnh lại trước khi dem. WHO quy định trẻ được coi là thở nhanh khi [2], [4]: + Đối với trẻ từ 1 tuần đến dưới 2 tháng tuổi: nhịp thở từ 60 lần/phút trở lên; + Đối với trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi: nhịp thở từ 50 lần/phút trở lên; + Đối với trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi: nhịp thở từ 40 lần/phút.
Rút lõm lồng ngực (RLLN): là phần dưới của lồng ngực (chỗ ranh giới giữa -5- ngực và bụng) lõm vào khi trẻ hít vào. RLLN xảy ra khi trẻ phải gắng sức để hít vào. RLLN chỉ có giá trị khi xảy ra thường xuyên và rõ ràng khi trẻ nằm yên. cần đặc biệt chú ý khi tìm dấu RLLN ở trẻ dưới 2 tháng tuổi.
Bình thường ở trẻ dưới 2 tháng tuổi cũng có dấu hiệu RLLN nhẹ vì xương thành ngực của trẻ mềm và mỏng. Do đó, ở lứa tuổi này gọi là có dấu hiệu RLLN khi trẻ RLLN sâu và dễ thấy [2], [4]. Thở rít: Tiếng thở rít là tiếng thở thô ráp tạo ra khi trẻ hít vào. Thở rít xảy ra khi có hẹp thanh quản, khí quản hoặc nắp thanh quản làm cản trở không khí vào phổi [2].
Ngủ li bì khó đánh thức: Ngủ li bì là trẻ không tỉnh táo, thường ở trạng thái ngủ gà không quan tâm đến những gì xảy ra xung quanh. Khó đánh thức là trẻ không thể đánh thức dậy được, trẻ không đáp ứng khi lay dậy hoặc hỏi chuyện [2]. Bỏ bú hoặc bú kém: trẻ chỉ bú được một nửa lượng sữa so với ngày bình thường. Bỏ bú hoặc bú kém được đánh giá dựa vào thời gian bữa bú, số lần bú và đo lường lượng sữa nếu trẻ bú bàng chai [2], Không uống được là trẻ hoàn toàn không thể mút hoặc nuốt được khi cho trẻ uống hoặc bú mẹ vì trẻ bị bệnh quá nặng [2].
Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương) Theo giải phẫu bệnh, lấy nắp thanh quản làm ranh giới, NKHHCT được chia ra thành nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới [2]. Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (ƯRIs) là bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm ở trên nắp thanh quản gồm các trường họp viêm mũi (cảm lạnh thông thường), viêm họng cấp và viêm họng amygdales cấp, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm nắp thanh quản, viêm thanh quản. Phần lớn URIs là do virus gây ra. Rhinovius chiếm tới 25 - 30% nguyên nhân gây ƯRIs, virus họp bào hô hấp (RSVs), Parainfluenra virus, virus cúm, Human metapneumovirus, và Adenovirus chiếm 25 - 35%, Corona virus chiếm 10% và số còn lại là do virus chưa được xác định [47], -6- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (LRIs) ít gặp hơn nhưng thường nặng bao gồm các trường hợp viêm thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản và phổi.
LRIs phổ biển ở trẻ em là viêm phổi và viêm tiểu phế quản. Nhịp thở là dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong chuẩn đoán bệnh. LRIs cấp tính ở trẻ thường biểu hiện là ho và thở nhanh. Bệnh được xác định là nghiêm trọng hơn khi có biểu hiện của RLLN.
Hiện nay, nguyên nhân phổ biển nhất của LRIs là virus RSVs. Virus này thường có xu hướng phát triển theo mùa không giống như các virus parainfluenza - cũng là tác nhân gây bệnh phổ biến tiếp theo của LRIs. Trước khi có vaccine điều trị sởi, virus sởi cũng là một trong những loại virus gây viêm đường hô hấp quan trọng liên quan đến bệnh tật và tử vong của trẻ ở các nước đang phát triển [47]. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của bệnh Căn cứ vào các dấu hiệu của bệnh, trong chương trình NKHHCT, Bộ Y tế đã phân loại NKHHCT thành các mức độ từ nhẹ đến nặng [6], [2]: Không viêm phổi, viêm phổi, viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng.
Bảng phân loại mức độ NKHHCT của Chương trình NKHHCT Quốc gia Bảng 1. Bảng phân loại NKHHCT ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi Triệu 1 trong 5 triệu chửng sau RLLN - Thở nhanh + 2 - Không RLLN chứng - Không uổng được tháng đến dưới - Không thở nhanh - Thở rít khi nằm yên 12 tháng: > 50 - Co giật lần/phút. + 12 - Ngủ li bì khó đánh thức tháng đến 5 tuổi: - Suy dinh dưỡng nặng > 40 lần/phút Phân loại Bệnh rất nặng Viêm phổi Viêm phổi Không viêm phổi nặng (Ho hoặc cảm lạnh) Bảng 1. Bảng phân loại NKHHCT ờ trẻ dưới 2 tuổi Triệu 1 trong 5 triệu chứng sau - Thở nhanh > 60 - Không RLLN chứng - Bú kém lần/phút.
- Không thở nhanh - Thở rít khi nằm yên ■ RLLN - Sốt cao hoặc lạnh toàn thân - Co giật - Ngủ li bì khó đánh thức Phân loại Bệnh rất nặng Viêm phổi nặng Không viêm phổi Dựa vào bảng phân loại này, cán bộ y tế (CBYT) và các bà mẹ có thể đánh giá đúng tình trạng bệnh và có hướng xử lý đúng và kịp thời. Nguyên nhân gây bệnh NKHH và viêm phổi Trên thế giới, virus là nguyên nhân phổ biến nhất gây NKHHCT ở trẻ em và là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ nhập viện và tử vong [37], [40]. Virus là nguyên nhân gây NKHH phải nhập viện điều trị chiếm 47,2% [58]. Các loại virus thường gặp là virus họp bào hô hap (RSVs), virus cúm, virus á cúm và Adenovirus trong đó virus RSVs là tác nhân gây bệnh quan trọng nhất đối với LRIs [2], [37], Một nghiên cứu ở Kenya sau khi phân lập tìm nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại một bệnh viện tuyến huyện cho thấy tỷ lệ nhiễm RSVs, Parainfluenzae virus, Adenovirus lần lượt là: 22%; 5%; 4% [39].
Tại Việt Nam các nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu của viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em cho thấy tỷ lệ nhiễm RSVs, Parainfluenzae virus, Influenzae virus là 13,7%; 10,34%; 10,34%. Còn tỷ lệ gây NKHHCT của trẻ dưới 5 tuổi nằm tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai là: RSVs 28%, Adenovirus 10%, Parainfluenzae virus 6%, Influenzae virus 6% [24], Virus thường là căn nguyên khởi phát NKHHCT, làm giảm sức đề kháng của cơ thể gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết ở các nơi viêm, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển gây tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng hơn. ở các nước đang phát triển, vi khuẩn đóng một vai trò quan trọng trong việc gây mắc NKHHCT. Theo WHO, các vi khuẩn chủ yếu thường gặp như sau: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus.
trong đó Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia là hai nguyên nhân chính gây NKHHCT ở trẻ em [32]. Theo kết quả nghiên cứu của Bii cc cho thấy trong sổ những vi khuẩn phân lập được ở những bệnh nhân mắc NKHHCT tại một bệnh viện huyện ở Kenya là: Streptococcus pneumonia (26%), Klebsiella pneumonia (1%), Staphylococcus aureus (3%), E. Trong một nghiên cứu tại cộng đồng về bệnh viêm phổi mắc phải ở trẻ em của tác giả Kenneth Mcintosh MD (2002) đã chỉ ra rằng, vi khuẩn được coi là nguyên nhân gây viêm phổi ở các nước đang phát triển. Những vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae [13], [50].
Nghiên cứu của Nizami s. Q (2006) Ở Parkitan [57], nghiên cứu của Baqui A. H và cộng sự ở Bănglades (2007) [38] và một số nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều công ưình nghiên cứu về nguyên nhân gây NKHHCT và nhận thấy rằng: 2 vi khuẩn gây bệnh NKHHCT ở trẻ em là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae.
Viêm phổi do Clamydia hay gặp ở trẻ dưới 6 tháng tuổi. Viêm phổi do Pneumocystic có thể gặp ở trẻ suy dinh dưỡng và trẻ bị HIV/AIDS [3], [19]. Ket quả nghiên cứu của viện Vệ sinh dịch tễ tại phòng khám của một phường ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ở trẻ mắc NKHHCT là 49,6% trong đó Streptococcus pneumonia là 57,6% Haemophilus influenzae là 20,4%, Brahmella catarrhalis 18,8%, Staphylococcus aureus 2,6% [32], Còn theo Nguyễn Hồng Điệp khi nghiên cứu về tình hình tử vong tại viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em cho thấy vi khuẩn phân lập được trong bệnh nhân viêm phổi tử vong tại viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em từ năm 1991-1995 chủ yếu là nhóm vi khuan Gram âm như là: Klebsiella, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Yếu tố nguy cơ gây mắc NKHHCT Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu và đã chỉ ra rằng có 5 nhóm yếu tố nguy cơ chính gây mắc NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi bao gồm: yểu tổ nhân khẩu học, kinh tể xã hội, môi trường, dinh dưỡng, và yếu tố hành vi.
Một số nghiên cứu về các yếu tổ nguy cơ tới NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi ở một số nước đã được tiến hành và đã đưa ra một số kết quả như sau: 1.